Chronische myeloische Leukämie

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine Krebserkrankung, bei der die blutbildenden Stammzellen im Knochenmark eine bestimmte Genveränderung aufweisen, aufgrund der sich reife und unreife Blutzellen (weiße Blutkörperchen) unkontrolliert vermehren.

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Fakten

  • Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine Krebserkrankung, bei der sich bestimmte Stammzellen im Knochenmark unkontrolliert vermehren.
  • In Deutschland kommt es pro Jahr zu rund 1200 Neuerkrankungen. Der Erkrankungsgipfel liegt bei 55–60 Jahren, die CML kann jedoch in jedem Alter auftreten.
  • Für die Erkrankung sind keine auslösenden Ursachen bekannt.
  • Im Frühstadium der CML sind die Betroffenen oftmals beschwerdefrei und zeigen keine Symptome. Zu den möglichen Frühsymptomen zählen Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, schnelles Völlegefühl, später auch Nachtschweiß. Die Symptome verschlechtern sich schrittweise.
  • Bei rund der Hälfte aller Patienten ist die Milz vergrößert.
  • Die CML lässt sich in drei Phasen unterteilen:
    • Chronische Phase
    • Akzelerationsphase
    • Blastenkrise
  • Dank der heutigen Behandlungsmethoden gibt es nur wenige Fälle, in denen die CML die ernsteren Stadien erreicht.

Was ist die chronische myeloische Leukämie (CML)?

Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine Krebserkrankung, bei der die blutbildenden Stammzellen im Knochenmark eine Genveränderung, sodass sich reife und unreife Blutzellen unkontrolliert vermehren. Diese Stammzellen stellen die Vorstufen der im Knochenmark gebildeten roten Blutkörperchen, Blutplättchen und der verschiedenen Arten von weißen Blutkörperchen dar. Infolge der fehlerhaften Stammzellen kommt es zu einer unkontrollierten Vermehrung von Blutzellen verschiedener Reifegrade. Vorwiegend ist die Ausreifung bestimmter Arten der Leukozyten (weiße Blutkörperchen) gestört, aber auch die Thrombozyten (Blutplättchen) können betroffen sein.

Zu den möglichen Frühsymptomen zählen Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, schnelles Völlegefühl, später auch Nachtschweiß, selten Kurzatmigkeit oder Herzbeschwerden. Die Beschwerden verschlimmern sich schrittweise. Im Frühstadium der CML sind die Betroffenen oftmals beschwerdefrei und zeigen keine oder nur schwach ausgeprägte Symptome. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium können aufgrund der vergrößerten Milz Symptome wie Völlegefühl und ein unangenehmes Druckgefühl im linken Oberbauch auftreten. Die Infektanfälligkeit ist oftmals erhöht und die Blutgerinnung gestört, was sich durch Haut- und Schleimhautblutungen und/oder die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) äußern kann. Geschwollene Lymphknoten sind dagegen eher selten.

Häufigkeit

In Deutschland kommt es pro Jahr zu rund 1200 Neuerkrankungen. Männern sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Auch Kinder können an einer CML erkranken. Häufig tritt diese Krebserkrankung allerdings erst bei Personen über 40 Jahren auf, der Erkrankungsgipfel liegt bei 55–60 Jahren. Die CML macht etwa 5 % aller Leukämien aus.

Ursachen

Die genaue Ursache der chronischen myeloischen Leukämie ist bislang unbekannt. In etwa 95 % der Fälle lässt sich ein bestimmter Gendefekt in den leukämischen Stammzellen nachweisen, das sogenannte Philadelphia-Chromosom. Es entsteht durch den Austausch von genetischem Material zwischen den Chromosomen 9 und 22, wodurch ein verändertes Gen entsteht, und als Folge ein bestimmter Eiweißstoff vermehrt produziert wird. Dieses neu gebildete Protein hat die Wirkung eines Enzyms (ähnlich der sogenannten Tyrosinkinase) und ist Auslöser dafür, dass sich nicht vollständig ausgereifte Blutzellen unkontrolliert vermehren. Durch die hohe Anzahl leukämischer Blutzellen in Knochenmark und Blut werden die gesunden Blutzellen nach und nach verdrängt und in ihrer Funktionsfähigkeit stark beeinträchtigt.

In den meisten Fällen lässt sich keine auslösende Ursache für die Entstehung des Gendefekts feststellen. Chemische Substanzen und radioaktive Strahlung gelten jedoch allgemein als krebserregend und können zu Mutationen (Genveränderungen) von Zellen im Knochenmark führen.

Verlauf

Unbehandelt geht die zunächst langsam verlaufende chronische myeloische Leukämie meist von der chronisch stabilen Phase nach einigen Jahren in eine rascher verlaufende Phase über, die sogenannte Akzelerationsphase. An diese Phase schließt das dritte und schwerste Stadium, die Blastenkrise an. Wird die Erkrankung in der chronischen Phase entdeckt, sind die Behandlungsaussichten in der Regel gut. Mit zunehmendem Krankheitsverlauf verschlechtert sich die Prognose gravierend. Dank der Behandlung mit gezielt wirkenden Tyrosinkinase-Hemmern lässt sich die CML heutzutage oftmals in der chronischen Phase stabilisieren und geht nur selten in die Akzelerationsphase oder in die Blasenkrise über.

  • Chronische Phase: Mehr als 90 % der Patienten befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnose in der chronischen Phase. Die weißen Blutkörperchen vermehren sich unkontrolliert und werden ins Blut abgegeben, sind aber in der Regel noch funktionsfähig. Die Zahl der Blutplättchen kann in dieser Phase ebenfalls leicht erhöht sein. Die frühzeitige und richtige Behandlung der CML kann in vielen Fällen eine normale Lebenserwartung mit guter Lebensqualität ermöglichen.
  • Akzelerationsphase: Mit Übergang in die Akzelerationsphase verstärken sich die Symptome. Die Zahl der weißen Blutkörperchen, insbesondere der Granulozyten, steigt deutlich an, es befinden sich viele unreife Vorstufen (Blasten) in Blut und Knochenmark. Diese Phase kann bis zu einem Jahr dauern und geht dann in die Blastenkrise über (Transformation). Mit der Zunahme von Blasten und basophilen Granulozyten verringert sich die Zahl an gesunden Blutzellen im peripheren Blut, dies kann eine Blutarmut (Anämie) und aufgrund der wenigen Blutplättchen eine erhöhte Blutungsneigung nach sich ziehen. In dieser Phase spricht die CML zunehmend schlechter auf die medikamentöse Therapie an.
  • Blastenkrise: Das Krankheitsbild der Blastenkrise gleicht dem einer akuten Leukämie. Es kommt zur explosionsartigen Vermehrung von funktionsunfähigen weißen Blutkörperchen, welche den Körper selbst gegen einfache Infektionen nicht mehr schützen können. In diesem Stadium ist die Prognose eher schlecht.

Diagnostik

Die Symptome sind unspezifisch und die Erkrankung wird meist erst durch eine Blutuntersuchung erkannt. Bei etwa der Hälfte aller Patienten ist die Leber vergrößert, bei drei Viertel die Milz. Geschwollene Lymphknoten sind bei der CML jedoch eher selten. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium (bei der Blastenkrise) zeigen sich spezifische Anzeichen für eine gestörte Funktion der Blutzellen:

  • Hämatome und Hautblutungen deuten auf einen Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) hin.
  • Fieber und Müdigkeit können Anzeichen einer Infektionen sein, was für eine gestörte Funktion der weißen Blutkörperchen spricht.
  • Blässe und Müdigkeit sind typische Symptome einer Anämie, die auf einem Mangel an Hämoglobin aufgrund eine verminderten Anzahl roter Blutkörperchen beruht.

Im Frühstadium zeigt das Blutbild eine stark erhöhte Anzahl an weißen Blutkörperchen (Leukozyten). Die Anzahl der Thrombozyten kann normal oder erhöht sein. Die Harnsäurewerte können erhöht sein, weshalb ein erhöhtes Risiko für eine Gicht besteht. In der Blastenkrise ist das Krankheitsbild wie bei der akuten Leukämie von reifen und unreifen weißen Blutkörperchen geprägt. Mehr als 20 % der Blutzellen in Knochenmark und Blut sind unreife Blasten. In diesem Stadium liegen sehr häufig eine Blutarmut (Anämie) und ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozytopenie) vor. Im Blutausstrich lassen sich unreife Zellarten nachweisen, weshalb er stark an einen Knochenmarkausstrich erinnert. Beim gesunden Menschen lassen sich bei der mikroskopischen Untersuchung der verschiedenen Ausstriche normalerweise deutliche Unterschiede zwischen Blut und Knochenmark feststellen.

Die frühzeitige Behandlung einer chronischen CML verringert das Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung und beugt Komplikationen vor.

Therapie

Die Behandlung ist vom Alter des Patienten, von den Befunden in Blut und Knochenmark und einer Risikoabschätzung abhängig. Das Medikament Imatinib (ein Tyrosinkinase-Hemmer) hat die Behandlungsstrategie für CML revolutioniert. Dank der Entwicklung weiterer Tyrosinkinase-Hemmer steht mittlerweile eine größere Auswahl an anwendbaren Präparaten zur Verfügung. Tyrosinkinase-Hemmer sind in der überwiegenden Anzahl Fälle das Mittel der Wahl zur Behandlung von chronischer myeloischer Leukämie. Bei jungen Patienten mit geringen Transplantationsrisiken, die schlecht auf eine Therapie mit Tyrosinkinase-Hemmern ansprechen, kann in der chronischen Phase eine allogene Stammzelltransplantation durchgeführt werden. Bei einem schlechten Behandlungsergebnis mit verfügbaren Tyrosinkinase-Hemmern sollte eine solche Transplantation in Erwägung gezogen werden, um das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung zu verringern. Es wird empfohlen, sämtliche Patienten mit CML an einen Spezialisten an einem Universitätskrankenhaus zu überweisen bzw. jeden Krankheitsfall individuell mit einem solchen Spezialisten zu erörtern. Auf diese Weise kann eine individuelle Behandlungsstrategie erstellt werden und den Patienten die Teilnahme an laufenden Studien angeboten werden.

Kommt eine medikamentöse Behandlung infrage, sollte sie unmittelbar nach Diagnosestellung eingeleitet werden, um bestmögliche Ergebnisse zu erzielen. Bis die Ergebnisse der genetischen Analyse und damit die endgültige Diagnose vorliegen, kann Hydroxyurea verschrieben werden. Ist die Diagnose gesichert, sind Tyrosinkinase-Hemmer wie Imatinib oder neuere Wirkstoffe dieser Art zu bevorzugen.

Zusätzlich zu Tyrosinkinase-Hemmern kommt auch die Gabe von Interferon infrage; diese Therapie ist im Gegensatz zu Tyrosinkinase-Hemmern auch bei Schwangeren möglich.

Eine allogene Stammzelltransplantation kann bei Patienten, für die sich ein Spender finden lässt, zur vollständigen Heilung führen. Das Risiko schwerer Nebenwirkungen ist allerdings hoch, weshalb eine Transplantation überwiegend bei Patienten in der Akzelerationsphase oder Blastenkrise bzw. bei unzureichendem Behandlungserfolg mit Tyrosinkinase-Hemmern durchgeführt wird. Da inzwischen mit vielen neuen solcher Medikamente gute Erfolge erzielt werden, wird eine Stammzelltransplantation bei CML nur selten empfohlen.

Prognose

Durch die Behandlung mit Imatinib oder anderen, modernen Tyrosinkinase-Hemmern lässt sich die Lebenserwartung der meisten Patienten erheblich verlängern. Eine große Studie (IRIS-Studie) belegt, dass nach sieben Jahren noch 90 % der Patienten lebten. Der Anteil der Patienten, bei denen sich die Krankheit verschlimmert, verringert sich im Laufe der Jahre; viele Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie können ein nahezu normales Leben führen. Späte und unerwartete Nebenwirkungen treten selten auf. Das durchschnittliche Überleben bei chronischer myeloischer Leukämie ab dem Zeitpunkt der Diagnose ist bei Behandlung mit modernen Tyrosinkinase-Hemmern nur wenig kürzer als der bei der Normalbevölkerung ohne CML.

In der Blastenphase ist die Überlebenschance geringer. Eine effektive Behandlung in der chronischen Phase ist daher umso wichtiger, um das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung zu verringern.

Zu den möglichen Komplikationen einer CML zählen Gicht, Infektionen sowie Blutgerinnungsstörungen, welche zur Bildung von Gerinnseln in Beinen und Lungen führen können. Kommt es zur Blastenkrise, verschlechtert sich das Krankheitsbild rapide. Das Risiko für Komplikationen ist im frühen Krankheitsverlauf, wenn die Blutwerte sich durch die Behandlung noch nicht normalisiert haben, am höchsten. Ist die Erkrankung infolge einer Therapie unter Kontrolle, so nimmt das Komplikationsrisiko stark ab.

Trotz der meist erfolgreichen Therapie sollten Patienten regelmäßig Nachsorgetermine bei ihrem Arzt einhalten. Sobald Beschwerden wie Infektionen oder Ähnliches auftreten, ist ein Arztbesuch zu empfehlen.

Leben mit chronischer myeloischer Leukämie

In den vergangenen Jahren hat sich die Lebenserwartung für Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie erheblich verbessert. Bei mehr als 80 % der neu diagnostizierten Fälle mit einer CML in der chronischen Phase lässt sich dank der aktuellen Behandlungsmöglichkeiten mit Imatinib täglich eine Rückbildung der Erkrankung (vollständige zytogenetische Remission) erzielen. Derzeit bedeutet eine Behandlung mit Tyrosinkinase-Hemmern (ohne Stammzelltransplantation) eine lebenslängliche Medikamenteneinnahme. Im Rahmen aktueller Studien wird allerdings die Möglichkeit überprüft, die Therapie erfolgreich abzuschließen. Die Wahrscheinlichkeit für den Übergang in die Akzelerationsphase oder in die Blastenphase ist inzwischen gering und liegt pro Jahr bei weniger als 2 %. Die Kenntnisse über die Verbesserung der Heilungschancen nehmen zudem weiterhin zu.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Philipp Ollenschläger, Medizinjournalist, Köln
  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Chronische myeloische Leukämie (CML). Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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