Struma (Kropf)

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Was ist eine Struma?

Einfache Struma, mehrknotige Struma, jodmangelbedingte Struma, noduläre Struma – all dies sind Varianten ein und derselben Erkrankung, die sich über einen längeren Zeitraum entwickelt. Zugrunde liegt eine (meist gutartige) Vergrößerung der Schilddrüse, zum Teil können sich zusätzlich einzelne Knoten in der Schilddrüse entwickeln.

Von Struma spricht man, wenn

  • die Schilddrüse von außen sichtbar ist (ab 40 ml Größe)
  • durch den Druck Beschwerden verursacht (z. B. Schluck-oder Atembeschwerden) oder
  • ein überdurchschnittliches Volumen aufweist (> 18 ml bei Frauen, > 25 ml bei Männern).

Die Bezeichnung Struma umfasst das gesamte Spektrum von einem kleinen, einzelnen Knoten oder auch Zysten (Bläschen) in einer vergrößerten Schilddrüse bis hin zu Strumen, die sich bis in den Brustraum erstrecken und Druck auf umliegende Strukturen (v. a. die Luftröhre) ausüben sowie zu kosmetischen Beeinträchtigungen führen können. Als große Struma wird eine Schilddrüse mit einem Volumen von 50–100 ml bezeichnet.

Eine Struma entwickelt sich meist ohne Veränderungen in der Hormonproduktion. Langfristig kann dieser Zustand allerdings zu einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) führen. Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) infolge einer Struma ist eher selten. Unabhängig davon, ob die Schilddrüse nur einen einzelnen (Struma uninodosa) oder mehrere Knoten (Struma multinodosa) enthält, ist das Krebsrisiko sehr gering.

Häufigkeit

Eine Schilddrüsenvergrößerung mit oder ohne Knoten in der Schilddrüse tritt häufig auf, vor allem bei Frauen (5- bis 10-mal häufiger als bei Männern). Die Häufigkeit einer Struma oder von Knoten in der Schilddrüse liegt in Deutschland bei 20–35 % der Bevölkerung, in höherem Alter bis zu 50 %. In Gebieten, in denen die Menschen aus der Umgebung oder mit der Nahrung nicht genug Jod aufnehmen (Jodmangelgebiete, früher auch in Deutschland), besteht ein höheres Risiko für eine Struma. Jod ist der wichtigste Bestandteil der Schilddrüsenhormone. Bei Jodmangel vermehrt sich das Schilddrüsengewebe, um seine Funktion der Hormonproduktion möglichst noch aufrechterhalten zu können.

Natürlicher Krankheitsverlauf

Oft wird eine Struma im weiteren Krankheitsverlauf weiter zunehmen, es werden weitere Knoten entstehen und möglicherweise auch Kompressionssymptome (die Struma oder der/die Knoten üben Druck auf umliegende Strukturen aus) und/oder kosmetische Auffälligkeiten hinzukommen. Der natürliche Krankheitsverlauf variiert allerdings hinsichtlich Wachstum und Funktionseinschränkungen, weshalb eine individuelle Prognose nicht einfach zu stellen ist.

Ob keine weiteren Maßnahmen oder regelmäßige Kontrolluntersuchungen genügen oder eine Behandlung der Struma indiziert ist, um ein zunehmendes Größenwachstum und schlechtere Behandlungsergebnisse zu vermeiden, lässt sich daher nur schwer vorhersagen. Mehrere Studien weisen darauf hin, dass sich die Struma bei einem nicht unbedeutenden Anteil der Betroffenen (5–60 %) von allein zurückbildet oder keine relevanten Beschwerden verursacht. Außerdem scheint es, als würde die Wachstumsgeschwindigkeit einer Struma mit zunehmendem Alter (ab 40 Jahren) abnehmen.

Ursachen

Die Ursachen, die zur Ausbildung einer Struma führen, sind oftmals komplex, es sind also mehrere Faktoren daran beteiligt. Erbliche Veranlagung und Umwelteinflüsse spielen in jedem Fall eine entscheidende Rolle. Zu Beginn der Entwicklung findet sich oft eine diffuse (nicht klar abgegrenzte) Struma, mit fortschreitendem Wachstum zeigen sich allerdings oft deutliche Knoten in der Schilddrüse. Das Wachstum und die eventuelle Ausbildung einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) schreiten über Jahre oder Jahrzehnte langsam voran, häufig kommt es im Krankheitsverlauf zu einer leichten oder deutlichen Hyperthyreose.

In einigen Gebieten der Welt (zumindest früher auch in Deutschland) zählt Jodmangel noch immer zu den häufigsten Krankheitsursachen (endemische Struma). Bei einer familiären Häufung der Erkrankung herrscht in Fachkreisen Unsicherheit darüber, ob erbliche oder umweltbedingte Faktoren ausschlaggebend sind.

Manche Medikamente (Amiodaron, Lithium, Medikamente gegen Schilddrüsenüberfunktion) können ebenfalls eine Struma bedingen.

Bestimmte Krankheiten der Schilddrüse, wie z. B. der Morbus Basedow, gehen mit einer Größenzunahme einher (siehe unten). Auch eine übermäßige Jodzufuhr (z. B. durch reichlich Algen oder Jodergänzungsmittel) kann zu einer Struma führen. 

Mögliche, aber noch nicht gesicherte Ursachen für eine Struma sind: Rauchen, Mangel an Selen, Zink oder Eisen, emotionaler Stress.

Formen der Struma

  • Bei einer einfachen Struma liegen zunächst keine Knoten vor; die Funktion der Schilddrüse ist normal. Die Ursachen sind vielfältig; oft vergrößert sich die Schilddrüse um auszugleichen, dass die Produktion der Schilddrüsenhormone nicht fehlerfrei und ausreichend verläuft.
  • Die Knoten bei einer nodulären Struma können gutartige Zysten, hormonproduzierende („warme“) Knoten oder selten auch Krebszellen sein. Insgesamt entwickeln sich solche Knoten meist erst in höherem Alter, bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern.
  • Bei einer uni- oder multinodulären toxischen Struma bestehen einer oder mehrere Gewebeknoten aus Zellen, die unkontrolliert Schilddrüsenhormone produzieren („heiße“ Knoten). Es resultiert eine Hyperthyreose.
  • Bestimmte Krankheiten der Schilddrüse, die mit einer Vergrößerung einhergehen:
    • Morbus Basedow: Autoimmunkrankheit mit der Folge einer Hyperthyreose; typisch sind zudem Beschwerden der Augen (Orbitopathie).
    • Hashimoto-Thyreoiditis: Durch Fehlfunktion des Immunsystems bedingte entzündliche Veränderung der Schilddrüse. Meist kommt es zur Hyperthyreose, seltener später zur Unterfunktion der Schilddrüse.
    • Subakute Thyreoiditis: Entzündliche Reaktion der Schilddrüse, oft im Anschluss an Infektionen der oberen Atemwege, meist bei jungen Frauen, evtl. Hypothyreose.
    • Schilddrüsenkarzinom: Selten; meist liegt ein tastbarer, schmerzloser Knoten vor. 

Symptome

Im frühen Krankheitsstadium leiden Betroffene meist nicht an Symptomen. Mit der Zeit kann die Struma zunehmend sichtbar werden, möglicherweise lassen sich Knoten tasten, und es kann zu klassischen Symptomen einer Schilddrüsenüberfunktion (Unruhezustände, Hyperaktivität, Wärmeunverträglichkeit, Herzrasen usw.) kommen. Bei einer größeren Struma zeigen viele Patienten Anzeichen einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose). Bei älteren Menschen hingegen können die Symptome schwächer ausfallen, sodass eine definitive Diagnose nur über die Untersuchung des Bluts (Schilddrüsenhormonbestimmung) möglich ist. 

Schmerzen sind sehr untypisch. Allerdings kann eine große Struma ein Druckgefühl verursachen oder sogar Schluck- oder Atembeschwerden auslösen.

Wichtige Fragen

  • Wie groß ist die Struma? Ist sie von außen sichtbar?
  • Gibt es Hinweise darauf, dass die Struma auf andere Organe Druck ausübt, z. B. Atembeschwerden oder Schluckbeschwerden?
  • Lassen sich Anzeichen einer Schilddrüsenüberfunktion finden?
  • Wie schnell ist die Struma gewachsen?
  • Besteht Grund zum Verdacht auf Krebs?
  • Leiden die Betroffenen unter einer Herz-Lungen-Krankheit oder sonstigen Erkrankungen?
  • Wünscht die Betroffenen überhaupt eine Behandlung?

Diagnostik

Die Diagnosestellung erfolgt über den Nachweis einer Vergrößerung der Schilddrüse und potenziell vorhandener Knoten. Manchmal hat der Patient selbst schon Knoten in der vergrößerten Schilddrüse getastet. Der Arzt wird die Schilddrüse und die umgebenden Gewebe nochmals genauer abtasten und auch darauf achten, ob bestimmte Stellen schmerzhaft sind. Auch die Halslymphknoten wird er sorgfältig abtasten.

Ergänzende Untersuchungen bestehen aus der Bestimmung relevanter Blutwerte (Schilddrüsenhormone TSH und bei Veränderungen des TSH auch das freie T4) sowie bei Verdacht auf eine Autoimmunkrankheit der Suche nach entsprechenden Markern (spezielle Autoantikörper). In einer Ultraschalluntersuchung kann der Arzt die Gewebestruktur genauer beurteilen und ggf. Knoten erkennen. Nur in speziellen Fragestellungen und sehr selten sind manchmal eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) von Luftröhre und Brustraum erforderlich.

Bei einer kleinen, diffusen Struma mit langsamem Wachstum und gleichzeitig normalen Schilddrüsenwerten bei einem ansonsten gesunden Patienten ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung in der Familie bedarf es in der Regel keiner bilddiagnostischen speziellen Untersuchungsverfahren. Beim Nachweis von einem oder mehreren kleinen Knoten <1 cm mittels Ultraschall (oder als Zufallsbefund bei einem CT oder MRT) besteht normalerweise kein Anlass für weitere Untersuchungen.

Es gibt jedoch Warnhinweise, die den Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom erhöhen:

  • schnell wachsender Knoten
  • tastbare, schmerzlose, geschwollene Halslymphknoten (die sich nicht zurückbilden)
  • frühere Exposition gegenüber Strahlung
  • familiäre Schilddrüsenkrankheiten
  • im Ultraschall auffällig wirkender Knoten
  • derbe Konsistenz beim Tasten sowie
  • Patienten mit dem Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie (einer Erbkrankheit).

Bei Unsicherheit bezüglich einer eventuellen Krebserkrankung erfolgt eine Feinnadelbiopsie mit anschließender histologischer Untersuchung des entnommenen Gewebes unter dem Mikroskop.

Eine Untersuchung mithilfe radioaktiver Substanzen (Szintigrafie) kann gegebenenfalls bei einer Schilddrüsenüberfunktion diagnostisch oder als Voruntersuchung für eine Radiojodtherapie. Sie hilft aber in der Regel nicht weiter, um abzuklären, ob ein Knoten bösartig oder gutartig ist.

Besteht der Verdacht, dass die Struma auf andere Gewebestrukturen Druck ausübt, können weitere CT- oder MRT-Untersuchungen von Hals und Brustraum notwendig sein. Klagt der Patient über Atemnot, können auch Lungenfunktionsuntersuchungen sinnvoll sein.

Therapie

Eine potenzielle Behandlung zielt auf die Linderung eventuell vorhandener Beschwerden durch eine Struma, die auf andere Gewebestrukturen (z. B. die Luftröhre) Druck ausübt, sowie auf die Korrektur einer vorliegenden Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse ab. Wird die Struma als kosmetische Beeinträchtigung empfunden, kann eine Operation notwendig sein. Bestehen Atem- oder Schluckbeschwerden, ist ebenfalls oft eine Operation nötig.

Große Strumen verändern sich oftmals minimal oder wachsen nur langsam. Liegen weder Komplikationen noch der Verdacht auf Krebs oder bedeutende kosmetische Beeinträchtigungen vor, sind gelegentliche Kontrolluntersuchungen vor allem bei älteren Patienten oftmals vollkommen ausreichend. Eine ärztliche Untersuchung sollte insbesondere bei Veränderung der Beschwerdesymptomatik oder raschem Voranschreiten der Vergrößerung von Schilddrüse oder Knoten erfolgen. Bei einigen Patienten bildet sich die Struma auch von selbst wieder zurück.

Eine gute Alternative zur Operation für ältere Patienten stellt die Radiojodtherapie dar. Dabei wird dem Patienten radioaktives Jod verabreicht, das sich in der Schilddrüse anreichert und dort Zellen zerstört und somit das Volumen der Struma reduziert. Diese Therapie ist nur in speziell ausgerüsteten Klinik (Strahlenschutz) möglich.

Auch die Gabe von Jod, evtl. in Kombination mit Schilddrüsenhormonen kann das Schilddrüsenwachstum bei einigen Patienten günstig beeinflussen. Ein medikamentöser Therapieversuch (Schilddrüsenhormon mit Jod) sollte aber nicht länger als ein bis zwei Jahre erfolgen. Eine dauerhafte Medikamenteneinnahme hat mehr Risiken als Nutzen.

Bei ausgeprägter Hyperthyreose werden Medikamente zur Hemmung der Hormonproduktion in der Schilddrüse verabreicht (sogenannte Thyreostatika), bei Hypothyreose entsprechend eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen.

Liegt eine der oben genannten Krankheiten zugrunde, die gehäuft mit einer Struma oder auch Schilddrüsenkrebs einhergehen, ist eine entsprechend spezielle Therapie nötig.

Weitere Informationen

Autoren

  • Hannes Blankenfeld, Dr. med., Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin, München
  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Struma und Schilddrüsenknoten. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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