Thromboseprophylaxe in der Chirurgie

Durch Operationen erhöht sich das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln. Eine entsprechende vorbeugende Behandlung ist daher sehr wichtig. Dazu gehört unter anderem, dass Sie nach einem operativen Eingriff so früh wie möglich wieder auf die Beine kommen und sich bewegen.

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Was ist eine Thrombose?

Im Blut gibt es eine Reihe von Substanzen, die zum einen eine Blutgerinnung fördern, zum anderen so entstandene Gerinnsel wieder auflösen (Hämolyse). Dies ist wichtig, um etwa verletzte Gefäße schnell zu verschließen, dann aber die Durchblutung wieder herzustellen. Diese verschiedenen Faktoren stehen normalerweise in einem sorgfältig regulierten Gleichgewicht. In manchen Situationen jedoch können die gerinnungsfördernden Einflüsse überwiegen: es entsteht ein Blutpropf in einem Blutgefäß, ein Thrombus.

Die Neigung zu einer Thrombose besteht u. a. bei angeborenen Krankheiten mit Schädigung der Gerinnungsfaktoren, aber auch bei ansonsten Gesunden nach langer Ruhigstellung einer Extremität (etwa nach einem Unfall oder eben im Rahmen einer Operation). Dadurch nämlich verlangsamt sich der Blutfluss in den Venen deutlich, es bildet sich eher ein Gerinnsel. Bei Bewegung hingegen sorgt die sogenannte Muskelpumpe dafür, dass auch in den Beinvenen das Blut gegen die Schwerkraft rasch weitergepumpt wird (siehe Zeichnung unten) – ein Blutpropf kann hier schwerlich entstehen.  

Kommt es nach einem chirurgischen Eingriff zu einem Blutgerinnsel in einem Gefäß (Thrombose), ist meist eine Beinvene betroffen; man spricht von einer Venenthrombose. Bei den Venen handelt es sich um die Blutgefäße, die das Blut zum Herzen zurückführen. Die Thromben treten oftmals in den tiefen Venen des Unterschenkels auf (tiefe Beinvenen-Thrombose, TVT), können aber auch im Oberschenkel vorkommen. Blutgerinnsel können grundsätzlich in allen Gefäßen des Körpers entstehen, etwa auch in den Venen der Arme, insbesondere bei einer Operation im Bereich der Arme oder Schultern. Üblicherweise haften die Thromben dort fest, wo sie entstanden sind, vergrößern sich aber mit der Zeit, wenn es dem körpereigenen System nicht gelingt, sie wieder aufzulösen. 

Beinvenen
Beinvenen

Unter bestimmten Umständen kann ein in einem Blutgefäß entstandenes Blutgerinnsel sich jedoch lösen und mit dem Blut zu den Lungen geführt werden, wo es eines der Blutgefäße im Lungenkreislauf blockieren kann. Eine solche Lungenembolie kann schlimmstenfalls tödlich enden.

Bei Patienten mit einer Operation im Bereich der Beine besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Blutgerinnsel. Schätzungsweise kommt es bei rund der Hälfte aller Personen mit umfassenderen orthopädischen Operationen zur Ausbildung eines Blutgerinnsels. In den meisten Fällen bilden sich die Blutgerinnsel von allein zurück, bei vermutlich etwa 25 % der allgemeinen chirurgischen Patienten (ohne Prophylaxe) kommt es allerdings zur Thrombose.

Erhöhtes Risiko bei einer Operation

Chirurgische Eingriffe zählen zu den hauptsächlichen Risikofaktoren einer Venenthrombose. Besonders hoch ist das Risiko nach Operationen aufgrund einer Fraktur des Oberschenkelhalses, bei Hüftgelenks- und Knieoperationen oder auch bei Operationen bei Krebspatienten. Durch eine Prophylaxe mit blutverdünnenden Medikamenten (z. B. niedrigmolekulares Heparin, s. u.) lässt sich das Risiko für tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien und dadurch bedingte Todesfälle deutlich reduzieren.

Auch Faktoren wie die Verwendung einer Lokalbetäubung (Regionalanästhesie) anstelle einer Vollnarkose, schonende Operationsverfahren und eine schnelle Mobilisierung der Patienten nach der Operation tragen zur Reduktion des Thromboserisikos bei. Durch die genannten Maßnahmen hat sich die Häufigkeit postoperativer Thrombosen insgesamt verringert. Dennoch zählen Thrombosen weiterhin zu den wesentlichen Folgekomplikationen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen.

Bei einigen Menschen besteht ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer postoperativen Thrombose. Dies gilt insbesondere für Personen, die bereits eine Thrombose erlitten haben oder bei denen ein erblich erhöhtes Risiko für Thromboseerkrankungen in der Familie vorliegt. Auch Übergewicht, ein Alter von über 40 Jahren, Krebserkrankungen, Polyzythämie, die Verwendung der Verhütungspille oder eine Östrogentherapie zählen zu den Risikofaktoren. Bei besonders langen Operationen oder längerer Immobilisierung infolge eines chirurgischen Eingriffs ist das Risiko für postoperative Thrombosen ebenfalls erhöht.

Hingegen besteht für ansonsten gesunde Personen unter 40 Jahren, die sich einer kleinen Operation unterziehen, ein sehr geringes Risiko für eine Thrombose. Aufgrund dieser Situationen mit deutlich unterschiedlichem Risiko werden die Ärzte für jeden Einzelfall gesondert sorgfältig entscheiden, ob sie Medikamente zur Vorbeugung einer Thrombose verabreichen oder nicht. Schließlich können diese Medikamente selbst wiederum zu einer verstärkten Blutung führen. 

Mögliche Komplikationen

Bei Patienten mit postoperativer Thromboseerkrankung besteht ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer lebensbedrohlichen Lungenembolie. Die Behandlung von Blutgerinnseln, auch Antikoagulationsbehandlung genannt, ist langwierig und anstrengend für den Betroffenen. Sie bremst das Wachstum der Blutgerinnsel, reduziert das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen und trägt dazu bei, bestehende Gerinnsel abzubauen. Bei blockierten Gefäßen in den Lungen und Beinen lässt sich die Durchblutung mittels Antikoagulationsbehandlung oftmals wiederherstellen. Falls erforderlich, kann ein Blutgerinnsel auch chirurgisch entfernt werden.

Lässt sich jedoch die Durchblutung in den Gefäßen nicht wiederherstellen, kommt es häufig innerhalb einiger Monate oder Jahre zum sogenannten postthrombotischen Syndrom mit anhaltender Beinschwellung, der Entstehung von Krampfadern, chronischen Ekzemen und Wunden. Eine weitere Spätfolge besteht in einem erhöhten Risiko für die Entstehung neuer Blutgerinnsel, das wahrscheinlich mit der dauerhaft verminderten Durchblutung zusammenhängt.

Vorbeugende Maßnahmen

Einer postoperativen Venenthrombose kann effektiv vorgebeugt werden, indem auf eine schnelle Mobilisierung des Patienten nach dem Eingriff Wert gelegt wird. Das bedeutet, dass der Patient angeleitet wird, möglichst rasch wieder intermittierend aufzustehen, oder auch frühzeitig entsprechende Physiotherapie erhält. Unterstützend können mechanische Hilfsmittel wie elastische Kompressionsstrümpfe (Strümpfe, die im Bereich des Unterschenkels Druck ausüben) verwendet werden. Die vermutlich wichtigste prophylaktische Maßnahme besteht darin, so bald wie möglich wieder auf den Beinen und in Bewegung zu sein. Bei Menschen mit generell erhöhtem Risiko für postoperative Thrombosen genügt dies als alleinige Maßnahme allerdings meist nicht.

Am nachhaltigsten ist die Wirkung, wenn eine frühe Mobilisation erfolgt und die sorgfältig angepassten Kompressionsstrümpfe gleichzeitig mit blutverdünnenden Medikamenten (s. unten) verwendet werden. 

Für Wirkung und Sicherheit der prophylaktischen Antikoagulationsbehandlung spielen der Zeitpunkt der ersten Dosis und die Behandlungsdauer eine entscheidende Rolle. Sie werden ausführlich von Ihrem Arzt und dem Pflegepersonal im Krankenhaus darüber informiert, wann die Behandlung beginnt und wie lange sie dauert. Normalerweise genügen 7–10 Tage, in einigen Fällen empfiehlt der Arzt aber, die Behandlung über mehrere Wochen fortzuführen.

Medikamente zur Thromboseprophylaxe

Die Medikamente zur Vorbeugung einer Thrombose senken das Risiko eines Blutgerinnsels, indem sie bestimmte Substanzen (Gerinnungsfaktoren) im Blut hemmen, die die Blutgerinnung (also Bildung eines Thrombus) fördern können. Somit wirken sie also „blutverdünnend". 

Üblicherweise kommen sogenannte niedermolekulare oder fraktionierte Heparine zum Einsatz. Diese Heparinformen werden mehrmals am Tag unter die Haut gespritzt. Sie unterscheiden sich etwas in ihrer Wirkungsweise und haben jeweils etwas andere Vor- und Nachteile. Das Risiko einer schweren Komplikation (heparininduzierte Thrombozytopenie, HIT) ist beim niedermolekularen Heparin vergleichsweise geringer. Als Alternative zu Heparin stehen zwei andere Wirkstoffe, Fondaparinux und Danaparoid, zur Verfügung. Diese können z. B. bei Patienten angewendet werden, die Heparin nicht vertragen; sie werden ebenfalls unter die Haut gespritzt.

Als Alternative gibt es sogenannte neue orale Antikoagulanzien (NOAK), die man als Tablette einnehmen kann. Manche NOAK sind, z. B. speziell nach operativem Ersatz von Knie- oder Hüftgelenken, zugelassen.

Welche Medikamente in welcher Dosierung und welcher Dauer zur Thromboseprophylaxe verordnet werden, ist individuell sehr verschieden. Dies hängt nicht nicht nur vom Alter des Patienten und der Art und dem Umfang der Operation ab, sondern auch von Vor- und Begleiterkrankungen. Viele Antikoagulanzien werden beispielsweise über die Niere ausgeschieden; daher ist bei Nierenkranken Vorsicht geboten. 

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Medizinjournalistin, Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Perioperative Thromboseprophylaxe. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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