Diabetische Ketoazidose

Eine diabetische Ketoazidose ist eine schwere Stoffwechselstörung, die infolge eines Insulinmangels und entsprechend extrem hohem Blutzuckerspiegel entsteht. Diese Störung tritt vor allem bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf, kann aber auch bei anderen vorkommen.

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Was ist diabetische Ketoazidose?

Die diabetische Ketoazidose (DKA) ist eine Stoffwechselentgleisung aufgrund von Insulinmangel. Das Spektrum der Erkrankung reicht von einer leichten ketoazidotischen Stoffwechselentgleisung bis hin zur schwersten diabetischen Ketoazidose mit diabetischem Koma.

Wenn dem Körper Insulin fehlt, können die Körperzellen die Glukose (Zucker) aus dem Blut nicht aufnehmen. Dadurch steigt zum einen der Blutzuckerspiegel stark an, zum anderen steht den Körperzellen aber keine Glukose für die Energiegewinnung zur Verfügung. Daher stellen sie den Stoffwechsel um und gewinnen Energie über den Abbau von Fettsäuren. Durch diesen Weg jedoch sammeln sich sogenannte Ketonkörper und Säuren im Körper an. In gewissem Maß kann der Körper dies kompensieren. Bleibt der Insulinmangel jedoch länger bestehen, so kann dieser entgleiste Stoffwechsel zur Bewusstlosigkeit bzw. Koma und sogar zum Tod führen. Eine solche Erkrankung erleiden vor allem Menschen mit Typ-1-Diabetes, der ja in der Regel im Kindes- oder Jugendalter beginnt. Bei etwa einem Drittel der Patienten, bei denen sich ein Typ-1-Diabetes entwickelt, wird die Krankheit erst erkannt, wenn es bereits zu einer diabetischen Ketoazidose gekommen ist. Hiervon sind insbesondere kleine Kinder betroffen. Auch im Verlauf des Diabetes-Typ-1 kann sich eine Ketoazidose ausbilden, wenn versehentlich zu wenig Insulin (im Verhältnis zum Bedarf) gespritzt wird. Nur in Ausnahmefällen tritt die Erkrankung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf.

Die Beschwerden einer diabetischen Ketazidose umfassen Übelkeit, Erbrechen bei starkem Durst und häufigem Wasserlassen und leichter allgemeiner Schwäche bis zu Verwirrung, Benommenheit und Bewusstlosigkeit (siehe bei Symptomen).

Wie hoch ist der Blutzuckerspiegel üblicherweise bei einer diabetischen Ketoazidose?

  • Die Krankheit ist definiert als eine Erhöhung des Blutzuckerspiegels auf Werte von > 13,9 mmol/l (Hyperglykämie) sowie eine hohe Konzentration von Ketonkörpern im Blut (Ketonämie) oder im Urin (Ketonurie), eine Übersäuerung des Bluts (pH < 7,3) und niedrige Werte für den „Säurepuffer" Bikarbonat (< 15 mmol/l).
  • Dazu kommen die typischen Beschwerden der Patienten (siehe unten).
  • Wird nur einmal ein Blutzucker 13,9 mmol/l gemessen, ohne dass sonstige Auffälligkeiten vorliegen, handelt es sich nicht um eine diabetische Ketoazidose.
  • Die Verdachtsdiagnose Ketoazidose ist zu stellen, wenn eine andauernde Hyperglykämie > 250 mg/dl in Verbindung mit einer Ketonurie nachgewiesen wird, insbesondere wenn dieser Befund durch entsprechende klinische Symptome (siehe „Symptome") begleitet wird oder eine Begleiterkrankung vorliegt. Zur Bestätigung der Diagnose sind dann weitere Laboruntersuchungen erforderlich.

Eine diabetische Ketoazidose tritt insgesamt eher selten auf, aber nach amerikanischen Erhebungen haben annähernd 5 % aller Kinder und Jugendlichen unter 20 Jahren bereits einmal eine solche Stoffwechselstörung erlebt.

Ursachen

Wie oben erwähnt, tritt eine diabetische Ketoazidose dann auf, wenn dem Körper das Hormon Insulin fehlt. Dann steigt der Blutzuckerspiegel, weil die Körperzellen den Zucker nicht aus dem Blut aufnehmen können. Also entfällt auch die sonst übliche  lebenswichtige Energiegewinnung aus Glukose. Um die Energieversorgung aufrecht zu erhalten, muss der Körper beginnen, Fett zu verbrennen. Dies führt zu einem Anstieg des Säuregehalts im Körper (das Blut wird sauer, der pH-Wert fällt) und zu Ketonkörpern.

Ein hoher Blutzuckerspiegel bewirkt zudem, dass Flüssigkeit aus dem Gewebe ins Blut gezogen wird, was wiederum eine beträchtliche Steigerung der Urinproduktion nach sich zieht, die zu einem Verlust von Körperflüssigkeit (Dehydrierung) führt. Zucker im Urin trägt ebenfalls dazu bei, dem Körper noch mehr Flüssigkeit zu entziehen (osmotische Diurese). 

Symptome und Beschwerdebilder

Übermäßiger Durst und häufiges Wasserlassen sowie Müdigkeit bei Patienten mit Typ-1-Diabetes können darauf hindeuten, dass sich eine diabetische Ketoazidose entwickelt. Typisch sind außerdem Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit und (starke) Bauchschmerzen.  Besonders Kinder mit Typ-I-Diabetes entwickeln eine diabetische Ketoazidose, aber auch Patienten mit Typ-2-Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes können theoretisch erkranken. Schwangere mit Diabetes wird der Arzt auf Ketone testen, wenn ihr Blutzuckerspiegel bestimmte Werte übersteigt. Wenn bei Schwangeren Ketone nachgewiesen oder dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte gemessen werden, ist eine entsprechende Therapie nötig.

Mit der Zeit führt eine diabetische Ketoazidose zu Dehydrierung (Flüssigkeitsmangel) wegen der großen Urinmengen; bei starkem Flüssigkeitsmangel erscheint die Haut faltig, die Lippen trocken und rissig. Damit einher gehen Symptome wie Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit oder Bewusstlosigkeit. Die Übersäuerung und Anhäufung von Ketonkörpern im Blut führen zu einem veränderten Atemmuster (sehr tiefe, langsame Atemzüge) und einer fruchtig riechenden Ausatemluft (Azetongeruch).

Auslösende Faktoren

Wenn sich bei einem Kind ein Typ-1-Diabetes langsam entwickelt und nicht schnell genug erkannt wird, kann eine diabetische Ketoazidose scheinbar plötzlich entstehen; das Kind muss dann notfallmäßig behandelt werden.

Ein häufiger Grund für eine Ketoazidose ist bei bereits bekanntem Diabetes eine zu niedrige Insulindosis bei erhöhtem Bedarf bei Menschen, die an Diabetes leiden. Ursache hierfür kann z. B. eine Infektion sein, etwa ein Harnwegsinfekt oder eine Lungenentzündung. Infektionen steigern den Insulinbedarf. Wenn Patienten dann die Insulindosis nicht erhöhen, kann eine Ketoazidose auftreten. Wenn Patienten also einige Tage an Fieber oder mehrere Stunden an Durchfall/Erbrechen gelitten haben, laufen sie Gefahr, sich eine Ketoazidose zuzuziehen, wenn die Insulindosis nicht rasch angepasst wird. Auch bei einer Operation muss die Insulingabe bei Menschen, die an Diabetes leiden, sorgfältig neu eingestellt werden, damit keine Stoffwechselstörung entsteht. Weitere Ursachen sind eine Bauchspeicheldrüsenentzündung oder eine Schilddrüsenunterfunktion.

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes können übermäßiger Alkoholkonsum oder ebenfalls schwere Infektionen eine Ketoazidose auslösen. Bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes kann die Bauchspeicheldrüse noch geringe Mengen an Insulin selbst produzieren, daher ist bei ihnen das Risiko für eine Ketoazidose nicht so hoch wie bei Typ-1-Diabetes. Dennoch gibt es auch hier Betroffene, die praktisch kein Insulin selbst produzieren, was natürlich das Ketoazidose-Risiko erhöht, wenn sie keine passende Insulintherapie durchführen. 

Behandlung

Diabetische Ketoazidose ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung und erfordert eine sofortige Behandlung. Es liegt immer eine signifikante Dehydrierung (Flüssigkeitsverlust) vor, sodass zuerst mit der Flüssigkeitszufuhr begonnen wird. Dies senkt auch den Blutzuckerspiegel. Nach und nach wird Insulin verabreicht, um den Blutzuckerspiegel weiter zu senken. Viele Patienten erleiden auch einen starken Kaliumverlust, daher wird in der Klinik auch Kalium gegeben. Es kann auch eine schwere Azidose (Blutübersäuerung) vorliegen, weshalb manchmal Bikarbonat verabreicht wird.

Während der Behandlung, in schweren Fällen auf der Intensivstation, werden die Patienten sorgfältig überwacht, und es werden regelmäßig verschiedene Blutwerte bestimmt, weil die Gabe von Insulin, Glukose, Kalium, Bikarbonat etc. sehr genau auf den Krankheitsverlauf angepasst wird. Ziel ist es, die Normalwerte im Blut langsam wieder herzustellen; ein zu schneller Ausgleich kann zu einem lebensbedrohlichen Hirnödem führen.

Vorbeugung

Patienten müssen gemeinsam mit ihrem Arzt einen Plan erstellen, wie bei einem erhöhten Blutzuckerspiegel zu verfahren ist. Um wie viel muss die Insulindosis erhöht werden? Wenn eine solche Situation eintritt, und Sie sich nicht sicher sind, wie Sie sich verhalten sollen, kontaktieren Sie umgehend Ihren Arzt und fragen Sie ihn.

Sie müssen ganz besonders auf Ihren Blutzuckerspiegel achten, wenn Sie krank sind. Dann müssen Sie den Blutzuckerspiegel häufiger als üblich messen, mindestens einmal alle 4 Stunden (und noch öfter, wenn Ihr Blutzuckerspiegel starken Schwankungen unterliegt).

Besonders wenn Sie allein leben, ist es wichtig, dass Sie es genau nehmen, um die Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose zu verhindern. Oft kann eine solche Episode mit einer gewöhnlichen Magen-Darm-Infektion beginnen, die für sich schon einen erhöhten Blutzuckerspiegel verursacht. Dann kann ein Teufelskreis entstehen, wenn Sie meinen, weniger Insulin spritzen zu müssen, weil Sie ja wegen der Magenprobleme kaum etwas essen. So entsteht aufgrund des erhöhten Bedarfs wegen der Infektion ein relativer Insulinmangel und die Stoffwechselentgleisung beginnt. Die Symptome einer Ketoazidose sind dann nach und nach der zugrunde liegenden Mageninfektion oft zum Verwechseln ähnlich, was die Sache noch komplizierter macht. Die Erkrankung kann sich dann so weit verschlimmern, dass Sie in einer Klinik behandelt werden müssen.

Was sollten Sie tun?

  • Überprüfen Sie Ihren Blutzuckerspiegel mindestens alle 3–4 Stunden, wenn Sie krank sind. Überprüfen Sie Ihren Blutzuckerspiegel jede Stunde oder jede zweite Stunde, wenn Sie einen erhöhten Blutzuckerspiegel feststellen. Fragen Sie Ihren Arzt, was Sie unter einem erhöhten Blutzuckerspiegel zu verstehen haben. Testen Sie auch nachts mindestens alle 4 Stunden.
  • Es ist hilfreich, sich darüber informieren zu lassen, wie Sie zuhause selbst Ketonkörper im Urin messen können, falls dies sinnvoll ist. Es gibt hierfür einfach zu verwendende Teststreifen.
  • Wenn Sie krankheitsbedingt nichts essen, beenden Sie nicht die Insulinzufuhr. Ihr Körper braucht das Insulin, auch wenn Sie nichts essen. Fragen Sie Ihren Arzt, wenn Sie nicht wissen, wie Sie Ihre Insulindosis anpassen sollen.
  • Wenn Ihr Blutzuckerspiegel zu hoch ist, verwenden Sie zusätzliches Insulin, um die Kontrolle darüber zu erlangen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt, wenn die zusätzliche Dosis nicht zu einer Senkung des Blutzuckerspiegels führt.
  • Nehmen sie viel zuckerfreie, entkoffeinierte Flüssigkeit zu sich. Nehmen Sie immer wieder nur ein paar Schlucke Flüssigkeit in Abständen von wenigen Minuten zu sich, wenn Ihnen übel ist und Sie keine größeren Mengen auf einmal trinken können.

Wann sollten Sie einen Arzt aufsuchen?

  • Wenn Sie mehrmals erbrechen.
  • Wenn Sie Bauchschmerzen haben.
  • Wenn Sie öfter als 4-mal innerhalb von 6 Stunden Durchfall haben oder große Mengen flüssigen Stuhl bemerken.
  • Wenn Sie sich schwach und schwindelig/benommen fühlen und einen erhöhten Blutzuckerspiegel messen.
  • Wenn Sie einen hohen Blutzuckerspiegel mit den Methoden, die Sie mit dem Arzt besprochen haben, nicht unter Kontrolle bringen können.
  • Wenn sie unter Atembeschwerden leiden.
  • Wenn mittlere oder große Mengen von Ketonen bei einem Urintest mit Harnteststreifen angezeigt werden.
  • Auch wenn Ihre Blutzuckerwerte sehr niedrig sind und trotz Zufuhr von Nahrung oder Traubenzucker nicht ansteigen oder wenn Sie Symptome für einen niedrigen Blutzuckerspiegel zeigen, sollten Sie zum Arzt gehen.

Wenn Sie Symptome für eine Infektion wie Fieber, Husten, Halsschmerzen oder Schmerzen beim Wasserlassen bemerken, sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen, um festzustellen, ob Sie Ihre Diabetes-Behandlung anpassen müssen.

Wenn Sie eine Insulinpumpe verwenden, müssen Sie sicherstellen, dass Sie sowohl schnell wirkendes als auch langwirksames Insulin und Nadeln mit sich führen, für den Fall, dass die Pumpe nicht ordnungsgemäß funktioniert. Wenn Sie die Vermutung haben, dass Ihre Insulinpumpe nicht ordnungsgemäß funktioniert, sollten Sie Spritzen verwenden, bis die Pumpe überprüft worden ist. Haben Sie immer eine Notrufnummer zur Hand, für den Fall, dass Probleme mit der Pumpe auftreten.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Diabetische Ketoazidose. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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