Akute kardiale Brustschmerzen

Allgemeine Informationen

Definition

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Leitlinie: Diagnostik bei Brustschmerz1

Kriterien für eine lebensbedrohliche oder instabile Situation

Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK

  • Marburger Herz-Score
    • einfaches, für den hausärztlichen Bereich entwickeltes Instrument zur Wahrscheinlichkeitsabschätzung
    • 5 Kriterien (jeweils 1 Punkt bei positivem Kriterium):
      1. Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
      2. bekannte vaskuläre Erkrankung
      3. Beschwerden belastungsabhängig
      4. Schmerzen durch Palpation nicht reproduzierbar
      5. Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache.
    • Wahrscheinlichkeit für KHK:
      • 0–1 Punkte: sehr gering (< 1 %)
      • 2 Punkte: gering (4 %)
      • 3 Punkte: mittel (17 %)
      • 4–5 Punkte: hoch (50 %).
  • Zusätzliche klinische Kriterien gemäß der DEGAM-Leitlinie1
    • Keines der Kriterien besitzt für sich allein eine ausreichende Aussagekraft.
    • Herzinsuffizienz (+)
    • Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 (+)
    • Die Patienten denken, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+).
    • Schmerzdauer zwischen 1–60 Minuten (+)
    • substernaler Schmerz (+)
    • stechender Schmerz (–)
    • Husten (–)
    • Herzangst (–).

Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit eines ACS

  • Bei Patienten mit mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit für eine KHK sollte bei Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines ACS beurteilt werden.
  • Neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe (+)
  • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min (+)
  • Crescendo-Angina (+)
  • De-novo-Angina bei leichter Belastung (+)
  • Patient ist anders als sonst (+).
  • Patient „gefällt“ Ihnen nicht (+).
  • Patient ist kaltschweißig (+).
  • Patient ist blass (+).
  • Thoraxschmerz ist nicht der eigentliche Beratungsanlass (–).

Therapie

Ablauf der Therapie

  • Die Behandlung erfolgt in einer Reihe von therapeutischen Schritten:
    • Therapie von Schmerz, Atemnot und Angst
    • periprozedurale Pharmakotherapie
    • Reperfusionstherapie (z. B. PCI)
    • Behandlung von Komplikationen
    • Sekundärprophylaxe: Lebensstiländerungen, Pharmakotherapie, Devicetherapie.
  • Patienten mit vorbekannter stabiler Angina pectoris:
    • Einsatz eines verfügbaren schnell wirkenden Nitrats bei Anfällen

Prähospitalphase

Leitlinie: Therapie beim akuten Koronarsyndrom1-3,5-6,7

Initiale Diagnostik

  • Versorgung durch den Rettungsdienst in Notarztbegleitung
    • Direkttransfer aller Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt via Rettungswagen in ein Krankenhaus mit Möglichkeit zur PCI-vermittelte Reperfusionsbehandlung (I/C)
  • EKG
    • schnellstmöglich 12-Kanal-EKG (Ziel: innerhalb von max. 10 min) (I/B)
    • weiteres EKG bei wiederkehrenden Symptomen oder diagnostischer Unsicherheit (I/B)
    • STEMI
      • ≥ 2 zusammenhängende Ableitungen mit ST-Streckenhebung
      • ≥ 1 mm in allen Ableitungen außer V2–V3
      • ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahre, ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahre bzw. ≥ 1,5 mm bei Frauen in V2–V3
  • Frühestmögliche Blutentnahme für Serummarker, v. a. Troponin (I/C)
  • Reanimationsbereitschaft und Zugang zu Defibrillationsgeräten (I/C)
  • Kontinuierliches Monitoring

Erstbehandlung

  • Sauerstoffgabe
    • Sauerstoffgabe bei Sauerstoffsättigung (SaO2) < 90 % (I/C)
      • z. B. Gabe über Nasensonde mit 4–8 l/min
    • routinemäßige Sauerstoffgabe bei SaO2 ≥ 90 % nicht empfohlen (III/B)
  • Nitrate
    • Sublinguale oder i. v. Gabe von Nitraten zur Besserung der Angina (I/C)
      • z. B. Nitroglycerin 1–3 Hub sublingual (1 Hub: 0,4 mg)
      • Kontraindikationen: Hypotonie (RR sys < 90 mmHg); Einnahme von PDE5-Inhibitoren u. a.
    • Nitrate i. v. empfohlen bei rezidivierender Angina, unkontrollierter Hypertonie oder Zeichen der Herzinsuffizienz
  • Thrombozytenaggregationshemmung
    • Gabe von 500 mg ASS, wenn nicht bereits damit vorbehandelt wurde
      • bei notfallmässiger Einweisung eventuell mit Katheterlabor absprechen, ob eine präklinische Gabe eines zweiten Thrombozytenaggregationshemmers gewünscht wird, eine solche Gabe ist aber nicht routinemässig erforderlich.
      • bevorzugte Substanz ist ggf. Ticagrelor mit loading dose 180 mg p.o.
      • bei Kontraindikationen gegen Ticagrelor alternativ Gabe von Clopidogrel 300–600 mg loading dose p.o.
      • von Prasugrel rät die DEGAM aufgrund ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses ab.
    • bei Myokardinfarkt (NSTEMI und STEMI)
      • parenterale Antikoagulation (z. B. unfraktioniertes Heparin [UFH]: 70–100 IE/kg i. v. Bolus, wenn kein GP-IIb/IIIa-Inhibitor geplant, sonst 50–70 IE/kg i. v. Bolus)
      • duale Thrombozytenaggregationshemmung in Rücksprache mit dem kooperierenden Katheterlabor
  • Analgesie bei Schmerzzuständen
    • Titrierte i. v. Opioide zur Analgesie erwägen (IIa/C).
      • z. B. Morphin 3–5 mg i. v., danach 2 mg alle 5–15 min bis zur Schmerzfreiheit
      • Nebenwirkungen: Atemdepression, Übelkeit, Hypotonie
  • Bei Angstzuständen
    • Ein mildes Beruhigungsmittel (in der Regel ein Benzodiazepin) erwägen (IIa/C).
  • Bei Übelkeit und Erbrechen
    • Antiemetika (z. B. Metoclopramid)

Akutbehandlung im Krankenhaus

Weitere medikamentöse Therapie bei Herzinfarkt

  • Duale Plättchenhemmung (DAPT) mit7
    • ASS 75-100 mg täglich
    • Ticagrelor 2 x 90 mg täglich über 12 Monate
  • Betablocker
    • Eine Betablocker-Therapie ist bei anhaltenden Ischämie-Symptomen empfohlen.2-3
    • Gabe eines Betablockers i. v. bei STEMI mit geplanter PCI erwägen (sofern keine Kontraindikationen, keine Herzinsuffizienzzeichen, RR sys > 120 mmHg).
    • Betablocker vermindern den myokardialen Sauerstoffverbrauch (Reduktion von Puls, Blutdruck und Kontraktilität).
  • Statine
    • Beginn einer Statintherapie so früh wie möglich bei Patienten mit ACS empfohlen2-3
    • Statintherapie unabhängig von vorbestehenden Cholesterinwerten nach Einweisung und Diagnosestellung

Reperfusionstherapie bei Herzinfarkt2-3,5-6

  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
    • Reperfusionstherapie indiziert bei allen Patienten mit Symptombeginn < 12 h und persistierenden ST-Hebungen
      • Eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist bei Patienten mit STEMI die bevorzugte Therapie.
      • Fibrinolyse als weitere Reperfusionsstrategie, wenn die primäre PCI nicht rechtzeitig angeboten werden kann.
  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)
    • sofortige (< 2 h) Koronarangiografie/PCI bei sehr hohem Risiko (I/C)
    • frühe (< 24 h) Koronarangiografie/PCI bei hohem Risiko (I/A)
    • späte (< 72 h) Koronarangiografie/PCI bei intermediärem Risiko

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)
    • NSTEMI-Patienten sollten in eine Überwachungseinheit mit Rhythmusüberwachung aufgenommen werden.3
  • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
    • Monitoring (Intensivüberwachung) für mindestens 24 Stunden (Intensivstation), danach weitere 24–48 Stunden Überwachungsstation2

Komplikationen

Prognose

  • Rückgang der Mortalität nach Herzinfarkt parallel zur verstärkten Nutzung von Reperfusionstherapie, primärer perkutaner Koronarintervention (PCI), antithrombotischer Therapie und Sekundärprävention2
  • Individuelle Prognoseabschätzung anhand etablierter Risiko-Scores2-4

Patienteninformationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer, Einsatz in der Hausarztpraxis. DEGAM-Leitlinie Nr. 16. AWMF-Nr 053-041. Stand 2019. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Stand 2017. www.dgk.org
  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Stand 2015. www.dgk.org
  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2015. www.escardio.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org
  2. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI). Stand 2017. leitlinien.dgk.org
  3. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Stand 2015. leitlinien.dgk.org
  4. Herold, G. Innere Medizin 2019. Köln: Herold, Gerd (Verlag), 2018. www.herold-innere-medizin.de
  5. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Stand 2017. www.escardio.org
  6. European Society of Cardiology. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, Stand 2015. www.escardio.org
  7. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neue Thrombozyten-Aggregationshemmer, Einsatz in der Hausarztpraxis. DEGAM-Leitlinie Nr. 16. AWMF-Nr 053-041. Stand 2019. www.awmf.org

 Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
  • Stefan Bösner, Prof. Dr. med., MPH, DTM&H, Arzt für Allgemeinmedizin, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg (Review)
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln