Fisteln zwischen Geschlechtsorganen und  Harnwegen bzw. Darm (Genitalfisteln)

Bei einer Fistel handelt es sich um eine krankhafte Verbindung von Hohlräumen miteinander bzw. zur Körperoberfläche. Bei Genitalfisteln handelt es sich um eine unnormale Verbindung zwischen den inneren Geschlechtsorganen und den Harnwegen (urogenitale Fisteln) und/oder dem Darm (entero- bzw. rektogenitale Fisteln).

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Was sind Genitalfisteln?

YYY Bilden skulle bli bättre om siffrorna kompletterades med de svenska namn på vad de visar.  Innere Geschlechtsorgane, seitliche Abbildung YYY

Bei einer Fistel handelt es sich um eine röhrenförmige Verbindung von Hohlräumen, z. B. zwischen Darm und Harnblase oder von einem Hohlorgan bis zur Körperoberfläche. Bei Genitalfisteln handelt es sich um eine unnormale Verbindung zwischen den inneren Geschlechtsorganen und Harnwegen (urogenitale Fisteln) und/oder den inneren Geschlechtsorganen und dem Dünndarm (enterogenitale Fisteln) oder dem Enddarm (rektogenitale Fisteln). Solche Fisteln verursachen eine Harn- oder Stuhlinkontinenz.

Mehr als zwei Millionen Frauen leiden an dieser Fisteln. Jährlich kommen etwa 100000 neue Fälle hinzu, die meisten in Afrika. Diese Berechnungen basieren auf der Anzahl der Frauen, die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die tatsächlichen Zahlen liegen vermutlich weit darüber. Vesikovaginale Fisteln (Fisteln zwischen Harnblase und Scheide) sind häufiger als rektovaginale (Fisteln zwischen Enddarm und Scheide).

International betrachtet stellen Genitalfisteln ein großes Gesundheitsproblem dar. Es ist meist auf eine unzureichende Geburtshilfe in der Dritten Welt zurückzuführen. In den Industrieländern zeichnet sich ein anderes Muster ab. 

In den Industrieländern ist die Fistelinzidenz niedrig. In rund 90 % der Fälle ist sie auf eine Komplikation eines operativen Eingriffs zurückzuführen. Während bei Frauen urogenitale Fisteln in den Entwicklungsländern häufiger auftreten, verhält es sich in den Industrieländern genau andersherum. Dort sind enterogenitale Fisteln am häufigsten anzutreffen.

Berichten zufolge kommt es nach einer Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) bei acht von 10.000 Eingriffen zu einer Fistelbildung. Nach Strahlentherapie bei Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) kommt bei es bei ca. 0,5 - 1 % der Frauen zu einer Fistelbildung zwischen Scheide und Harnblase (vesikovaginalen Fistel) und/oder Enddarm (rektovaginalen Fistel).

Die folgende Beschreibung bezieht sich auf Genitalfisteln, wie sie in Deutschland vorkommen.

Verschiedene gynäkologische Fisteln

Urogenitale Fisteln. Es werden verschiedene Fistelarten unterschieden z. B.:

  • Ureterovaginale – zwischen einem Harnleiter und der Scheide.
  • Vesikovaginale (häufigste) – zwischen Harnblase und Scheide.
  • Vesikouterine – zwischen Harnblase und Gebärmutter.
  • Ureterektopie bzw. ektoper Harnleiter (angeborener Harnleiterfehlbildung) – ein Harnleiter, der üblicherweise Urin von der Niere bis zur Harnblase leitet, mündet stattdessen in der Scheide.

Enterogenitale Fisteln (Fisteln zwischen Darm und Geschlechtsorganen). Rektovaginale Fisteln zwischen Enddarm und Scheide kommen am häufigsten vor. Fisteln können jedoch auch zwischen der Scheide und anderen Bereichen des Dickdarms oder in Ausnahmefällen auch Dünndarms bestehen.

Ursache

  • Eine Komplikation aufgrund chirurgischer Eingriffe wie z.B. Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) oder verschiedenen Darmoperationen
  • ist die häufigste Ursache
    • Chirurgische Eingriffe, die von der der Scheide her operiert werden, z.B. bei Vorfall (Prolaps) oder vaginale Gebärmutterentfernung sind eher selten die Ursache.
  • Schädigungen infolge von Entbindungen sind sehr selten.
    • Ist dies der Fall, handelt es sich nahezu ausschließlich um rektovaginale Fisteln.
  • Einwachsendes Karzinom wie z. B. Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) und Rektumkarzinom.
  • Strahlenschäden nach einer Krebstherapie.
  • Infektionen im Bauchraum wie Divertikulitis (infizierte Divertikel, d.h. Ausstülpungen)
  • Aktinomykose (Strahlenpilz)
  • Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa.
  • Verletzungen, wie z. B. bei Unfällen.

Eine Fistelbildung ist eine besonders unangenehme Komplikation. Die Erkrankung stellt eine große Belastung für die Patienten dar. Darüber hinaus kommt es aufgrund der Problematik auch auf ärztlicher Seite häufig zu Schuldgefühlen. Komplikationen sind auf den hohen Schwierigkeitsgrad dieses chirurgischen Eingriffs zurückzuführen. Fisteln und insbesondere rezidivierende Fisteln können eine langwierige Therapie erfordern, bevor der Patient wieder völlig genesen ist.

Symptome und Beschwerdebilder

Urogenitale Fisteln

Das bekannteste Symptom ist die Harninkontinenz. Die Inkontinenz kann dauerhaft oder rezidivierend auftreten. Neben der Harninkontinenz kann es zu Unterleibsschmerzen, brennendem Schmerz beim Wasserlassen, zu Blutungen oder Anzeichen einer Harnwegsinfektion kommen. Urogenitale Fisteln sind mitunter schwer zu erkennen. Die Diagnosestellung kann sich verzögern.

Enterovaginale Fisteln

Stuhlinkontinenz oder übelriechender Ausfluss (Fluor) und Flatus vaginalis (Abgang von Darmwinden über Scheide, wordurch unangenehme Geräusch entstehen) zählen zu den häufigsten Symptomen. Bauchschmerzen, Brennen, Jucken und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Koitus) sind ebenfalls möglich.

Diagnostik

Die Patientenbeschreibung der Beschwerden gibt Hinweise auf die Diagnose. So lässt sich bereits bei der gynäkologischen Untersuchung häufig eine solche Diagnose von ärztlicher Seite bestätigen. Nicht selten, aber nicht zwangsläufig, ist eine Fistelöffnung mit bloßem Auge erkennbar. Zu den Untersuchungen, die ggf. im Vorfeld und zur Vorbereitung der Operation urogenitaler Fisteln durchgeführt werden, zählen Ultraschalluntersuchungen, Blasenspiegelung (Zystoskopie), ggf. Röntgenuntersuchungen der Harnwege (Urogramm) und/oder MRT. Bei enterogenitalen Fisteln können eine Rektoskopie, Koloskopie, Röntgenuntersuchung des Darms, Ultraschall- oder MRT-Untersuchungen notwendig sein.

Behandlung

In den meisten Fällen ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um eine Fistel zu verschließen.

Urogenitale Fisteln: Handelt es sich um eine Fistel zwischen Scheide und Harnblase (vesikovaginale Fistel), wird zunächst für mindestens sechs Wochen ein Blasenkatheter gelegt. Eine kleine Fistel kann sich dann von selbst schließen.

Wird eine Fistel entdeckt, sollte nicht sofort operiert werden, da es ansonsten zu einem unbefriedigenden Ergebnis kommt. Eine Katheterbehandlung soll die Inkontinenz stoppen, um das um die Fistel befindliche Gewebe optimal auf eine OP vorzubereiten. Misslungene Operationen senken die Chancen für eine erfolgreiche zweite Operation.

Schließt sich die Fistel infolge der Katheterbehandlung nicht, wird operiert. Dies erfolgt entweder vom Bauch oder von der Scheide aus. Die Katheterbehandlung wird zumeist noch 10–14 Tage nach der Operation fortgeführt.

Enterogenitale Fisteln

Bei einer großen Fistel ist es unter Umständen notwendig, vorübergehend einen künstlichen Darmausgang anzulegen (Anus praeter, Kolostomie), damit die Fistel aushelen kann. Einige Fisteln heilen von selbst ab, doch häufig ist eine Operation notwendig. Das Potenzial einer Heilung durch Operation erhöht sich wesentlich, wenn mit dieser mindestens sechs, vorzugsweise zwölf Wochen gewartet wird. Misslingt die erste Operation, verringern sich die Heilungschancen. Fisteln aufgrund entzündlicher Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) sind besonders schwer therapierbar und erfordern eine langwierige Kolostomie-Behandlung. 

Die künstliche Darmverlegung nach außen kann drastisch anmuten und für den betroffenen Patienten seelisch belastend sein, ist aber oftmals unumgänglich: Es handelt sich um eine notwendige Maßnahme bei großen Fisteln mit Stuhlabgang über die Scheide, bei postoperativ rezidivierenden Fisteln oder bei komplizierten Fisteln. In einigen Fällen ist es für den behandelnden Arzt nur schwer abzuschätzen, ob bei einer kleineren Fistel eine Kolostomie erforderlich ist, um eine korrekte Behandlung zu erzielen. Nach der Fisteloperation sollte der künstliche Darmausgang (die Kolostomie, der Anus präter) so lange beibehalten werden, bis ein Verschließen der Fistel sichergestellt ist. Das dauert ungefähr zwölf Wochen oder länger nach der Operation. Danach kann der künstliche Darmausgang  im Rahmen einer kleinen Operation wieder zurückverlegt werden.

Besondere Bedingungen bei Krebs

Bei einer Krebserkrankung von Blasen- oder Darmwand lässt sich eine Fistelbildung oftmals nicht vermeiden. Bei einer aktiven Krebserkrankung entscheidet der Patientenzustand darüber, ob eine Fistel operabel ist. Ist die Prognose für die Krebserkrankung eher schlecht, ist die Behandlung auf eine optimale Linderung der Symptome ausgerichtet. Das kann z. B. eine Katheterbehandlung oder die Anlage eines künstlichen Darmausgangs sein.

Prognose

Die Heilungschancen hängen von der Ursache der Fistelbildung ab und davon, ob Begleiterkrankungen vorliegen. Urogenitale Fisteln bei ansonsten gesunden Patienten lassen sich beim ersten Versuch in 80–95 % der Fälle heilen. Die Behandlungsdauer (bis zu einem Jahr) richtet sich nach dem Fisteltyp und der gewählten Therapie.

Rückfälle mit neuer Fistelbildung zählen zu den wesentlichsten Komplikationen.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Genitalfisteln. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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