Typ-2-Diabetes, Insulintherapie

Bei Typ-2-Diabetes wird Insulin eingesetzt, wenn das Therapieziel mit Ernährungsumstellung, Bewegung und Antidiabetika nicht erreicht wird.

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Was ist Insulin?

Insulin ist ein Hormon, das den Blutzuckerspiegel des Körpers reguliert, es wird in der Bauchspeicheldrüse produziert und an das Blut abgegeben. Steigt der Blutzuckerspiegel, scheidet die Bauchspeicheldrüse mehr Insulin aus, fällt der Blutzuckerspiegel, wird die Produktion von Insulin verringert.

Das Insulin hat zwei Funktionen. Erstens stimuliert es die Zellen, Zucker (Glukose) aus dem Blut aufzunehmen. In den Zellen wird die Glukose als eine Art Brennstoff für die verschiedenen Aufgaben der Zellen verwendet. Wird die Glukose nicht vollständig verwendet, kann sie als Glykogen gespeichert werden.

Zweitens beeinflusst das Insulin die Produktion von Glukose in der Leber. Wenn der Blutzuckerspiegel hoch ist und der Insulinspiegel im Blut steigt, bremst das Insulin die Freisetzung von Glukose aus der Leber, wenn der Blutzuckerspiegel niedrig ist und der Insulinspiegel im Blut sinkt, steigt die Freisetzung von Glukose aus der Leber.

Wer verwendet Insulin?

Bei Typ-2-Diabetes wird Insulin eingesetzt, wenn das Therapieziel mit Ernährungsumstellung, Bewegung und Antidiabetika nicht erreicht wird. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit Typ-2-Diabetes kann manchmal im Verlauf eine Insulintherapie unvermeidlich werden.

Dagegen müssen Typ-1-Diabetiker immer von Beginn an Insulin spritzen.

Eine gute Kontrolle des Blutzuckerspiegels verhindert unkontrollierte und gefährliche Blutzuckerschwankungen und senkt das Risiko von Schädigungen an Herz, Blutgefäßen, Nieren, Nerven und Augen.

Insulintherapie

Arzt und Patient bestimmen zusammen das Ziel der Therapie. Um Spätfolgen zu vermeiden sollten HbA1c-Werte von 6,5–7,5 % angestrebt werden. Die nüchtern gemessene Blutglukose sollte dabei um 110 mg/dl (6 mmol/l) liegen. Je älter der Patient bzw. je kürzer die Lebenserwartung umso eher stehen Lebensqualität und Vermeidung kurzfristiger Komplikationen im Vordergrund. Eine zu intensive Therapie erhöht das Risiko für Unterzuckerungen, der HbA1c sollte dann Werte um 9% nicht unbedingt überschreiten. 

Die Insulintherapie kann auch mit einer Tablettentherapie kombiniert werden. Häufig wird Metformin zusammen mit einem lang wirkenden Insulin (einmal täglich) eingesetzt.

Nach einer gewissen Zeit werten Arzt und Patient aus, ob das Therapieziel erreicht wurde. Hat sich der Allgemeinzustand verbessert? Wurde das Therapieziel für HbA1c erreicht? Manche Patienten müssen auch schnell wirkendes Insulin spritzen, normalerweise vor dem Frühstück und vor der Hauptmahlzeit.

Die Insulindosis muss bei Fieber und anderen schweren akuten Erkrankungen ohne Fieber erhöht werden.

Als Standard gilt Humaninsulin. Kurz- oder langwirksame sogenannte Analoginsuline haben in der Regel gegenüber Humaninsulin keinen Vorteil und die Krankenkassen zahlen sie nur, wenn sie nicht teurer sind als Humaninsulin. 

Wenn Insulin gespritzt werden muss, ist es sinnvoll an Diabetesschulungen teilzunehmen, die Spritztechnik genau zu erlernen und regelmäßige Kontrolltermine beim Arzt wahrzunehmen (z.B. im Rahmen der DMP-Programme alle 3 Monate). 

Vorschlag eines Therapieansatzes

Da jeder Patient individuell zu behandeln ist, kann ein standardisiertes Vorgehen nicht für jeden Patienten sinnvoll sein. Zusammen mit dem Arzt oder Diabetesberater kann die für Sie passende Insulintherapie entwickelt werden. Unten stehende Werte gelten hier nur als Beispiel. 

In der Regel beginnt man mit einer niedrigen Dosis am Abend (10–14 IE, Internationale Einheiten) mit einem Intermediärinsulin (NPH-Insulin, Verzögerungsinsulin). In der ersten Zeit müssen Sie den Nüchternblutzucker jeden Morgen messen. Besprechen Sie zusammen mit Ihrem Arzt, wie die Dosis angepasst werden kann. Normalerweise werden folgende Änderungen der Insulindosis empfohlen:

Ist der Nüchternblutzucker drei Tage hintereinander:

  • höher als 180 mg/dl (10 mmol/l)
    • Erhöhen Sie die Abenddosis um 6 IE.
  • 140–180 mg/dl (8–10 mmol/l)
    • Erhöhen Sie die Abenddosis um 4 IE.
  • 110–140 mg/dl (6–8 mmol/l)
    • Erhöhen Sie die Abenddosis um 2 IE.
  • 80–110 mg/dl (4,5–6 mmol/l)
    • Setzen Sie mit derselben Dosis fort.
  • niedriger als 80 mg/dl (4,5 mmol/l) oder bei nächtlicher Unterzuckerung
    • Senken Sie die Abenddosis um 2 IE.

Ist die Abenddosis höher als 60 IE, müssen Sie nach Rücksprache mit dem Arzt in Erwägung ziehen, mit einer Morgendosis zu beginnen. Immer öfter werden ein bis zwei Dosen einer vorgefertigten Mischung aus kurz und mittellang wirkenden Insulinen mit der Mahlzeit (Frühstück und zwischen 18 und 21 Uhr) verordnet. Dadurch soll ein Anstieg des Blutzuckers nach der Mahlzeit verhindert werden. Die Dosis wird aufgrund der Messung des Blutzuckerspiegels erhöht und eingestellt. Der Nüchternblutzucker sollte zwischen 90 und 110 mg/dl (5 und 6 mmol/l) liegen; bei älteren Patienten über 80 Jahre zwischen 110 und 160 mg/dl (6 und 9 mmol/l). Ist der Blutzuckerspiegel tagsüber zu hoch, wird die Morgendosis ebenso erhöht. Oft muss die Insulindosis etwas gesenkt werden, wenn sich der Blutzucker wieder normalisiert hat.

Nach einer gewissen Zeit werten Sie und Ihr Arzt aus, ob das Therapieziel erreicht wurde. Hat sich der Allgemeinzustand verbessert? Wurde das Therapieziel für HbA1c erreicht? Manche Patienten müssen auch schnell wirkendes Insulin spritzen, normalerweise vor dem Frühstück und vor der Hauptmahlzeit. Einige Patienten mit Typ-2-Diabetes können schnell wirkendes Insulin vor allen Mahlzeiten und mittellang wirkendes Insulin vor dem Zubettgehen in die Bauchhaut spritzen.

Viele Patienten nehmen zu, wenn sie mit der Insulintherapie beginnen. Dies kann einer der Gründe sein, warum Ihr Arzt eventuell nicht sofort eine Insulintherapie vorschlägt. Eine Gewichtszunahme ist ungesund. Das Risiko von Spätfolgen erhöht sich dadurch.

Intensive Insulintherapie

Führt die Abenddosis Insulin zu erhöhten Blutzuckerwerten während des Tages, kann die Therapie intensiviert werden. Dazu wird eine Morgendosis mit mittellang oder lang wirkendem Insulin (NPH-Insulin) gespritzt. Kontrollieren Sie den Blutzucker vor der Hauptmahlzeit. Müssen Sie die Insulindosis anpassen, beachten Sie bitte die Empfehlungen oben.

Führen zwei Dosen zu erhöhten Werten nach dem Essen und am Abend, können Sie zusätzlich schnell wirkendes Insulin vor der Hauptmahlzeit spritzen (Therapie mit drei Dosen). Beginnen Sie mit 4 IE vor der Hauptmahlzeit. Erhöhen Sie die Dosis, bis der Blutzuckerwert zwei Stunden nach der Mahlzeit unter 180 mg/dl (10 mmol/l) liegt.

Die Therapie mit mehreren Injektionen ist bei Typ-1-Diabetes normal und wird auch von einigen Diabetikern mit Typ 2 angewandt. Dabei werden zwei Dosen mit mittellang/lang wirkendem Insulin sowie schnell wirkendes Insulin zu jeder Mahlzeit gespritzt.

Dabei ist aber unbedingt zu beachten, dass beim Typ-2-Diabetes viele Studien zeigen, dass ein zu ergeiziges Ziel mit einem HbA1c < 6,5 % die Sterblichkeit eher erhöht. Dies liegt an der erhöhten Nebenwirkungsrate der Medikamente, die notwendig sind, dieses Ziel zu erreichen. Hierzu zählen vor allem die Hypoglykämien, d.h. Unterzuckerungen. Unterzuckerungen sind unbedingt zu vermeiden, da sie sehr schädliche Auswirkungen auf das Herzkreislaufsystem haben. Da ist es besser, etwas höhere HbA1c-Werte zu tolerieren. Die Empfehlung heißt daher, HbA1c zwischen 6,5 und 7,5 % anzustreben bzw. bei älteren Menschen auch Werte bis 9% zu akzeptieren.

Weitere Informationen

Autoren

  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgmeinmedizin, Hamburg