Schwindel

Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe1-2

Red Flag

Abwendbar gefährliche Verläufe

Sehr starke Kopfschmerzen, starke Nackenschmerzen

Subarachnoidalblutung, Meningitis, Enzephalitis

 

Synkope

bedrohliche Rhythmusstörung, höhergradiger AV-Block, Aortenklappenstenose, HOCM, Lungenembolie, Hypoglykämie, Anaphylaxie

Sehstörung, Sprachstörung, Hirnnervenausfall, akutes motorisches Defizit, Gehunfähigkeit, akuter Verwirrtheitszustand

Schlaganfall/TIA, Enzephalitis, Hirnabszess, intrakranielle Blutung

Nicht harmonischer Nystagmus (uni- oder multidirektional mit Richtungswechsel vertikal/horizontal/rotatorisch und nicht supprimierbar bei visueller Fixation)

akute Hirnstamm- oder Kleinhirnläsion, Subarachnoidalblutung

Sturz, Trauma

intrakranielle Blutung, Schädelfraktur, Hirnverletzung

Kürzliches Schädel-Hirn-Trauma

Subduralhämatom

HWS-Trauma, HWS-Manipulation

HWS-Verletzung

Nausea/Erbrechen

M. Ménière, Labyrinthitis, Basilaris-Insult, Hirntumor

Gesichtsschmerzen, einseitiger Hautausschlag

Zoster oticus

 

Allgemeine Informationen

Definition

  • Schwindel ist ein häufiges Symptom und definiert als subjektiver Verlust sicherer räumlicher Orientierung3-5
    • Betroffene schildern Beschwerden wie Drehen, Schwanken, Gangunsicherheit und Benommenheit.
  • Das Leitsymptom Schwindel umfasst viele Syndrome unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese4-5
    • Schwindel entsteht meist, wenn widersprüchliche multisensorische Informationen zur Position im Raum vorliegen.
      • z. B. Inkonsistenz zwischen Gleichgewichtsorgan, Sehen, Hören und Muskelrezeptoren
    • Patienten fällt die Unterscheidung zwischen Schwindel und Unsicherheit aus anderen Gründen wie Schwäche, Abgeschlagenheit und Benommenheit oft schwer.
    • Während im Englischen zwischen vertigo und dizziness unterschieden wird, umfasst der deutsche Begriff Schwindel beides.4
  • Die Klassifikation des Schwindels erfolgt anhand von Entstehungsort, Ursachen, Dauer und Art des „Schwindelgefühls"
    • Für die hausärztliche Versorgung bietet sich eine initiale Zuordnung anhand der Schwindelart an:4-5
      • Drehschwindel
      • Gangunsicherheit (mit klarem Kopf)
      • Schwankschwindel / (Prä-)Synkope
      • Benommenheit
    • Klassifikation der Schwindelform nach Ursache:5
      • Periphere vestibuläre Syndrome
      • Zentrale vestibuläre Syndrome
      • Somatoforme Schwindelsyndrome (v. a. phobischer Schwankschwindel)
      • Nichtvestibuläre und Nichtsomatoforme Schwindelsyndrome
  • Die Diagnose beruht im Wesentlichen auf sorgfältiger Erhebung der Anamnese und körperliche Untersuchung.4-5
    • Eine apparative Diagnostik ist in den meisten Fällen nachrangig.
    • Bei vielen Patienten wird trotz adäquater Diagnostik keine spezifische Diagnose gestellt.
      • Die Beschwerden verschwinden in diesen Fällen oft spontan und erlauben nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe eine Strategie des abwartenden Offenhaltens4

Häufigkeit

  • Schwindel ist einer der häufigsten Vorstellungsgründe:4
    • In deutschen Hausarztpraxen 1-Jahres-Prävalenz von 2–5 % (abhängig von Alter und Geschlecht)
    • In einer Rangliste der Behandlungsanlässe an 13. Stelle
  • Prävalenz:
    • Lebenszeitprävalenz für mittelstarken bis heftigen Schwindel von 29,5 %
    • Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter.4,6
      • Bei Patienten über 65 Jahre 1-Jahres-Prävalenz von 8,3 %4
      • Einschränkung der Alltagsaktivitäten durch Schwindel bei 30 % der über 70-Jährigen6

Diagnostische Überlegungen

  • Die Differenzialdiagnosen für Schwindel umfassen periphere vestibuläre Ursachen, zentrale vestibuläre Ursachen, somatoforme Ursachen und andere Erkrankungen.7-9
    • Ein besonders starker Schwindel muss allerdings keine bedrohliche Ursache haben.4
  • In der Hausarztpraxis bei den meisten Patienten (50–70%) keine eindeutige oder hoch plausibel nachgewiesene Diagnose4
    • Häufige, diagnostisch nicht beweisbare Schwindelursachen: „psychogener Schwindel", „Schwindel im Alter" und seltener „zervikogener Schwindel"
    • In diesen Fällen (v. a. bei jüngeren Patienten) verschwinden die Beschwerden oft spontan.
  • Bei den organischen, diagnostisch beweisbaren Ursachen handelt es sich am häufigsten um vestibuläre Störungen.4
    • Bei älteren Patienten stehen hingegen kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ursachen an erster Stelle.
  • Im Alter ist Schwindel häufiger.4,6
    • Meist degenerative Ursachen
    • Vielzahl leichter, subklinischer Störungen, die in Kombination zur Inkonsistenz sensorischer Informationen und somit Schwindel führt.
      • z. B. Sehstörungen, Hörstörungen, muskuläre Schwäche, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Polyneuropathie
      • Polyneuropathien sind als Ursache für primär angegebenen Schwindel eher selten.
    • Bei älteren Menschen ist Schwindel ein wesentlicher Faktor für reduzierte Teilhabe an altersentsprechenden Aktivitäten und Beeinträchtigung der Lebensqualität6
  • Bei diagnostisch uneindeutigen Schwindelzuständen ist der Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe (s. u.) von großer Bedeutung.4
    • Danach ggf. Strategie des abwartenden Offenhaltens gerechtfertigt

Pathogenese

  • Ohr mit Gleichgewichtsorgan
    Ohr mit Gleichgewichtsorgan
    Schwindel entsteht durch Störungen in einem oder mehreren der folgenden Systeme:4
    • Vestibuläres System
    • ZNS (auch Medikamenten-UAWs)
    • Peripheres Nervensystem (auch HWS-bedingte Irritationen)
    • Herz-Kreislauf-System
    • Ohren bzw. Hören
    • Augen
    • Psyche
  • Innenohr: Cochlea und Vestibulum
    Innenohr: Cochlea und Vestibulum
    Schwindel, im Sinne einer Unsicherheit im Raum, entsteht in der Regel durch widersprüchliche sensorische Informationen , die sich nicht zu einer konsistenten Position im Raum vereinen lassen.4
    • Daraus ergibt sich, dass eine ursächliche Läsion für Schwindel peripher, z. B. im Gleichgewichtsorgan, oder aber zentral, d. h. an den Orten der Informationsverarbeitung im Gehirn, liegen kann
  • Davon abzugrenzen sind Gangunsicherheit aus anderen Gründen oder die Benommenheit, die von Patienten auch als Schwindel wahrgenommen und geschildert werden.
  • Auch bei einer Synkope oder drohenden Synkope (Präsynkope) kommt es häufig zu einem sehr kurzen Schwindelgefühl.

Einteilung nach Schwindelformen4-5,10

Häufigste Schwindelursachen

Konsultationsgrund

  • Schwindel ist in Deutschland der primäre Behandlungsanlass bei 2–5 % der Vorstellungen in der Hausarztpraxis.4,11
    • In mehreren Erhebungen ist „Schwindel" unter den ersten 20 häufigsten Behandlungsanlässen
    • Als Begleitsymptom ist Schwindel nochmals weit häufiger.
  • Betroffene schildern Beschwerden wie Drehen, Schwanken, Gangunsicherheit, Benommenheit und ggf. weitere Begleitsymptome.

Abwendbar gefährliche Verläufe

Red flags (Hinweise auf abwendbar gefährliche Verläufe)4

  • Schwindel auftretend mit:
    • Gesichtsschmerzen und ggf. einseitigem „Hautausschlag" (H. zoster)
    • Ohrdruck – meist kurz vor dem Schwindel beginnend (M. Menière)
    • Länger gehende Anamnese mit Hörstörungen (hohe Töne) und Fazialisparese (Akustikusneurinom)
    • Vertikaler Nystagmus, der eher auf eine zentrale Störung hinweist
    • Neurologische Auffälligkeiten wie: Seh- oder Schluckstörungen, Störungen der VigilanzParesen
    • Synkope, andere Hinweise auf bedrohliche Rhythmusstörungen
  • Sowie bei bekannten Chronisch-obstruktiven Herzerkrankungen (Aortenklappenstenose, ausgedehnter „alter" Myokardinfarkt, obstruktive Kardiomyopathie)
  • In Abhängigkeit der Ausprägung auch unmittelbare Krankenhauseinweisung erwägen

ICPC-2

  • N17 Schwindel o.n.A.
  • H82 Schwindelsyndrom

ICD-10

  • H81 Störungen der Vestibularfunktion
    • H81.0 Ménière-Krankheit
    • H81.1 Benigner paroxysmaler Schwindel
    • H81.2 Neuropathia vestibularis
    • H81.3 Sonstiger peripherer Schwindel
    • H81.4 Schwindel zentralen Ursprungs
    • H81.8 Sonstige Störungen der Vestibularfunktion
    • H81.9 Störung der Vestibularfunktion, nicht näher bezeichnet
  • H82 Schwindelsyndrome bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • R42 Schwindel und Taumel

Differenzialdiagnosen

Psychogener Schwindel (Phobischer Schwindel)

  • Typische Schwindelart „Benommenheit"4
  • Charakteristische Art der Beschreibung4
    • Starke Verunsicherung und Verängstigung
    • Dramatische Darstellung
    • Auslöser, Dauer und Art des Schwindels oft unstimmig
    • Unspezifische Angaben:
      • „Alles dreht sich" - auf Nachfrage jedoch kein Drehschwindel
      • „schummerig" oder „komischer Kopf"
  • Wenig sichtbare Beeinträchtigung der Patienten4-5
    • Keine sichtbare Stand-/Gangunsicherheit
    • Fast nie Erbrechen und Stürze
  • Häufigste Form des primären somatoformen Schwindels4-5
    • Häufig weitere Hinweise auf psychische Symptome oder a. e. psychosomatisch bedingte Beschwerden
    • Jedoch auch bei anderen Schwindelursachen psychische Auffälligkeiten
  • Sekundärer somatoforme Schwindel:5
    • Bei 30 % der Patienten mit vestibulären Störungen
    • Überlappung vestibulärer und somatoformer Ursachen, v. a. bei Patienten mit Morbus Menière und vestibulärer Migräne

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) 

  • Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel:4
    • auch BPPV (benigne positional provoked vertigo)
    • Tritt in höherem Lebensalter häufiger auf.
    • Verlauf ist gutartig, jedoch intensive und beeinträchtigende Symptome
  • Charakteristisch ist das Auftreten von kurzen Schwindelattacken4-5
    • Typische Schwindelart „Drehschwindel"
    • Auslöser sind Positionswechsel (Kopfdrehung, Aufsetzen aus dem Liegen)
    • Drehschwindel hält für 10–30 Sekunden bis zu wenigen Minuten an
    • Symptome häufig in den frühen Morgenstunden
  • Die häufigste Form von peripherem Schwindel:4-5
    • Ursache sind Ablagerungen in den Bogengängen (Canalolithen)
    • Diese werden bei Kopfbewegung losgelöst und signalisieren an den sensorischen Haarzellen eine scheinbare deutliche Bewegung
    • Die wahrgenommene Bewegung widerspricht anderen Eindrücken, z. B. dem Sehen und dem kontralateralen Gleichgewichtsorgan
    • Am häufigsten ausgehend vom posterioren Bogengang (pBPPV), seltener horizontalen Bogengang (hBPPV)
    • Nach Verlagerung aus den Bogengängen bzw. Abbau der Canalolithen verschwinden die Beschwerden
  • BPPV: Sémont-Manöver
    BPPV: Sémont-Manöver
    Provokation durch Lagerung zum betroffenen Ohr
    • Mit Latenz einsetzender Nystagmus zum unten liegenden (betroffenen) Ohr
    • Ermüdbarkeit (Schwindel und Nystagmus) bei mehrmaliger Lagerung
    • Verschiedene Lagerungsmanöver zur Diagnostik und als Basis des therapeutischen Trainingsprogramms

Schwindel im Alter

  • Keine allgemein akzeptierte Krankheitsentität4
    • In einigen Fachgebieten als „komplexer Schwindel" anerkannt
  • Typisches Beschwerdebild:4
    • Schwindelart „Benommenheit"
    • Ständige Unsicherheit im Raum
    • Gang unsicher, nach vorn gebeugt, tippelnd
  • Ursache a. e. Kombination mehrerer leichter Einschränkungen (z. B. Seh- und Hörstörung)4,6
    • Langsame Entwicklung des Zustands, ggf. Adaptation
    • Mitunter Beeinflussung durch Polypharmazie im Alter
    • Häufigkeit von Schwindel nimmt im Alter zu
      • Gleichzeitig steigender Anteil diagnostisch nicht beweisbarer Formen
  • Sollte nicht als normaler Alterungsprozess interpretiert werden, sondern Hinweis auf:6
    • Sensorische Funktionsdefizite (visuell, vestibulär, somatosensorisch)
    • Muskuläre Insuffizienz (Sarkopenie, Arthrose)
    • Kognitive und psychische Störungen (DemenzAngst)
  • Diagnose nur nach Ausschluss anderer Ursachen
    • Schwierige Abgrenzung zum zervikogenen und zerebrovaskulär verursachten Schwindel

Orthostatischer Schwindel

  • Schwindel im Rahmen einer Orthostase-Reaktion mit orthostatischer Hypotonie
    • Schwindelart „Schwankschwindel/Präsynkope"4
    • Lageabhängigkeit (im Sitzen oder Liegen sistiert der Schwindel)
    • Begleitet vom Gefühl drohender Ohnmacht
  • Häufig in der Hausarztpraxis (bis zu 10 % der Schwindelzustände)5

Kardiovaskuläre Ursachen

Zervikogener Schwindel

  • Schwindelart am ehesten „Schwankschwindel"4
    • Oft verstärkt bei Bewegung
  • Entität lange Zeit umstritten, jedoch:5
    • Schwindel nach HWS-Distorsionen und Spondylosen beobachtet
    • Besserung der Symptomatik z. B. durch Physiotherapie
  • In der Regel Teil eines HWS-Syndroms

Neuritis vestibularis

  • Typische Schwindelart „Drehschwindel"4
  • Ursache:4-5
    • Akuter einseitiger inkompletter oder kompletter Labyrinthausfall
  • Klinisches Bild:4-5
    • Intensiver Dauerdrehschwindel über Tage bis wenige Wochen
    • Stand- und Gangunsicherheit mit Fallneigung zur erkrankten Seite
    • Spontannystagmus zur gesunden Seite (oft schon ohne Frenzel-Brille)
    • Übelkeit und fast immer Erbrechen
    • Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien)
    • Kein Tinnitus oder Hörverlust
  • Beschwerden persistieren über Tage bis Wochen.4
    • Mobilisation ohne Erbrechen und Gehen meist innerhalb von 3-4 Tagen
    • Oft 1–2 Monate bis zur Arbeitsfähigkeit
    • Vollständige Restitution in 40–50 % der Fälle (20–30 % partiell)

Morbus Menière

  • Typische Schwindelart „Drehschwindel"
  • Prävalenz von 5/10.000, meist zwischen 40. und 60. Lebensjahr4
  • Schwindelerkrankung mit Anfallscharakter:4-5
    • Trias: Drehschwindel, Hörminderung, Tinnitus
      • zusätzlich Fallneigung, Nystagmus zur erkrankten Seite
    • Charakteristische auditorische Begleitsymptome:
    • Anfälle über Minuten bis wenige Stunden
      • Abrupter Beginn, dann graduelle Besserung und Dauer bis max. 5 Stunden
    • Oft wiederholte Attacken und langsame Besserung über ein bis mehrere Tage
  • Ursache ist vermutlich ein Überschuss an Endolymphe im Innenohr.
    • Ungleichgewicht der Bildung (endolymphatischer Hydrops)

Vestibularisparoxysmie

  • Typische rezidivierende Schwindelattacken (bis zu 30-mal pro Tag):4-5
    • Schwindelart Drehschwindel (seltener Schwankschwindel)
    • Sehr kurze Dauer von Sekunden bis wenige Minuten
    • Gelegentlich mit Hörstörungen (TinnitusHörminderung)
    • Ggf. bestimmte Kopfbewegungen als Auslöser
      • Häufig auch Provokation durch Hyperventilation
  • Krankheitsbild zeigt Parallelen zur Trigeminusneuralgie4-5
    • Gefäß-Nerv-Kontakt im Austrittsbereich des N. vestibulocochlearis in 90 %
    • Besserung der Attacken durch Carbamazepin/Oxcarbazepin

Schwindel bei Migräne/vestibuläre Migräne

  • Schwindel im Migräne-Zusammenhang4-5
    • Schwindelart am ehesten „Schwankschwindel"
    • Isolierter Schwindel bei Migräne ohne Kopfschmerz (30 %)
      • Hierbei typischerweise Schwindelart „Drehschwindel"
  • Vestibuläre Migräne (Basilarismigräne) mit Kombination von:5
    • Schwindel
    • Kopfschmerz (meist okzipital betont)
    • Übelkeit
    • Licht- und Lärmempfindlichkeit
    • Sehstörungen
    • Stand- und Gangataxie
    • Andere Hirnstammausfälle (z. B. Dysarthrie)

Polyneuropathie

  • Typische Schwindelart „Gangunsicherheit mit klarem Kopf"4
    • Unsicherheit beim Laufen, z. B. „stacksen" oder ins Leere treten
    • Beschwerden nur beim Laufen (nie beim Sitzen/Liegen, selten beim Rad fahren)
  • Oft weitere Symptome einer Polyneuropathie:
  • Diagnostik der Polyneuropathie (z. B. Prüfung des Vibrationsempfindens mit Stimmgabel) und Abklärung der Grunderkrankung

Weitere Ursachen

Unerwünschte Medikamentennebenwirkungen

  • Meist orthostatischer Schwindel oder diffuser Schwindel
  • Vielzahl möglicher ursächlicher Medikamente, z. B.:4
    • Antibiotika, z. B. Aminoglykoside
    • Tuberkulostatika, z. B. Streptomycin
    • Antiepileptika, z. B. Phenytoin
    • Chemotherapeutika, z. B. Cisplatin
    • Diuretika, z. B. Furosemid
    • Betarezeptorenblocker und andere Antihypertonika
    • Sedativa. Hypnotika, Antidepressiva

Neue Brille

  • Schwindelgefühle nach Anpassung einer neuen Brille (v. a. bei Gleitsichtgläsern)4
    • Beschwerden legen sich meist nach 1–2 Wochen regelmäßigen Tragens

Stoffwechselstörungen

Infektiologische Ursachen

Bilaterale Vestibulopathie

  • Klinik der der bilateralen Vestibulopathie:5-6
    • Bewegungsabhängiger Schwankschwindel und Gangunsicherheit
      • Verstärkt in Dunkelheit und auf unebenem Untergrund
      • In Ruhe (im Sitzen und Liegen) typischerweise keine Beschwerden
    • Unscharfsehen (Oszillopsien) bei raschen Kopfbewegungen und beim Gehen (40 %)
    • Funktionsstörung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR)5-6
      • Nachweis durch pathologischen Kopfimpulstest
    • Störung von Raumgedächtnis und Navigation
  • Ursache ist ein beidseitiger Ausfall der Vestibularorgane:5

Perilymphfistel

  • Verbindung zwischen Innenohr und Mittelohr5,12
    • Durch Trauma (Barotrauma), Infektionen, Fehlbildungen
  • Schwindel und Hörstörungen auslösbar durch z. B. Valsalva-Manöver10

Zentraler Schwindel

  • Zentraler Schwindel wird durch Läsionen entlang der vestibulären Verbindungen verursacht:6
    • Vestibulariskerne in der Medulla oblongata, okulomotorische Kernen und Zentren im Mittelhirn, Kleinhirn, Thalamus und vestibulärer Kortex
    • Bei V. a. zentralen Schwindel ist meist eine zerebrale Bildgebung (CT oder MRT) erforderlich.5-6
  • Schlaganfall und TIA
    • Schlaganfall im posterioren Stromgebiet mögliche Ursache eines zentralen vestibulären Syndroms
      • Betroffen sind bei Patienten mit Schwindel oft Hirnstamm oder Kleinhirn
      • Bei entsprechender Lokalisation typische Hirnstammsyndrome (z. B. Wallenberg-Syndrom bei Infarkt der A. cerebelli inferior posterior (PICA))6
    • Zerebrovaskuläre Insuffizienz
      • Unzureichende Blutversorgung des Gehirns (z. B. durch Stenosen, v. a. der Arteria vertebralis u. basilaris)
      • Episodenhaftes Auftreten von Schwindel möglich
      • Zusätzlich zum Schwindel andere Hirnstammsymptome möglich
      • Kann in einen Schlaganfall übergehen
  • Neurodegenerativer Erkrankungen
    • Leitsymptom Schwindel oft bei älteren Patienten mit:5-6
      • Atypischen Parkinson-Syndromen (z. B. progressive supranukleären Blickparese (PSP), Multisystematrophie)
      • Zerebellären Störungen (z. B. Downbeat-Nystagmus Syndrom, spinozerebelläre Ataxie)
    • Erkennen der diskreten Zeichen oft schwierig; Überweisung und regelmäßige Verlaufskontrolle6
  • Multiple Sklerose (MS)
    • Symptome wie Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Nystagmus bei entzündlichen Läsionen im Hirnstamm oder Kleinhirn
  • Vestibularis-Schwannom (Akustikusneurinom)
    • Gutartiger und meist langsam wachsender Tumor, der von den Schwann-Zellen des N. vestibulocochlearis ausgeht
      • Häufigster Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel (Inzidenz 1/100.000 /Jahr)
      • Beidseitiges Auftreten assoziiert mit Neurofibromatose Typ 2 5
    • Typische Beschwerden
      • Anfangs symptomarm
      • Im Verlauf Hörstörungen (v. a. hohe Töne), Schwindel sowie gelegentlich Fazialisparese
  • Hirntumor
    • Seltene Ursache von isoliertem Schwindel
    • Schwindel kann bei entsprechender Lokalisation durch einen Hirntumor verursacht werden.
      • Schwindel tritt v. a. bei Lokalisation im Kleinhirn, Hirnstamm oder nahe des Vestibularapparats (Akustikusneurinom) auf.
    • In der Regel kein isolierter Schwindel sondern zusätzliche Symptome4
      • Oft entsprechend klar definierter Hirnstammsyndrome6
      • z. B. Übelkeit, Erbrechen, Fokal-neurologische Defizite, Epilepsie, Hirnnervenausfälle, Persönlichkeitsveränderungen

Seltene Ursachen

Anamnese

Leitlinie: Anamnese bei akutem Schwindel4

Allgemeines zur Anamnese

  • Strukturierte ausführliche Anamnese soll bei jedem Beratungsanlass wegen des Symptoms Schwindel durchgeführt werden.
    • Bei wiederkehrenden Vorstellungen soll insbesondere auf Änderungen in der Symptomatik geachtet werden.
  • Für die Hausarztpraxis diagnostischer Zugang primär nach geschilderter Schwindelart empfohlen.
    • Schnelle Diagnosestellung bei häufigen Ursachen und Verbleib seltener Diagnosen zur meist spezialärztlichen Abklärung
  • Patienten nutzen häufig andere Ausdrücke für den Begriff Schwindel
    • z.B.: „der Kreislauf spielt verrückt", „mir ist ganz schlecht", „mir dreht sich alles" (bei Nachfragen meist kein Drehschwindel), „mir ist so komisch", „wie, als wenn alles wegkippt" etc.
  • Einteilung des Schwindels nach unten genannten Kategorien
    • Multidisziplinär (Neurologie, HNO, Kardiologie) erstelltes Raster zur diagnostischen Einordnung
    • Ermöglicht das Stellen einer Verdachtsdiagnose („wahrscheinlichen Diagnose") anhand von Ananmnese-Daten
    • Vorgehen ausgehend von der Art des Schwindels (A) über die Zeitdimension (B) zu modulierenden Faktoren (C) und Zusatzsymptomen (D)

Art des Schwindels (A)

  • Drehschwindel
  • Gangunsicherheit (mit klarem Kopf)
    • Schwindel nur durch das Gehen auslösbar
    • Unsicheres Gehen durch den Raum (in die Leere treten)
    • Nie Erbrechen/Übelkeit
    • Oft Polyneuropathie als Ursache
  • Schwankschwindel und (Prä)-Synkope
    • Meist ein kurzes Gefühl drohender Ohnmacht (ohne klaren Kopf) bzw. Schwarzwerden vor Augen
    • Häufige Auslöser: Aufrichten (Orthostase), Wenden des Kopfes nach hinten oder zur Seite (zervikogene Schwindel), Arbeiten mit erhobenen Armen (Subclavian-Steal-Syndrom)
    • Deutliche Überlappung mit der Schwindelart „Benommenheit"
  • Benommenheit
    • Unsicherheit im Raum ohne klaren Kopf
      • z. B. „Trieselig-sein", Nachschwanken, komisches Gefühl im Kopf oder Gefühl des Wegsinkens
      • Übelkeit und Erbrechen nur selten (Ausnahme Migräne)
    • Häufig durch Kopfbewegungen oder durch Lageveränderungen verstärkt
    • Ursache z. B. Herzrhythmusstörungen oder Hypo- und Hypertonien

Dauer des Schwindels (B)

  • Sekunden
  • Minuten
  • Stunden bis Tage
  • Länger als Tage anhaltend

Modulierende Faktoren (C)

  • Nur bei beim Laufen
  • Bestimmte Bewegung des Kopfes wie Rotation oder Retroflexion (z. B. BPPV oder Vestibularisparoxysmie)4,10,13
  • Aufrichten des Körpers
  • Heben/Arbeiten mit Armen über dem Kopf
  • Körperliche Anstrengungen
    • z. B. Husten, Pressen, Niesen oder Heben schwerer Lasten (z. B. Perilymphfistel)13
  • Neue Brille (insbes. Gleitsicht)
  • Medikamenteneinnahme (insbes. Antihypertensiva, Sedativa, Antiarrhythmika, NSAR)
  • Bedeutende Lebensveränderung bzw. Belastung
    • Bestimmte soziale Situationen wie Menschenmengen (z. B. funktioneller Schwindel)13
  • Hungerperioden bei Diabetikern

Zusätzliche Symptome (D)

  • Neurologische und HNO-ärztliche Erkrankungen haben in der Regel Zusatzsymptome.
  • Erbrechen
  • Hörstörungen
  • Schmerzen: Ohrschmerz/Ohrdruck, Kopf, HWS
    • z. B. Kopfschmerzen bei Migräne
  • Gefühllosigkeit oder Brennen in den Beinen
  • Nystagmus
    • Bei vestibulärem, aber auch teilweise bei neurogenem Schwindel
  • Sehstörungen
  • Oszillopsien
    • Wackeln der Umgebung (wie bei einer Kameraaufzeichnung im Lauf)
    • Selten bei vestibulärem Schwindel
  • Herzjagen, Herzschlag unregelmäßig oder als zu langsam empfunden
  • Ängstliche oder traurige Stimmung, insbes. neu aufgetreten
    • Angstbestimmte Symptome weisen eher auf psychogenen Schwindel hin
    • Blumenreiche, deutlich beunruhigte Schilderungen sowie nicht wirklich genau zu einer Detaillierung zu bringende Beschreibungen weisen eher auf einen psychogenen/phobischen Schwindel hin

Weitere anamnestische Hinweise

  • Wie und wann hat es angefangen?
    • Hinweise auf Ursachen
  • Werden Medikamente eingenommen?4,12
  • Welche Erklärung hat der Patient?
    • z. B. Krankheitskonzept, Zusammenhang mit wesentlichen Lebensereignissen
  • Entstehungsort eines Drehschwindels4,13
    • Akute zentrale und periphere vestibuläre Syndrome
      • Differenzierung wird nur bei länger anhaltendem Drehschwindel notwendig
    • Orientierende Differenzierung anhand folgenden Schemas:

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Differenzierung des Entstehungsortes bei Drehschwindel

Klinische Untersuchung

Leitlinie: Körperliche Untersuchung bei Schwindel4-5

Allgemeines zur körperlichen Untersuchung

  • Schwindelzustände, die sich überhaupt einer definitiven Diagnose zuordnen lassen, können allein mittels Anamnese
    und körperlicher Untersuchung zu 60–85% zuverlässig diagnostiziert werden. (II)
  • Körperliche Untersuchung kann meist gezielt erfolgen, wenn die Anamnese ausreichend Hinweise auf die Verdachtsdiagnose ergibt (meistens der Fall)
    • Untersuchung kann relativ kurz sein und in der Regel vom Hausarzt durchgeführt werden.
    • Beunruhigte Patienten erwarten oft eine gewissenhafte Untersuchung.
      • Zudem besonders ausführliche Aufklärung über Art und Ursache der Beschwerden
    • Abwendbar gefährliche Verläufe sind immer auszuschließen.

  • Falls durch Anamnese und gezielte körperliche Untersuchung keine ausreichend sichere Diagnose möglich ist:
    • Überweisung zur HNO, Neurologie oder Kardiologie

Erweiterte körperliche Untersuchung

  • Falls notwendig, sollte diese einen Teil oder alle der folgenden Aspekte beinhalten.
  • Allgemeiner Status:
    • Blässe (Konjunktiven)
    • Augenscheinlich andere, z.B. konsumierende Erkrankungen
    • Bewegung des Patienten: hält er sich fest, wenn er abgelenkt ist? Steht er stabil oder nicht?
    • Darstellung der Symptomatik: dramatisierend oder sachlich / ruhig?
    • Angst / Beunruhigung
  • Kreislauf:
  • HWS-Untersuchung
    • Muskuläre Verspannungen, segmentale Bewegungsstörungen auch in Retro- und Anteflexion der HWS
  • Neurologische Untersuchung:
    • Reflexstatus
    • Sensibilität an den Beinen (Polyneuropathie: Stimmgabel)
    • Vorhalteversuch (Ausschluss latenter Paresen)
    • Romberg Stehversuch und Unterberg Tretversuch (zerebellär, spinal, vestibulär)
    • Diadochokinese (zerebellär)
    • Finger-Nase- und Knie-Hacken-Versuch (zerebral, zerebellär)
  • HNO-Untersuchungen
    • Vestibularsystem: Nystagmusprüfung einschl. Lagerungs-Provokation4,13,15-16
      • Spontannystagmus bei Geradeausblick (Hinweis auf vestibuläre Störung)
      • Einstell-Nystagmus bei extremer Blickeinstellung (wenn unerschöpflich Hinweis auf vestibuläre Störung)
      • Blickrichtungsnystagmus und sakkadierende Bewegung (Hinweis auf zerebelläre Störung)
      • Schneller Kopfimpulstest (horizontal) als Auslöser für Schwindel/Nystagmus (Hinweis auf Neuritis vestibularis und Vestibulopathien)
      • Lagerungs-Versuch nach Dix-Hallpike (Auslösen eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels) 4,17-18
  • Differenzierung zwischen peripheren und zentralen Schwindelsyndromen:5,19
    • Klinischer, 3-stufiger Test (HINTS) bestehend aus der Beurteilung von:
      • Head Impulse (Kopfimpulstest)
      • Nystagmus
      • Test of Skew
    • Hinweise auf zentrale Störung:
      • Normaler Kopfimpulstest
      • Richtungswechselnder Blickrichtungsnystagmus (entgegen eines Spontannystagmus)
      • Vertikale Divergenz („skew deviation")
    • Weitere Abklärung bei Hinweisen auf zentrale Ursache
    • Differenzierung durch neurologische Untersuchung bei über 90 % der Patienten möglich.5
      • Anhand 5 klinischer Zeichen (vertikale Divergenz („skew deviation", Kopfimpulstest, sakkadierte Blickfolge, Blickrichtungsnystagmus, subjektive visuelle Vertikale)
  • Bei entsprechenden Hinweisen ggf.
    • Inspektion von Gehörgang und Trommelfell
    • Grobe Hörprüfung, insbesondere bei Vorliegen von Hinweisen auf vestibuläre Störung: Flüstersprache sollte in >1 m Entfernung mit zugehaltenem rechten und dann linken Ohr noch verstanden werden
    • Rinne-Weber-Test (bei Hörstörung)

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Technische Untersuchungen sollten laut DEGAM-LL in der Regel nicht vom Hausarzt zur Klärung von Schwindelursachen veranlasst werden.4
    • Ggf. mit Ausnahme von RR-Messungen, EKG, Langzeit-EKG, Schellong Test und bestimmten Laboruntersuchungen
  • Laboruntersuchungen
  • EKG

Diagnostik beim Spezialisten

  • Entsprechend der DEGAM-LL sind spezifische technische Untersuchungen beim Leitsymptom Schwindel in der Regel sinnvoller vom Spezialisten zu veranlassen4
  • Weiterführende Diagnostik abhängig von der Verdachtsdiagnose, die sich aus Anamnese und körperlicher Untersuchung ergibt.4-5
  • Bildgebende Untersuchungen:
    • CT- oder MRT-Untersuchungen des Kopfes primär nicht indiziert4
      • Ausnahme bei Verdacht auf Tumor, Schlaganfall etc.4
      • Es müssten bei alleinigem Schwindel rund 10.000 CTs gemacht werden, um einen Tumor zu finden4,21-22
  • Kardiologische Diagnostik:
    • EKG bei V. a. rhythmogenen Schwindel
      • Nicht jedes Vorhofflimmern ist per Puls-Tastung herauszufinden
    • Langzeit-EKG als erweiterte Diagnostik bei Verdacht auf Rhythmusstörungen
    • Bei V. a. Karotissinussyndrom ggf. Karotissinus-Druckversuch mit Schreiben eines laufenden EKGs
      • Immer unter EKG-Monitoring, nur von erfahrenen Ärzten und und unter Beachtung der Kontraindikationen (z. B. Strömungsgeräusche über der A. Carotis, Schlaganfall oder TIA in den letzten 3 Monaten) durchzuführen4
  • HNO-ärztliche Diagnostik:
  • Weiterführende neurologische Diagnostik5
    • Untersuchungen der vestibulären Funktion, vestibulospinale Funktion, Okulomotorik
    • Doppler-Sonografie/Duplexsonografie
    • Evozierte Potenziale (z. B. vestibulär-evozierte myogene Potenziale oder akustisch evozierte Potenziale)

Maßnahmen und Empfehlungen

Allgemeines zur Therapie

Leitlinie: Behandlung von akutem Schwindel4,23

Beratung

  • Beratung sollte verständlich machen, was geschieht und wie der Schwindel zu erklären ist
  • Ziel ist die Vermittlung von Sicherheit und Ermutigung zur Teilhabe am Alltagsleben
  • Bei anzunehmend kurz  dauerndem Schwindel:
    • Gute Prognose bzw. die Behandelbarkeit darstellen
  • Bei anzunehmend länger anhaltendem Schwindel
    • Hinweis auf Selbstregulierungsmechanismen (Kompensation, Habituation und Adaptation) und somit mögliche Besserung
    • Patient sollte Schwindel-Symptomatik zu einem Teil aushalten, um Adaptationsvorgänge zu ermöglichen
      • Deshalb sollten Antivertiginosa, wenn überhaupt, nur kurzzeitig (in der Akutphase max. etwa 3 Tage) eingesetzt werden.
  • Wiedervorstellung nach neu aufgetretenem Schwindel am nächsten oder übernächsten Tag nach Erstvorstellung
    • Insbesondere aufgrund subjektiver Verunsicherung und Bedrohlichkeit durch Beschwerden

Physikalische Therapie

  • Empfehlung trotz begrenzter Evidenz bei zervikogenem Schwindel
    • Versuch von physikalischer Therapie bzw. Gleichgewichtsübungen auch bei Schwindel, der keiner definitiven Diagnose zuzuordnen ist (Phobischer Schwindel, Schwindel im Alter)
  • Krankengymnastik
    • Vereinzelte Studien zeigen Besserung bei zervikogenem Schwindel nach Physiotherapie (Ib, IIa)
  • Gleichgewichtsübungen
    • Kleine Studien zeigen signifikante Besserung bei nicht zuordenbarem Schwindel (IIb)
    • Teilweise auch nur mittels Anleitung zur Selbstdurchführung der Übungen
  • Chirotherapie
    • Keine ausreichende Evidenz für den Nutzen von Chirotherapie beim Symptom Schwindel
    • Bei zervikogenem Schwindel (entsprechende Ausbildung vorausgesetzt)
  • BPPV: Epley-Manöver
    BPPV: Epley-Manöver
    Bei benignem paroxysmalem Lagerungsschwindels (BPPV) ist physikalische Therapie mit Lagerungsmanövern von großer Bedeutung.
    • z. B. Lagerungsmanöver nach Epley oder Semont bei Kanalolithiasis des posterioren Bogengangs (häufigste Form)
    • Durchführung oder Anleitung zur Selbstbehandlung (sofern Erfahrung vorhanden)

Medikamentöse Therapie

  • Spezifische Therapien abhängig von der Schwindelursache (s. oben)
  • Symptomatische Therapien (Antivertiginosa)
    • Indikationen:
      • Noch unklare Diagnose, aber heftiger Schwindel
      • Dauerhaft unklare Ursache des Schwindels ohne gelingende Adaptation des Organismus
      • Geklärte Ursache, aber ohne kausale bzw. spezifische Therapiemöglichkeit und zugleich fehlgeschlagener Adaptation
    • Nachweisbarer Nutzen bei vertretbaren unerwünschten Wirkungen (Ib):
      • Dimenhydrinat als Einzelsubstanz
      • Betahistin als Einzelsubstanz (bei Menièreschem Symptomenkomplex)
      • Dimenhydrat in Kombination mit Cinnarizin
    • Dimenhydrinat
      • Gruppe der „sedierenden Antihistaminika"
      • Antiemetischer Effekt, sedierender Effekt, lindern vegetative Begleitsymptome
      • Prophylaxe und symptomatischen Therapie von Übelkeit und Erbrechen unterschiedlicher Genese
      • UAW: Sedierende Wirkung und anticholinerge Effekte (Magen-Darm-Beschwerden, Beschwerden beim Wasserlassen und Mundtrockenheit)
    • Cinnarizin
      • In Deutschland nicht mehr als Einzelsubstanz erhältlich
      • Wirkt antiemetisch und sedierend
      • UAW: Extrapyramidalmotorische Störungen (v. a. Parkinson-Syndrom), Depressionen, Gewichtszunahme
    • Betahistin
      • Zur Behandlung im Rahmen des Menière'schen Symptomenkomplexes zugelassen
      • Keine sedierende Eigenschaften
      • Kontraindiziert bei Patienten mit Asthma bronchiale und Phäochromozytom
      • UAW: Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen und Zittern
    • Homöopathischen Substanzen
      • Bisher nicht gegen Placebo getestet
      • Bei Äquivalenz-Testung zu Betahistin beim unspezifischen Krankengut ebenso wirksam

Behandlung des somatoformen Schwindels23

  • Oft enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit spezialisierten Neurologen, HNO-Ärzten sowie Internisten erforderlich
  • Behandlung der Patienten mit somatoformem Schwindel (einschl. phobischem Schwankschwindel) beruht auf folgenden Maßnahmen:
    1. Eingehende Diagnostik zum Ausschluss einer organischen Störung,
    2. Psychoedukative Therapie
    3. Desensibilisierung durch Eigenexposition und regelmäßiger Sport sowie
    4. Bei Persistenz der Beschwerden Verhaltenstherapie mit oder ohne begleitende Pharmakagabe.
      • Bei Angststörungen als Mittel der Wahl SSRI, wie Paroxetin, Citalopram oder Sertralin
  • Nach diesem einfachen therapeutischen Vorgehen Beschwerdefreiheit oder deutliche Besserung bei 75 % der Patienten

Indikationen zur Überweisung

  • Meistens bestätigt sich eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose, die mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung gestellt wurde (II-III).4
  • Hinzuziehen des Spezialisten, wenn:4
    • Befunde vorliegen, die nicht zu einer einzigen Verdachtsdiagnose zusammenzuführen sind
    • Die gestellte (Verdachts-)Diagnose eine spezialärztliche Behandlung notwendig macht.
  • Bei Fehlen einer definitiven Diagnose und zugleich fehlenden Gründen für eine unmittelbare Überweisung zum Spezialisten:4
    • Strategie des „abwartenden Offenhaltens" beim akuten Schwindel möglich, da die Mehrzahl dieser Patienten nach kurzer Zeit (Tage bis Wochen) beschwerdefrei sind.
  • Indikationen zur Überweisung abhängig von der wahrscheinlichen Diagnose nach Anamnese und körperlicher Untersuchung entsprechend der DEGAM-Leitlinie:4
    • Neurologische Störung:
      • Fast immer Neurologie-Überweisung bzw. -Einweisung (Ausnahme vorbekannte Erkrankung, z. B. M. Parkinson oder MS als Ursache)
    • Vestibuläre Störung:
      • Falls Diagnose BPPV „sicher" bzw. „wahrscheinlich" und Therapie-Erfahrung keine Überweisung zur HNO notwendig.
      • Ansonsten und bei anderem vestibulären Schwindel sollte immer Überweisung zur HNO
    • Psychogener Schwindel:
    • Kreislaufbedingte Störung:

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Krankenhauseinweisung sollte bei Begleitsymptomen, die auf abwendbar gefährliche Verläufe hinweisen („red flags") erwogen werden.4
    • Schwindel auftretend mit:
      • Gesichtsschmerzen und ggf. einseitigem „Hautausschlag" (H. zoster)
      • Ohrdruck – meist kurz vor dem Schwindel beginnend (M. Menière)
      • Länger gehende Anamnese mit Hörstörungen (hohe Töne) und Fazialisparese (Akustikusneurinom)
      • Vertikaler Nystagmus, der eher auf eine zentrale Störung hinweist
      • Neurologische Auffälligkeiten wie: Seh- oder Schluckstörungen, Störungen der VigilanzParesen
      • Synkope, andere Hinweise auf bedrohliche Rhythmusstörungen

Checkliste zur Überweisung

Schwindel

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Dauer und Beginn? Akute oder schrittweise Entwicklung, rezidivierend, ggf. Progression?
    • Art und Ausmaß des Schwindels? Attacken oder anhaltende Beschwerden? Evtl. auslösende Faktoren und Dauer der Attacken? Charakter des Schwindels: Drehschwindel, Schwankschwindel, Unsicherheit, diffus?
    • Begleitende Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, eingeschränkte Hörfähigkeit, Ohrensausen, Schmerzen, neurologische Anzeichen?
    • Sonstige relevante Krankheiten? Familiäre Prädisposition?
    • Durchgeführte Behandlungsmaßnahmen und Wirkungen?
    • Regelmäßige Medikamente? Alkohol, Drogen?
    • Folgen: beruflich, sozial, körperliche Aktivität, sonstige?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Funktioneller Natur? Blutdruck, Puls
    • Orientierende neurologische Untersuchung? HNO-Status? Dix-Hallpike-Manöver?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Hb, Leukozyten, BSG, CRP, Glukose, evtl. Leberwerte
    • Evtl. EKG

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Illustrationen

Innenohr: Cochlea und Vestibulum
Innenohr: Cochlea und Vestibulum
Ohr Uebersicht.jpg
Ohr mit Gleichgewichtsorgan
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Sémont-Manöver
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Sémont-Manöver
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Epley-Manöver
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Epley-Manöver

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-018. S3, Stand 2015, zuletzt überarbeitet 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Schwindel – Diagnose. AWMF-Leitlinie Nr. 030-017, Stand 2012. www.dgn.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Schwindel – Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-019, Stand 2012. www.dgn.org

Literatur

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  2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
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  4. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-018, Stand 2015, zuletzt überarbeitet 2018. www.awmf.org
  5. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Schwindel – Diagnose. AWMF-Leitlinie Nr. 030-017, Stand 2012. www.dgn.org
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  20. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, Stand 2014. www.awmf.org
  21. Hasso AN, Drayer BP, Anderson RE, Braffman B, Davis PC, Deck MD, Johnson BA, Masaryk T, Pomeranz SJ, Seidenwurm D, Tanenbaum L, Masdeu JC. Vertigo and hearing loss. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000 Jun;215 Suppl:471-8. PubMed PMID: 11037458 www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol 2012. doi:10.1007/s10140-012-1071-y DOI
  23. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Schwindel – Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-019, Stand 2012. www.dgn.org

Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • Peter Maisel, Prof. Dr. med. Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Münster/W. (Review)
  • Stein Helge Glad Nordahl, Dr. med., overlege, Spesialist i øre-nese-hals sykdommer og Hode & Hals kirurgi, Øre-nese-hals avdelingen, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim