Schilddrüsenkarzinom

Zusammenfassung

  • Definition:Differenzierte Schilddrüsenkarzinome gehen aus dem Epithel der Schilddrüsenfollikel hervor und machen > 90 % aller Schilddrüsenkarzinomfälle aus. Anaplastische (undifferenzierte) und medulläre (C-Zellkarzinome) Tumore sind deutlich seltener.
  • Häufigkeit:Inzidenz differenzierter Karzinome bei 4 /100.000 (m) bis 9/100.000 (w). Vermeintliche Zunahme in den letzten Jahren, jedoch Problem der Überdiagnostik. Sterblichkeit konstant niedrig.
  • Befund:Schmerzloser derber Knoten im Bereich der Schilddrüse, evtl. Lymphknotenschwellung. Anaplastische Karzinome bei Diagnosestellung meist bereits lokoregional sehr groß: Kompressionssyndrome, Recurrensparese, Heiserkeit, Dyspnoe.
  • Diagnostik:Sonografie, Szintigrafie und Zytologie/Biopsie. Blutuntersuchungen (TSH, Thyreoglobulin, Calcitonin). Eventuell CT und MRT, PET. 
  • Therapie:Richtet sich nach der Art des Karzinoms. Kombination aus operativer Therapie, Radiojodtherapie, evtl. externe Bestrahlung. Zytostatikatherapie nur beim anaplastischen Karzinom indiziert, obgleich auch hier wenig erfolgversprechend.
  • Prognose: Sehr gut bei differenzierten Karzinomen, schlecht beim anaplastischen Karzinom.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Differenzierte Schilddrüsenkarzinome gehen aus dem Epithel der Schilddrüsenfollikel hervor und machen den Großteil (> 90 %) aller Schilddrüsenkarzinomfälle aus.2-5
    • Es handelt sich dabei entweder um ein papilläres oder ein follikuläres Karzinom.
    • Die Wachstums- und Metastasierungstendenz ist gering.
  • Medulläre Karzinome gehören dagegen zur Gruppe der neuroendokrinen Tumoren.3
    • Sie gehen von C-Zellen im Stützgewebe der Schilddrüse aus. 
    • Auftreten in 75 % sporadisch, in 25 % im Rahmen eines MEN Typ 2a oder 2b. 
  • Anaplastische Karzinome sind selten, entstehen aus follikulären Zellen, zeigen jedoch eine starke Entartungstendenz und gehören zu aggressivsten humanen Karzinomtypen.2
    • Sie ähneln den Ursprungszellen kaum noch, nehmen kein Jod auf und produzieren kein Thyreoglobulin mehr.
  • Die Stadieneinteilung des Schilddrüsenkarzinoms erfolgt nach dem TNM-System.
    • T: Größe und Ausbreitung des Tumors
    • N: Vorliegen von Lymphknotenmetastasen
    • M: etwaige Fernmetastasen.

Klassifikation

  • Papilläres Karzinom (diffferenziert)
  • Follikuläres Karzinom (differenziert)
  • Medulläres Karzinom (C-Zellen, Calcitonin-produzierend)
  • Anaplastisches Karzinom (undifferenziert)

Häufigkeit

  • Schilddrüsenknoten sind weit verbreitet, bis zu 70 % aller Menschen haben sonografisch darstellbare Schilddrüsenknoten, mehr in Jodmangelgebieten, mehr bei Frauen und zunehmend im Alter.5
  • Ein geringer Teil dieser Knoten weist malignes Zellwachstum auf, meist differenzierte, papilläre Veränderungen.
    • Der Großteil dieser sog. Mikrokarzinome wird für die Patienten zu Lebzeiten jedoch nicht relevant.6
  • Schilddrüsenkarzinome sind die häufigsten endokrinen Tumoren, machen aber nur < 1 % aller Tumoren des Menschen aus.2
  • Im Zeitraum von 1999–2014 haben in Deutschland die altersstandardisierten Sterberaten für Schilddrüsenkrebs sowohl bei Frauen als auch bei Männern in geringem Ausmaß abgenommen, während die altersstandardisierten Erkrankungsraten bei beiden Geschlechtern in diesem Zeitraum erheblich angestiegen sind.7
    • Von diesem Anstieg waren ausschließlich die prognostisch sehr günstigen papillären Karzinome sowie überwiegend junge Erwachsene betroffen.
    • Dieser Trend ist in ähnlichem Ausmaß auch in anderen Ländern zu beobachten und wird am ehesten auf die Zunahme der bildgebenden Diagnostik mit verbesserten Untersuchungsmethoden zurückgeführt.
  • Inzidenz der differenzierten Schilddrüsenkarzinome liegt bei ca. 4/100.000 bei Männern und 9:100.000 bei Frauen (Stand 2014).7
  • W:M = 2–3:1
  • Das mediane Alter zum Zeitpunkt der Diagnose beträgt bei den differenzierten Karzinomen 45 Jahre.
  • Mit relativen 5-Jahres-Überlebensraten von 94 % bei Frauen und 87 % bei Männern ist die Prognose eher günstig, ausgenommen anaplastische Karzinome mit nur 10 %.7
  • In den USA erkranken jährlich 60.000 Patienten. Frauen sind häufiger betroffen, Schilddrüsenkarzinome sind dort als 4. häufigster Krebs bei Frauen beschrieben.3

Häufigkeit der verschiedenen Typen2

  • Papilläre Karzinome (differenzierte Karzinome)
    • Diese sind am häufigsten und machen etwa 60–75 % der Fälle aus.
  • Follikuläre Karzinome (differenzierte Karzinome)
    • Diese machen etwa 10–30 % der Fälle aus.
  • Medulläre Karzinome (C-Zell Karzinome)
    • Diese gehen von den C-Zellen aus und machen etwa 5–8 % aller Schilddrüsenkarzinome aus.2
  • Anaplastische Karzinome (undifferenzierte Karzinome)
    • Diese machen etwa < 2 % der Fälle aus und kommen fast ausschließlich bei älteren Patienten (mittleres Erkrankungsalter 55–65 Jahre) vor.2
    • In etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um sekundär entartete differenzierte Karzinome.

Zunahme der Häufigkeit?2

  • Global wurde in den letzten Jahren eine Zunahme der Häufigkeit von Schilddrüsenkarzinomen berichtet.
  • Dies betrifft vor allem papilläre Mikrokarzinome (< 2 cm).
    • Andere histologische Typen wurden nicht vermehrt nachgewiesen.
  • Die Zunahme beruht auf genaueren diagnostischen Methoden (Sonografie, Feinnadelaspirationszytologie) und nicht auf einer tatsächlichen Zunahme der Inzidenz.
  • 60–80 % aller Fälle von Schilddrüsenkrebs sind heutzutage sog. mikropapilläre Schilddrüsenkarzinome, die im Großteil der Fälle zu Lebzeiten nicht klinisch relevant geworden wären2,6
  • Einziger gesicherter, wenn auch vergleichsweise selten auftretender umweltbezogener Risikofaktor für die Entstehung von Schilddrüsenkarzinomen ist die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, vor allem im Kindesalter.7
    • So hat die Aufnahme von radioaktivem Jod, z. B. nach dem Reaktorunfall von Tschernobyl, das Risiko für Schilddrüsenkrebs in den damaligen betroffenen Sowjetrepubliken erhöht.
    • Das Risiko ist ebenfalls erhöht bei einer Strahlentherapie, wenn die Schilddrüse im Strahlenfeld liegt.

Prädisponierende Faktoren

  • Frühere Bestrahlung des Halses und Kopfes, u. a. im Rahmen der Therapie eines Malignoms im Kindesalter8
  • Ionisierende Strahlung, z. B. im Rahmen von Reaktorunfällen2
    • Deutliche Zunahme von papillären Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere bei Kindern in der Umgebung von Tschernobyl nach dem Reaktorunfall von 1986 durch Exposition mit radioaktivem Jod.
    • Prophylaktische Einnahme von Jod-Tabletten kann dem in gewissem Ausmaße entgegen wirken.
  • Genetische Faktoren beim medullären Schilddrüsenkarzinom
    • Es ist eine Mutation im RET-Gen, einem Protoonkogen, nachweisbar.
    • Die Mutationen werden autosomal-dominant vererbt und führen mit einer Penetranz von nahezu 100 % zur Bildung eines Malignoms.
    • In betroffenen Familien werden ab dem frühen Kindesalter Screeninguntersuchungen empfohlen.9

ICPC-2

  • T71 Bösartige Neubildung Schilddrüse

ICD-10

  • C73 Bösartige Neubildung der Schilddrüse
  • C75 Bösartige Neubildung sonstiger endokriner Drüsen und verwandter Strukturen
    • C75.0 Nebenschilddrüse
    • C75.8 Beteiligung mehrerer endokriner Drüsen, nicht näher bezeichnet
    • C75.9 Endokrine Drüse, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Klinische Untersuchung von Hals, Schilddrüse und Lymphknoten
    • Das Schilddrüsenkarzinom stellt sich als derber Tumor im Bereich der Schilddrüse dar, der ab etwa 1 cm palpabel ist.
    • Die Verdachtsdiagnose erhärtet sich häufig in der Sonografie.
    • Schilddrüsenknoten sind häufig (bis zu 50–70% aller Menschen, je nach Alter), von allen Schilddrüsenknoten weisen aber nur etwa 5 % maligne Zellen auf.2,5
      • Davon sind wiederum bis 80 % klinisch nicht relevante Mikrokarzinome.
    • Weitere diagnostische Methoden: Szintigrafie, Feinnadelaspirationszytologie, Feinnadelbiopsie
  • Manchmal Zufallsbefund während einer anderen Untersuchung in diesem Bereich (CT/MRT vom Hals oder Nacken, Sonografie der Karotiden)
  • Das anaplastische Schilddrüsenkarzinom ist leicht zu diagnostizieren und stellt sich in der Regel bereits inital als große, derbe tastbare Schwellung im Bereich von Schilddrüse und Hals dar.2
    • Kompressionssyndrome, Recurrensparese, zervikale und hämatogene Metastasierung liegen bei Diagnosestellung bereits bei etwa 30–50 % der Patienten vor.
    • Die mediane Überlebensrate liegt < 6 Monate, unabhängig vom Therapieschema.

Diagnostikproblem bei Schilddrüsenknoten/Gefahr der Überdiagnostik 

  • Weder Sonografie, Szintigrafie noch die Feinnadelzytologie/-biopsie sind geeignet, ein Schilddrüsenkarzinom in einem Schilddrüsenknoten sicher nachzuweisen und können allenfalls Hinweise liefern.
  • Wichtig für den Hausarzt ist die Anamnese (Wachstumstendenz? Beschwerden? Familienanamnese? Strahlenexposition?) und die klinische Untersuchung (Lymphknoten? Konsistenz? Verschieblichkeit?).
  • Nahezu alle Schilddrüsenknoten (> 95 %) sind benigne, auch Knoten > 1 cm.
    • Nicht alle Knoten > 1 cm müssen routinemäßig radiologisch-szintigrafisch oder zytologisch-bioptisch weiter abgeklärt werden.
  • Die überwiegende Anzahl an Schilddrüsenkarzinomen sind papilläre (Mikro-)Karzinome mit guter Prognose.2
    • keine routinemäßige Calcitoninbestimmung in der Hausarztpraxis (nur die seltenen C-Zellkarzinome produzieren Calcitonin)
  • Da fast alle Schilddrüsenknoten gutartig sind bzw. allenfalls klinisch nichtrelevante Mikrokarzinome enthalten, die sich auf Morbidität und Mortalität nie auswirken würden, besteht durch eine forcierte Diagnostik eine große Gefahr der Überdiagnostik.6-7,10-11
  • Daraus ergibt sich, dass kein generelles Schilddrüsenscreening angeboten werden sollte.10
  • Ist ein Schilddrüsenknoten nachgewiesen, kann eine hausärztliche sonografische Kontrolle in größeren Abständen (inital halb-, dann jährlich, später alle 2–5 Jahre) zur Beruhigung von Patient und Untersucher beitragen.
  • Bei Auftreten von sog. Red Flags sollte die Diagnostik selbstverständlich erweitert werden.
    • Z. n. Strahlenexposition
    • schnelle Wachstumstendenz
    • Lymphknotenschwellung regional
    • derbe Konsistenz
    • sonografisch sowie ggf. elastografisch eindeutig verdächtiger Knoten
    • positive Familienanamnese
    • Vorliegen eines MEN-Syndroms (multiple endokrine Neoplasie)
    • Besorgnis des Patienten (Shared Decision Making)

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Differenzierte Karzinome
    • Diese machen sich u. U. in Form eines nicht schmerzenden Knotens im Bereich der Schilddrüse bemerkbar.
  • Medulläre Karzinome
    • Aufgrund der Produktion von Serotonin, Katecholaminen und anderen hormonell aktiven Peptiden können diese Diarrhö, Abgeschlagenheit und weitere Symptome hervorrufen.4
  • Anaplastische Karzinome
    • Diese nehmen lokal rasch an Größe zu.
    • Lymphknotenschwellung zervikal nachweisbar, lymphogene und hämatogene Metastasierung
    • Kompressionssyndrome, Dyspnoe
    • Recurrensparese, Heiserkeit

Klinische Untersuchung

  • Fester, nicht schmerzhafter Tumor
  • Evtl. vergrößerte lokale Lymphknoten

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Klnische Untersuchung von Schilddrüse und Hals
  • Sonografie 

Sonografie

  • Bestimmung der Schilddrüsengröße und Diagnose von Knoten
  • Ausschluss „malignitätsverdächtiger" Knoten, die eine weitere Abklärung mittels Feinnadelbiopsie (FNB) und ggf. die histologische Abklärung erfordern.
  • Sonografische Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten12
    • Echoarmut
    • Mikrokalzifikationen
    • unscharfe Begrenzung/kein Halo-Effekt
    • intranoduläre Vaskularisation
    • Durchmesser > 1 cm
    • Quotient Höhe/Breite größer 1
  • Sonografische Befunde wie ein solider echoarmer Knoten, Mikrokalzifikationen, ein intranoduläres Vaskularisationsmuster und eine unscharfe Randbegrenzung liegen mit einer erhöhten Prävalenz in SD-Malignomen vor, jedoch ist die Spezifität jedes einzelnen Ultraschallparameters für die Malignitätsprädiktion gering.12
  • Bei Nachweis mehrerer verdächtiger Ultraschallbefunde in einem SD-Knoten wird in der Literatur eine Sensitivität von 83–99 % und eine Spezifität von 56–85 % für das Vorliegen eines SD-Malignoms beschrieben.12
    • Je mehr Malignitätskriterien vorliegen, desto größer die Sensitivität, jedoch auch desto niedriger die Spezifität.2
  • Der positiv prädiktive Wert der Schilddrüsensonografie zur Knotenbeurteilung ist gering und erreicht in Kombination mehrerer Ultraschallparameter einen maximalen Wert von 39 %. 13
  • Neben der SD-Sonografie und der farbkodierten Duplexsonografie kommt in den letzten Jahren zunehmend die Elastografie in der Differenzialdiagnostik einer Struma nodosa zum Einsatz.12
    • Schilddrüsenmalignome zeichnen sich typischerweise durch eine veränderte Gewebekonsistenz aus, die sich durch eine verminderte Komprimierbarkeit in der Elastografie nachweisen lässt.

Labor

  • TSH, ggf. fT4
  • Schilddrüsenantikörper (TRAK und anti-TPO nur zum Ausschluss einer Thyreoiditis)
  • Thyreoglobulin (TG) bei papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen14
    • auch bei benignen Erkankungen der Schilddrüse erhöht, daher nur zur Verlaufskontrolle nach totaler Thyreoidektomie geeignet
    • 10 % der Schilddrüsenkarzinome bilden Auto-AK gegen TG: Bestimmung führt zu falsch niedrigen Werten!
    • Bei kleinen Karzinomen sind auch normale Werte möglich.
    • Bei Metastasen sind stark erhöhte Werte zu erwarten.
    • Nach erfolgreicher Therapie ist Normalisierung zu erwarten.
    • bei nicht entfernten Metastasen fehlende Normalisierung
    • bei Rezidiven erneuter Anstieg
  • Calcitonin beim medullären Schilddrüsenkarzinom erhöht.15
    • Andere Ursachen einer Calcitoninerhöhung sind auszuschließen. 
    • postoperative Kontrolle und Rezidivkontrolle bei Z. n. OP eines C-Zell-Karzinoms 
    • Familien-Screening: 25 % der C-Zell-Karzinome sind auf eine MEN Typ 2 (multiple endokrine Neoplasie) zurückzuführen.
    • bei unklarer CEA-Erhöhung (ebenfalls bei C-Zell-Karzinomen oft erhöht)

Diagnostik beim Radiologen/Nuklearmediziner

  • Szintigrafie
    • Diese kann feststellen, ob es sich um einen „kalten“ Knoten handelt.
    • Schilddrüsenmalignome sind typischerweise sonografisch echoarm (aber keine Zysten!) und szintigrafisch kalt. 
    • Weder Sonografie noch Szintigrafie können jedoch ein Malignom sicher indentifizieren.
  • Ganzkörperszintigrafie16-17
    • Eine Ganzkörperszintigrafie kann bei der Suche nach Fernmetastasen und post-operativen Rezidiven hilfreich sein.
    • Die Iod-131-(Radiojod-)Ganzkörperszintigrafie (GKS) dient zum Nachweis oder Ausschluss von postoperativ verbliebenem Schilddrüsengewebe, jodspeichernden Rezidiven und/oder jodspeichernden Metastasen bei papillär oder follikulär differenzierten Schilddrüsenkarzinomen und ihren Varianten sowie beim wenig differenzierten Schilddrüsenkarzinom.
    • In der Nachsorge nach Schilddrüsenkarzinomen kommt heute vor allem der Thyreoglobulin (TG)-Messung eine übergeordnete Rolle zu, daneben kann die GKS indiziert sein.
  • Feinnadelaspirationszytologie9,18-19
    • unter sonografischer Kontrolle, in Deutschland in der Regel durch Nuklearmediziner ausgeführt
    • Ergibt sich durch die Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung sowie von Sonografie und ggf. Szintigrafie ein Malignitätsverdacht, so sollte eine Feinnadelaspirationszytologie bzw. -biopsie erfolgen.  
      • Insbesondere Knoten > 1 cm oder kleinere Knoten bei auffälligem Befund und suspekter Anamnese sollten feinnadelaspirationszytologisch abgeklärt werden.2
      • Stabile, nicht suspekte Knoten jedweder Größe ohne Wachstumstendenz müssen nicht biopsiert werden und können primär klinisch und sonografisch verlaufskontrolliert werden.6 
    • Papilläre, medulläre und anaplastische Karzinome lassen sich anhand einer zytologischen Untersuchung in der Regel problemlos diagnostizieren.
    • Die Unterscheidung von follikulären Karzinomen und benignen follikulären Adenomen kann sich dagegen durch eine Aspirationszytologie etwas schwieriger gestalten.
      • In solchen Fällen sind eine Biopsie und eine anschließende histologische Untersuchung erforderlich. 
      • Ein klar überlegener immunhistochemischer Marker zur Anfärbung des Präparates ist bislang nicht bekannt.2
      • Genetische Untersuchungen des Präparats könnten in Zukunft die Diagnostik verbessern.2
  • CT oder MRT der Halsregion
    • Diese Untersuchungen sind zum Nachweis der Ausdehung und ggf. von Metastasen und zur Stadieneinteilung indiziert.
  • MRT, CT, Abdomensonografie, Knochensizintigrafie, Röntgen-Thorax
    • Suche nach Metastasen

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

  • Meistens erfolgt eine Überweisung zum Nuklearmediziner nach suspektem Befund in der Schilddrüsensonografie, Knoten mit schneller Wachstumstendenz oder bei Knoten über 1 cm Durchmesser. 
  • Die Gefahr der Überdiagnostik, konsekutiv unnötiger Therapien und der psychologischen Belastung der Patienten sollte immer mitberücksichtigt werden.2,6-7,10-11,20
    • Bei unklaren Knotenbefunden der Schilddrüse ohne „Red Flags“ kann eine primär sonografische Verlaufskontrolle indiziert sein (siehe auch Knotenstruma).
  • Krankenhauseinweisung bei V. a. aggressives Tumorwachstum/anaplastisches Karzinom

Therapie2,4

Therapieziel

  • Vollständige Resektion des Tumors
  • Zerstörung der Metastasen
  • Vermeidung eines Rezidives2-3

Differenzierte Karzinome

  • Auf die Schilddrüse beschränktes Tumorwachstum wird mit einer Kombination aus Operation und Radiojodtherapie behandelt.2
    • Externe Bestrahlung wird nur angewandt, wenn eine komplette operative Exzision nicht möglich ist, oder wenn der Tumor einen nur geringen Radiojod-Uptake aufweist.5

Operative Therapie

  • Bei Patienten mit einem differenzierten Karzinom stellt die totale oder fast totale Thyreoidektomie die bevorzugte Methode dar.2,4
  • Ergibt sich erst postoperativ der Verdacht auf ein Karzinom in einem Schilddrüsenknoten (bei Operation primär benigner Schilddrüsenerkrankungen), so ist bei kleinen, intrathyreoidalen, gut differenzierten Karzinomen eine weniger radikale Resektion vertretbar. Eine Re-Operation ist dann nicht indiziert.2
  • Als Folge der Operation kann sich ein Hypoparathyreoidismus entwickeln und eine Recurrensparese auftreten. Beide Komplikationen sind sehr selten.
  • Ein operativer Eingriff kann auch zur Entfernung solitärer Metastasen indiziert sein.21

Ablative Radiojodtherapie17,22

  • Die ablative Radiojodtherapie wird in adjuvanter Zielsetzung zur vollständigen Elimination von postoperativ verbliebenem Schilddrüsenrestgewebe durchgeführt.17
    • Die Radijodtherapie von Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen und von inoperablen oder nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren erfolgt sowohl in kurativer als auch mit palliativer Zielsetzung.
  • Zur Elimination von Rest-Schilddrüsengewebe und evtl. mikroskopischen Tumorresten nach einer Operation
  • Reduziert das Risiko eines Rezidivs und ermöglicht eine langfristige Therapiekontrolle mittels Thyreoglobulin(TG)-Bestimmung und Ganzkörperszintigrafie.2,17,22
  • Dies wird erreicht, indem 
    • die Spezifität der Szintigrafie, die bei der Suche nach Rezidiven oder Metastasen zum Einsatz kommt, erhöht wird.16
    • die Aussagekraft von Messungen des Thyreoglobulins im Serum als Serummarker erhöht wird, da es nach der Radiojodtherapie nur noch von malignen Schilddrüsenzellen abgegeben wird.
  • Ist indiziert vor allem bei Hochrisikopatienten.2
    • Nach Thyreoidektomie kann die Radiojodtherapie auch bei kleinen papillären Schilddrüsenkarzinomen < 1 cm durchgeführt werden, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.17
    • Nur nach totaler Thyreoidektomie kann die Radiojodtherapie bei minimal-invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinomen ohne Angioinvasion durchgeführt werden.17
  • Um eine maximale Aufnahme des radioaktiven Jods zu erreichen, ist es erstrebenswert, die Konzentration der Schilddrüsenhormone so weit zu senken, dass das TSH auf > 30 mU/l ansteigt.17

Externe Bestrahlung

  • Eine unterstützende externe Strahlentherapie kann bei differenzierten Karzinomen eingesetzt werden. Differenzierte Karzinome sprechen aber deutlich schlechter auf eine Strahlentherapie an als anaplastische.

Bei Metastasierung

  • Die Therapie bei Metastasierung ist abhängig vom Ausmaß und Lokalisation und besteht aus Radiojodtherapie und externer Bestrahlung.2

Chemotherapie?

  • Chemotherapie metastasierter, differenzierter Karzinome wird aufgrund fehlender Evidenz heute nicht mehr empfohlen.2,5
  • Experimentelle Studien zu neuen Therapieansätzen werden durchgeführt, generelle Empfehlungen lassen sich hieraus noch nicht ableiten.
    • Beispielsweise Lenvatinib führte bei Patienten, die nicht auf eine Radiojodtherapie ansprachen, zu einer eindeutigen Besserung, ruft jedoch schwerwiegende Nebenwirkungen hervor.23

Sonstige Karzinome

  • Medulläre Karzinome
    • Die Therapie besteht in einer totalen Thyreoidektomie, insbesondere bei positiver Familienanamnese für MEN-Syndrome.
    • Es erfolgt eine Entfernung der Halslymphknoten und ggf. muskulärer Strukturen (Neck Dissection).
    • Eine Bestrahlung zeigt wenig Wirkung und wird bei Metastasierung ggf. palliativ eingesetzt.2,4
    • Da die malignen Zellen kein Jod speichern, zeigt die Radiojodtherapie keine Wirkung.
    • Chemotherapie hat nur einen geringen Benefit.2
  • Anaplastische Karzinome
    • Es erfolgt hauptsächlich eine palliative Behandlung.20,24
    • Die Behandlung besteht aus einer Kombination einer externen Strahlentherapie, einer Zytostatikatherapie und einer entlastenden operativen Therapie.
    • Initial sprechen 40 % der Patienten an, bei den meisten kommt es jedoch zu lokalen Rezidiven.25
    • Mehrere Chemotherapieschemata haben bislang nur enttäuschende Resultate erbracht, eine zufriedenstellende Therapie dieses aggressiven Tumors ist bis heute nicht verfügbar.2

Behandlung mit Schilddrüsenhormon

  • Nach totaler oder fast-totaler Thyreoidektome ist eine lebenslange Substitutionsbehandlung mit Thyroxin erforderlich.

TSH-suppressive Therapie 

  • Über die Dauer einer TSH-suppressiven Therapie mit Thyroxin herrscht nicht immer Einigkeit, die u. g. Empfehlungen der europäischen2 und amerikanischen5 Leitlinen wurden teilweise nur mit schwacher Empfehlungsstärke bei schlechter bis moderater Evidenz verabschiedet.
  • Bei Hochrisikopatienten wird postoperativ Thyroxin in einer so hohen Dosis verabreicht, dass das TSH supprimiert und somit eine Stimulation des Tumorwachstums oder etwaiger Metastasen verhindert wird.2
    • Bei persistierenden Tumorresten oder Metastasen sollte das TSH maximal supprimiert werden.
    • Ohne Vorliegen von Kontraindikationen erfolgt die Suppresson dann lebenslang.5
  • Bei geringem Risiko konnte kein Vorteil gefunden werden.2
    • Bei differenzierten Karzinomen und niedrigem Risiko nach Initialtherapie wird das TSH in den unteren Normbereich eingestellt.2
    • Die Nachteile einer iatrogenen (subklinischen) Hyperthyreose sind zu bedenken und beziehen sich vor allem auf ein erhöhtes Risiko eines Vorhofflimmerns bei substanziellem Herzmuskelschaden und der Entwicklung einer Osteoporose.
  • Bei Patienten, die als geheilt gelten, unabhängig von der ursprünglichen Risikoklassifizierung, kann die TSH-suppressive Therapie aufgegeben und Thyroxin in normaler Substitutionsdosis verabreicht werden.2 
    • Die TSH-Suppression wird dann für längstens 5 Jahre empfohlen, bei initaler Hochrisikoklassifizierung sollte die Verlaufskontrolle in der Folge dann engmaschig zur frühzeitigen Erkennung eines Rezidivs erfolgen.5
    • In seltenen Fällen kann ein Rezidiv noch 20 Jahre nach Erstdiagnose und Therapie auftreten.2 

Palliativbehandlung20,24

Prävention

  • Ionisierende Strahlung meiden, ggf. Jodprophylaxe bei Bestrahlung der Kopf- und Halsregion oder nach Reaktorzwischenfällen.
  • Bei Familienmitgliedern, die Träger der Mutation für ein medulläres Karzinom sind, wird eine frühzeitige prophylaktische Thyreoidektomie empfohlen.4
    • Im Verlauf sollten diese Patienten weiter beobachtet und die Entstehung eines Phäochromozytoms ausgeschlossen werden.2 
  • Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin rät im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden von einem Ultraschall-Screening der Schilddrüse bei älteren Menschen ab.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Papilläre Karzinome bilden häufig Metastasen in den regionären Lymphknoten, jedoch nur selten Fernmetastasen.
  • Follikuläre Karzinome bilden häufiger Fernmetastasen.
  • Medulläre Karzinome metastasieren lokal und generalisiert.
    • Zum Zeitpunkt der Diagnose liegen in 50 % der Fälle bereits Metastasen vor.
  • Beim anaplastischen Karzinom liegt die Mortalität bei nahe 100 %.25
    • Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt nur bei 10 %.7
    • Oft liegen ausgedehnte lokale Invasionen vor, und häufig bilden sich Fernmetastasen in der Lunge, der Pleura, den Knochen und dem Gehirn.

Komplikationen

  • Risiko thyreotoxischer Komplikationen
    • Eine übermäßig TSH-hemmende Thyroxinbehandlung kann die Entwicklung einer Osteoporose beschleunigen, ein Vorhofflimmern auslösen und zu einer kardialen Dysfunktion sowie einer herabgesetzten Lebensqualität führen.26-27
    • Siehe auch Artikel Subklinische Hyperthyreose.
  • Metastasen oder Rezidive können noch nach langer Zeit (> 10–20 Jahre) auftreten.

Prognose

  • RKI Daten für Deutschland (2014)7
    • für differenzierte Karzinome:
      • relative 5-Jahres-Überlebensrate: Männer 87 %, Frauen 94 %
      • relative 10-Jahres-Überlebensrate: Männer 84 %,  Frauen 92 %.
    • 5-Jahres-Überlebensrate anaplastische Karzinome: 10 %

Verlaufskontrolle

Differenzierte Karzinome

  • Kurzzeitige Verlaufskontrolle bei differenzierten Karzinomen2
    • Mit dem Ziel, frühe Rezidive zu erkennen und zu behandeln.
    • Die allermeisten lokalen Rezidive entwickeln sich innerhalb von 5 Jahren.
    • In seltenen Fällen kam es zu lokalen Rezidiven oder dem Auftreten von Metastasen noch 20 Jahre nach Ersttherapie.
    • Nach 3 Monaten Messung von fT4, fT3 und TSH zu Abschätzung der TSH-suppressiven Therapie (s. o.).
    • nach 6–12 Monaten:
      • klinische Untersuchung
      • Sonografie Hals
      • basaler TG-Wert14
      • TG-Antikörper
      • rhTSH-stimulierter TG-Wert (rekombinantes humanes TSH stimuliert die Thyreoglobulinsynthese in verbliebenen Thyreozyten)
      • evtl. Ganzkörperszintigrafie.16-17
    • 80 % aller Patienten zeigen zu diesem Zeitpunkt eine komplette Remission und haben ein niedriges Rückfallrisiko (< 1 % in 10 Jahren).
    • Szintigrafie: Ist der Befund normal, liegt der prädiktive Wert für eine Rezidivfreiheit in den folgenden 10 Jahren bei etwa 90 %. Zeigen die zwei folgenden Untersuchungen ebenfalls ein negatives Ergebnis, steigt der prädiktive Wert auf über 95 %.28
  • Langfristige Verlaufskontrolle2
    • Bei Patienten, die nach 1 Jahr als geheilt angesehen werden, jährliche Kontrolle:
      • klinische Untersuchung
      • basaler TG-Wert unter Thyroxintherapie
      • Sonografie Hals.
    • Andere Untersuchungen sind nicht notwendig, solange nicht der Verdacht auf ein Rezidiv besteht.
    • Bei Patienten, bei denen der Verdacht auf eine persistierende Erkrankung besteht (messbare TG-Werte, ggf. nach Stimulation) sollten engmaschiger verlaufskontrolliert werden, evtl. auch unter erneuter Bildgebung.
      • immerhin etwa 50 % der niedrig-messbaren TG-Werte nach Stimulation sind ohne weitere Therapie im Verlauf nicht mehr nachweisbar.
  • Bei metastasiertem differenziertem Karzinom2
    • Kann zudem eine Bildgebung mittels einer 18 Fluordesoxyglucose-Positronemissionstomografie (FDG-PET) diagnostisch und prognostisch nützlich sein, insbesondere wenn Ganzkörperszintigrafie, MRT und CT nicht aussagekräftig sind.

Medulläres Karzinom

  • Calcitonin ist ein Marker für Metastasen oder ein Rezidiv.15
    • Niedrige Calcitoninspiegel unterhalb der Nachweisgrenze sind mit einem besseren Verlauf assoziiert.2
    • 2–3 Monate nach der operativen Therapie sollte das Calcitonin im Serum bestimmt werden.29
    • Ist dieser Marker normal, kann ein Rezidiv anhand einer Messung des Calcitonins nach Stimulation mit Kalzium oder Pentagastrin mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden.9,29
    • Die ersten 2–3 Jahre sollte Calcitonin halbjährlich bestimmt werden, dann jährlich.2
    • Bei einem Calcitoninwert unterhalb der Nachweisgrenze ist keine weitere Diagnostik notwendig.2
  • Sonografie im Abstand von 6–12 Monaten, falls Calcitonin weiter nachweisbar sowie evtl. weitere Bildgebung.2

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Illustrationen

Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie: echoarmer Knoten, kein Halo, Mikrokalzifikationen, inhomogen. (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
Schilddrüsenkarzinom in der Sonographie: echoarmer Knoten, kein Halo, Mikrokalzifikationen, inhomogen. (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien

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  • European Society for Medical Oncology. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2012. www.esmo.org
  • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN). Iod-131- Ganzkörperszintigraphie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 031-013. S1, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN). Radioiodtherapie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 031-002. S1, Stand 2015. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN). Radioiodtherapie und diagnostische 131-I-Ganzkörperszintigraphie bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 031-043. S1, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutsche Krebsgesellschaft. Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-Leitlinie Nr. 032-051OL. S3, Stand 2014. www.awmf.org 
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2015. www.awmf.org 

Literatur

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  3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for thyroid cancer, Stand 2014. www.nccn.org
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Autoren

  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln
  • Bengt Hallengren, docent och överläkare, Endokrinologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)
  • Harald Kamps, spesialist i allmennmedisin; universitetslektor II, enhet for anvendt klinisk forskning, Regionsykehuset i Trondheim, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo
  • Olbjørn Klepp, professor dr.med, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim