Hypothyreose in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

  • Definition:Unterfunktion der Schilddrüse in der Schwangerschaft.
  • Häufigkeit: 0,4 % aller Schwangeren haben eine manifeste Hypothyreose.
  • Symptome:Müdigkeit, Kälteintoleranz, Trägheit, Obstipation und trockenes und dünnes Haar.
  • Befunde:Psychomotorische Trägheit, trockene Haut, trockenes Haar, verlangsamte Reflexe und ein langsamer Puls.
  • Diagnostik:Erhöhte TSH-Werte (in der Schwangerschaft gelten andere Grenzwerte).
  • Therapie:Medikamentös mit Levothyroxin (L-Thyroxin).

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) kann entweder schon vor der Schwangerschaft bestehen oder während der Schwangerschaft entstehen.1
  • Eine manifeste mütterliche Schilddrüsenunterfunktion während der Schwangerschaft kann die geistige Entwicklung des Kindes beeinträchtigen, deswegen sollte eine Schilddrüsenunterfunktion möglichst frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden.2
  • Außerdem besteht ein erhöhtes Risiko für Fehl- oder Frühgeburten sowie eine höhere perinatale Sterblichkeit.

Häufigkeit

  • Etwa 0,4 % aller Schwangeren sind von einer manifesten Hypothyreose betroffen und somit behandlungsbedürftig.2
  • Die Zahl der Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die Levothyroxin einnehmen, ist in den vergangenen Jahren gestiegen.
  • Bei 2 % der Schwangeren kommt eine subklinische (latente) Hypothyreose vor.3

Physiologie während der Schwangerschaft

  • Das humane Choriongonadotropin (HCG) hat eine stimulierende Wirkung auf den TSH-Rezeptor und hemmt die Ausschüttung von TSH, was zu einem physiologisch erniedrigten TSH-Spiegel führt, der in der 8.–12. SSW am stärksten ausgeprägt ist. Während der Schwangerschaft gilt deshalb ein niedrigerer TSH-Referenzbereich.
    • Der Referenzbereich für das basale TSH wird in der Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin mit 0,4–4,0 mU/l angegeben.1
    • Referenzwerte in der Schwangerschaft nach aktuellen amerikanischen Leitlinien (falls keine bevölkerungsspezifischen regionalen Referenzwerte angegeben sind)4
      • 1. Trimester: Die untere Grenze des Referenzbereichs kann um 0,4 µU/ml reduziert werden, die obere um 0,4 µU/ml.
      • Beginnend mit dem späten 1. Trimester in den Wochen 7–12 sollte die obere Grenze des Referenzbereichs bei 4,0 mU/l liegen.
      • Im 2. und 3. Trimester sollte graduell zum Referenzbereich für Nicht-Schwangere zurückgekehrt werden. 
    • Europäische Leitlinien zufolge gelten folgende Referenzwerte in der Schwangerschaft (falls keine bevölkerungsspezifischen regionalen Referenzwerte angegeben sind):5
      • 1. Trimester: 0,1–2,5 mU/l
      • 2. Trimester: 0,2–3,0 mU/l
      • 3. Trimester: 0,3–3,5 mU/l.
  • Der Jodbedarf steigt in der Schwangerschaft an. Dies ist einerseits auf die erhöhte Produktion von Schilddrüsenhormonen (das ungeborene Kind benötigt Jod für die eigene Produktion von Schilddrüsenhormonen) und andererseits auf die erhöhte Jodausscheidung in den Nieren zurückzuführen.
    • Eine jodarme Ernährung kann zu einer Struma bei Mutter und Kind führen.
    • Es kann zu einer Hypothyreose und eingeschränkter intellektueller Entwicklung beim Kind kommen.
  • Die Produktion von T4 und T3 steigt im Laufe der Schwangerschaft um etwa 50 % an. Gründe dafür sind u. a. die erhöhte Konzentration von Östrogen und damit von Thyroxin bindendem Globulin (TBG) sowie der effektive Abbau von T4 und T3, der in der Plazenta stattfindet.
    • Das Kind ist bis zum 5. Schwangerschaftsmonat auf das T4 der Mutter angewiesen, da die Schilddrüse zuvor nicht voll entwickelt ist.
    • Bei Frauen, die bereits mit Levothyroxin behandelt werden, kann sich der Bedarf in der Schwangerschaft um bis zu 50 % erhöhen.3

ICPC-2

  • T86 Hypothyreose / Myxödem
  • W84 Hochrisikoschwangerschaft

ICD-10

  • O99.2 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren
  • E02 Subklinische Jodmangel-Hypothyreose
  • E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • Bei gut eingestellten Patientinnen liegen vor und während der Schwangerschaft keine spezifischen klinischen Befunde einer Hypothyreose vor.
  • Bei einer neu auftretenden oder unbehandelten Hypothyreose kann Folgendes feststellbar sein:
    • Struma
    • trockene, kalte und blasse Haut, trockenes und sprödes Haar
    • Ödeme
    • Bradykardie
    • verlangsamte Reflexe und psychomotorische Trägheit.
  • Im frühen Stadium sind die Symptome und Befunde vage und variieren stärker.

Diagnostik beim Spezialisten

Labor

  • Bei Frauen, bei denen eine Hypothyreose bereits bekannt ist:
    • FT4 + TSH kurz nach der Befruchtung
    • FT4 + TSH alle 4 Wochen bis etwa zur 20. Woche
    • danach mindestens eine Kontrolle in der Phase von der 26.–32. Woche
  • Nach einer Radiojodtherapie oder einer operative Therapie eines Morbus Basedow 
    • Bestimmung der TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) im 1. und im 3. Trimester

Screening

  • Es wird kein generelles Screening auf Hypothyreose in der Schwangerschaft empfohlen.
  • Ein Screening mit Bestimmung von TSHFT4 und TPO-AK wird bei Feststellung einer Schwangerschaft für folgende Patientinnen empfohlen:
    • vorausgegangene Schilddrüsenerkrankung: behandelte Hyperthyreose, postpartale Thyreoiditis oder Schilddrüsenoperation
    • familiäre Prädisposition für Schilddrüsenerkrankungen: autoimmune Stoffwechselerkrankungen, Struma
    • bekanntermaßen erhöhter Spiegel von Schilddrüsenantikörpern: TRAK und/oder TPO-AK
      • Beim Nachweis von TPO-AK besteht ein gering erhöhtes Risiko für die  Entwicklung einer manifesten Hypothyreose.1
    • Symptome einer Schilddrüsenerkrankung
    • Typ-1-Diabetes
    • andere Autoimmunerkrankungen
    • Fertilitätsprobleme
    • 3 oder mehr vorausgegangene Spontanaborte oder Frühgeburten
    • gegenwärtige oder nur kurze Zeit zurückliegende Anwendung von Amiodaron, Lithium oder jodhaltigen Kontrastmitteln
    • starkes Übergewicht (BMI > 40 kg/m2)
    • vorausgegangene Strahlentherapie in der Halsregion
    • Schwangerschaftsdiabetes und Übergewicht.

Sonografie

  • Die Durchführung einer Sonografie ist bei Patienten mit erhöhten TSH-Werten verzichtbar, da keine Relevanz für die Therapieentscheidung bei Patienten mit erhöhten TSH-Werten besteht.1

Schilddrüsenszintigrafie

  • Die Schilddrüsenszintigrafie zur Funktionstopografie der Schilddrüse darf in der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.6

Indikationen zur Überweisung

  • Eine Überweisung an einen endokrinologischen Spezialisten ist notwendig bei:
    • instabiler oder schlecht regulierter Erkrankung
    • ausgeprägter Hypothyreose im frühen Stadium der Schwangerschaft
    • Eine neu auftretende Hypothyreose in der Schwangerschaft sollte in Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, Endokrinologen und Gynäkologen behandelt werden.

Checkliste zur Überweisung

Hypothyreose in der Schwangerschaft

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik und/oder Behandlung
  • Anamnese und Klinik
    • Wann wurde die Diagnose Hypothyreose gestellt? Primäre oder sekundäre Hypothyreose?
    • Symptome und etwaige Befunde beschreiben.
    • Behandlung, Dosierung von Medikamenten
    • Schwangerschaftsfortschritt (Termin und Gestationsalter in Wochen + Tagen)
  • Ergänzende Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

  • Es sollte ein euthyreoter Zustand angestrebt werden.
  • Dadurch verringert sich das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen und von neurokognitiven Anomalien des Kindes.

Allgemeines zur Therapie

  • Nach den neuesten, amerikanischen Quellen gibt es keine sichere Studienevidenz für die Behandlung der latenten Hypothyreose mit oder ohne TPO-Antikörper, deutsche Leitlinien für die Behandlung der Hypothyreose in der Schwangerschaft stehen noch aus.4
  • Bei Patientinnen mit stabiler Hypothyreose vor der Schwangerschaft ist die Levothyroxin-Dosis direkt nach dem Nachweis der Schwangerschaft um etwa 50 % zu der Ausgangsdosis erhöhen.7
    • Nach der Geburt ist zur ursprünglichen Dosis vor der Schwangerschaft zurückzukehren.
  • Bei Frauen, die bereits mehrere Aborte hinter sich haben, und erhöhte TSH-Werte und normalen FT4- und FT3-Werten (latente Hypothyreose) kann eine Schilddrüsenhormon-Substitution allein zum Zwecke der Abort-Prophylaxe durchgeführt werden.7 

Empfehlungen für Patientinnen

  • Die in der Schwangerschaft und Stillzeit empfohlene Jodaufnahme von 250 µg pro Tag8
    • Diese ist bei ausgewogener Ernährung mit 2–3 Portionen Fisch pro Woche und täglichem Verzehr von Milch oder Milchprodukten sichergestellt.
    • Pränatale Vitaminpräparate sollten 150 µg Jod/Tbl. enthalten.3
  • Die tägliche Einnahme sollte 500 µg nicht überschreiten.5

Medikamentöse Therapie

  • Die Levothyroxin-Dosis wird bei Feststellung der Schwangerschaft um 50 % erhöht und anschließend in Abhängigkeit des TSH-Zielwerts von 0,5–2,0 mU/l angepasst.
  • Behandlungsziel (TSH-Wert innerhalb des trimesterspezifischen Normwerts):9
    • 1. Trimester: 0,1–2,5 mU/l
    • 2. Trimester: 0,2–3,0 mU/l
    • 3. Trimester: 0,3–3,0 mU/l.
  • Nicht selten muss die Dosis im Laufe der Schwangerschaft um insgesamt 50–80 % gesteigert werden, wobei der größte Bedarf für eine Dosiserhöhung für gewöhnlich in der ersten Hälfte der Schwangerschaft besteht.
  • Neu auftretende Hypothyreose in der Schwangerschaft
    • Es soll umgehend eine Substitutionsbehandlung mit mindestens 100 µg Levothyroxin eingeleitet werden.
    • Die Patientin ist unmittelbar gemeinsam mit einem Endokrinologen/Facharzt für Geburtshilfe zu behandeln.

Prävention

  • Patientinnen mit Hypothyreose sollten bereits vor der Schwangerschaft gut eingestellt werden.
  • Als oberer Grenzwert wird bei einer Infertilität ein TSH-Wert von 2,5 mU/l angesehen, deswegen wird für den Zeitpunkt der Konzeption ein TSH-Zielwert zwischen 0,5 und 2,5 mU/l empfohlen.7

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Während der Schwangerschaft kommt es zu einer physiologischen Steigerung des Stoffwechsels.
  • Dies wird bei Patientinnen, die bereits wegen einer Hypothyreose in Behandlung sind, durch eine Erhöhung der Levothyroxin-Dosis kompensiert.

Komplikationen

  • Eine unbehandelte Hypothyreose wirkt sich sowohl auf den Schwangerschaftsverlauf als auch auf das Kind negativ aus.
  • Folgen einer (nicht korrigierten) Hypothyreose während der Schwangerschaft:
  • Folgen eines herabgesetzten Stoffwechsels für das Kind
    • erhöhtes Risiko einer Frühgeburt und eines geringen Geburtsgewichts sowie erhöhte perinatale Mortalität
    • evtl. verzögerte neurologische Entwicklung und verringerter IQ des Kindes10

Prognose

  • Wird die Hypothyreose behandelt und der TSH-Wert innerhalb des empfohlenen Bereichs gehalten, ist die Prognose günstig.

Verlaufskontrolle

  • Der Levothyroxin-Bedarf nimmt nach der Geburt rasch wieder ab, kann jedoch leicht über dem ursprünglichen Bedarf vor der Schwangerschaft liegen, falls sich das Gewicht der Patientin erhöht hat.
    • Levothyroxin geht nur in geringem Maß in die Muttermilch über, sodass die Anwendung während der Stillzeit unbedenklich ist.
  • 6–8 Wochen nach der Geburt TSH- und FT4-Werte kontrollieren.
  • Weitere Kontrollen sind 6 Monate und 1 Jahr nach Entbindung zu empfehlen.5

Patienteninformationen in Deximed

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik und Therapie beim wiederholten Spontanabort. AWMF-Leitlinie Nr. 015-050. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Schilddrüsenszintigraphie. AWMF-Leitlinie Nr. 031–011. S1, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-046. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
  2. Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie. Hypothyreose. www.embryotox.de. Stand 19.08.2014 www.embryotox.de
  3. Brabant G. Erkrankungen der Schilddrüse. Harrisons Innere Medizin. 19. Auflage 2016 Thieme-Verlag S. 2816ff.
  4. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017; 27: 315-89. pmid:28657477 www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J 2014; 3: 76-94. pmid:25114871 www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin. Schilddrüsenszintigraphie. AWMF-Leitlinie Nr. 031–011. S1, Stand 2014. www.awmf.org
  7. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Diagnostik und Therapie beim wiederholten Spontanabort. AWMF-Leitlinie Nr. 015/050. Stand 2018. www.awmf.org
  8. Joint statement by the World Health Organization and the United Nations Children's fund. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children. 2007 www.who.int
  9. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid 2011;21: 1081-1125 www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA, Bain E. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism pre-pregnancy and during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5: CD007752. DOI: 10.1002/14651858.CD007752.pub3 DOI

Autoren

  • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
  • Ragnar Kvie Sande, seksjonsoverlege, Phd, Kvinne- og barnedivisjonen, Stavanger Universitetssykehus
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL