Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung

  • Definition: Eine Erkrankung, die durch einen erhöhten Blutzuckerspiegel infolge einer Insulinresistenz und/oder eines relativen Insulinmangels gekennzeichnet ist. Sie ist mit Übergewicht assoziiert.
  • Häufigkeit: Die Prävalenz liegt zwischen 5–7 % der Bevölkerung in Deutschland und nimmt mit dem Alter zu. In einigen Ländern liegt die Prävalenz noch deutlich höher. In den letzten Jahrzenten kam es weltweit zu einer stetigen Zunahme der Diabetesfälle.
  • Symptome: Zu Beginn der Erkrankung meist keine oder nur vage Symptome; im weiteren Krankheitsverlauf führt der erhöhte Blutzuckerspiegel zu Polyurie, Durst und Gewichtsverlust.
  • Befunde: Im frühen Stadium liegen meist kaum oder keine klinischen Befunde vor.
  • Diagnostik: Die Diagnose kann anhand einer wiederholt nüchtern gemessenen Plasmaglukose ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), ggf. auch anhand mindestens zweier HbA1c-Werte  gestellt werden.
  • Therapie: Verringerung des Körpergewichts, vermehrte körperlicher Aktivität, Diät, orale Antidiabetika und in manchen Fällen Insulintherapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselerkrankung mit vielfältigen Ursachen, die durch eine chronische Hyperglykämie und Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels gekennzeichnet ist.
  • Der Diabetes wird durch eine gestörte Insulinausschüttung, eine eingeschränkte Wirkung des Insulins oder eine Kombination von beidem hervorgerufen.
  • Der Typ-2-Diabetes ist durch eine unterschiedlich stark ausgeprägte Insulinresistenz und einen relativen Insulinmangel gekennzeichnet.
  • Der Typ-2-Diabetes mellitus ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, deren Genese, Auswirkungen, Folgekomplikationen und Therapieansätze auch heute noch Gegenstand intensiver Forschung sind. Dies spiegelt sich in sich wandelnden Therapieempfehlungen wider, die immer nur so gut sein können wie der aktuelle Stand der Forschung.
  • Gerade beim Typ-2-Diabetes sind in den letzten Jahren viele als sicher geglaubte Aussagen und Therapieschemata revidiert worden. Auch in Zukunft wird dieses globale Phänomen sicher Gegenstand weiterer Forschungen bleiben, sodass auch weiterhin im Verlauf mit einer Veränderung der Therapieempfehlungen zu rechnen ist.

Häufigkeit

  • Prävalenz
    • 2013 ergab sich für Deutschland eine Gesamtprävalenz des Diabetes mellitus von 5–7,2 % der Bevölkerung. Erst im Alter über 40 Jahren kommt es zum raschen Anstieg der Diabetesprävalenz auf bis zu knapp 25 % im Alter von 80 Jahren. Während die Diabetes-Häufigkeit bei den Männern im Alter unter 50 Jahren niedriger ist als bei den Frauen, kehrt sich dieses Verhältnis bei den über 50-Jährigen um.1
    • Im Jahr 2016 sind etwa 6,7 Millionen Menschen in Deutschland an Diabetes mellitus erkrankt, darunter etwa zwei Millionen unerkannte Diabetesfälle.2
    • Im Jahr 2012 lag die Diabetes-Prävalenz nach Schätzungen aus Versorgungsdaten in Deutschland bei 7,2 %. Dabei sind 1,1 % der an Diabetes Erkrankten an Typ 1 erkrankt.3
    • Es gibt Vermutungen über eine noch einmal so hohe Prävalenz unerkannter Typ-2-Diabetes-Fälle. Diese Vermutungen berücksichtigen aber nicht, dass es durch Anreize aus dem Disease Management Programm Diabetes und bei den Laborbudgets in Deutschland zu einer Zunahme der Diabetes-Diagnosen gekommen ist.
  • Entwicklungstendenz4-5
    • In den vergangenen 30 Jahren hat sich die Prävalenz vervielfacht.
    • Gründe für den Anstieg sind vermutlich, dass die Bevölkerung immer stärker altert, körperlich weniger aktiv ist und häufiger an Übergewicht leidet.
    • Weitere Gründe für die starke Zunahme an Diabetes-Diagnosen liegen zumindest teilweise auch an geänderten Referenzwerten seit 1997. Dabei wurde die Schnittstelle zum Diabetes von einem Nüchternglukosespiegel von 140 mg/dl (7,8 mmol/l) oder größer auf 126 mg/dl (7,0 mmol/l) oder größer herabgesetzt.6
  • Weltweit leiden im Jahr 2000 etwa 171 Mio. Menschen, im Jahr 2007 schon 350 Mio. und im Jahr 2014 über 400 Mio. Erwachsene am Typ-2-Diabetes7
  • In den USA waren im Jahr 1998 etwa 6 % der Bevölkerung (> 20 Jahre) an Diabetes erkrankt. Bis zum Jahr 2010 war dieser Anteil auf etwa 9 % gestiegen, und im Jahr 2012 lag er bereits bei 12 %.8
  • Alter
    • Die Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu.
    • Betroffen sind inzwischen auch immer jüngere Menschen: Bereits vor dem Alter von 20 Jahren treten Fälle auf.
  • Soziale Gradienten
    • Es sind eindeutige soziale Gradienten zu beobachten: In höheren sozialen Schichten tritt die Erkrankung seltener auf.1

Ätiologie und Pathogenese

  • Der Typ-2-Diabetes ist sowohl eine multifaktorielle als auch eine Multiorganerkrankung.
  • Einteilung der ätiologischen Faktoren
    • primäre, prädisponierende bzw. genetisch und fetal disponierende Faktoren
    • sekundäre, präzipitierende Faktoren, u. a. Adipositas und körperliche Inaktivität
    • tertiäre, akzelerierende Faktoren wie Glukose- und Lipotoxizität
  • Übergewicht mit abdominaler Fettverteilung, einschl. Adipositas (BMI > 30)
    • Epidemiologisch scheint Übergewicht nahezu alle Fälle von Typ-2-Diabetes erklären zu können.
  • Körperliche Inaktivität
    • Ist mit einem eindeutig erhöhten Risiko verbunden, an Typ-2-Diabetes zu erkranken.9
  • Insulinresistenz und Insulinmangel 
    • Der Typ-2-Diabetes ist eine heterogene Erkrankung, die auf eine Kombination aus Insulinresistenz und Insulinmangel zurückzuführen ist.10
    • Mindestens 2/3 der Patienten sind übergewichtig, und die Insulinresistenz nimmt mit steigendem Übergewicht zu.
  • Gesamtzuckerkonsum
    • Unabhängig von der Adipositas scheint eine Korrelation zwischen dem Gesamtzuckerkonsum und der Diabetes-Häufigkeit zu bestehen.11
  • Polygene Vererbung
    • Eine wichtige Rolle spielt vermutlich eine Kombination wichtiger und weniger wichtiger Gene, die mit Adipositas, der Insulinfreisetzung und der Insulinwirkung in Zusammenhang stehen.12
  • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen keine bekannte Koronarerkrankung, dafür jedoch mehrere Risikofaktoren vorliegen, besteht insgesamt ein deutlich erhöhtes Herzinfarktrisiko.

Wesentliche Risikofaktoren für arteriosklerotische Erkrankungen bei Diabetes

  • Alter
  • Erhöhter LDL-Cholesterinspiegel
  • Erniedrigter HDL-Cholesterinspiegel
  • Erhöhter Triglyzeridspiegel
  • Hypertonie
  • Mikroalbuminurie/Albuminurie
  • Rauchen
  • Erhöhter HbA1c-Spiegel

Prädisponierende Faktoren

  • Bei Menschen mit erhöhtem Diabetes-mellitus-Risiko sollte in regelmäßigen Abständen der Blutzuckerspiegel gemessen werden.
    • Die nachstehend aufgeführten Faktoren erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines Diabetes, und je mehr Faktoren gegeben sind, desto höher ist das Risiko.
    • Außerdem nimmt das Risiko grundsätzlich mit dem Alter zu.
  • In Deutschland bieten die gesetzlichen Krankenversicherungen ab dem 35. Lebensjahr allen Versicherten im Rahmen der Vorsorge (Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V) alle 2 Jahre die Messung der Nüchternglukose und des Gesamtcholesterinspiegels an.

Übergewicht

  • Ist ein wesentlicher Faktor, der den Anstieg bei der Inzidenz des Diabetes mellitus erklären kann.
  • Übergewicht und Adipositas sind in Deutschland, mit regionalen Unterschieden, weit verbreitet.13
    • Hohe Adipositasprävalenzen in einzelnen Bundesländern gehen jedoch nicht automatisch mit einer ebenfalls erhöhten Zahl von Personen mit Typ-2-Diabetes einher. Die Ursachen hierfür sowie für die regionalen Unterschiede sind bislang nicht geklärt.13
  • Bei Menschen über 45 Jahren steigt das Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, bei einem BMI von mehr als 25–27 stark an.14
  • Besonders hoch ist das Typ-2-Diabetes-Risiko bei abdomineller Adipositas bzw. einem erhöhten Taillenumfang.

Vererbung

  • Diabetes bei den nächsten Verwandten (Eltern/Geschwister/Kinder)
    • Erbliche Faktoren spielen eine Rolle. Es wird eine Prädisposition vererbt; für die Entwicklung der Erkrankung verantwortlich ist jedoch in hohem Maße die Lebensweise.
    • Ist ein Elternteil am Typ-2-Diabetes erkrankt, besteht bei den Kindern ein Lebenszeitrisiko von etwa 40 %.

Weitere assoziierte Erkrankungen

  • Hypertonie
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Lipidstörungen mit erniedrigtem HDL- und erhöhtem Triglyzeridspiegel
  • Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)

Sonstige Faktoren

  • Körperliche Inaktivität als wichtiger Faktor neben dem Übergewicht
  • Frühere herabgesetzte Glukosetoleranz oder nachweislich erhöhte Blutglukose
  • Tägliches Rauchen
  • Schwere psychische Erkrankungen
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (40 % der Patienten haben Diabetes)
  • Anwendung von Kortikosteroiden (haben diabetogene Wirkung)
  • Ethnische Abstammung aus nichtwestlichen Ländern
  • Schwangerschaftsdiabetes als prädisponierender Faktor für die spätere Entwicklung eines Typ-2-Diabetes

ICPC-2

  • T90 Diabetes 2 ohne Komplikationen

ICD-10

  • E11 Diabetes mellitus, Typ 2
  • E14 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Primäres diagnostisches Kriterium: mindestens 2 Messungen der Nüchternplasmaglukose > 126 mg/dl
  • Gelegenheitsplasmaglukose > 200 mg/dl. Messungen mit Geräten zur Schnellmessung der Blutglukose sind für eine Diagnosestellung nicht zulässig.
  • Wiederholte HbA1c-Wert > 6,5 % erlauben es auch, eine Diabetes-Diagnose zu stellen. Dabei sind der deutlich höhere Preis der HbA1c-Messung und Störungen bei Anämie und anderen Erkrankungen zu berücksichtigen.
    • Um die Diagnose zu sichern, ist jeweils eine wiederholte Messung nötig.
  • Der HbA1c-Wert kann nicht herangezogen werden, um einen Schwangerschaftsdiabetes zu diagnostizieren.

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Diagnostische Kriterien für Diabetes

  • Moderne Glukosemessgeräte geben inzwischen alle die Glukosewerte im Plasma an, auch wenn scheinbar mit kapillarem Vollblut gemessen wird. Deshalb sind die Referenzwerte für kapillares Vollblut nicht aufgeführt.

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Diagnostische Kriterien für herabgesetzte Glukosetoleranz (IGT)

Differenzialdiagnosen

Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA)

  • Dabei handelt es sich um einen Autoimmundiabetes des Typs 1, der sich nur langsam entwickelt und erst im Erwachsenenalter Symptome hervorruft.
    • GAD-Antikörper sind positiv.
  • Die Entwicklung kann so langsam voranschreiten, dass die Erkrankung unter Umständen mit einem Typ-2-Diabetes verwechselt wird.
  • Nach 3–6 Jahren benötigen die meisten Patienten eine Insulintherapie.
  • Nicht nachweisbare Autoantikörper gegen Glutamatdecarboxylase (GAD), Insellzellen und IA-2 sprechen gegen das Vorliegen eines LADA. Bei einem LADA wird im Verlauf der Erkrankung Insulin eingesetzt werden müssen. Alternativ zur Bestimmung der Antikörper kann auch ein nicht genügendes Ansprechen auf orale Antidiabetika zur Überlegung Anlass geben, dass es sich doch um einen – hier verspätet einsetzenden – absoluten Insulinmangel handeln könnte. 

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)15

  • Der MODY ist eine monogen, autosomal-dominant vererbte Erkrankung und gehört zur Gruppe „sonstiger Diabetes" (nicht Typ 1 und nicht Typ 2).
  • Weltweit  wird die Häufigkeit von MODY-Diabetes auf 2–5 % aller Diabetiker geschätzt.
  • Er ist durch eine Dysfunktion der Betazellen und eine herabgesetzte Insulinausschüttung gekennzeichnet und manifestiert sich in der Regel vor dem Alter von 25 Jahren, kann aber auch erst mit bis zu 45 Jahren in Erscheinung treten.
  • Die GAD- und IA-2-Antikörper-Befunde sind negativ.
  • In höheren Altersgruppen verläuft der Beginn häufig schleichend, sodass oft irrtümlicherweise ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wird.
  • Bei Verdacht auf MODY sollte bei den Patienten ein Gentest erwogen werden.

Weiteres Vorgehen16

  • Bei neu diagnostiziertem Diabetes sollten Sie eine allgemeine klinische Untersuchung und eine Laboruntersuchung durchführen, um etwaige diabetische Spätkomplikationen (die gelegentlich, aber auch schon mit Stellung der Diabetes-Diagnose vorliegen können), etwaige Begleiterkrankungen und das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu ermitteln.
  • Gemeinsam mit den Patienten sollten Sie die weitere Behandlung und eine Behandlungsstrategie festlegen.
  • Vereinbaren Sie gemeinsam mit den Patienten Therapieziele und erstellen Sie einen Plan zur Erreichung dieser Ziele.
  • Ermitteln Sie – insbesondere bei jüngeren und schlanken Patienten – und bei solchen, die nicht auf orale Antidiabetika ansprechen, ob ein Typ-1- oder Typ-2-Diabetes oder evtl. ein sonstiger Diabetes vorliegt.
  • Besprechen Sie mit Ihren Patienten, ob eine Teilnahme am Disease Management Programm (DMP) Diabetes in Frage kommt.

Anamnese

  • Frühe Phase der Erkrankung
    • Hier liegen meist kaum oder keine typischen Symptome vor.
    • Die Patienten klagen evtl. über verstärkte Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Teilnahmslosigkeit oder eine depressive Verstimmung sowie über verschwommenes Sehen und ein Taubheitsgefühl in den Armen und Beinen.
    • Pilzinfektionen, Hautinfektionen oder Harnwegsinfektionen können vorliegen.
  • Erhöhter Blutzucker
    • Ein erhöhter Blutzuckerspiegel kann typische Symptome wie Durst, vermehrten Harndrang, nächtlichen Harndrang, gesteigerten Appetit, Gewichtsverlust (bei ausgeprägter und über lange Zeit bestehender Hyperglykämie), verschwommenes Sehen, Parästhesien, Hautinfektionen (mit Bakterien oder Pilzen) und Harnwegsinfektionen hervorrufen.
    • In Einzelfällen kann der Blutzucker ein so hohes Niveau erreichen, dass sich bei den Patienten eine Bewusstseinstrübung oder ein Koma einstellt.

Klinische Untersuchung zu Beginn der Erkrankung

  • Im frühen Stadium meist kaum Befunde
  • Größe und Gewicht
    • Berechnung des BMI: Body-Mass-Index = Gewicht in kg/(Größe in m2)
  • Ggf. Taillenumfang
  • Blutdruck
  • Herz- und Lungenuntersuchung
    • Herzfrequenz, Herzrhythmus (Vorhofflimmern?)
  • Untersuchung der Füße
    • Die Untersuchung sollte die Pulse von A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis, eine Inspektion auf Geschwüre, Druckstellen oder Deformitäten und einen Monofilament-Test umfassen.
    • Durch den Nachweis einer fehlenden Sensibilität gegenüber einem 10-g-Monofilament oder eines fehlenden peripheren Pulses lassen sich Patienten identifizieren, bei denen ein mittelgradiges oder intermediäres Risiko besteht, Fußgeschwüre zu entwickeln (Ia).17
  • Weitere ergänzende Untersuchungen bei Verdacht auf Komplikationen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • HbA1c
    • HbA1c spielt als Ausgangswert wie auch bei der Verlaufskontrolle des Diabetes eine wichtige Rolle.
  • Blutglukose
    • empfohlene Dauer der Nahrungskarenz vor Messung des Nüchternblutzuckers: 7–14 Stunden
  • Cholesterin und HDL
  • Kreatinin und Berechnung der eGFR (wichtig, um z. B. Kontraindikationen bei Medikamenten wie Metformin zu erkennen).
  • Bei Verdacht auf Typ-I-Diabetes: TSH und Antikörper gegen Gewebstransglutaminase und Inselzellen (nicht selten Koinzidenz mehrerer endokriner Erkrankungen)
  • Mikroalbuminurie18
    • Die Untersuchung auf eine Mikroalbuminurie wird zwar von deutschen Diabetologen und Kardiologen empfohlen. Der prädiktive Wert hinsichtlich renaler Folgeerkrankungen eines Diabetes ist aber schlecht, weshalb er von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) sowie der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) nicht routinemäßig empfohlen wird.
    • Die prädiktive Kraft hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen zusätzlich zu den Framingham-Risiko-Faktoren ist auch gering.
  • EKG
    • einmalig bei Patienten über 50 Jahren oder bei erhöhtem Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen
    • Bei Verdacht auf neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen oder neue Ko-Medikation mit erhöhtem Risiko diesbezüglich
  • Ggf. ergänzende Untersuchungen im Hinblick auf vorbestehende Erkrankungen.

Spezielle Laboruntersuchungen bei sehr jungen und schlanken Patienten bei Diabetes-Diagnose

  • Es gibt Studien, die darauf hindeuten, dass 10 % der Typ-2-Patienten eigentlich an einem sich langsam entwickelnden Typ-1-Diabetes leiden.
  • Diese Patienten sind oft schlank, und es ist wichtig, dass sie eine frühzeitige Insulintherapie erhalten.

GAD-Antikörper

  • Werden Antikörper gegen die Glutamat-Decarboxylase nachgewiesen, bedeutet dies, dass Antikörper gegen die Inselzellen im Pankreas vorhanden sind.
  • Ein erhöhter Titer deutet darauf hin, dass die Patienten an einem Typ-1-Diabetes (klassischer Typ-1-Diabetes oder LADA) leiden.
    • Bei etwa 80 % der Patienten liegen zu Beginn des Typ-1-Diabetes erhöhte Werte vor.
    • Die Analyse sollte ggf. zum Diagnosezeitpunkt bei schlanken Patienten durchgeführt werden, bei denen von einem Typ-2-Diabetes ausgegangen wird.

IA-2

  • Antikörper gegen Tyrosinphosphatase deuten auf einen Typ-1-Diabetes hin.
    • Bei etwa 55 % der Patienten ist der Test zu Beginn des Typ-1-Diabetes positiv.
    • Bei 90 % der Patienten ist entweder der Test auf GAD- oder der auf IA-2-Antikörper zu Beginn des Typ-1-Diabetes positiv.

Inselzell-Antikörper

  • Antikörper gegen Inselzellen deuten auf einen Typ-1-Diabetes hin.

Vorsicht bei Röntgenkontrastuntersuchungen

  • Bei intravaskulärer Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel
    • Bei Patienten, die Metformin anwenden, muss das Serumkreatinin bekannt sein. Nach der Untersuchung (nach mindestens 2 Tagen und stets, bevor die Metforminbehandlung nach dem Absetzen wieder aufgenommen wird) soll grundsätzlich das Kreatinin gemessen werden.

Screening?

  • Bislang konnte nicht belegt werden, dass ein Diabetes-Screening vor Folgeerkrankungen eines Diabetes schützt oder eine positive Nutzen-Risiko-Bilanz ergibt.19-20
  • In Deutschland existiert kein separates Screening auf Diabetes. Bei gesetzlich versicherten Patienten zahlen die Krankenkassen ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre die Bestimmung von Nüchternplasmaglukose und Serumcholesterin (Gesundheitsuntersuchung nach § 25 SGB V).

Indikationen zur Überweisung

  • Wenn trotz angemessener Behandlung die gemeinsam festgelegten Therapieziele nicht erreicht werden.
  • Hypoglykämisches Koma und sehr häufige Hypoglykämien: Insbesondere bei Patienten, die Sulfonylharnstoff-Präparate anwenden; sehr ernst zu nehmende Situation, die eine Krankenhauseinweisung erfordert.
  • Augenärztliche Untersuchung – Faustregel:
    • zum Diagnosezeitpunkt
    • danach bei unauffälligem Vorbefund und geringem Retinopathie-Risiko alle 2 Jahre
    • bei hohem Risiko (schlechte Einstellung von Blutzucker oder Blutdruck, langjähriger Diabetes mit suboptimaler Einstellung): jährlich 
    • bei Retinopathie jährlich oder häufiger
    • Bei Patienten mit sehr geringem Risiko für eine Retinopathie könnten ggf. größere Abstände der Kontrollen gerechtfertigt sein.21 

Checkliste zur Überweisung

Typ-2-Diabetes

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Schlecht eingestellter Diabetes? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Wann wurde der Diabetes nachgewiesen? Entwicklung? Frühere Komplikationen?
    • Symptome? Anzeichen anderer Komplikationen? Probleme mit Hypoglykämie/Hyperglykämie?
    • Sonstige relevante Erkrankungen? Regelmäßig eingenommene Medikamente?
    • Wird eine Diabetes-Therapie durchgeführt? Wenn ja: Wie gut eingestellt?
    • Folgen: Funktionsfähigkeit, Beruf, Freizeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Größe, Gewicht, BMI
    • Allgemeiner Organstatus? Retinopathie? Neuropathie? Periphere Zirkulation?
    • Blutdruck
  • Ergänzende Untersuchungen
    • HbA1c, Glukose, Lipidwerte, Kreatinin

Therapie

Therapieziele16,22

  • Die Patienten aufklären und schulen.
  • Lebensstilmodifizierende, nichtmedikamentöse Maßnahmen (Ernährung, Bewegung) initiieren und begleiten.
  • Anamnese weiterer Risikofaktoren: z. B. Lipide, Blutdruck, Gewicht, Nierenfunktion, Raucherstatus, Komorbidität
  • Ermittlung des kardiovaskulären Risikos (siehe ARRIBA-Rechner)
  • Abwägen von potenziellem Nutzen und Schaden der einzusetzenden Wirkstoffe.
  • Patientenpräferenzen, Alter und Komorbidität und Komedikation beachten.
  • Erwartete Verträglichkeit bei der Wirkstoffauswahl berücksichtigen.
  • Festlegen von individuellen Therapiezielen zusammen mit den Patienten.

Hinweise

  • Je höher die Lebenserwartung und je gesünder der Patient, umso länger ist die Behandlungszeit und umso größer der zu erwartende Nutzen.
  • Nichtpharmakologische Maßnahmen ausschöpfen: Bewegung, Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion, Nikotinverzicht und Schulung.
  • Die Indikation zur medikamentösen Therapie zur Prognoseverbesserung, insbesondere im Alter, muss gut begründet sein.
  • Therapieziele individualisiert festlegen.
  • Einleiten einer medikamentösen Therapie ist gerechtfertigt, wenn trotz einer Veränderung des Lebensstils das HbA1c über mehrere Quartale im diabetischen Bereich (über 7 %) liegt; empfohlen wird dies in der Regel für Patienten mit > 10 Jahre Lebenserwartung.
  • Erhöhte Nüchternglukose gilt als Indikator für einen Therapiebeginn, erhöhtes HbA1c als Hinweis, die Therapie zu verändern.

HbA1c-Einstellung 

  • Statt strenger HbA1c-Ziele wird ein individualisiertes Vorgehen empfohlen.
  • Eine exzessive Blutzuckersenkung kann in bestimmten Situationen schaden (z. B. bei kardiovaskulären Erkrankungen).
  • Bei Patienten mit einer Lebenserwartung > 10 Jahre und geringer Komorbidität: HbA1c von 6,5–7,5 % anstreben.
  • Hypoglykämien selbst unter Inkaufnahme eines HbA1c-Anstiegs vermeiden.
  • Liegt die Lebenserwartung deutlich < 10 Jahre, ist Symptomfreiheit das oberste Ziel; dann HbA1c möglichst unter 9,0 %.

Allgemeines zu den Therapiezielen

  • Beschwerdefreiheit, hohe Lebensqualität und normale Lebenserwartung
  • Verbesserung der Prognose durch Akzeptieren der Diagnose Diabetes („Coping“) 
  • Verhinderung akuter Komplikationen wie etwa einer schweren Hypoglykämie oder Hyperglykämie
  • Reduzierung der Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen: Ermittlung des Gesamtrisikos ist von entscheidender Bedeutung (genetische Faktoren, Rauchen, Cholesterin, Blutdruck).
  • Reduzierung der Häufigkeit bestimmter diabetischer Spätkomplikationen
  • Abwägung des individuellen Nutzens der Therapie gegenüber der Belastung, die die Erreichung eines gesetzten Ziels mit sich bringt.
  • Guter Dialog über die Ziele und etwaige Verfehlungen von Zielen ist wichtig.

Biochemische Therapieziele

  • Auch wenn aktuelle Empfehlungen die Notwendigkeit hervorheben, individuelle Therapieziele zu definieren, können die folgenden Werte als Orientierungshilfe dienen.23
  • Patienten unter 80 Jahren
    • Nüchternblutzucker 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) (allerdings wird die Blutglukose in der Regel nur bei Patienten unter Insulintherapie kontrolliert)
    • Blutzucker zu den übrigen Tageszeiten 140–199 mg/dl (4–10 mmol/l)
    • HbA1c zwischen 6,5 und 7,5 %
    • Gewicht: bei Übergewicht oder Adipositas Gewichtsreduzierung um 5–10 %
    • systolischer Blutdruck ≤ 140 mmHg24
  • Patienten über 80 Jahren
    • Nüchternblutzucker 110–160 mg/dl (6–9 mmol/l)
    • Blutzucker zu den übrigen Tageszeiten 110–215 mg/dl (6–12 mmol/l) (allerdings wird die Blutglukose in der Regel nur bei Patienten unter Insulintherapie kontrolliert)
    • HbA1c < 9 %
    • sonstige Parameter: nach individuellem Ermessen
  • Therapieintensität, HbA1c25-26
    • Es scheint eine Grenze zu existieren, ab der Steigerungen der Therapieintensität keinen zusätzlichen Nutzen mehr bringen: Aus einer Metaanalyse geht hervor, dass sich durch einen HbA1c-Zielwert von < 6 % verglichen mit der Standardtherapie mit einem HbA1c-Zielwert von 7,0–7,9 % keine Verringerung der Gesamtletalität erzielen lässt.27
    • Eine große Kohortenstudie (27.965 Patienten) zeigt eine U-förmige Assoziation zwischen HbA1c und der Letalität (II).28
      • Bei einem HbA1c-Wert von 6,5 % war die Letalität deutlich höher (HR 1,5) als bei einem HbA1c-Wert von 7,5 %.
      • Eine Metaanalyse kam zu dem gleichen Ergebnis: Eine intensive glukosesenkende Therapie führt nicht zu einer Verringerung der Gesamtletalität oder der kardiovaskulär bedingten Letalität.29
  • Behandlungsintensität, Blutdruck26
    • In einer Studie, in der Therapien mit einem Zielwert für den systolischen Blutdruck von < 120 mmHg und von < 140 mmHg miteinander verglichen wurden, konnte in der Gruppe mit dem anspruchsvolleren Blutdruckziel kein Zusatznutzen festgestellt werden.30
    • Eine Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass durch die Behandlung eines systolischen Blutdrucks von mehr als 140 mmHg die Letalität reduziert wird, eine Behandlung eines systolischen Blutdrucks von weniger als 140 mmHg die Letalität jedoch erhöht.24
  • Die ACCORD-Studie zeigte eine erhöhte Sterblichkeit unter intensivierter Blutzuckersenkung bei Typ-2-Diabetes sowie keinen Zusatznutzen niedriger Blutdruckwerte im Vergleich zu Nichtdiabetikern.26
  • Wichtig bei Patienten mit Typ-2-Diabetes: Übergewicht verhindern oder reduzieren. Häufig führt eine mäßige Senkung des Körpergewichts zu einer besseren Einstellung des Stoffwechsels. Auch das Gewichthalten kann ein Ziel sein. Die angestrebte Gewichtsreduktion liegt bei 5 % des Körpergewichts bei Übergewicht bzw. bei 10 % bei Vorliegen einer Adipositas.  

Allgemeines zur Therapie

  • Individuelle Therapie
    • Die Therapieziele und -vorgaben müssen unter Berücksichtigung etwaiger anderer schwerer Erkrankungen und der Lebenserwartung der Patienten definiert werden. Der Typ-2-Diabetes ist eine heterogene Erkrankung, die eine individuelle Anpassung erfordert.31-32
  • Gewichtsreduktion
    • Die Senkung des Körpergewichts ist die wichtigste therapeutische Maßnahme und kann alle anderen Maßnahmen überflüssig machen.
    • Eine Umstellung der Ernährung kann die Diabeteseinstellung deutlich verbessern.33
  • Körperliche Aktivität
    • Vermehrte Aktivität und Sport haben starke Auswirkungen auf die Regulation des Blutzuckerspiegels und können dazu beitragen, Komplikationen zu verhindern.34
  • Verhinderung von Komplikationen
    • Durch die medikamentöse Behandlung von Hyperglykämie, Hypertonie, Lipidstörungen und Thrombozytenadhäsion können bei Typ-2-Diabetes – ein entsprechend erhöhtes Risiko vorausgesetzt – die Morbidität und Letalität gesenkt werden.35
  • Gut eingestellter Stoffwechsel
    • Durch Senkung erhöhter Blutzuckerspiegel und Blutdruckwerte kann die Häufigkeit mikrovaskulärer Komplikationen (Neuropathie, Retinopathie und Nephropathie) reduziert werden.24
    • Ein Effekt auf makrovaskuläre Komplikationen und die Gesamtsterblichkeit ist unzulänglich dokumentiert.
  • Wahl der Medikamente
    • Metformin ist die erste Wahl.36
    • Kombinationstherapien mit Metformin sind die zweite Wahl.
    • Bei der Wahl der Zweitlinientherapie sollten die Wünsche der Patienten, eine etwaige Komorbidität und das Risiko von Nebenwirkungen wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme berücksichtigt werden.23
    • Im Laufe der Zeit kann bei vielen Patienten eine Insulintherapie notwendig werden.
    • Durch eine Statintherapie kann das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen gesenkt werden – ein entsprechend erhöhtes Risiko vorausgesetzt. Eine solche Therapie kann auch unabhängig von den Cholesterinwerten und den übrigen Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen indiziert sein (siehe ARRIBA-Rechner).37
  • Schulungen und Kontrollprogramme
    • Die Versorgung von Diabetes-Patienten kann durch Schulungsprogramme für medizinisches Personal, das diese Patientengruppe behandelt, nachweislich verbessert werden.38
    • Kontrollprogramme, die planmäßige Kontrollen und routinemäßige Termineinladungen (z. B. für Diabetesschulungen) umfassen, tragen zu einer besseren Diabetestherapie bei.38
    • In Deutschland erfolgt dies u. a. im Rahmen der Disease Management Programme (DMP). Randomisierte kontrollierte Studien, die den Nutzen solcher Programme nachweisen, existieren nicht. In Deutschland sind sie auch nicht mehr durchführbar, weil es durch die Implementierung der Programme keine Kontrollgruppe mehr geben kann.
    • Es liegen auch Studien vor, in denen der Nutzen von Diabetes-Schulungen nicht nachgewiesen werden konnte.39

Empfehlungen für Patienten

  • Für eine erfolgreiche Diabetestherapie ist ganz entscheidend, dass die Patienten selbst eine aktive Rolle in ihrer Behandlung übernehmen.
  • Die Patienten sollten ihre Krankheit verstehen und aktiv in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen werden, um eine optimale Umsetzung zu gewährleisten.
  • Finden Sie heraus, ob/inwieweit die Patienten motiviert sind, ihre Lebensweise zu ändern. Wenden Sie dazu ggf. entsprechende Fragebögen an.
  • Durch Ernährungsempfehlungen in Kombination mit körperlicher Aktivität scheinen bessere Ergebnisse erzielt werden zu können als nur mit Ernährungsempfehlungen.40
  • AHEAD-Studie41
    • Dies ist eine Interventionsstudie (Gewichtsreduktion und vermehrte körperliche Aktivität), bei der Patienten mit Typ-2-Diabetes über 11 Jahre hinweg beobachtet wurden.
    • Die Lebensqualität konnte verbessert, die Medikalisierungsrate konnte gesenkt werden.
    • Das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen wurde jedoch trotz vermehrter Bewegung, Gewichtsreduktion und Abfall der HbA1c-Werte nicht gesenkt.

Ernährung42

  • Die Ernährungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes anwendbar.
  • Verteilung der Mahlzeiten
    • Es wird ein regelmäßiger Mahlzeitenrhythmus empfohlen. Bei den meisten Patienten eignen sich Abstände von 3–5 Stunden zwischen den Mahlzeiten.
  • Wahl der Lebensmittel
    • kohlenhydratreiche Lebensmittel43
      • Vollkornprodukte
      • viel Gemüse und in Maßen Obst
    • Vorsicht bei Zucker und zuckerhaltigen Lebensmitteln und Getränken!
      • Schnell resorbierbare Kohlenhydrate, etwa in Form von Milch, Feingebäck, Kartoffeln oder Zucker, einschränken und durch Vollkorngetreideprodukte ersetzen.
    • weniger Fett, insbesondere weniger gesättigte Fettsäuren44
      • Verzehr von fettem Fleisch, fettreichen Milchprodukten und harten Margarinen reduzieren.
      • Mageres Fleisch und Geflügel sowie fettreduzierte und fettarme Milchprodukte essen.
      • Verzehr von „versteckten Fetten“, wie sie in Schokolade, Snacks, Kuchen, Keksen und Desserts reichlich enthalten sind, reduzieren.
      • Mehr Fisch und Fischprodukte essen.
      • Weiche Margarine und pflanzliche Öle verwenden. 
    • Kalorienaufnahme
      • Bei Übergewicht oder Adipositas sollte die Energiezufuhr gesenkt werden.

Körperliche Aktivität

  • Die Bewegungsempfehlungen, die allgemein für die Bevölkerung gelten, sind auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes anwendbar.
  • Die Aktivitäten sollten zu einem Gesamtenergieverbrauch von mindestens 1.000 kcal (4,2 MJ) pro Woche bzw. 150 kcal (630 kJ) pro Tag führen. Dies entspricht z. B. 30 Minuten zügigen Gehens pro Tag.
  • Es kann sich günstig auswirken, dieses Aktivitätsniveau auf 60 Minuten täglich zu steigern, sofern dies möglich ist.
  • Art der Aktivität
    • Steigerung der alltäglichen Aktivität
      • Zu Fuß einkaufen gehen.
      • Grundsätzlich die Treppe nehmen.
      • Zu Fuß gehen oder mit dem Fahrrad zur Arbeit fahren.
    • Steigerung sportlicher Aktivitäten
      • zügiges Gehen
      • Fahrradtouren
      • Schwimmen, Wassergymnastik
      • Gymnastik oder Low-Impact-Aerobic
      • Krafttraining
  • Häufigkeit und Intensität
    • Es werden täglich mindestens 30 Minuten Aktivität empfohlen. Die Aktivität kann jedoch auch in Blöcke mit einer Dauer von z. B. 5–15 Minuten aufgeteilt werden.
    • Die Häufigkeit und Dauer der Aktivitäten ist wichtiger als ihre Intensität.
  • Auswirkungen körperlicher Aktivität45
    • Durch körperliche Aktivität erhöht sich die Aufnahme von Glukose in die Zellen des Körpers, insbesondere die Muskelzellen, und zwar unabhängig von Insulin und Gewichtsreduktion.
      • Die Wirkung nimmt mit dem Ausmaß der körperlichen Arbeit zu.
      • Am größten ist die Wirkung bei Patienten, die zuvor körperlich kaum aktiv waren.
    • Durch vermehrte körperliche Aktivität kann der HbA1c-Spiegel gesenkt werden. Ausdauer- und Krafttraining scheinen dabei einen vergleichbaren Effekt zu haben.
    • Bewegung ist ganz entscheidend, um eine Reduzierung des Übergewichts zu erreichen.

Vorsichtsmaßnahmen bei körperlicher Aktivität und Diabetes

  • Intensität
    • Besteht der Verdacht auf eine Angina pectoris oder ist ein Training mit hoher Intensität geplant, sollte eine Herzuntersuchung in Betracht gezogen werden.
    • Soll mit hoher Intensität trainiert werden, sollte auch das Risiko einer peripheren Neuropathie oder einer stummen Ischämie berücksichtigt werden.
  • Hypoglykämie
    • Durch körperliche Aktivität verbessert sich die Insulinempfindlichkeit. Dieser Effekt kann nach der Aktivität über viele Stunden anhalten.
    • Werden blutzuckersenkende Medikamente angewendet, kann es vor, während oder nach dem Training nötig sein, schnell resorbierbare Kohlenhydrate aufzunehmen.
  • Krafttraining
    • Bei Patienten mit Diabetes sind Ausdauertraining und Krafttraining als gleichwertig anzusehen.
    • Die Übungen sollten dynamisch und kontrolliert ausgeführt werden.
    • Bei Verdacht auf eine kardiovaskuläre Erkrankung sollten Übungen vermieden werden, die das Valsalva-Manöver oder statische Belastungen mit sich bringen, da dies vorübergehend zu einem erheblichen Blutdruckanstieg führt.
  • Der Blutzuckerspiegel kann ansteigen, wenn die Patienten körperlich aktiv sind und der Insulinspiegel vor Beginn des Trainings zu niedrig ist.
  • Informieren Sie die Patienten darüber, dass nach dem Training nicht selten ein Anstieg des Blutzuckerspiegels zu beobachten ist.

Kontraindikationen gegen hochintensive körperliche Aktivität

  • Instabile Angina pectoris
  • Schwere sensomotoutonome Neuropathie
  • Ausgeprägte Retinopathie mit Blutungen
  • Nierenerkrankung: erhöhter systolischer Blutdruck während des Trainings (> 180–200 mmHg) kann die Entwicklung von Nierenschäden begünstigen.
  • Periphere Neuropathie: Gefahr von Schädigungen der Füße und Gelenke
  • Unkontrollierte Arrhythmie 

Übergewicht

  • Bei Übergewicht (BMI > 25) und Diabetes kann eine Gewichtsreduzierung um 5–10 % zu einer signifikanten Senkung des Blutzuckerspiegels führen.
  • Eine Gewichtsreduzierung kann durch eine geringere Energiezufuhr und vermehrte körperliche Aktivität erreicht werden. Eine langfristige Gewichtsreduktion scheitert häufig durch eine Fehlregulation der Energiehomöostase.46
  • Es lassen sich bessere Ergebnisse erzielen und eine erneute Gewichtszunahme nach einem anfänglichen Gewichtsverlust verhindern, indem gleichzeitig Methoden der Verhaltenstherapie und der Gruppentherapie angewendet werden und ein häufiger und langfristiger Kontakt zwischen Therapeut und Patient aufrechterhalten wird.
  • Auf Gewichtsreduzierung ausgerichtete Therapien sollten auch eine Phase zur Stabilisierung des neuen Gewichts umfassen, da es nach einem anfänglichen Gewichtsverlust häufig zu einer erneuten Zunahme kommt.
  • Körperliche Aktivität (30–60 Minuten täglich) wirkt sich in der Phase der Gewichtsreduzierung positiv aus und ist ein wichtiger Faktor, um eine erneute Gewichtszunahme nach einem anfänglichen Gewichtsverlust zu verhindern.
  • Zur Erreichung einer Gewichtsreduktion kann eine kalorienreduzierte Diät in Form einer fett- oder kohlenhydratarmen Ernährung gehalten werden.47-48
  • Unabhängig davon, welche Nahrungszusammensetzung gewählt wird, ist es notwendig, dass die Nahrung den Bedarf an Vitaminen, Mineralstoffen, Antioxidanzien und Ballaststoffen deckt und die verschiedenen Fettsäurearten in ausgewogener Form enthält.
  • Die behandelnden Ärzte sollten bei einer Ernährungsumstellung die blutzuckersenkende Therapie kontinuierlich anpassen, wenn die Nahrungsaufnahme verringert, die Aktivität gesteigert und/oder das Gewicht gesenkt wird.
  • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und morbider Adipositas mit BMI > 35 kann eine Überweisung zur operativen Therapie der Adipositas in Betracht gezogen werden.
  • Operative Therapie bei Adipositas
    • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und morbider Adipositas, bei denen alle anderen therapeutischen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg gezeigt haben, ist eine operative Therapie eine mögliche Alternative.
    • Die Operation kann zu einer Remission des Diabetes führen.
    • Bei 10–20 % der operierten Patienten treten postoperativ jedoch Nebenwirkungen auf, und die postoperative Sterblichkeit liegt zwischen 0,1 und 2 %.

Rauchen

  • Geben Sie rauchenden Patienten Empfehlungen zur Änderung ihrer Rauchgewohnheiten an die Hand; unterstützen Sie sie bei der Umsetzung und kontrollieren Sie diesen Prozess regelmäßig.
  • Tabakkonsum scheint die Insulinresistenz zu erhöhen.
  • Das Rauchen ist ein wesentlicher zusätzlicher Risikofaktor im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen.
    • Der Verzicht auf Zigaretten stellt bei Diabetes eine wichtige Maßnahme zur Risikoreduktion dar.
  • Finden Sie heraus, ob/inwieweit die Patienten motiviert sind, mit dem Rauchen aufzuhören.
  • Führen Sie eine minimale Intervention durch (siehe Motivation zur Raucherentwöhnung).
    1. Rauchen Sie?
    2. Wie stehen Sie zu Ihrem Zigarettenkonsum?
    3. Wenn Sie bereit sind, mit dem Rauchen aufzuhören, helfe ich Ihnen gern dabei.
  • Weitere Informationen finden Sie im Artikel über die Raucherentwöhnung.
  • Bupropion sollte bei instabilem Diabetes mit Vorsicht eingesetzt werden, da es die Krampfschwelle herabsetzt.
  • Achtung! Insbesondere im ersten Jahr nach der Einstellung des Tabakkonsums sollte der HbA1c-Wert besonders sorgfältig überwacht werden. Möglicherweise muss die Therapie intensiviert werden.
    • Es hat sich gezeigt, dass der HbA1c-Wert unabhängig von einer etwaigen Gewichtszunahme im ersten Jahr nach der Einstellung des Tabakkonsums um durchschnittlich 0,21 % ansteigt und sich im Laufe von 3 Jahren normalisiert.49

Selbstkontrolle

Medikamentöse Therapie: Hyperglykämie

Allgemeines

  • Besprechen Sie mit den Patienten gemeinsam einen individuellen Zielwert für das HbA1c.
  • Medikamente
    • Wird das Therapieziel durch Basismaßnahmen nicht erreicht, beginnen Sie mit einer Metformin-Therapie mit langsam steigender Dosierung.36
    • Wurde das Therapieziel nach weiteren 3–6 Monaten immer noch nicht erreicht, ergänzen Sie ggf. eine Zweitlinientherapie.
    • Berücksichtigen Sie die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Sicherheitsprofil und die dokumentierte Langzeitwirkung.
    • Brechen Sie die Metformin-Therapie ab, falls Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion (eGFR < 30 ml/min) oder von Erkrankungen auftreten, die zu einem erhöhten Risiko einer Gewebehypoxie (Herz- und Lungeninsuffizienz) führen.
    • Orale Antidiabetika mit gesicherter günstiger Beeinflussung klinischer Endpunkte sind nur Metformin und Sulfonylharnstoffe, seit der EMPA-REG-Outcome-Studie auch Empagliflocin.50
  • Sofern das HbA1c nicht sehr stark erhöht ist, sollten vor Beginn einer medikamentösen Behandlung über 3–6 Monate hinweg Basismaßnahmen (Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungsanleitung) ausprobiert worden sein. 
  • Im Laufe der Zeit müssen die Dosierungen in der Regel erhöht werden, und nicht selten ist eine Kombinationsbehandlung erforderlich.
  • Die maximale Wirkung, die bei einer oralen Therapie zu erwarten ist, ist eine Senkung der Nüchternglukose um 35–55 mg/dl (2–3 mmol/l) und des HbA1c-Werts um 1–1,5 Prozentpunkte.
  • Der HbA1c-Zielkorridor liegt bei 6,5–7,5%.  
    • Das Setzen weniger anspruchsvoller Ziele kann bei einer Neigung zu häufigen Hypoglykämien, bei geringer Lebenserwartung und bei weiteren Erkrankungen sinnvoll sein.
  • Komorbidität und Gesamtrisiko
    • Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (siehe ARRIBA-Rechner)  benötigen eine intensivere Behandlung. Häufig ist eine Therapie mit Antihypertensiva und Statinen erforderlich. Insbesondere Antihypertensiva sind hinsichtlich der Senkung des Risikos effektiver als Antidiabetika.

Leitlinie

Behandlungsstrategie bei Diabetes: Kurzfassung16

  • Beginnen Sie die Behandlung, indem Sie den Patienten Empfehlungen zu einer gesunden Lebensweise, einer Gewichtsreduzierung, einer günstigen Nahrungszusammensetzung und vermehrter körperlicher Aktivität bereitstellen und ggf. empfehlen, mit dem Rauchen aufzuhören.
  • Wurde das Therapieziel nach 3 Monaten nicht erreicht, beginnen Sie mit einer oralen Metformin-Therapie in steigender Dosierung von 500 mg–2.500 mg/Tag, aufgeteilt auf mindestens 2 Dosen.
  • In Deutschland gibt es durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) gemeinsam mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) im Gegensatz zur Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) mit der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) 2 alternative Empfehlungen zur weiteren Vorgehensweise im Therapieverlauf.
  • Die DEGAM/AKdÄ16 empfehlen primär eine medikamentöse Monotherapie mit Metformin und bei Versagen derselben bei Nutzennachweis in klinischen Endpunktstudien die Kombination mit Glibenclamid (Sulfonylharnstoff) oder Humaninsulin und nur in Ausnahmefällen eine Kombination mit DPP-4-Inhibitoren.
    • Wegen fehlender Langzeit-/Endpunkt-Studien und Sicherheitsbedenken hinsichtlich des Risikos von Pankreatitis und Karzinogenität empfahl die DEGAM den Einsatz von GLP-1-basierten Therapeutika in der Nationalen VersorgungsLeitlinie nicht. Inzwischen liegt mit der LEADER-Studie ein erster Nachweis für den Nutzen des GLP1-Agonisten Liraglutide vor.
  • Die DDG/DGIM50sowie die Amerikanische Diabetes Assoziation (ADA)51empfehlen als weiteren Therapieschritt die Kombination von Metformin mit einem Sulfonylharnstoff, Glitazon, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Hemmer, GLP-1-Agonist oder Basalinsulin.
    • Führt die duale Therapie nicht innerhalb von 3–6 Monaten zur Erreichung des Ziels, kann die Therapie durch ein weiteres Präparat ergänzt werden.
    • Bei der Wahl der Zweitlinientherapie sollten die Wünsche der Patienten, eine etwaige Komorbidität und das Risiko von Nebenwirkungen wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme berücksichtigt werden.
  • Eine Übersicht der verschiedenen Therapieschemata als Flussdiagramm liefert die Nationale VersorgungsLeitlinie Diabetes.16,22,50

Biguanidderivate (Metformin)

  • Präparate
    • Tabletten in den Dosierungen 500 mg, 850 mg und 1.000 mg
  • Wirkung
    • Metformin erhöht bei Insulinresistenz die Wirkung des Insulins, indem es vermutlich die Aufnahme von Glukose in die Muskulatur erhöht und die Freisetzung von Glukose durch die Leber verringert.
    • Infolge der Senkung des Blutzuckerspiegels sinken auch die Blutfettwerte (LDL52und Triglyzeride), was einer Atheromatose entgegenwirken kann.
    • Als Monotherapie führen Metformin-Präparate nur selten zu Hypoglykämien, einer Gewichtszunahme oder einem erhöhten Insulinspiegel.
    • Metformin galt lange als das einzige oral angewendete Antidiabetikum, das sich nachweislich positiv auf kardiovaskuläre Erkrankungen auswirkt (Ia).53 Zudem ist es mit einer geringeren Häufigkeit verschiedener maligner Erkrankungen, insbesondere von kolorektalen, Leber-, Pankreas-, Magen- und Ösophaguskarzinomen, assoziiert.54 Inzwischen konnte auch für Empagliflocin ein Mortalitätsvorteil für Patienten mit massiv erhöhtem kardiovaskulären Risiko nachgewiesen werden.
    • Metformin senkt den HbA1c-Wert um 1–2 Prozentpunkte.
  • Metformin ist sowohl bei übergewichtigen als auch bei normalgewichtigen Patienten erste Wahl.
  • Dosierung
    • Die Erhaltungsdosis liegt meist zwischen 500 und 2.500 mg pro Tag, wobei Tagesdosen von mehr als 500 mg auf 2–3 Dosen aufgeteilt werden.
    • Als Anfangsdosis werden morgens 500 mg eingenommen. Die Dosis wird schrittweise erhöht, z. B. um 250 mg pro Woche.
    • Falls gastrointestinale Nebenwirkungen auftreten, gehen Sie einen Schritt zurück, warten Sie 1 Woche, und versuchen Sie dann eine erneute Erhöhung der Dosis.
    • Achtung: Nur relativ wenige Patienten tolerieren eine Tagesdosis von 3 g.
  • Nebenwirkungen
    • gastrointestinale Beschwerden
      • Appetitlosigkeit, Übelkeit, Abdominalschmerzen, Diarrhö; können möglicherweise durch eine vorsichtige Erhöhung der Dosis vermieden werden.
      • Magen-Darm-Beschwerden verhindern häufig eine Erreichung der Maximaldosis.
  • Verminderter Vitamin-B12-Spiegel?
    • Bei dauerhafter Anwendung von Metformin besteht das Risiko, dass sich ein Vitamin-B12-Mangel entwickelt.55
    • In einer Studie war die Zahl der Patienten mit Vitamin-B12-Mangel (< 150 pmol) in der Metformingruppe 7,2 % höher als in der Placebogruppe, wobei die NNH (Number Needed to Harm) nach 4,3 Jahren bei 13 lag.
    • Die Assoziation ist wahrscheinlich dosisabhängig.56
  • Bei Langzeittherapien mit Metformin sind ggf. Kontrollen und eine Substitution von  Vitamin-B12 zu empfehlen.
  • Metformin ist zudem mit Rezidiven oder der Progression peripherer Neuropathien assoziiert.57
  • Laktatazidose
    • Metformin kann zu einer Laktatazidose führen, dieses Krankheitsbild ist jedoch so selten, dass über die regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind.58 Einer Metaanalyse zufolge ist das Risiko bei Metformin nicht höher als bei anderen Antidiabetika (Ia).58
    • Aus einer systematischen Übersichtsarbeit geht hervor, dass Metformin bei stabilen chronischen Nierenerkrankungen mit einer GFR von 45–60 ml/min/1,73 m2 in Dosen von bis zu 2 g und bei einer GFR von 30–45 ml/min/1,73 m² in Dosen von bis zu 1 g täglich sicher angewendet werden kann.59
  • Vorsichtsmaßnahmen
    • Bei älteren Patienten mit Nieren- und Lebererkrankungen, reduziertem Allgemeinzustand und Alkoholismus ist Vorsicht geboten.
    • Vorsicht ist auch bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 40 ml/min) und in Kombination mit ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Antagonisten oder Diuretika geboten.
    • Werden Röntgenuntersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln durchgeführt, sollte das Präparat 2–3 Tage vorher abgesetzt werden, da bei Niereninsuffizienz die Gefahr einer Akkumulation und ein erhöhtes Risiko einer Laktatazidose bestehen.
    • Metformin kann einen Gewichtsverlust hervorrufen und sollte deshalb nicht bei sehr schlanken Patienten mit Diabetes angewendet werden.
  • Kontraindikationen
    • Überempfindlichkeit gegenüber einem der Inhaltsstoffe
    • diabetische Ketoazidose, Praecoma diabeticum
      • Aus einer systematischen Übersichtsarbeit geht jedoch hervor, dass Metformin bei stabilen chronischen Nierenerkrankungen mit einer GFR von 45–60 ml/min/1,73 m2 in Dosen von bis zu 2 g und bei einer GFR von 30–45 ml/min/1,73 m² in Dosen von bis zu 1 g täglich sicher angewendet werden kann.59 Dies entspricht auch den neueren internationalen Leitlinien-Empfehlungen.
    • akute Erkrankungen mit Risiko von Nierenfunktionsstörungen
    • Akute und chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können.
    • Leberinsuffizienz, akute Alkoholvergiftung, Alkoholismus
    • Stillzeit
  • Das Präparat kann mit Sulfonylharnstoffen, Glitazonen, Acarbose, DPP-4-Hemmern, GLP-1-Analoga, SGLT-2-Hemmern und Insulin kombiniert werden.

Sulfonylharnstoffderivate

  • Wirkstoffe
    • Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid, Glimepirid
    • Es ist nicht sicher, dass es einen Klasseneffekt bei der Verrringerung der Häufigkeit mikrovaskulärer Diabetes-Folgen durch Sulfonylharnstoffe gibt. Bislang existieren Nutzenbelege aus kontrollierten randomisierten Studien nur für Gliclazid und Glibenclamid.60-61
    • Die Halbwertszeit ist bei Glipizid am kürzesten, bei Glimepirid etwas länger und bei Glibenclamid am längsten.
  • Wirkung
    • Die Mittel stimulieren das Pankreas zu einer vermehrten Insulinproduktion.
    • Die Kombination mit bestimmten anderen Medikamenten kann die blutzuckersenkende Wirkung verstärken (Sulfonamide, Antiphlogistika, Betablocker, Cimetidin und Alkohol).
    • Es senkt den HbA1c-Wert um 1–2 Prozentpunkte.
  • Indikationen
    • Typ-2-Diabetes, insb. bei schlanken Patienten
  • Dosierung
    • Beginnen Sie vorsichtig mit einer halben oder ganzen Tablette der geringsten Stärke, und erhöhen Sie die Dosis anschließend in Abständen von 1 Woche.
    • Hat sich nach 2–3 Monaten keine zufriedenstellende Wirkung eingestellt, ist ein anderes Therapieregime in Betracht zu ziehen.
  • Nebenwirkungen
    • Allergische und toxische Reaktionen sind möglich.
    • Hypoglykämie (mitunter schwerwiegend und langwierig)
    • Gewichtszunahme
  • Vorsichtsmaßnahmen
    • Die Präparate können in manchen Fällen eine Hypoglykämie hervorrufen. Treten wiederholt hypoglykämische Episoden auf, muss die Dosis gesenkt, das Mittel abgesetzt oder zu einem anderen Präparat gewechselt werden.
      • Am häufigsten sind Personen über 80 Jahren betroffen, sodass bei diesen besondere Vorsicht geboten ist.
      • Die Hypoglykämien können langwierig sein. Häufig ist eine stationäre Behandlung nötig.
    • Das höchste Risiko besteht bei hohem Alter, eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion sowie bei Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Alkohol. 
  • Kontraindikationen sind Schwangerschaft und Stillzeit sowie schwere Leber- oder Niereninsuffizienz.
  • Die Präparate können mit Metformin, Acarbose, DPP-4-Hemmern, GLP-1-Analoga, SLGT-2-Hemmern und Insulin kombiniert werden. 

Kombinationstherapien mit Metformin

  • Metformin kann mit Sulfonylharnstoffen, DPP-4-Hemmern, GLP-1-Analoga, SGLT-2-Hemmern oder Insulin als Zweitlinientherapie kombiniert werden.23
  • Bei der Wahl der Zweitlinientherapie sollten die Wünsche der Patienten, eine etwaige Komorbidität und das Risiko von Nebenwirkungen wie Hypoglykämie oder Gewichtszunahme berücksichtigt werden.
  • Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2012 kam zu folgenden Ergebnissen:62
    • Biphasisches Insulin, GLP-1-Analoga und basales Insulin führten zur stärksten Verringerung des HbA1c-Werts.
    • GLP-1-Analoga führten nicht zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko und senkten das Körpergewicht deutlich.
    • DPP-4-Hemmer in Kombination mit Metformin führten nicht zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko oder einer Gewichtszunahme.63
      • Metformin und DPP-4-Hemmer sind als orale Kombinationspräparate erhältlich.
      • Orale Antidiabetika mit gesicherter günstiger Beeinflussung klinischer Endpunkte sind nur Metformin und Sulfonylharnstoffe – seit der EPMA-Reg-Outcome-Studie auch Empagliflocin.50

Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose)

  • Antidiabetikum ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte. Alpha-Glukosidashemmer spielen in der Therapie von Patienten mit Diabetes kaum noch eine Rolle. 
  • Wirkung
    • Acarbose verzögert die Aufspaltung und damit die Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm. Dadurch steigt der Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten weniger stark an.
    • Die Wirkung ist geringer als bei Sulfonylharnstoffen und Metformin: Acarbose senkt den HbA1c-Wert um 0,5–1 %.
    • Das Medikament kann mit anderen Antidiabetika oder Insulin kombiniert werden. 
  • Dosierung
    • Damit das Medikament Wirkung zeigt, muss es zu den Mahlzeiten eingenommen werden.
    • Die Initialdosis liegt bei 25–50 mg täglich. Danach wird die Dosis schrittweise um 25–50 mg pro Woche erhöht. Eine typische Erhaltungsdosis sind 3 x 100 mg. 
  • Nebenwirkungen
    • Das Präparat kann Magen-Darm-Beschwerden, insbesondere Flatulenz, hervorrufen. Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und reversibel. 
  • Vorsichtsmaßnahmen
    • Das Präparat darf bei Darmerkrankungen nicht angewendet werden.
    • Bei Patienten, die Acarbose anwenden, muss im Falle einer Hypoglykämie oral Traubenzucker (Glukose) verabreicht werden, um einen raschen Anstieg des Blutzuckerspiegels zu erreichen. 
  • Nutzennachweis64
    • Es ist nicht geklärt, ob Alpha-Glukosidasehemmer Einfluss auf die Letalität oder Morbidität haben.
    • Sie haben eine günstige Wirkung auf die glykämische Kontrolle und den Insulinspiegel, nicht jedoch auf die Blutfette und das Körpergewicht. 65

Glitazone (Thiazolidindione)

  • Antidiabetikum ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte. Glitazone spielen in der Therapie von Patienten mit Diabetes kaum noch eine Rolle.
  • Wirkstoff
    • Pioglitazon kann nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) seit April 2011 nur noch in begründeten Ausnahmefällen zu Lasten der GKV verordnet werden.50
    • Der Vertrieb von Rosiglitazon wurde aufgrund des ungünstigen Nutzen-Schaden-Profils am 01.11.2010 eingestellt.66
  • Wirkung
    • Glitazone erhöhen die Empfindlichkeit der Leber, des Fettgewebes und der Muskelzellen gegenüber Insulin und werden deshalb auch als „Insulin-Sensitizer“ (PPARy-Agonisten) bezeichnet.
    • Sie verbessern das Lipidprofil, erhöhen aber auch die Fetteinlagerung, was zu einer Gewichtszunahme führen kann.
    • Glitazone senken den HbA1c-Wert um 0,4–1,4 Prozentpunkte. 
  • Dosierung
    • Beginn mit der niedrigsten Dosis. Die Dosis kann langsam erhöht werden und die Wirkung über bis zu 8 Wochen zunehmen.
    • Hat sich nach 2–3 Monaten keine zufriedenstellende Wirkung eingestellt, ziehen Sie eine Umstellung auf Insulin in Betracht. 
  • Kontraindikationen
    • Herzinsuffizienz67
    • Lebererkrankung, GPT > 2,5 x oberer Grenzwert
    • Schwangerschaft und Stillzeit 
  • Nebenwirkungen
    • Rosiglitazon
      • Wurde 2010 vom Markt zurückgezogen, da das Präparat zu einer erhöhten kardiovaskulär bedingten Sterblichkeit führte und mit Leberinsuffizienz assoziiert war.
    • weitere Nebenwirkungen von Glitazonen
      • Anämie, wahrscheinlich aufgrund einer Flüssigkeitsretention
      • Hypoglykämie
      • Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Müdigkeit
      • Laut einer Metaanalyse doppelt so hohes Frakturrisiko bei Frauen, die mit dieser Medikamentengruppe behandelt werden.68
      • in einer retrospektiven Kohortenstudie Assoziation zwischen der Anwendung von Pioglitazon und einem erhöhten Risiko von Blasenkarzinomen69

Gliptine (Dipeptidyl-Peptidase-4[DPP-4]-Inhibitoren)

  • Antidiabetikum ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte. Mit dem Nachweis eines Endpunkt-Nutzens von Empagliflocin und Liraglutide treten die Gliptine als Substanz ohne nachgewiesenen Endpunkt-Nutzen in den Hintergrund.
  • Wirkstoffe
    • Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin 
  • Wirkung
    • Die Mittel sind als Inkretinverstärker eingestuft.
    • Sie verhindern die Hydrolyse von Inkretinhormonen durch das Enzym DPP-4 und erhöhen dadurch die Plasmakonzentrationen der wirksamen Formen der Inkretinhormone: des Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) und des glukoseabhängigen insulinotropen Peptids (GIP).
    • Inkretinhormone werden im Darm freigesetzt, ihre Konzentration steigt als Reaktion auf eine Mahlzeit an. Bei normalen und erhöhten Blutzuckerspiegeln werden die GLP-1- und GIP-Biosynthese und die Insulinausschüttung gesteigert. Darüberhinaus senkt das GLP-1 die Glukagonausschüttung. Die normale Glukagonantwort auf eine Hypoglykämie ist nicht beeinträchtigt.
    • Bei Typ-2-Diabetes-Patienten mit Hyperglykämie führt dies zu einer Senkung des HbA1c-Werts und der nüchtern und postprandial vorliegenden Glukosekonzentrationen.
    • DPP-4-Hemmer senken den HbA1c-Wert um 0,5–0,8 Prozentpunkte.
    • Sie haben keinen Einfluss auf das Gewicht und führen nicht zu Hypoglykämien.
  • Indikation
    • DPP-4-Hemmer können in Kombination mit Metformin zur Verbesserung der glykämischen Kontrolle eingesetzt werden, wenn diese durch eine Diät und körperliche Aktivität in Kombination mit Metformin nicht in zufriedenstellendem Maße erreicht werden kann.70
    • Sie können mit Sulfonylharnstoffen, Insulin und evtl. Glitazonen kombiniert werden.
    • Bestimmte DPP-4-Hemmer können als Monotherapie angewendet werden, wenn Metformin ungeeignet ist.71
    • Sie können bei Niereninsuffizienz angewendet werden (bei manchen Mitteln Verringerung der Dosis nötig).
  • Dosierung
    • Sitagliptin: 1 x 100 mg; Dosis von Metformin (oder Glitazon) sollte aufrechterhalten bleiben.
    • Vildagliptin: 2 x 50 mg in Kombination mit Metformin oder einem Glitazon; in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff: 1 x 50 mg 
  • Nebenwirkungen
    • Hypoglykämie, insbesondere in Kombination mit Sulfonylharnstoffen
    • Übelkeit und verschiedene Magen-Darm-Beschwerden
    • Es besteht der Verdacht auf ein erhöhtes Vorkommen von Pankreastumoren und Pankreatitiden.72,50
    • kardiovaskuläre Erkrankungen 
      • Sitagliptin scheint nicht mit kardiovaskulären Ereignissen assoziiert zu sein.73
      • Saxagliptin führte in Studien zu vermehrten Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz.74
    • Harnwegsinfekte und Infektionen der oberen Atemwege wurden beschrieben.
      • In einer britischen Kohortenstudie konnte keine Assoziation zwischen der Anwendung von DPP-4-Hemmern und stationär behandlungsbedürftigen Pneumonien festgestellt werden.75
      • Anhaltende und starke Gelenkschmerzen als mögliche Nebenwirkung beschrieben.76

SGLT-2-Hemmer

  • Antidiabetika mit teilweise umstrittener günstiger Beeinflussung klinischer Endpunkte – für Empagliflocin konnte in der EMPA-REG-Outcome-Studie ein Nutzennachweis erbracht werden. Es ist unklar, ob es sich um einen Klasseneffekt handelt, oder ob nur Empagliflocin nützt.
  • Wirkstoffe
    • Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin
  • Wirkung
    • SGLT-2 steht für Sodium-/Glucose-Cotransporter 2.
    • Dies ist ein natriumabhängiger Glukosetransporter in den proximalen Nierentubuli.
    • Durch die Inhibition dieses Proteins wird die Rückresorption der Glukose gehemmt, die stattdessen über den Urin ausgeschieden wird.
    • Voraussetzung für die Wirkung ist eine nahezu normale Nierenfunktion.
    • SGLT-2-Hemmer senken den HbA1c-Wert um etwa 0,5 Prozentpunkte.77
    • Sie können zu einer Gewichtsreduktion um 1–2 kg und einer Senkung des Blutdrucks führen. 
  • Indikationen
    • Die Präparate werden meist in Kombination mit anderen Antidiabetika angewendet oder als Monotherapie verabreicht, wenn Metformin ungeeignet ist oder nicht vertragen wird.
      • Aus einer systematischen Analyse geht hervor, dass Dapagliflozin als Ergänzung zu Metformin nach einem Jahr eine ebenso gute HbA1c-Kontrolle ermöglicht wie DPP-4-Hemmer, Glitazone und Sulfonylharnstoffe in Kombination mit Metformin.78-79
      • Die Kombination Metformin + Canagliflozin zeigte in einer Studie eine bessere Wirkung als Monotherapien mit den einzelnen Wirkstoffen.80
    • Die Präparate dürfen nicht mit Pioglitazon oder GLP-1-Analoga kombiniert werden. 
  • Dosierung
    • Die Präparate werden 1 x täglich unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen. Werden sie mit Metformin kombiniert, werden sie zum Essen eingenommen. 
  • Vorsichtsmaßnahmen
    • SGLT-2-Hemmer sollten bei Patienten im hohen Alter (> 75 Jahre?) aufgrund des Risikos einer Dehydratation und einer Ketoazidose nicht angewendet werden.
    • Bei gleichzeitiger Anwendung von Diuretika ist Vorsicht geboten, da SGLT-2-Hemmer die diuretische Wirkung verstärken und das Dehydratations- und Hypotonierisiko erhöhen können. 
  • SGLT-2-Hemmer senken den HbA1c-Wert um etwa 0,5 Einheiten und sind auch mit Gewichtsverlust und einer Senkung des Blutdrucks assoziiert.77
  • Empagliflozin
    • Eine randomisierte kontrollierte Studie ergab bei einem kardiovaskulären Hochrisiko-Kollektiv eine geringe Sekung der kardiovaskulären Mortalität um 2,2 % und der Gesamtmortalität um 2,6 %, wenn Empagliflozin als Ergänzung zur Standardtherapie gut 3 Jahre lang verabreicht wurde.81
    • Es fällt auf, dass die Risiko-Senkung weder mit der Senkung des HbA1c noch des Blutdrucks assoziiert ist, und dass es nicht zu einem signifikanten Rückgang der Herzinfarktrate kam – der Schutzeffekt beruht auf einem Rückgang der Sterblichkeit an Herzinsuffizienz. Möglicherweise wirkt Empagliflocin vorrangig diuretisch und sollte mit anderen Diuretika wie z. B. Spironolacton verglichen werden.82
    • Empagliflozin wäre somit das erste neue Antidiabetikum mit Nachweis günstiger Beeinflussung relevanter Endpunkte in einer Langzeitstudie.83
    • Das Arznei-Telegramm (AT) rät jedoch zur Vorsicht, da das Ergebnis der EMPA-REG-OUTCOME-Studie noch viele Fragen offen lässt bezüglich des Wirkprinzips und auch der Güte der Datenauswertung.83-84
  • Nebenwirkungen
    • erhöhtes Risiko von Harnwegsinfektionen und genitalen Pilzinfektionen (aufgrund der Glukosurie)
    • Hypotonie und Dehydratation
    • Schwere Fälle von Ketoazidose bei Anwendung von SGLT-2-Inhibitoren beschrieben; in vielen Fällen nur mäßig erhöhter Blutzuckerspiegel bei den Patienten.
    • Erhöhung von LDL und HDL, Ursache nicht bekannt.
    • Die Anwendung erfordert eine Überwachung der Nierenfunktion, der Knochenmineralisierung und der Leberfunktion; Häufung bestimmter Arten von Malignomen (Blasen- und Mammakarzinome) beobachtet.
  • Es muss noch untersucht werden, wo dieses Arzneimittel im Verhältnis zu anderen Antidiabetika steht.

Glinide

  • Antidiabetikum ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte
  • Wirkstoffe
    • Nateglinid darf seit 2016 nicht mehr zu Lasten der GKV verordnet werden.
    • Repaglinid nur noch bei Patienten mit einer eGFR < 25 ml/min
  • Wirkung
    • Glinide haben eine den Sulfonylharnstoffen ähnliche Wirkung. Die Mittel wirken kurzzeitig und stimulieren das Pankreas zu einer vermehrten Insulinproduktion. 
  • Nebenwirkungen
    • Die Präparate können eine Hypoglykämie verursachen.
    • Ansonsten treten kaum Nebenwirkungen auf.
  • Dosierung
    • Sie werden vor den Hauptmahlzeiten eingenommen.
    • Die Dosis wird angepasst, bis eine optimale glykämische Kontrolle erreicht ist. Zwischen den einzelnen Dosiserhöhungen sollten mindestens 1–2 Wochen vergehen.
  • Kombination
    • Die Präparate können mit Insulin kombiniert werden.
    • In einer Studie wurde bei einem Vergleich der Kombinationstherapien Insulin + Metformin und Insulin + Repaglinid nach 12 Monaten eine gleichwertige Wirkung festgestellt.85
  • Glinide spielen kaum eine Rolle in der Therapie des Diabetes.

Inkretinmimetika (GLP-1-Analoga)

  • Antidiabetikum zunächst ohne gesicherte günstige Beeinflussung klinischer Endpunkte. Mit der LEADER-Studie konnte für Liraglutide aber ein Nutzen-Nachweis erbracht werden.
  • Wegen Sicherheitsbedenken hinsichtlich des Risikos von Pankreatitis72,86 und Karzinogenität empfiehlt die DEGAM den Einsatz von GLP-1-basierten Therapeutika weiterhin allenfalls als Mittel der ferneren Wahl. In der ersten Endpunkt-Studie wurde der Nachweis der Überlegenheit verfehlt, hier kam es zu keiner Senkung kardiovaskulärer Ereignisse.16,87
  • Der Glucagon-like-Peptid(GLP)-1-Agonist Liraglutid mindert in der 2016 publizierten LEADER-Studie als Zusatz zu anderen Antidiabetika bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit signifikant und relevant (absolute Risikosenkung um 1,3 bzw. 1,4 %), wenngleich weniger stark als Empagliflocin in der EMPA-REG-Outcome-Studie.
    • Das Arznei-Telegramm (AT) warnt aber auch hier bei weiter bestehenden Unklarheiten vor einer vorschnellen Bewertung.87
  • Wirkstoffe
    • Exenatid, Liraglutid (und Lixisenatid, in Deutschland nicht im Handel)
    • Inkretinmimetika senken den HbA1c-Wert um 0,5–1 Prozentpunkte.
    • Sie führen zu einem Gewichtsverlust (im Durchschnitt 2–3 kg).
    • Sie sind deutlich teurer als Sulfonylharnstoffe und Insulin. 
  • Wirkung
    • Es handelt sich um synthetische Analoga des natürlichen Inkretinhormons Glucagon-like Peptide (GLP-1), das die glukosevermittelte Insulinausschüttung stimuliert und die Freisetzung von Glukagon hemmt.
    • Sie regen das Pankreas an, vermehrt Insulin zu produzieren und auszuschütten, und steigern die Aufnahme von Glukose in Muskel- und Fettgewebe.
    • Sie haben eine Wirkung auf das ZNS und verringern so den Appetit und verstärken das Sättigungsgefühl, was zu einer Gewichtsreduktion beitragen kann.
    • Zudem verzögern sie die Magenentleerung und senken die Säuresekretion.
    • Hypoglykämien sind selten.
    • Verglichen mit anderen oralen Antidiabetika oder Placebo führen sie zu einer leichten Senkung des systolischen Blutdrucks (2 mmHg) (Ia).88
  • Nebenwirkungen
    • Mögliche Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö.
    • Es sind einige Fälle akuter Pankreatitis beschrieben, in einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 wurde jedoch kein erhöhtes Risiko festgestellt.72
    • Es gibt keine Belege für ein erhöhtes Risiko von Pankreaskarzinomen; es sind jedoch noch weitere Untersuchungen nötig, bevor endgültige Schlussfolgerungen gezogen werden können.86
  • Indikationen
    • Bei Typ-2-Diabetes in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen oder einer Kombination beider, wenn mit den einzelnen Wirkstoffgruppen keine zufriedenstellende Wirkung erreicht werden kann.
    • wegen des Nebenwirkungsspektrums Medikament der Reserve nach Metformin, Sulfonyl-Harnstoff und Insulin
    • Inzwischen als Zweitlinientherapie mit Sulfonylharnstoffen, Glitazonen, DPP-4-Inhibitoren und Insulin gleichgestellt (DDG). 
  • Kontraindikationen
    • Dürfen bei Typ-1-Diabetes oder Typ-2-Diabetes mit unzureichender Insulinproduktion nicht angewendet werden.
  • Dosierung
    • Die Mittel werden 1 x täglich (Liraglutid und Lixisenatid), 2 x täglich (Exenatid) oder 1 x wöchentlich (Exenatid-Retardpräparat) subkutan verabreicht.
    • Lang wirksame GLP-1-Analoga führen zu einer stärkeren Senkung des HbA1c-Spiegels als kurz wirksame.89
    • Verschiedene Präparate mit Langzeitwirkung befinden sich in der Erprobungsphase. 
  • Dokumentation
    • Aus einer Studie geht hervor, dass mit Lixisenatid in Kombination mit Metformin der HbA1c-Wert um etwa 0,5 % und das Körpergewicht um 2,6 kg gesenkt werden konnten. In der Placebogruppe lag dieser Wert bei 1,6 kg.90
    • In einer Studie wurde mit wöchentlichen Retardinjektionen eine HbA1c-Senkung erzielt, die mit der Insulintherapie vergleichbar ist.91
    • In einer Studie wurden Liraglutid und Insulin glargin als Ergänzung zu oralen Antidiabetika (Metformin und/oder Sulfonylharnstoff) miteinander verglichen. Nach 24 Wochen hatten beide Mittel den HbA1c-Spiegel deutlich gesenkt, und nahezu die Hälfte der Patienten hatte den Zielwert von 7 % erreicht. Liraglutid senkte das HbA1c um 1,79 % und führte zu einer Gewichtsreduktion um 3 kg. Hypoglykämien traten bei Insulin glargin 4-mal häufiger auf, Liraglutid führte dagegen nur zu wenigen, dafür jedoch schweren Hypoglykämien und mehr Nebenwirkungen (insbesondere gastrointestinale Beschwerden).92
    • Eine Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass die Kombination GLP-1-Agonist + Basalinsulin verglichen mit anderen Therapiekombinationen zu einem niedrigeren HbA1c-Wert (–0,44 %), einem höheren Anteil von Patienten mit einem HbA1c-Wert unter 7 % (RR 1,92), keiner Häufung von Hypoglykämien und einer medianen Gewichtsreduktion um 3,2 kg führte (Ia).93
    • In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde festgestellt, dass Liraglutid als Ergänzung zu multiplen Insulininjektionen bei Typ-2-Diabetes zu einer besseren Einstellung des Diabetes, einem geringeren Insulinbedarf und einer signifikanten Gewichtsreduktion führt, ohne dass dies mit einer Häufung von Hypoglykämien verbunden wäre (Ib).94 Ein Nachweis eines klinischen Nutzens konnte mit dieser Studie allerdings nicht erbracht werden.

Insulintherapie

  • Indikation
    • Vor allem bei jüngeren Patienten mit Typ-2-Diabetes ist oft früher oder später eine Insulintherapie erforderlich.
    • Eine Insulintherapie muss immer dann in Betracht gezogen werden, wenn die Therapieziele durch eine Ernährungsumstellung, Bewegung und Tabletten nicht erreicht werden.
    • Beachten Sie: Bei Patienten mit einem schlecht eingestellten Blutzuckerspiegel, die mit oralen Antidiabetika behandelt werden, lässt sich mit einer intensiveren Beratung zur Veränderung der Lebensgewohnheiten über eine Dauer von einem Jahr eine mindestens ebenso gute Wirkung erzielen wie mit der Einleitung einer Insulintherapie. Langfristig ist die Wirkung jedoch zweifelhafter.95
  • Therapieziel
    • Definieren Sie gemeinsam mit den Patienten Zielwerte für den Nüchternblutzucker und das HbA1c.
    • Um mikrovaskuläre Spätkomplikationen zu vermeiden, sollten HbA1c-Werte von 6,5–7,5 % angestrebt werden. Die nüchtern gemessene Blutglukose sollte dabei unter um 110 mg/dl (6 mmol/l) liegen. 
  • Wirkung
    • Durch eine gute Einstellung des Blutzuckerspiegels lassen sich Hyperglykämiesymptome beseitigen, unkontrollierte und gefährliche Blutzuckeranstiege verhindern und das Risiko von Retinopathien, Nephropathien und Neuropathien senken.
    • Dass sich durch eine erfolgreiche antidiabetische Therapie auch das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse senken lässt, wurde immer noch nicht ausreichend durch kontrollierte klinische Studien bewiesen.
    • Insulin kann den HbA1c-Wert um bis zu 3,5 Prozentpunkte senken. 
  • Insulintypen
    • Humane Verzögerungsinsuline (NPH) und langwirksame Analoginsuline (Detemir und Glargin, bis Januar 2016 Degludec) stehen zur Verfügung. Als kurzwirksame Insuline gelten Normalinsulin (Humaninsulin) und die kurzwirksamen Analoginsuline Lispro-, Aspart- und Glulisin-Insulin. Weiterhin gibt es Mischinsuline.
    • Als Standard gilt Humaninsulin.
    • Der Einsatz von Insulinanaloga bietet sich nur an, wenn durch die besondere Pharmakokinetik individuelle Blutglukoseziele unter Vermeidung von Hypoglykämien verbessert werden können.
    • Lang wirkende Insulinanaloga sind grundsätzlich nur dann zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig, wenn sie nicht teurer sind als Humaninsulin. Betroffen sind von der Regelung die Wirkstoffe Insulin Glargin und Insulin Detemir.96
    • Auch für Insulin Degludec sieht das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) keinen Zusatznutzen. Nach gescheiterten Preisverhandlungen mit der Herstellerfirma ist der Vertrieb seit Januar 2016 in Deutschland eingestellt.97
    • Das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) sieht keinen Zusatznutzen für kurz- und langwirksame Analoginsuline beim Typ-2-Diabetes.98-99
    • Die DDG und die ADA sehen den Einsatz von Insulinanaloga positiver. 
      • In einer vergleichenden Studie zu Insulin detemir und glargin als Ergänzung zu Metformin führten beide Insulintypen zu einer guten glykämischen Kontrolle, Insulin glargin senkte den HbA1c-Wert stärker, Insulin detemir war dafür mit einer geringeren Gewichtszunahme und weniger Hypoglykämien verbunden.100
      • In einer Studie wurden Liraglutid (GLP-1-Analogon) und Insulin glargin als Ergänzung zu oralen Antidiabetika (Metformin und/oder Sulfonylharnstoff) miteinander verglichen. Nach 24 Wochen hatten beide Mittel den HbA1c-Spiegel deutlich gesenkt, und nahezu die Hälfte der Patienten hatte den Zielwert von 7 % erreicht. Insulin glargin senkte das HbA1c um 1,94 % und führte zu einer Gewichtszunahme von 2 kg. Hypoglykämien traten bei Insulin glargin 4-mal häufiger auf, Liraglutid führte dagegen nur zu wenigen, dafür jedoch schweren Hypoglykämien und mehr Nebenwirkungen (insbesondere gastrointestinale Beschwerden).92
  • Nebenwirkungen
    • Beim Typ-2-Diabetes ist das Risiko insulinbedingter Hypoglykämien niedriger als beim Typ-1-Diabetes, doch je niedriger der durchschnittliche Blutzuckerspiegel, je geringer die Insulin-Eigenproduktion der Patienten und je komplizierter das Therapieregime desto höher ist auch das Risiko.
    • Zu Beginn der Insulintherapie erhöht sich das Körpergewicht häufig. Am größten ist die Zunahme bei den Patienten, bei denen der HbA1c-Spiegel zu Beginn der Therapie am höchsten ist und bei denen der Blutzuckerspiegel am stärksten sinkt. Es ist mit einer Gewichtszunahme von 2–2,5 kg je Prozentpunkt HbA1c-Senkung zu rechnen.
    • Hyperinsulinämie wurde als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen angeführt, vieles deutet jedoch darauf hin, dass sie eher ein Marker für die Insulinresistenz ist, die beim metabolischen Syndrom vorliegt. 
      • Aus der UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) geht hervor, dass Insulintherapien nicht mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert sind.
      • Möglicherweise kann eine Insulintherapie mit einem verbesserten Blutzuckerprofil zu einer Verringerung mikrovaskulärer Komplikationen beitragen. 
  • Therapieregime
    • Das am häufigsten angewendete Therapieregime besteht aus einer Dosis Metformin in maximal tolerierter Höhe und der zusätzlichen Verabreichung eines lang wirksamen Insulins 1 x täglich.101
    • In manchen Fällen kann eine Therapie mit multiplen Injektionen von Insulin zu den Mahlzeiten indiziert sein. In diesem Fall ist kein festes Zeitintervall zwischen Injektion und Mahlzeit nötig.102
    • Eine Kombinationstherapie mit Insulin und Sulfonylharnstoff wird nicht empfohlen, da sie mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko verbunden ist.
    • Auch von Insulin in Kombination mit Gliniden oder Glitazonen wird abgeraten. 
  • Verlaufskontrolle
    • Um die Therapieziele erreichen zu können, müssen die Patienten gut in der Anpassung der Insulindosen geschult und ausreichend engmaschig von medizinischem Personal kontrolliert werden. 
  • Ultralang wirksames Basalinsulin
    • Befindet sich derzeit in der Entwicklungs- und Erprobungsphase.
  • Insulinschemata50
    • BOT: basalunterstützte orale Therapie = Basalinsulin z. B. vor dem Schlafengehen unter Beibehaltung oraler Antidiabetika
    • CT: konventionelle Insulintherapie mit 1–2 Injektionen eines Mischinsulins (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
    • SIT: supplementäre Insulintherapie mit präprandialen Injektionen ohne Basalinsulin (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
    • ICT: intensivierte konventionelle Insulintherapie mit präprandialen Injektionen mit Basalinsulin (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika)
    • BOT mit GLP-1-Rezeptoragonisten (nicht von der DEGAM empfohlen)
    • Die bei Typ-1-Diabetes eingesetzte Insulinpumpe (kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) kann im Rahmen einer Einzelfallentscheidung eine Rolle spielen. 

Vorgeschlagenes Vorgehen zur Einleitung einer Insulintherapie

  • Behalten Sie ggf. die Behandlung mit Metformin bei, und setzen Sie andere Antidiabetika ab.
  • Definieren Sie gemeinsam mit den Patienten einen Zielwert für die Nüchternglukose.
    • Bei einem HbA1c-Zielwert von ≤ 7 % muss eine Nüchternglukose von 70–110 mg/dl (4–6 mmol/l) angestrebt werden.
  • Beginnen Sie mit einer Dosis von 8–12 IE NPH-Insulin, die vor dem Schlafengehen verabreicht wird.
    • Falls die Patienten stark übergewichtig sind und die Nüchternglukose über 215 mg/dl (12 mmol/l) liegt, ist evtl. eine höhere Dosis nötig.
  • Bitten Sie die Patienten, jeden Morgen die Nüchternglukose zu messen.
  • Falls die Nüchternglukose weitgehend mit dem Therapieziel übereinstimmt, kann die abendliche Dosis unverändert beibehalten werden.
  • Falls die Nüchternglukose 3 Tage in Folge
    • über 180 mg/dl (10 mmol/l) liegt: Erhöhen Sie die abendliche Dosis um 4 IE.
    • unter 180 mg/dl (10 mmol/l), aber über dem Zielwert liegt: Erhöhen Sie die abendliche Dosis um 2 IE.
    • unter 70 mg/dl (4 mmol/l) liegt oder nächtliche Hypoglykämien auftreten: Senken Sie die abendliche Dosis um 4 IE.
  • Ist die abendliche Dosis höher als 60 IE, sollte ein Therapieregime mit mehreren Dosierungen in Betracht gezogen werden.
  • Bei nächtlicher Hypoglykämie oder schwankender Nüchternglukose, die die Einstellung erschwert, ist eine Umstellung auf ein langsam wirkendes Insulinanalogon (Insulin glargin oder detemir) möglicherweise indiziert.
  • Falls der HbA1c-Zielwert nicht erreicht wird, ist eine Intensivierung der Insulintherapie indiziert.
  • Wird Metformin angewendet, sollte dies auch bei einer intensivierten Insulintherapie beibehalten werden.

Intensivierte Insulintherapie

  • Alternativen
    • Therapieregime mit 2 Dosen: lang wirksames Insulin morgens und abends
    • Mischinsulin morgens und mittags
    • Therapieregime mit 3 Dosen
    • Therapie mit multiplen Injektionen: schnell wirksames Insulin zu den Mahlzeiten und langsam wirkendes Insulin vor dem Schlafengehen
    • Insulinpumpentherapie
  • Therapieregime mit 2 Dosen
    • Falls die abendliche Injektion von Insulin tagsüber zu erhöhten Glukosewerten führt, kann die Therapie mit einer morgendlichen Dosis NPH- oder Mischinsulin intensiviert werden.
    • Der für die Dosisanpassung maßgebliche Glukosewert ist dann der vor dem Mittagessen.
  • Anpassung der Insulindosen
    • Die abendliche Dosis lang wirksamen Insulins wird in Abhängigkeit von der Nüchternglukose angepasst.
    • Die morgendliche Dosis lang wirksamen Insulins wird in Abhängigkeit von dem Glukosewert vor dem Mittagessen angepasst.
    • Schnell wirksame Insuline bzw. Insulinanaloga werden in Abhängigkeit von dem Glukosewert zwei Stunden nach der jeweiligen Mahlzeit angepasst.
  • Anpassung der Insulindosen nach folgender Tabelle:

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Anpassung der Insulindosis bei intensivierter Diabetes-Therapie

  • Therapieregime mit 3 Dosen
    • Falls das Therapieregime mit 2 Dosen nach dem Mittagessen und abends zu erhöhten Werten führt, kann ein schnell wirksames Insulin vor dem Mittagessen ergänzt werden.
    • Beginnen Sie mit 4 IE vor dem Mittagessen.
    • Erhöhen Sie die Dosis, bis die Blutglukose 2 Stunden nach der Mahlzeit unter 180 mg/dl (10 mmol/l) liegt.
  • Multiple Injektionen
    • Dabei werden 2 Dosen NPH-Insulin sowie schnell wirkendes Insulin zu jeder Mahlzeit verabreicht.
    • Dies ist das übliche Regime bei Typ-1-Diabetes, es kommt jedoch auch bei manchen Patienten mit Typ-2-Diabetes zur Anwendung.
  • Insulinpumpe?
    • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes gibt es kaum Erfahrungswerte zur Anwendung von Insulinpumpen.
  • Insulin zum Inhalieren?
    • Eine neue Technologie ermöglicht inzwischen auch das Inhalieren von Insulin. Zu den Mahlzeiten angewendet soll dies die körpereigene Insulinausschüttung nachahmen.103 Das Mittel wurde von der FDA zugelassen und Anfang des Jahres 2015 auf dem amerikanischen Markt eingeführt. Ein in Deutschland zugelassenes inhalierbares Insulin wurde 2007 wegen Sicherheitsbedenken und Unwirtschaftlichkeit vom Markt genommen.

Behandlung von Komorbidität

Blutdrucktherapie

  • Es sollte ein systolischer Blutdruck von ≤ 140 mmHg angestrebt werden. Untersuchen Sie stets, ob möglicherweise Organschäden vorliegen.24
  • Streben Sie bei Zeichen einer Nierenschädigung evtl. niedrigere Blutdruckwerte an.
  • Empfehlen Sie den Patienten bei leicht bis mäßig erhöhtem Blutdruck Veränderungen ihrer Lebensgewohnheiten:
    • vermehrte körperliche Aktivität
    • ggf. Gewichtsreduktion
    • weniger Salz und
    • weniger Alkohol.
  • Beginnen Sie je nach Einschätzung des Risikoprofils mit einer medikamentösen, antihypertensiven Therapie.
  • Erhöhen Sie die Dosis des verabreichten Medikaments, und ergänzen Sie ggf. weitere Medikamente, bis das Therapieziel erreicht wird.
  • Grundsätzlich gelten die gleichen diagnostischen und therapeutischen Prinzipien, wie sie im Artikel Hypertonie beschrieben sind.
  • Patienten mit Diabetes stellen eine Gruppe mit erhöhtem Risiko dar, bei denen frühzeitig mit einer medikamentösen Therapie begonnen werden sollte.104
  • Der Grenzwert für die medikamentöse Intervention liegt bei einem systolischen Blutdruck > 140 mmHg.
    • Bei Nierenkomplikationen ist ein niedrigerer Grenzwert anzusetzen.
    • Bei der Langzeitblutdruckmessung liegt die Grenze bei einem 24-Stunden-Mittelwert > 135/85 oder einem Tagesmittelwert > 140/90 mmHg.
    • Aus einer Metaanalyse geht hervor, dass die medikamentöse Therapie für Patienten mit einem Blutdruck > 140 mmHg von Nutzen ist, bei Patienten mit einem Blutdruck < 140 mmHg jedoch zu einem Anstieg der kardiovaskulär bedingten Mortalität führt.24
  • Das Therapieziel ist ein systolischer Blutdruck < 140 mmHg.
    • In systematischen Übersichtsarbeiten, in denen das Therapieziel 130/80 mit Zielwerten von 140–160/85–100 verglichen wurde, konnte eine leichte Senkung des Schlaganfallrisikos festgestellt werden, das Herzinfarktrisiko und die Gesamtmortalität waren jedoch nicht geringer.105
    • Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage, um bei Patienten mit Diabetes, die aufgrund einer Hypertonie behandeltwerden, niedrigere Zielwerte für den Blutdruck zu empfehlen als für die übrige Bevölkerung.106
  • Auch andere Studien haben gezeigt, dass eine aggressive Blutdrucktherapie mit einem Zielwert für den systolischen Blutdruck von 120 mmHg gegenüber einem Zielwert von 140 mmHg klinisch keinen wesentlichen Zusatznutzen mit sich bringt.30,107
  • Aus einer Metaanalyse geht hervor, dass die Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Antagonisten bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Hypertonie das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse und die Mortalität senkt.108

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Vorgeschlagene Therapie-Strategie bei Diabetes-Patienten mit Hypertonie

  • ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Antagonisten dürfen bei Diabetes-Patienten nicht mit Reninhemmern (Aliskiren) kombiniert werden.
  • ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten dürfen bei Diabetes-Patienten mit Proteinurie nicht miteinander kombiniert werden.

Lipidtherapie109

  • Siehe auch den Artikel Hyperlipidämie.
  • Grundlage jeder cholesterinsenkenden Therapie: Änderung der Lebensgewohnheiten
    • Ernährungsberatung, insbesondere den Verzehr von gesättigten Fettsäuren und Transfettsäuren verringern.
    • Bevor mit einer medikamentösen Prophylaxe begonnen wird, sind eine Gewichtsreduktion, vermehrte körperliche Aktivität und die Einstellung des Tabakkonsums zu empfehlen.
      • Durch Veränderungen der Lebensweise kann potenziell eine Senkung des LDL-Cholesterins um etwa 10 % erreicht werden.
  • Indikationen zur Statintherapie 110
    • Bei Patienten ohne klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen („Primärprävention“) ist eine strenge Indikationsstellung erforderlich. Bei einem individuellen absoluten Risiko von ≥ 20 %, innerhalb von 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, wird eine Statingabe empfohlen, die nach der Arzneiverordnungs-Richtlinie verordnungsfähig ist (siehe ARRIBA-Rechner).
    • Diabetes-Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung111
  • Wirksamkeit der Therapie
    • Durch eine Statin-Therapie (ggf. auch eine antihypertensive Therapie) lässt sich das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen senken.111
    • Durch Atorvastatin konnte die Häufigkeit von akuten koronaren Ereignissen (NNT 53) und Schlaganfällen (NNT 77) gesenkt werden.112
    • Die DEGAM empfiehlt, nach einem Schlaganfall diese NNT mit den Patienten zu besprechen: Auf der einen Seite ist ein Schlaganfall ein aus Patientensicht meist sehr schweres und unbedingt zu verhinderndes Ereignis – auf der anderen Seite ist die Effektivität einer Statinbehandlung zur Verhinderung eines Re-Insultes gering: 76 von 77 Patienten nehmen das Statin 4 Jahre lang ohne einen Nutzen. 
    • Durch Simvastatin in einer Dosis von 40 mg täglich wurde das relative Risiko größerer vaskulärer Ereignisse um etwa 25 % gesenkt.

Azetylsalizylsäure

  • Das Thema ASS-Therapie ist umstritten.113-115 Aus einer Studie geht hervor, dass Azetylsalizylsäure als Primärprophylaxe für kardiovaskuläre Erkrankungen keine Wirkung zeigt.116 Es liegen keine Studien vor, die speziell zur Klärung dieser Frage angelegt wurden. Die gezogenen Schlussfolgerungen basieren auf Untergruppenanalysen anderer Studien.
  • Eine Metaanalyse stützt die Wirksamkeit der ASS-Therapie nicht.117
    • Die etwaige präventive Wirkung muss gegenüber dem erhöhten Blutungsrisiko abgewogen werden.
    • In internationale Empfehlungen (IIa)118gilt Diabetes nicht mehr als eine spezifische Indikation zu einer ASS-Therapie. Für Patienten mit und ohne Diabetes gelten die gleichen Empfehlungen.
    • Wenn in der kardiovaskulären Risikokalkulation z. B. mit dem ARRIBA-Rechner ein Risiko über 20 % in 10 Jahren errechnet wird, empfiehlt die DEGAM in Übereinstimmungen mit internationalen Leitlinien, ASS in einer Dosis von 75–100 mg anzubieten. Bei einem Risiko unter 10 % in 10 Jahren soll ASS nicht eingesetzt werden.
    • Höhere ASS-Dosierungen vergrößern nur das Blutungsrisiko und haben keine bessere Schutzwirkung.
    • ASS sollte nicht bei dauerhaft auf über 180 mmHg erhöhtem systolischem Blutdruck eingesetzt werden.

Therapie nach Herzinfarkt

  • Therapie von Herzinfarkten
    • Bei Patienten mit Diabetes und fortgeschrittener Koronarerkrankung scheinen Operationen an den Herzkranzgefäßen von größerem Nutzen zu sein als perkutane koronare Interventionen (PCIs).119
    • PCIs führen zu besseren Ergebnissen als eine fibrinolytische Therapie (Ia).120
  • Betablocker
    • Sind in den ersten zwei Jahren nach Myokardinfarkt bei Patienten mit Diabetes zu empfehlen.
    • Ihre Anwendung ist bei Patienten mit Diabetes nicht kontraindiziert. Sie senken die Mortalität, das Risiko eines plötzlichen koronaren Herztods und einer erneuten Infarktbildung nach einem Herzinfarkt.
  • ACE-Hemmer
    • Nach einem Herzinfarkt sollten ACE-Hemmer nur dann eingesetzt werden, wenn dies zur Blutdrucksenkung oder zur Verhinderung eines Remodeling bei erniedrigter Ejektionsfraktion (EF) im Echokardiogramm bzw. bei klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz indiziert ist.
  • Azetylsalizylsäure
    • Sollte bei Patienten mit Diabetes und durchgemachtem Herzinfarkt eingesetzt werden. Zur Thrombozyten-Aggregationshemmung nach Myokardinfarkt.16

Therapie von Übergewicht

  • Eine Senkung des Körpergewichts wirkt sich bei Typ-2-Diabetes positiv aus.
  • Operation
    • Bei stark übergewichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes normalisiert sich die Glukosetoleranz nach einer Magenbypass-Operation häufig.
    • Die Veränderungen im Glukosestoffwechsel sind teilweise darauf zurückzuführen, dass vermehrt den Appetit regulierende Darmhormone freigesetzt werden, von denen manche auch die Insulinausschüttung anregen.

Behandlung von Komplikationen

Diabetisches Fußsyndrom (diabetische Fußgeschwüre)

  • Bei Menschen mit Diabetes können sich am Fuß leicht Geschwüre bilden, die die Funktionsfähigkeit einschränken und bis hin zu einer Amputation des Fußes führen können.
  • Im Rahmen des DMP Diabetes gehören mindestens jährliche Untersuchungen des Fußstatus mit Sensibilitätsprüfung und Untersuchung der Fußpulse sowie der Hauttrophik dazu.
  • Bei einer manifesten Polyneuropathie müssen Sensibilitätstests, bei einer bekannten Pulslosigkeit die Pulse nicht mehr gesucht werden. Aber die Kontroll-Intervalle für die Untersuchung der Haut-Trophik sollen engmaschiger durchgeführt werden. 
  • Therapieziele
    • adäquate Diabeteskontrolle
    • Sanierung jeglicher Infektion
    • nach Möglichkeit Verbesserung der Durchblutung
    • Wundheilung
    • Vorbeugung neuer Geschwüre 
  • Mögliche Interventionsmaßnahmen richten sich gegen Infektionen, periphere Ischämien und übermäßige Druckbelastungen infolge einer peripheren Neuropathie sowie gegen eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit.
  • Oberflächliche Infektion 
    • lokale Wundbehandlung und ggf. operativer Eingriff121
    • Die Wundheilung kann durch Hydrogel verbessert werden.
  • Mäßig schwere Phlegmone
    • Mischinfektionen mit gramnegativen und anaeroben Bakterien
    • antibiotische Therapie
    • Behandlungsdauer: 2–3 Wochen
  • Tiefe Infektion
    • initial sowie bis zur Fieberfreiheit oder einem signifikanten CRP-/Leukozytenrückgang meist intravenöse Therapie
  • Eine optimale glykämische Kontrolle ist von sehr großer Bedeutung.
  • Durch eine hyperbare Sauerstofftherapie lässt sich bei diabetischen Fußgeschwüren kurzfristig (bis zu 6 Wochen) eine verbesserte Wundheilung erzielen. Die längerfristige Wirksamkeit (bis zu 1 Jahr) ist jedoch fraglich.122

Diabetische Nephropathie

  • Sie ist durch eine Albuminurie (und eine Proteinurie), erhöhten Blutdruck und progrediente Nierenfunktionsstörungen gekennzeichnet.
  • Die DEGAM empfiehlt anders als die übrigen Fachgesellschaften die Bestimmung des Mikroalbumins im Urin nicht – die Prädiktion hinsichtlich eines Nierenversagens ist schlecht. Eine Mikroalbuminurie ist zwar prädiktiv hinsichtlich kardiovaskulärer Krankheiten, die zusätzliche Prädiktion zu den im Arriba-Rechner hinterlegten „klassischen Framingham-Risikofaktoren“ ist aber zu vernachlässigen.
  • Prävalenzen diabetischer Folgeerkrankungen in Deutschland: Patienten mit DM2 haben im Mittel einen HbA1c-Wert von etwa 7  %. Bei Patienten mit DM2 beträgt die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie 11  %, der diabetischen Nephropathie 10  % und der diabetischen Neuropathie 20  %. Folgeerkrankungen sind häufiger bei langer Diabetesdauer und hohem HbA1c.123-124
  • Die kumulative Inzidenz wurde bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes auf 25–40 % geschätzt, wenn der Diabetes bereits seit mehr als 25 Jahren besteht, diese hohen Zahlen konnten jedoch nicht bestätigt werden.123
  • Eine gute antihypertensive Therapie scheint mindestens ebenso wichtig zu sein wie eine gute antidiabetische Therapie.
  • Medikamentenwahl 
    • ACE-Hemmer haben keinen besonderen Stellenwert.125-126
    • ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten sollten nicht miteinander kombiniert werden.127
    • Angiotensin-II-Antagonisten
      • Metaanalysen deuten darauf hin, dass ACE-Hemmer eine bessere Wirkung zeigen.128

Diabetische Neuropathie

  • Prävalenzen diabetischer Folgeerkrankungen in Deutschland: Patienten mit DM2 haben im Mittel einen Hba1c-Wert von etwa 7  %. Bei Patienten mit DM2 beträgt die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie 11  %, der diabetischen Nephropathie 10  % und der diabetischen Neuropathie 20  %. Folgeerkrankungen sind häufiger bei langer Diabetesdauer und hohem HbA1c.123-124
  • Schmerztherapie der Neuropathie
    • Amitriptylin und als Mittel der Reserve die Antidepressiva Venlafaxin und Duloxetin
      • Die Wirksamkeit ist bei allen drei Stoffen belegt.129
      • TZA: Die NNT für eine Schmerzlinderung um mindestens 50 % liegt bei 3,5.130
      • SSRIs sind nicht besser als Placebo.
    • Alternativen129
      • Gabapentin zeigt bei etwa 35 % der Patienten eine nachweisbare Wirkung.131
      • Die Wirksamkeit von Valproat ist nicht belegt.132
      • Tramadol oder andere Opioide sind mögliche Alternativen.
      • Pregabalin – Dosierungsbereich: 300–600 mg/Tag (cave: Missbrauchspotenzial!)

Amputationen

  • Siehe auch den Artikel Diabetische Fußgeschwüre.
  • Das Amputationsrisiko ist bei Patienten mit Diabetes relativ 30- bis 35-mal höher als bei Menschen ohne Diabetes.
  • Das klinische Bild des diabetischen Fußsyndroms ist durch eine periphere Neuropathie und eine arterielle Insuffizienz gekennzeichnet. Infolge der Ulzeration kann es zu Infektionen kommen, und eine Bildung von Abszessen ist möglich.
  • Bei Diabetes-Patienten mit einer kritischen Ischämie in den unteren Extremitäten kann durch eine Bypassoperation sowie durch endovaskuläre Verfahren oft eine zufriedenstellende Revaskularisation erzielt werden.

Prävention

Allgemeine Empfehlungen

  • Bei allen Personen mit Diabetes sollte das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung ermittelt werden.
  • Personen mit Diabetes sollten eine Beratung zur Veränderung ihrer Lebensgewohnheiten erhalten (mäßige Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität und Ernährungsumstellung) und bei der Umsetzung dieser Empfehlungen unterstützt und kontrolliert werden.
  • Sie sollten Patienten mit Diabetes oder einem erhöhten Diabetesrisiko raten, mit dem Rauchen aufzuhören.
  • Bei Personen über 75–80 Jahren sollte der Nutzen dieser Empfehlungen genau abgewogen werden.

Primärprophylaxe

  • Die Inzidenz von Typ-2-Diabetes lässt sich deutlich senken, indem Übergewicht und Adipositas vorgebeugt wird.
  • Ein Risikorechner wie z. B. Findrisk kann dazu beitragen, Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko zu identifizieren, bei denen präventive Maßnahmen von großem Nutzen sein können. Allerdings gibt es mit der Gesundheitsuntersuchung nach §25 SGB V in Deutschland die Möglichkeit, alle 2 Jahre die Blutglukose zu untersuchen.
  • Intervention mit Diät und körperlicher Aktivität
    • Studien zufolge kann die Inzidenz des Typ-2-Diabetes bei Personen mit herabgesetzter Glukosetoleranz durch Nahrungsumstellung und körperliche Aktivität um mehr als 50 % gesenkt werden (Ia).
    • Den größten Nutzen scheint regelmäßige körperliche Aktivität bei den Personen zu haben, bei denen das Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, am größten ist (Ia).133
    • Eine Veränderung des Lebensstils führte bei Personen mit erhöhtem Typ-2-Diabetesrisiko zu dauerhaften Veränderungen der Lebensgewohnheiten und einer Verringerung der Diabetesinzidenz, wobei diese Veränderungen auch nach Ende der aktiven Intervention anhielten (III).134
    • In einer britischen Studie konnte durch eine Kombination von Screening und multifaktorieller Intervention keine Senkung der Gesamtmortalität oder der kardiovaskulär oder diabetesbedingten Mortalität innerhalb eines Zeitraums von 10 Jahren erzielt werden (Ib).135Deshalb empfiehlt die DEGAM kein generelles Screening auf Diabetes.
  • Bariatrische Chirurgie bei schwerer Adipositas
    • In einer Studie war das Diabetesrisiko nach 15 Jahren der Beobachtung bei den operierten Patienten um 80 % niedriger als in der Gruppe, deren Übergewicht konservativ behandelt wurde (RR 0,17; 95-%-KI: 0,13–0,21) (II).136
  • Mittelmeerdiät
    • Durch eine Mittelmeerdiät scheint der Entwicklung eines Diabetes in hohem Maße vorgebeugt werden zu können (IIa).
      • Gestützt wird diese Schlussfolgerung durch eine Metaanalyse von neun prospektiven Studien und einer randomisierten Studie mit gut 136.000 Teilnehmern aus unterschiedlichen Teilen der Erde, die belegen, dass sich eine Mittelmeerdiät generell günstig auf die Gesundheit auswirkt und auch der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes vorbeugen kann.137-138
    • Das Diabetesrisiko entsprach bei guter und sehr guter Einhaltung der Diät einer Inzidenzratio von 0,41 bzw. 0,17.
    • Die Mittelmeerdiät bestand aus reichlich Olivenöl bei der Zubereitung von Speisen, viel Obst, Gemüse, Nüssen, Hülsenfrüchten, Brotwaren und Fisch und wenig Fleisch und Milchprodukten.
  • Präventive Wirkung von Medikamenten?
    • Eine medikamentöse Diabetes-Prävention ist nicht zu empfehlen. Anpassung der Ernährung und der körperlichen Aktivität sind effektiver.139
    • In Studien mit Metformin und einer lebensstilbezogenen Intervention bei übergewichtigen Patienten ohne Diabetes entwickelte sich in der Behandlungsgruppe seltener ein Diabetes als in der Placebogruppe (Ib).140

Sekundärprophylaxe

  • Durch eine angemessene Therapie des Diabetes und anderer Risikofaktoren kann Komplikationen vorgebeugt werden. Dies gilt um so stärker, je ausgeprägter der Glukose-Stoffwechsel dekompensiert ist. Bei HbA1c um 7 % ist kaum ein Nutzen einer antihyperglykämischen Intervention zu erwarten.
  • Intensivierte glykämische Kontrolle
    • In den zwei großen Studien ACCORD und ADVANCE führte eine strenge glykämische Kontrolle über einen Zeitraum von 3,5–5 Jahren nicht zu einer geringeren Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen innerhalb dieses Zeitraums (Ib)141
    • Ganz im Gegenteil erhöhte sich durch die intensivierte Behandlung in diesen Studien die Gesamt- und die kardiovaskulär bedingte Mortalität, und auch eine Verbesserung der Lebensqualität war nicht zu verzeichnen.142
  • Körperliche Aktivität
    • Die Beweislage für eine günstige Wirkung ist nicht besonders stark143, und die Ergebnisse der verschiedenen Studien sind nicht eindeutig.
    • Für die Wirksamkeit scheint die Dauer der Erkrankung eine Rolle zu spielen: Bei Personen mit neu diagnostiziertem Diabetes scheint körperliche Aktivität den größten Nutzen zu haben.
    • Nach dem Ergebnis der LOOK-AHEAD-Studie41scheint körperliche Aktivität nicht in der Lage zu sein, Diabetes-Endpunkte zu verhindern. Sie kann aber dazu beitragen, dass weniger Medikamente erforderlich sind.
  • Gruppenschulungen in Diabetes-Selbstmanagement
    • Dadurch lassen sich die klinischen Ergebnisse und der Lebensstil in mäßigem Grad verbessern (Ia).144
  • Nahrungsergänzungsmittel mit Omega-3-Fettsäuren?
    • In einer großen Studie mit mehr als 12.000 Teilnehmern führte die zusätzliche Gabe von Omega-3-Fettsäuren bei Patienten mit Diabetes und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko nicht zu einer Senkung der Häufigkeit kardiovaskulärer Erkrankungen (Ib).145
  • Antihypertensive Therapie
    • Diese scheint von größerer Bedeutung zu sein als die Senkung der Blutglukose.
    • Es gibt Hinweise darauf, dass sich durch eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf 140 mmHg auch das Schlaganfall- und Retinopathierisiko senken lässt.146
    • Eine Senkung des systolischen Blutdrucks tiefer als unter 140 mmHg ist nicht zu empfehlen.147

Rehabilitation

  • Die Therapie und die Prognose können durch eine gute Organisation und regelmäßigen Kontakt zwischen Patient und Arzt verbessert werden.
  • Durch eine Optimierung der Diabetes-Behandlung in Kombination mit einem Rehabilitationsprogramm kann der Verlauf des Typ-2-Diabetes so verbessert werden, dass sich die Häufigkeit kardiovaskulärer Komplikationen verringert.35,148

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Bei vielen Patienten sind eine Ernährungsumstellung und eine Gewichtsreduktion als Therapie lange Zeit ausreichend.
  • Mit der Zeit schreitet die Erkrankung in der Regel fort, sodass viele Patienten orale Antidiabetika einnehmen und später mitunter auch Insulin anwenden müssen.
    • Das Fortschreiten kann auf eine abnehmende B-Zellfunktion, eine Gewichtszunahme, fehlende Compliance mit den therapeutischen Empfehlungen und eine zunehmende Insulinresistenz zurückzuführen sein.
    • Zu Beginn wird meist eine Monotherapie durchgeführt. Nach 3 Jahren ist bei etwa 50 % der Patienten mehr als ein Präparat nötig, um weiterhin eine zufriedenstellende Kontrolle zu gewährleisten.
    • Nach 9 Jahren benötigen mehr als 75 % der Patienten mehr als ein Präparat.149
  • Durch Hyperglykämie erhöht sich die Insulinresistenz und verringert sich die endogene Insulinproduktion. Deshalb scheint der Krankheitsprogression mit einer guten Therapie entgegengewirkt werden zu können.

Akute Komplikationen

Hypoglykämie

  • Hypoglykämien sind häufig auf ein Missverhältnis zwischen der Antidiabetikadosis, der Nahrungsaufnahme und der körperlichen Aktivität zurückzuführen.
  • Am häufigsten sind sie bei der Therapie mit Insulin zu beobachten, aber auch bei Anwendung von Sulfonylharnstoffen und aufgrund von Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, insbesondere NSARs, sowie mit Alkohol können Hypoglykämien auftreten.
  • Eine hypoglykämische Stoffwechsellage kann bei älteren Patienten einem Schlaganfall ähneln: Halbseitige Lähmungen und Störungen des Sensoriums sind möglich.
  • Als initiale Symptome sind Unruhe, vermehrtes Schwitzen, ein erhöhter Puls, Palpitationen, Stimmungsschwankungen und Durst zu beobachten.
  • Streng behandelte Diabetes-Patienten werden meist hypoglykämisch, wenn der Blutzuckerspiegel unter 35–55 mg/dl (2‒3 mmol/l) fällt. Ist der Diabetes eher weniger scharf eingestellt, können bereits bei einem höheren Blutzuckerspiegel Symptome (aber keine Bewusstseinsstörungen) auftreten.
  • Bei einem Abfall des Blutzuckers unter 35 mg/dl (2 mmol/l) treten zerebrale Symptome wie eingeschränktes Bewusstsein, Bewusstlosigkeit, Krämpfe und Lähmungen auf.
  • Normalerweise erfolgt die Behandlung so, dass die Patienten die Symptome bemerken und den Blutzuckerspiegel durch Einnahme leicht resorbierbarer Kohlenhydrate korrigieren. Dazu eignen sich z. B. Zucker, Honig, Saft, Milch oder in der Apotheke erhältliche Dextrosegels.
    • Ist eine orale Behandlung nicht möglich, können Angehörige den Patienten subkutan Glukagon in Dosierungen von 1‒2 mg verabreichen.
    • Bewusstlose Patienten sollten in die stabile Seitenlage gebracht werden.
    • Medizinisches Personal kann bewusstlosen Patienten intravenös konzentrierte Glukose verabreichen (10–20 g, 200–500 mg/ml).
      • Vorsicht: Bei extravasaler Injektion besteht die Gefahr einer Gewebsnekrose!
  • Bei Patienten, die die Sulfonylharnstoffe anwenden, kann eine stationäre Aufnahme notwendig sein, da Hypoglykämien bei diesen schwer und langwierig verlaufen können. 

Hyperglykämisches, hyperosmolares diabetisches Koma ohne Ketoazidose

  • Dieses ist selten und vorrangig bei Typ-2-Diabetes-Patienten über 70 Jahren zu beobachten.
  • Es entwickelt sich häufig langsam und ist durch zunehmende Abgeschlagenheit, Bewusstseinstrübungen und klinische Zeichen einer Dehydratation gekennzeichnet.
  • Auslösende Ursachen sind häufig eine Infektion oder eine andere interkurrente Erkrankung wie etwa ein Herzinfarkt oder Schlaganfall, es kann aber auch durch hochdosierte Diuretika, Glukokortikoide und die Einnahme großer Mengen zuckerhaltiger Erfrischungsgetränke hervorgerufen werden.
  • Die Blutglukose liegt in der Regel bei mehr als 540 mg/dl (30 mmol/l).
    • Die Patienten müssen grundsätzlich stationär behandelt werden.

Metformin-assoziierte Laktatazidose

  • Dies ist eine metabolische, nichthypoxische Azidose mit vergrößerter Anionenlücke, einem pH-Wert < 7,35 und einer Laktatkonzentration im Serum > 5 mmol/l.
  • Die Inzidenz wird auf 3–9 Fälle je 100.000 Personenjahre beziffert, in einer niederländischen Studie lag die Inzidenz jedoch bei 47 je 100.000 Personenjahre.150 Den meisten Fällen lag dabei eine prädisponierende Ursache zugrunde.
  • Laktatazidosen treten unter Metformin nicht häufiger auf als unter anderen Diabetes-Medikamenten.151
  • Zurückzuführen ist eine Laktatazidose auf eine Stimulation der anaeroben Laktatproduktion in Kombination mit einer gestörten Laktatelimination in der Leber aufgrund einer Leberinsuffizienz und einer Akkumulation aufgrund einer gestörten Ausscheidung über die Nieren.
  • Bei schwerer Laktatazidose konnte die Letalität durch aggressive Hämodialyse auf 10 % gesenkt werden.152

Spätkomplikationen

  • Prävalenzen diabetischer Folgeerkrankungen in Deutschland: Patienten mit DM2 haben im Mittel einen HbA1c-Wert von etwa 7  %. Bei Patienten mit DM2 beträgt die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie 11  %, der diabetischen Nephropathie 10  % und der diabetischen Neuropathie 20  %. Folgeerkrankungen sind häufiger bei langer Diabetesdauer und hohem HbA1c.123

Diabetische Mikroangiopathie

  • Sie betrifft die kleinen Blutgefäße der Augen, Nieren und peripheren Nerven. Ursächlich ist ein über lange Zeit erhöhter durchschnittlicher Blutzuckerspiegel.
  • Sie befällt periphere Nerven (periphere Neuropathie) aller Sinnesqualitäten und auch das autonome Nervensystem (autonome Neuropathie).
  • Mononeuritis multiplex
    • Schmerzhafte Mononeuritis, die unabhängig von der Dauer der Diabeteserkrankung auftreten kann.
    • Spontanremission nach Monaten, mitunter auch Jahren
  • Retinopathie
  • Nephropathie
  • Erektionsstörungen

Kardiovaskuläre Erkrankungen

  • Bei Typ-2-Diabetes sind die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität um das 3- bis 4-Fache erhöht, liegen aber niedriger als das Risiko für Re-Infarkt nach vorhergehendem Myokardinfarkt. Die Rate fataler Ereignisse infolge einer Koronarerkrankung lag mit bzw. ohne Diabetes bei 5,4 % bzw. 1,6 %.153
  • Bei Frauen mit Diabetes besteht ein 50 % höheres Risiko einer fatalen koronaren Herzkrankheit als bei Männern.
  • Das Risiko, verschiedene kardiovaskuläre Erkrankungen zu entwickeln, ist bei Diabetes-Patienten nahezu doppelt so hoch wie normal (Ia).154
    • HR (Hazard Ratio) von 2,0 für eine koronare Herzkrankheit
    • HR von 2,2 für einen ischämischen Schlaganfall
    • HR von 1,5 für Hirnblutungen und von 1,8 für nicht näher bezeichnete Schlaganfälle 
  • Schwere hypoglykämische Episoden sind mit einem deutlich erhöhten Risiko (RR 2,1) kardiovaskulärer Erkrankungen assoziiert (II).155

Retinopathie

  • Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sollte ab dem Diagnosezeitpunkt jährlich, wenn die Diabetes-Situation nicht kompliziert ist und vorbefundlich keine Retinopathie vorlag, nur alle 2 Jahre eine augenärztliche Kontrolluntersuchung durchgeführt werden.
  • Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten erstmals 5 Jahre nach dem Diagnosezeitpunkt und danach wie beim Typ-2-Diabetes kontrolliert werden.
  • Bei diagnostizierter Retinopathie sollen häufigere Funduskopien erfolgen. Dann ist auch eine gute Einstellung des Blutdrucks von großer Bedeutung.

Infektionen

  • Genitale Pilzinfektionen
  • Harnwegsinfektionen
  • Oberflächliche Hautinfektionen

Diabetisches Fußsyndrom

  • Das Syndrom ist durch chronische, tiefe und häufig schmerzlose Infektionen gekennzeichnet, die durch eine Kombination von Neuropathie und ungünstiger Belastung, Ulzeration, peripherer Gefäßerkrankung und sekundärer Infektion hervorgerufen werden.
  • Das Risiko von Fußgeschwüren und umfangreicheren Amputationen lässt sich senken, indem Screeninguntersuchungen auf eine eingeschränkte Sensibilität und das Fehlen eines peripheren Pulses im Fuß durchgeführt, die Patienten ggf. an einen Spezialisten überwiesen und dort die erforderlichen Maßnahmen ergriffen werden.156
  • Die wesentlichen Prinzipien in der Wundbehandlung sind die Entlastung sowie die Entfernung von eitrigem und devitalisiertem Gewebe und verhärteter Haut.
  • Bei Infektionen soll antibiotisch behandelt werden.
  • Bei allen Patienten mit Diabetes sollen die Füße mindestens einmal jährlich untersucht werden, um das Risiko eines Fußsyndroms zu beurteilen. Ausnahmen können bei jungen Patienten gemacht werden, die noch nicht lange an Diabetes erkrankt sind und deren Stoffwechsel gut eingestellt ist. 
  • Bei Patienten mit Diabetes und Neuropathie sind Schulungen zum Schutz der Fußgesundheit von großer Bedeutung.
  • Durch eine intensivierte antidiabetische Therapie (zumindest beim Typ-1-Diabetes) können die Entwicklung und das Fortschreiten einer Neuropathie hinausgezögert werden.
  • Vom Rauchen wird abgeraten.
  • Bei allen Patienten mit einer signifikanten Erkrankung der peripheren Gefäße ist eine Ballonangioplastie oder ein gefäßchirurgischer Eingriff in Betracht zu ziehen.

Antibiotikatherapie

  • Wunden, bei denen keine klinischen Zeichen einer Infektion festzustellen sind, müssen grundsätzlich nicht mit Antibiotika behandelt werden.
  • Die klinische Diagnose kann sich jedoch schwierig gestalten. Bei Anzeichen einer Infektion sollte großzügig mit Antibiotika behandelt werden, da die Gefahr einer raschen Progression groß ist.
  • Die empirische Therapie muss Gruppe-A-Streptokokken und Staphylococcus aureus abdecken.
    • Bei schweren Infektionen oder kürzlich durchgemachter Antibiotikatherapie ist evtl. auch eine Therapie gegen gramnegative Bakterien notwendig.
  • 1. Wahl
    • Flucloxacillin oder Cefaclor 3 x 500 mg oder Amoxicillin/Clavulansäure (825/125 mg 2 x tgl.)157
  • Bei Penicillinallergie
    • Clindamycin 3 x 300 mg  oder
    • Trimethoprim + Sulfamethoxazol 2 x 160/800 mg (= 2 Tabl.) 
  • Wenn auch gramnegative Bakterien abgedeckt werden müssen:
    • Ergänzung um Ciprofloxacin 2 x 500 mg
  • Dauer
    • 1–2 Wochen bei leichten Infektionen
    • 2–4 Wochen bei mittelschweren bis schweren Infektionen

Charcot-Fuß

  • Der Charcot-Fuß ist eine relativ seltene, aber schwere Erkrankung, bei der die frühzeitige Diagnostik und die Entlastung von entscheidender Bedeutung sind.
  • Das klinische Bild ist in der Regel durch eine relativ plötzliche Veränderung der normalen Skelettstruktur (insbesondere des medialen Fußgewölbes) gekennzeichnet, die zu einem veränderten Belastungsmuster und – falls der Fuß nicht entlastet wird – zu Druckgeschwüren führt.
  • Trotz der häufig ausgeprägten Neuropathie können Schmerzen bestehen.
  • Die akuten Symptome sind leicht mit einer akuten Arthritis zu verwechseln (Schwellung, Rötung und Überwärmung).
  • Patienten, bei denen der Verdacht auf einen Charcot-Fuß besteht: Unverzüglich an eine Einrichtung überweisen, die auf die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms spezialisiert ist. 

Prognose

  • Dänische Daten zeigen, dass das Risiko von Blindheit, Niereninsuffizienz, Herzinfarkten und Amputationen ist in den vergangenen Jahren deutlich gesunken ist.158
  • Einer neueren schwedischen Studie zufolge besteht lediglich eine Übersterblichkeit von 15 %.159
  • Der Gesundheitsbericht des Bundes (RKI) aus dem Jahr 2005 stellt fest:1,160
    • Die größten Einschränkungen der Lebensqualität und Lebenserwartung bei Diabetes mellitus sind heute durch diabetesbezogene Begleit- und Folgekrankheiten (Spätschäden) bedingt, die aus der Schädigung der kleinen und großen Blutgefäße (Mikro- bzw. Makroangiopathie) resultieren.
    • Mikroangiopathische Spätschäden manifestieren sich vor allem an den Augen (Retinopathie bis hin zur Erblindung), an den Nieren (Nephropathie mit Gefahr des Nierenversagens und Notwendigkeit von Dialyse oder Nierentransplantation) und an den Nerven (Neuropathie). Die Neuropathie ist wesentlich an der Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms beteiligt, das im Extremfall zur Amputation führen kann. Ferner kann sich die Neuropathie in Störungen des autonomen Nervensystems (Herzkreislaufsystem, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalsystem) zeigen.
    • Das Risiko für das Auftreten der mikroangiopathischen Schäden ist mit der Güte der Blutzuckereinstellung assoziiert.
    • Die Makroangiopathie (vor allem kardiovaskuläre Krankheiten) ist die Hauptursache für die erhöhte Sterblichkeit von Frauen und Männern mit Diabetes. Gefäßkrankheiten (Arteriosklerose) treten im Vergleich zu Personen ohne Diabetes früher auf, schreiten rascher voran und führen häufiger zu schweren Komplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall.
    • Die Blutzuckereinstellung spielt für das Risiko dieser Ereignisse eine geringere Rolle als bei mikroangiopathischen Schäden. Dem Bluthochdruck kommt eine wichtige Bedeutung zu. 

Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen

  • Der Typ-2-Diabetes und eine herabgesetzte Glukosetoleranz gelten als Bestandteile des metabolischen Syndroms und sind mit einem um das 2- bis 4-Fache erhöhten Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung und eines vorzeitigen Todes verbunden.
    • 75 % der Patienten mit Diabetes versterben an einer ischämischen kardiovaskulären Erkrankung.
    • Bei Diabetes-Patienten besteht ein doppelt so hohes Risiko, an einem akuten Herzinfarkt oder Schlaganfall zu versterben, wie bei Personen ohne Diabetes, und die mittlere Lebenserwartung ist um 8–10 Jahre verkürzt.
    • Das Risiko von Amputationen, Nephropathien, Retinopathien und Blindheit ist im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes um ein Vielfaches erhöht.
  • Die Gesamtletalität nach einem Herzinfarkt ist bei Diabetes-Patienten etwa doppelt so hoch wie bei Personen ohne Diabetes.
  • Die Übersterblichkeit infolge einer kardiovaskulären Erkrankung ist bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz fast genauso hoch wie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.
  • Zwischen 1985 und 1995 ist es in der Allgemeinbevölkerung zu einem deutlichen Rückgang bei der Mortalitätsrate für Koronarerkrankungen gekommen, und Daten der HUNT-Studie zufolge ist dieser Rückgang auch bei Patienten mit Diabetes zu beobachten.161

Risikomarker

  • Diabeteserkrankungen, die vor dem Alter von 75–80 Jahren auftreten, wirken sich auch auf die Lebenserwartung aus.
    • Bei einer 70-jährigen Frau verkürzt sie sich um 4 Jahre, bei einem Mann um 2–3 Jahre.162

Wirksamkeit der Therapie

  • In der HOPE-Studie163 führte der ACE-Hemmer Ramipril bei Hochrisiko-Patienten über 55 Jahren mit Diabetes zu einer Senkung des Risikos von:
    • Herzinfarkten (22 %)
    • Schlaganfällen (33 %)
    • kardiovaskulär bedingtem Tod (37 %)
    • und der Gesamtmortalität (24 %).

Verlaufskontrolle

Kontrollen

  • Diabetes-Patienten sollte eine systematische Verlaufskontrolle angeboten werden, z. B. im Rahmen der Disease Management Programme (DMP), alle 3–6 Monate.
  • Wie intensiv sollte die Therapie sein?
    • Aus mehreren großen Langzeitstudien geht hervor, dass bei intensiven Therapien (HbA1c < 7,0 %) seltener große kardiovaskuläre Ereignisse auftreten als bei weniger intensiven Therapien (HbA1c von ca. 8 %), ohne dass sich dies jedoch positiv auf das Überleben auszuwirken scheint.164
    • Im Gegenteil wirken sich wiederholte schwere Hypoglykämien, wie sie bei intensivierter Therapie öfters auftreten, negativ auf die kardiovaskuläre und die Gesamt-Überlebenszeit aus. Der HbA1c-Wert sollte somit individuell festgelegt werden. Hypoglykämien sind auch unter Inkaufnahme eines HbA1c-Anstiegs zu vermeiden.16,25-26
    • Bei älteren Menschen und solchen mit verkürzter Lebenserwartung ist das Behandlungsziel Symptomfreiheit. Dies ist mit einem HbA1c unter 9,0 % zu erreichen. 

Therapieziel

  • Festlegung individueller Therapieziele ist wichtig und notwendig.
  • Neu diagnostizierter Diabetes
    • bei Übergewicht Gewichtsreduktion um 4–5 kg innerhalb von 3 Monaten
    • Normalisierung des HbA1c nach 3 Monaten (s. u.)
  • Bestehender Typ-2-Diabetes
    • Optimierung der Eigeninitiative, was körperliche Aktivität und die Ernährung anbelangt.
  • Patienten unter 80 Jahren
    • HbA1c 6,5–7,5 %
    • Blutdruck ≤ 140/90 mmHg
    • Bewegung: bei allen Patienten je nach individueller Einschätzung
    • vollständiger Verzicht auf Zigaretten
  • Patienten über 80 Jahren
    • HbA1c < 9 %
    • sonstige Parameter: nach individuellem Ermessen

Selbstkontrolle

  • Patienten unter Insulinbehandlung sollten in der Lage sein, ihren Blutzuckerspiegel selbst zu messen. Was den Nutzen solcher Messungen bei Patienten ohne Insulin anbelangt, liegen unterschiedliche Forschungsergebnisse vor.165Blutzucker-Teststreifen können nach Arzneimittelrichtlinie bei ihnen nicht zu Lasten der Krankenversicherung verordnet werden, mit Ausnahme von maximal 50 Teststreifen bei Therapieumstellung. 
  • Bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes konnte nicht nachgewiesen werden, dass durch die Selbstkontrolle eine bessere glykämische Kontrolle erzielt wird. Stattdessen war die Selbstkontrolle mit einem leicht erhöhten Wert auf der Depressionsskala assoziiert.166
  • Außerdem ist die Selbstkontrolle mit hohen volkswirtschaftlichen Kosten verbunden. Die Studien deuten an, dass es sinnvoll sein kann, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf selbstständige Messungen zu verzichten. Kontrollieren Sie in regelmäßigen Abständen die Messtechnik und die Genauigkeit des Blutzuckermessgeräts der Patienten.
  • Patienten unter Insulin sollten ein Diabetes-Tagebuch führen und ggf. auch ihr Gewicht und ihre Blutfett- und Blutdruckwerte aufzeichnen.
  • Der Bedarf an Blutzuckermessungen richtet sich danach, wie hoch oder instabil der Blutzuckerspiegel ist. Bei einer abendlichen Gabe von Basalinsulin und stabilen Werten reichen gelegentliche Kontrollen. Instabile Werte unter intensivierter Insulinbehandlung – die allerdings mit dem höchsten Hypoglykämie-Risiko assoziiert ist – erfordern mehrfach tägliche Messungen der Blutglukose. 

Kontrolluntersuchen in der Arztpraxis

  • Häufigkeit in der Anfangsphase
    • 3 Monate lang Kontrollen alle 2–4 Wochen
  • Häufigkeit nach der Anfangsphase
    • Nach individuellem Ermessen, alle 3–6 Monate, geschulte Mitarbeiter können Teile der routinemäßigen Kontrollen übernehmen.
  • Routinekontrollen: siehe unten.
  • Bei der jährlichen Kontrolluntersuchung sollte besonders darauf geachtet werden, ob Komplikationen hinzugekommen sind.
  • Eine augenärztliche Kontrolluntersuchung wird bei Patienten ohne Retinopathie zum Zeitpunkt der Diagnose und danach jährlich, in unkomplizierten Fällen alle 2 Jahre, empfohlen.

Jährliche Kontrolle

  • Verabreden Sie mit den Patienten strukturierte jährliche Kontrolltermine, um etwaige diabetische Spätkomplikationen zu erkennen und zu kontrollieren.
  • Prüfen Sie gemeinsam mit den Patienten, ob die Therapieziele angepasst werden müssen – ggf. sollten Sie die Therapiepläne überarbeiten.
  • Prüfen Sie das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen (Rauchen, körperliche Aktivität, Blutdruck, Lipide, Albumin im Urin) und ziehen Sie eine entsprechende Behandlung in Betracht.
  • Untersuchen Sie die Füße.
  • Überprüfen Sie, ob die Patienten regelmäßig von einem Augenarzt kontrolliert werden.
  • Erfassen Sie das Körpergewicht.
  • Erheben Sie den psychischen Gesundheitszustand der Patienten und identifizieren Sie diabetesbedingte psychosoziale Probleme.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Fragebogen

Übergewicht und Gewichtsabnahme

Weitere Informationen

Patientenorganisationen

Illustrationen

Sensibilitätsprüfung mit dem Monofilament, welches lotrecht angesetzt wird
Sensibilitätsprüfung mit dem Monofilament, welches lotrecht angesetzt wird
Monofilament. Testpunkte an der Fußsohle
Monofilament. Testpunkte an der Fußsohle
Blutdruckmessung am Knöchel zur Ermittlung des Knöchel-Arm-Index
Blutdruckmessung am Knöchel zur Ermittlung des Knöchel-Arm-Index

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM). Leitlinien. Anwenderversion zur NVL Typ-2-Diabetes: Therapie, Stand 2013. www.degam.de
  • Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG). Evidenzbasierte Leitlinien. Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes, Stand 2013. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
  •  NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. AWMF Leitlinie Nr. nvl-001g. Stand 2013.  www.awmf.org
  • Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Diabetes. www.leitlinien.de
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Leitlinie zur Fettzufuhr (2015) und Leitlinie zur Kohlenhydratzufuhr, Stand 2011. www.dge.de
  • Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Evidenz-basierte Ernährungsempfehlungen für die Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus, Stand 2005. www.dge.de
  • Robert-Koch-Institut (RKI). Themenheft 24. Diabetes mellitus, Stand 2005. www.rki.de

Literatur

  1. Robert-Koch-Institut (RKI). Faktenblatt zu DEGS1. Prävalenz von Diabetes mellitus. 2005. Gesundheitsberichterstattung des Bundes.www.rki.de
  2. Deutsche Diabeteshilfe und DDG. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2017.www.diabetesde.org
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Autoren

  • Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Tor Claudi, spesialist i allmennmedisin og indremedisin, Rønvik legesenter, Bodø og NOKLUS-klinikk, Bergen
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL
  • Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo
  • John Cooper, spesialist i allmennmedisin og endokrinologi, Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger