Endometriose

Bei der Endometriose befindet sich Schleimhautgewebe desselben Typs wie die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle, z. B. an den Eileitern (Tuben), Eierstöcken (Ovarien) oder am Bauchfell (Peritoneum). Auch Darm und Harnblase können betroffen sein.

Teilen Sie diese Patienteninformation

QR-Code

Fotografieren Sie diesen QR-Code mit Ihrem Smartphone

Deximed – Deutsche Experteninformation Medizin

"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiemann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

Mehr erfahren

Was ist Endometriose?

Endometriose, verschiedene Lokalisationen
Endometriose, verschiedene Lokalisationen

Bei der Endometriose befindet sich Schleimhautgewebe desselben Typs wie die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle, z. B. an den Eileitern (Tuben), Eierstöcken (Ovarien), am Bauchfell (Peritoneum), am Darm, an der Harnblase oder auch in der Gebärmutterwand. Oftmals handelt es sich bei solchen Veränderungen um stecknadelkopfgroße Herde am Bauchfell, endometriumartige Zellverbände im Muskelgewebe der Gebärmutter (sogenannte Adenomyose) oder Endometriosezysten der Eierstöcke, sogenannte Endometriome. Die Größe der Zysten variiert. Sie können wenige Millimeter groß sein, aber auch Apfelsinengröße aufweisen. Ihr Inhalt besteht aus altem, eingedicktem, dunkelbraunem Blut. Sie werden daher manchmal auch „Schokoladenzysten“ genannt. Die Endometriosezellen sind denselben hormonellen Einflüssen wie die Schleimhaut in der Gebärmutter unterworfen. Entsprechend bluten die Endometrioseherde zyklusabhängig. Eine stark ausgeprägte Endometriose kann zu Verwachsungen im Beckenraum und unerfülltem Kinderwunsch führen.

Die Endometriose ist eine gutartige, aber chronische Erkrankung. Als Hauptsymptom der Erkrankung treten starke, zyklusabhängige Unterbauchschmerzen auf. Häufig spüren die betroffenen Frauen aber auch keine Symptome. Die Endometriose ist dann oft ein Zufallsbefund. Mindestens 5–10 % aller Frauen leiden an einer Endometriose. Bei Frauen, die unter Unterleibschmerzen oder unerfülltem Kinderwunsch leiden, liegt die Häufigkeit bei 35–50 %. Experten gehen davon aus, dass die Endometriose unterdiagnostiziert ist. Durchschnittlich vergehen 7–11 Jahre von Symptombeginn bis zur korrekten Diagnosestellung.

Ursachen

Die Ursache für Endometriose ist bislang unklar. Doch existieren zwei Haupttheorien: Eine besagt, dass eine Endometriose entsteht, wenn sich Zellen des Bauchfells (Peritoneum) an einigen Bereichen im kleinen Becken in Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) umwandeln. Die zweite Theorie geht davon aus, dass sich Zellen bei der Menstruation von der Gebärmutterschleimhaut lösen und über die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen. Das Gewebe setzt sich an den Eierstöcken, am Bauchfell oder anderen Organen fest. Bei vielen Frauen kommt es im Rahmen der Periode zu Blutungen von der Gebärmutter (Uterus) in die Bauchhöhle (retrograde Menstruation). Bei einigen aber „erlaubt“ das körpereigene Immunsystem, dass die Schleimhaut an der „falschen“ Stelle festwächst.

Eine frühe erste und späte letzte Menstruationsblutung begünstigen, dass sich eine Endometriose entwickelt. Zudem sind Frauen mit bestimmten Anomalien der Gebärmutter besonders anfällig für Endometriose.

Eine Voraussetzung für die Entwicklung einer Endometriose ist das weibliche Geschlechtshormon Östrogen. Demzufolge tritt vor der Pubertät keine Endometriose auf, und die Beschwerden klingen nach den Wechseljahren (Klimakterium) ab.

Vermutlich spielt bei dieser Krankheit eine erbliche Komponente eine Rolle. Besteht mütterlicher- oder schwesterlicherseits eine Endometriose, so ist das Risiko dafür um das bis zu Siebenfache erhöht. Für die Entstehung dieser Krankheit ist vermutlich eine Kombination aus erblicher Veranlagung und anderen Faktoren notwendig.

Symptome

Die weiblichen Hormone wirken sich auf die Endometriosezellen gleichermaßen aus, wie auf die Gebärmutterschleimhaut. Das durch die Endometriose gebildete Blut kann jedoch nicht mit der Menstruation abgegeben werden, sondern sammelt sich in der Bauchhöhle oder unter oder auf dem Bauchfell an.

Das häufigste Symptom bei Endometriose sind starke Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhö). Zu weiteren häufigen Symptomen zählen Schmerzen vor Menstruationsbeginn (prämenstruelle Schmerzen) sowie Schmerzen beim Eisprung, der sogenannte Mittelschmerz. Im Laufe der Zeit können sich chronische Bauchschmerzen entwickeln. Dies kann Müdigkeit, Schlafstörungen und Appetitveränderungen zur Folge haben. Die Lebensqualität kann stark beeinträchtigt sein.

Weitere typische Symptome sind:

  • Häufig treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) auf. Diese Schmerzen können auch nach dem Geschlechtsverkehr für kürzere Zeit oder einige Tage bestehen bleiben.
  • Ein unerfüllter Kinderwunsch kann ebenfalls endometriosebedingt sein. Bei bis zu 15 % der Paare mit unerfülltem Kinderwunsch ist die Endometriose der Frau die einzige nachweisbare Ursache. Auf welche Weise Endometriose zu Unfruchtbarkeit führt und ob überhaupt ein ursächlicher Zusammenhang besteht, ist nicht hinreichend geklärt. 
  • Bei einer Endometriose auf oder im Darm können Schmerzen beim Stuhlgang auftreten. Die Schmerzintensität kann mit dem Menstruationszyklus variieren.
  • Endometriose der Harnblase kann beim Wasserlassen und bei voller Blase Schmerzen verursachen und zu häufiger Blasenentleerung führen.
  • Eine Endometriose in der Gebärmutterwand (Adenomyose) kann starke Menstruationsblutungen verursachen.
  • Ein geschwollener Bauch, Zwischenblutungen und ein Druckgefühl im Unterleib sind ebenfalls möglich. Bei sehr großen Zysten können sich diese insbesondere bei schlanken Frauen als Beule im Bauch bemerkbar machen.
  • Frauen können während des gesamten Menstruationszyklus Schmerzen verspüren, die sich periodisch verstärken können.

Bislang ungeklärt ist die Tatsache, warum einige Frauen Schmerzen empfinden und andere nicht. Jede 5. Patientin hat keine Symptome. Die Ursache kann im Zusammenhang mit der Lokalisation oder mit bestimmten Eigenschaften des Endometriosegewebes stehen. Die Verbreitung der Endometriose und der Grad der Schmerzen weisen keinen eindeutigen Zusammenhang auf. Auch große Zysten können beschwerdefrei sein.

Diagnostik

Nach gründlicher Aufnahme der Krankengeschichte (Anamnese) erfolgt eine gynäkologische Untersuchung, die oftmals keine Auffälligkeiten zeigt. Gebärmutter und Eierstöcke können druckempfindlich sein. Um andere Erkrankungen auszuschließen, erhebt die Ärztin/der Arzt ggf. einige Routinebefunde, z. B. Blutbild und Entzündungsmarker (CRP). In der Regel werden Sie zur Fachärztin/zum Facharzt für Gynäkologie überwiesen.

In Verbindung mit der Krankengeschichte kann insbesondere die Ultraschalluntersuchung zeigen, ob eine Endometriose mit größeren Endometrioseherden oder Eierstockzysten vorliegt. Kleine Herde können auch mittels Ultraschall nicht gesehen werden. In Einzelfällen wird ergänzend eine MRT durchgeführt. Eine Bauchspiegelung (Laparoskopie, minimalinvasive Chirurgie, „Schlüsselloch“-Chirurgie) oder in Ausnahmefällen ein Bauchschnitt sind allerdings gegenwärtig die einzigen Methoden für eine sichere Diagnose. Bei der Laparaskopie führt die Ärztin/der Arzt ein Endoskop über den Bauchnabel in die Bauchhöhle ein. Die Patientin liegt dabei unter Narkose. Die Ärztin/der Arzt erhält so eine gute Übersicht über die gesamte Bauchhöhle, kann Gebärmutter (Uterus), Eierstöcke (Ovarien), Eileiter (Tuben), Teile des Darms und das Bauchfell (Peritoneum) in Augenschein nehmen. Zur Diagnosesicherung werden Gewebeproben (Biopsien) zur feingeweblichen Untersuchung entnommen.

Behandlung

Ziel der Therapie ist es, Schmerzen zu lindern und einer Unfruchtbarkeit vorzubeugen bzw. diese zu behandeln. Die Endometriose wird von Frauenärzten (Gynäkologen) behandelt.

Körperliche Aktivität, sowie Wärme oder Kälte können sich schmerzlindernd auswirken. Bei einer Schwangerschaft und während der Stillzeit verringern sich die Schmerzen allmählich.

Erste Wahl bei endometriosebedingten Schmerzen sind Schmerzmittel vom Typ NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika bzw. Antiphlogistika) oder Paracetamol. NSAR zeichnen sich zusätzlich durch eine entzündungshemmende Wirkung aus. Wird keine akzeptable Schmerzlinderung erzielt, wird eine hormonelle Behandlung empfohlen.

Mithilfe der Hormonbehandlung sollen Menstruationsblutungen verringert bzw. gestoppt werden und damit auch die Aktivität in den Endometrioseherden. Die Behandlung sollte mindestens 3–6 Monate andauern. Sie kann aber auch über mehrere Jahre fortgeführt werden. Nach der Therapie setzt die Menstruation wieder ein, manchmal kehren auch die Schmerzen wieder. Verschiedene Behandlungsmethoden sind möglich. Sogenannte kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (z. B. kombinierte orale Kontrazeptiva) oder Gelbkörperhormone (Progesteron/Gestagen) sind erste Wahl. Frauen mit Endometriose nehmen orale Kontrazeptiva im Langzyklus ein, damit möglichst wenige Zwischenblutungen auftreten. Alternativ kann die tägliche Einnahme des Gestagens Dienogest oder eine Hormonspirale mit Levonorgestrel die Beschwerden bei Endometriose lindern.

Wird der gewünschte Effekt nicht erzielt, können GnRH-Analoga verwendet werden. Bei dieser Therapie wird die Produktion der Geschlechtshormone in den Eierstöcken annähernd so wirksam gestoppt wie bei einer operativen Entfernung der Eierstöcke. Vorübergehend kommt es zu einem klimakteriumsähnlichen Zustand („künstliche Wechseljahre“). Zu den Nebenwirkungen der Behandlung zählen Hitzewallungen, Schweißausbrüche und trockene Schleimhäute. Bei einer Langzeitbehandlung können Kopfschmerzen und Gelenkprobleme ebenso auftreten wie eine Abnahme der Knochendichte (Osteoporose). Aufgrund dieser Nebenwirkungen sollten GnRH-Analoga nicht länger als 6 Monate eingenommen werden. Nach abgeschlossener Behandlung kehrt die Menstruation wieder zurück.

Bei unerfülltem Kinderwunsch kann eine In-vitro-Fertilisation (künstliche Befruchtung im Reagenzglas) erwogen werden. Auch eine Operation der Endometrioseherde erhöht nachweislich die Fruchtbarkeit bei Frauen mit Endometriose.

In einigen Fällen ist eine Operation notwendig, z. B. bei symptomatischer Endometriosezyste (Endometriom), Verwachsungen im Bauchraum oder besonders starken Schmerzen. Ziel ist die komplette Entfernung aller Endometrioseherde. Diese erfolgt möglichst minimalinvasiv mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie). Bei Herden in der Darmwand oder Harnblase hat sich ein chirurgischer Eingriff als beste Option bewährt, ein Bauchschnitt kann erforderlich werden. Um Rückfällen vorzubeugen, werden nach der Operation GnRH-Analoga für 6 Monate verschrieben.

Wirkung der Behandlung

Eine Hormonbehandlung erzielt in den meisten Fällen eine Wirkung. Bei vielen Patientinnen kommt es zu einer erfolgreichen Schmerzlinderung und einige erleben eine vollständige Schmerzfreiheit. Nach einer abgeschlossenen Behandlung kehren leider in vielen Fällen die Symptome zurück, auch wenn dies erst nach mehreren Jahren der Fall sein kann. Daher kommt der prophylaktischen Behandlung eine große Bedeutung zu.

Ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Endometrioseherde bewirkt eine (vorübergehende) Symptomlinderung. Bei bis zu 75 % der Frauen kommt es jedoch innerhalb von 2 Jahren zum Wiederauftreten der Beschwerden.

Ein unzureichendes Therapieergebnis kann auf eine schlecht behandelbare Endometriose zurückzuführen sein. Möglicherweise handelt es sich aber bei den Beschwerden auch nicht um endometriosebedingte Symptome. Die Behandlung wird dann nach erneuter Diagnostik auf die Symptomursache ausgerichtet.

Therapie ungewollter Kinderlosigkeit

Ein chirurgischer Eingriff kann in einigen Fällen die Fruchtbarkeit verbessern, während eine Hormonbehandlung keine solche Auswirkung zeigt. Eine Hormonbehandlung wirkt im Gegenteil präventiv. Sie verschiebt die natürliche Fähigkeit, schwanger zu werden. In einigen Fällen dauert es etwas länger, bis eine Schwangerschaft eintritt. Bei einer andauernden Unfruchtbarkeit stellt eine IVF-Behandlung (In-vitro-Fertilisation, Reagenzglasbefruchtung) eine gute Behandlungsalternative dar. Große Endometriome sind möglicherweise zu entfernen, bevor eine Eizellentnahme für die IVF durchgeführt werden kann.

Spezielle Probleme bei Endometriose

Schwangerschaft und Geburt

Tritt eine Schwangerschaft ein, verläuft diese normal. Ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt oder eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (extrauterine Schwangerschaft) besteht nicht. Bei einigen Schwangeren intensivieren sich die Schmerzen in den ersten Monaten. Bei den meisten verschwinden die Schmerzen jedoch während der Schwangerschaft.

Die schmerzfreie Periode hält meist so lange an, bis wieder die Menstruation einsetzt. Ein häufiges Stillen kann die Menstruation aufschieben. Folgeschwangerschaften treten bei einigen Patientinnen einfacher ein.

Nach den Wechseljahren

Nach den Wechseljahren und der damit verbundenen Verringerung der Östrogenproduktion und dem Eintritt der Menopause klingen bei den meisten Frauen die Beschwerden ab.

Ist eine Hormonbehandlung notwendig, z. B. aufgrund starker Wechseljahressymptome oder nach beidseitiger Eierstockentfernung (Ovarektomie), stellt eine Endometriose keine absolute Gegenanzeige dar. In einigen Fällen können Rückfälle auftreten. In diesem Fall sollten Sie die Hormonersatztherapie abbrechen. Es stehen verschiedene Hormonbehandlungen zur Auswahl. Bei einigen besteht eine geringere Neigung, Endometriose zu stimulieren. Ihre Ärztin/Ihr Arzt gibt Ihnen Hinweise zur Wahl der Behandlung.

Prognose

Eine Endometriose kann bereits in der Pubertät auftreten, entwickelt sich in den Zwanzigern, verursacht starke Beschwerden in den Dreißigern und klingt nach den Wechseljahren ab. Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel wirksam. Die Wirksamkeit kann jedoch nur für die Dauer der Behandlung sichergestellt werden. Nach einer Operation kann eine vorbeugende medikamentöse Therapie für einen langfristigen Erfolg erwogen werden. Alternativ kann eine medikamentöse Therapie bei erneuten Beschwerden wieder aufgenommen werden. Während einer Schwangerschaft und der Stillzeit können die Veränderungen zurückgehen.

Bei der Endometriose handelt es sich um eine chronische und wiederkehrende Erkrankung. Sie ist in der Regel ungefährlich. Ihre Symptomatik schränkt – insbesondere unbehandelt – die Lebensqualität stark ein.

Weitere Informationen

Autoren

  • Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistin, Wiesbaden
  • Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Endometriose. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG). Diagnostik und Therapie der Endometriose. AWMF-Leitlinie Nr. 015-045, Stand. 2013 www.awmf.org
  2. Rogers PAW,D´Hoodghe TM, Fazleabas A, Gargett C, Guidice L, Montgomery G et al. Priorities for endometriosis research Recommendations from an International Consensus Workshop. Reprod Sci 2009;16:335-46 PubMed
  3. Mehedintu C1, Plotogea MN1, Ionescu S. Endometriosis still a challenge. J Med Life 2014; 15;7(3): 349-57. pmid:25408753 PubMed
  4. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA. Endometriosis: Where are We and Where are We Going?. Reproduction 2016; 152(3): R63–R78. doi:10.1530/REP-16-0052 DOI
  5. Dessole M, Melis G B, Angioni S. Endometriosis in Adolescence. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 869191. PMID: 23093966 PubMed
  6. Fassbender A, Burney RO, Dorien FO, et al. Update on Biomarkers for the Detection of Endometriosis. Biomed Res Int. 2015. doi:10.1155/2015/130854 DOI
  7. Buck Louis GM, Hediger ML, Peterson CM, Croughan M, Sundaram R, Stanford J, Chen Z, Fujimoto VY, Varner MW, Trumble A, Giudice LC; ENDO Study Working Group. Incidence of endometriosis by study population and diagnostikc method: the ENDO-study.Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):360-5 PubMed
  8. Fagervold B, Jenssen M, Hummelshoj L, Moen MH. Life after a diagnosis with endometriosis - a 15 years follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand.2009;88(8):914-9 PMID: 19568961 PubMed
  9. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility.J Assist Reprod Genet. 2010 Aug;27(8):441-7 PMID: 20574791 PubMed
  10. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2389-98. PMID: 20573927. PubMed
  11. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Vercellini P, Fedele L. Adhesion prevention in endometriosis: a neglected critical challenge. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug;19(4):415-21.Review. PubMed PMID: 22575862 PubMed
  12. Barnhart KT, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in-vitro fertilisation. Fertil Steril 2002; 77: 1148-55 PubMed
  13. Leibovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1-10 PubMed
  14. Nouri K, Ott J, Krupitz B, Huber JC, Wenzl R. Family incidence of endometriosis in first-, second-, and third-degree relatives: case-control study.Reprod Biol Endocrinol. 2010 Jul 11;8:85 PMID: 20618992 PubMed
  15. Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, et al. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis. Hum Reprod 2002; 17: 555-59 PubMed
  16. Engemise S, Gordon C, Konje JC. Endometriosis. BMJ 2010; 340: c2168 BMJ (DOI)
  17. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011May-Jun;17(3):327-46. Review.PMID: 21106492 PubMed
  18. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;3:CD009590. doi: 10.1002/14651858.CD009590.pub2. DOI
  19. Mairona A, Incandela D, Giambanco L, Alio W, Alio L. Ultrasound diagnosis of pelvic endometriosis. Journal of Endometriosis 2011vol 13(2):105-119. www.semanticscholar.org
  20. Chamié LP, Blasbalg R, Pereira RM, Warmbrand G, Serafini PC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy.Radiographics. 2011 Jul-Aug;31(4):E77-100 PMID 21768230. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Olive DA, Pritts EA. The treatment of endometriosis: a review of the evidence. Ann NY Acad Sci 2001; 955: 360-7 PubMed
  22. Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, Somigliana E, Parazzini F, Abbiati A, Fedele L. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2011 Mar-Apr;17(2):159-70 ReviewPMID: 20833638 PubMed
  23. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG.Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs 2009;69(6):649-75 Review PMID:19405548 PubMed
  24. Yamanaka K, Xu B, Suganuma I, Kusuki I, Mita S, Shimizu Y, Mizuguchi K, Kitawaki J. Dienogest inhibits aromatase and cyclooxygenase-2 expression and prostaglandin E₂ production in human endometriotic stromal cells in spheroid culture. Fertil Steril. 2012 Feb;97(2):477-82PMID: 22130322 PubMed
  25. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L.Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril. 2010 May 1;93(7):2150-61 PMID: 19328469 PubMed
  26. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2008; 90: 1583-8 PubMed
  27. Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec S,Bahamondes L. A 3-year follow-up of women with endometriosis and pelvic painusers of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2009 Apr;143(2):128-9 PMID: 19181433 PubMed
  28. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD004753. DOI: 10.1002/14651858.CD004753.pub4 onlinelibrary.wiley.com
  29. Brown J, Farquhar C. An overview of treatments for endometriosis. JAMA. 2015 Jan 20;313(3):296-7. doi: 10.1001/jama.2014.17119 DOI
  30. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ. 2014 Mar 19;348:g1752. doi: 10.1136/bmj.g1752. DOI
  31. Attar E, Tokunaga H, Imir G, Yilmaz M B, Redwine D, Putman M, Bulun IB. Prostaglandin E2 via steroidgenetic factor-1 coordinately regulates necessary for estrogen synthesis in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 2009 February;94(2):623-31 PubMed
  32. Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, Nealon M, Hornstein MD. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain.. Fertil Steril. 2011; 95(5): 1568-73. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.027 DOI
  33. Chen YJ, Hsu TF, Huang BS, et al. Postoperative maintenance levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrioma recurrence: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 582.e1-582.e9. pmid:28209488 PubMed
  34. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. . Hum Reprod 2010; 25(3): 633-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  35. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, Lazzeri L, Strowitzki T. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet 2012; 285(1): 167-73. doi: 10.1007/s00404-011-1941-7 DOI
  36. Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility. Fertil Steril 2000; 73: 1089-96 PubMed
  37. Somigliana E, Vigano P, Barbara G, Vercellini P. Treatment ofendometriosis-related pain: options and outcomes. Front Biosci (Elite Ed). 2009 Jun 1;1:455-65 Review PMID: 19482659 PubMed
  38. Colette S, Donnez J. Are aromatase inhibitors effective in endometriosis treatment? Expert Opin Investig Drugs. 2011 Jul;20(7):917-31 Review. PubMed PMID: 21529311 PubMed
  39. Kuohang W, Joes GL,Vitonis AF et al. Characteristics of patients with endometriosis in the United States and the United Kingdom. Fertil Steril 2002;78:767-72 PubMed
  40. Kristensen J, Kjer JJ. Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis: the impact on pelvic pain and quality of life.Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(12):1467-71 PMID:17851806 PubMed
  41. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, et al. Laporoscopic surgery for fertility associated with endometriosis. Cochrane Database og Systematic Reviews 2010; 1: CD001398: The Cochrane Library
  42. Viganò P, Somigliana E, Vercellini P. Levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of endometriosis: biological and clinical evidence.Womens Health (Lond Engl). 2007 Mar;3(2):207-14 PMID: 19803853 PubMed
  43. Celik HG, Dogan E, Okyay E, Ulukus C, Saatli B, Uysal S, Koyuncuoglu M. Effect of laparoscopic excision of endometriomas on ovarian reserve: serial changes in the serum antimüllerian hormone levels.. Fertil Steril 2012; 97(6): 1472-8. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.03.027 DOI
  44. Swiesz LM. Role of endometriosis in cancer and tumor development. Ann NY Acad Sci 2001;955:281-92 PubMed