Knoten in der Brust

Allgemeine Informationen

Definition

  • Tumorartiger Tastbefund der Mamma
  • Das Fibroadenom ist die häufigste benigne Verdichtung der Mamma, ein invasiv duktales Karzinom die häufigste maligne Erkrankung.1-2

Häufigkeit

  • Die bei weitem meisten Knoten in der Mamma sind gutartig.
  • 85 % der Frauen entdecken den Knoten selbst.
  • Mammakarzinom
    • In der Hausarztpraxis kommen im Schnitt 1–2 Frauen jährlich mit neu aufgetretenem Mammakarzinom vor.
    • Das Mammakarzinom ist das häufigste aller Karzinome und die zweithäufigste Ursache für Krebstod bei Frauen.
    • Es gibt ca. 70.000 Neuerkrankungen jährlich in Deutschland. 3
    • Das Mammakarzinom tritt auch bei jüngeren Frauen auf: Bei etwa jeder 4. betroffenen Frau wird das Mammakarzinom vor dem 55. Lebensjahr, bei jeder 10. vor dem 45. Lebensjahr diagnostiziert.3
    • Die Überlebenschancen steigen stetig mit dem Fortschritt der Medizin. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate lag 2011 bei 87 %.3

Diagnostische Überlegungen

  • Das Mammakarzinom ist häufig: Durchschnittlich jede 8. Frau erkrankt im Laufe ihres Lebens am Mammakarzinom.
  • Knoten in der Mamma müssen daher abgeklärt werden, bis der Karzinomverdacht bestätigt ist bzw. ausgeschlossen werden kann.

12 bis 25 Jahre

  • Entzündete Zysten in den Milchgängen (in der Regel nahe der Areola)
  • Fibroadenome
  • Pubertätsmakromastie der Mädchen (virginelle Hypertrophie)
  • Karzinome sind sehr selten.

26 bis 35 Jahre

  • Fibroadenome
  • Hormonell bedingte Schwellungen mit oder ohne Sekretion aus den Brustwarzen
  • Laktationsbedingte Störungen (Milchstau, Mastitis)
  • Karzinome sind selten.

36 bis 50 Jahre

  • Eine Abklärung ist so lange erforderlich, bis ein Karzinom bestätigt oder ausgeschlossen werden kann. Bei amerikanischen Frauen traten 31 % aller Mammakarzinome vor dem 51. Lebensjahr auf.4 In Deutschland erhält jede 4. Frau mit Brustkrebs ihre Diagnose vor dem 55. Lebensjahr, jede 10. vor dem 45. Lebensjahr.3
  • Zysten
  • Hormonbedingte Schwellungen
  • Milchgangspapillome
  • Fibroadenome
  • Entzündungen

Über 50 Jahre

  • Alle Knoten und Verdickungen sollten als karzinomverdächtig eingestuft und dringlich abgeklärt werden, bis das Gegenteil bewiesen ist.
  • Entzündungen kommen vor.
  • Zysten sind selten.
  • Bei einer Hormontherapie können hormonelle Veränderungen und Zysten vorkommen.

Konsultationsgrund

  • Selbst getasteter Knoten in der Brust
  • Angst vor Krebs
  • Viele Patientinnen suchen deshalb gleich einen Arzt auf. Bei manchen führt die Angst vor einem Karzinom dazu, dass sie einen Arzt erst dann aufsuchen, wenn der Tumor so groß ist, dass er bereits exulzeriert.

Mögliche übersehene Diagnose

ICPC-2

  • X19 Knoten, Tastbefund weibliche Brust
  • X76 Bösartige Neubild. Mamma (< 45 J)
  • X79 Gutartige Neubildung weibl. Brust
  • X88 Fibrozyst. Erkrankung Brustdrüse
  • X99 Weibl. Genitale Erkrankung. andere

ICD-10

  • D24 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]
  • N60 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie]
    • N60.0 Solitärzyste der Mamma
    • N60.8 Sonstige gutartige Mammadysplasien
    • N60.9 Gutartige Mammadysplasie, nicht näher bezeichnet
  • N63 Nicht näher bezeichnete Knoten in der Mamma [Brustdrüse]
  • N64 Sonstige Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]
    • N64.1 Fettgewebsnekrose der Mamma
    • N64.4 Mastodynie
    • N64.9 Krankheit der Mamma, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

Atherom

  • Zysten der Subkutis, die aufgrund einer Verstopfung des Ausführungsganges der Talgdrüsen der Areola entstehen.
  • Atherome wachsen in der Schwangerschaft und können sich infizieren.

Zysten der Mamma

  • Zystenbildung im Drüsengewebe
  • Lokalisierung meist im oberen, äußeren Quadranten
  • Zysten können von mikroskopisch klein bis mehrere cm groß im Durchmesser sein.
  • Prämenstruelle Schmerzen, Empfindlichkeit und Schwellung der Mammae sind charakteristisch. Eine wässrig klare, milchig weiße, gelbgrüne oder bräunliche Sekretion aus der Mamma kann vorkommen.
  • Diffus begrenzte, unempfindliche Resistenz der Brust
    • Die Zysten sind klar begrenzt, fest, evtl. fluktuierend.
    • Eine Fibrose zeichnet sich durch festes Drüsengewebe aus.
    • Eine Adeonomatose zeigt ein knotiges Drüsengewebe.
  • Rezidivierende oder komplexe Zysten können Ausdruck einer zugrunde liegenden Malignität sein und bedürfen einer weiteren Abklärung.5
  • Entzündete Zysten der Milchgänge
    • Machen 25 % aller Brustläsionen aus.1
    • gut begrenzte, rundliche und fluktuierende Schwellungen
    • frei beweglich gegen Haut und das umliegende Gewebe

Milchgangspapillome

  • Am häufigsten im Alter von 30–60 Jahren
  • Gestielt und solitär
  • Bis zu zentimetergroß
  • Blutungen und Sekretion können vorkommen.
  • Bei Stau kann eine palpable Raumforderung unter der Mamille vorhanden sein.

Milchstau

  • Frauen, die stillen oder kurz zuvor noch gestillt haben.
  • Selten bei hormoneller Dysregulation mit Hyperprolactinämie
  • Empfindlichkeit und Spannungsgefühl der Mamma, keine Anzeichen einer Infektion
  • Bereiche der Mamma sind als „Muttermilch-infiltriert“ palpabel.

Anamnese

Besonders zu beachten

Besorgnis?

  • Welche Gedanken macht sich die Frau zum Knoten?

Dauer?

  • Wie lange spürt sie ihn schon? Ist der Knoten seitdem gewachsen?

Vorangehende Ereignisse?

  • Traumata: Hat sich die Frau die Brust verletzt?
  • Stillen: Stillt die Frau oder hat sie kürzlich gestillt?
  • Menstruationsanamnese als Hinweis auf hormonelle Veränderungen
  • Anwendung von Hormonen oder hormonbeeinflussenden Medikamenten

Sekretion aus den Brustwarzen?

  • Milchähnliche Sekretion ist normal.
  • Farbig?
  • Blutig?

Schmerzen oder Beschwerden?

  • Verursacht der Knoten Beschwerden?

Krebs in der Familie?

  • Gibt es Fälle von Mammakarzinom oder Ovarialkarzinom in der Familie?
  • Welches Verwandtschaftsverhältnis besteht zwischen dem Brustkrebsfall und der Patientin?
  • Alter des Brustkrebsfalles zum Diagnosezeitpunkt?
  • Sind auch Männer in der Familie an Brustkrebs erkrankt?

Östrogenmedikation?

  • Hat die Patientin Östrogene genommen?

Medizinische und operative Anamnese?

  • Hatte die Patientin schon früher einmal Brustkrebs?
  • Frühere Knoten in der Brust und Biopsien?
  • Frühere Traumata oder Operationen der Brust?
  • Frühere Strahlen- oder Chemotherapie?
  • Andere Strahlenexposition?

Persönliche Merkmale

  • Alter bei der ersten Schwangerschaft?
  • Alter bei Menarche?
  • Alter bei Menopause?
  • Hat die Patientin gestillt?
  • Anzahl der Kinder?
  • Raucherin? Gehäufte Mastitiden bei Raucherinnen

Klinische Untersuchung

Allgemeines

  • Basisuntersuchungen6
    • klinische Brustuntersuchung: Inspektion, Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten
    • Mammografie
    • Ultraschall
  • Bei auffälligem Befund der klinische Brustuntersuchung sollen bildgebende Verfahren und ggf. eine histologische Untersuchung die Diagnostik komplettieren.6
  • Allgemeine klinische Untersuchung: Klinische Anzeichen eines beeinträchtigten Allgemeinzustands?

Karzinomverdächtige Veränderungen

  • Tumoren, die palpabel und unbeweglich und an angrenzender Haut und Weichteilen fixiert sind, schlecht abgrenzbar sind oder unregelmäßige Ränder aufweisen.7
  • Ekzem oder Ulzeration der Mamille legt Verdacht auf Morbus Paget nahe.
  • Spontane, punktuelle blutige Sekretion der Mamille
  • Neu aufgetretene Mamilleneinziehung
  • Zunehmende Deformität oder Ulzeration der Mamma
  • Geschwollene axilläre Lymphknoten ohne gesicherte Erklärung
  • Eine Rötung der Mamma kann auf ein inflammatorisches Mammakarzinom hinweisen (cave: Verwechslungsgefahr mit Mastitis!).

Spezielle Faktoren

  • Systematische Untersuchung beider Mammae7-8
    • genaue Beschreibung der Lokalisation des Tumors
    • Ist der Knoten abgegrenzbar oder Teil eines Bereichs mit Knoten und Verhärtungen?
    • Palpation von Axillae und Fossae supra- und infraclaviculares
    • Lässt sich eine Sekretion aus den Mamillen mittels Druck provozieren?

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Bei Malignitätsverdacht Überweisung zum Spezialisten/in ein Brustzentrum

Diagnostik beim Spezialisten

Sonografie

  • Sonografie ist die bildgebende Methode der ersten Wahl bei symptomatischen Befunden bei Frauen unter 40 Jahren.6
  • Der Ultraschall hat für den Nachweis bei Frauen mit dichtem Brustgewebe eine höhere Sensitivität als die Mammografie.9-10
  • Die Sensitivität der Feststellung anomaler Befunde bei symptomatischen Frauen wird mit 89 % angegeben, die Spezifität mit 78 %.10
  • Unterscheidet gut zwischen benignen und malignen Verdichtungen.10-11
  • Ist zur Unterscheidung solider Befunde von Zysten (die 25 % aller Mammaläsionen ausmachen) geeignet.5,10
  • Ist für die Diagnostik benigner palpabler Knoten besser geeignet als die Mammografie.11

Mammografie

  • Ist die bildgebende Methode der ersten Wahl bei symptomatischen Befunden bei Frauen ab 40 Jahren.
  • Die Sensitivität für den Nachweis von Karzinomen beträgt 60–90 %; am niedrigsten ist sie bei Frauen vor der Menopause.12-13 Eingeschränkte Sensitivität bei hoher mammografischer Dichte (ACR III und IV), daher in diesem Fall ergänzende Sonografie.6
  • Die Spezifität beträgt 85–90 % bei allen malignitätsverdächtigen Veränderungen. Die Spezifität bei nicht palpablen Tumoren liegt nur bei 30–40 %.
  • Digitale Mammografiesysteme bieten eine bessere Bildqualität und weniger Artefakte14-15 – neue Techniken werden zurzeit entwickelt.16

Mammografie-Screening

  • In Deutschland wird allen Frauen im Alter von 50–69 Jahren alle 2 Jahre ein Mammografie-Screening angeboten. Dieses wird von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Die Teilnahme ist freiwillig und für die Patientin kostenfrei.
  • Das Thema wird kontrovers diskutiert. Während einige Studien zu dem Schluss kommen, dass Screenings nützlich sind16-17, stellen andere eine dokumentierte Reduzierung der Mortalität aufgrund von Screenings in Abrede.18-19
  • Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahre 2013 kommt zu dem Ergebnis, dass das Mammografie-Screening im besten Fall die Brustkrebsmortalität um 15 % reduziert und dass in 30 % eine Übertherapie aufgrund des Screenings stattfindet.20
  • Konkret bedeutet das, dass von 2.000 Frauen, die über 10 Jahre zum Screening eingeladen werden, eine einzige aufgrund der Früherkennung im Rahmen des Screenings vor dem krebsbedingten Tod bewahrt wird. 10 der 2.000 Frauen, die ohne Screening die Diagnose Brustkrebs nicht erhalten hätten, werden unnötigerweise behandelt und 200 gesunde Frauen werden durch falsch-positive Befunde im Rahmen des Mammografie-Screenings beunruhigt. Aufgrund der deutlichen Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten gehen die Autoren der Studie sogar davon aus, dass der absolute Benefit des Screenings sogar noch geringer ist, als es die vorliegenden Studien vermuten lassen.20
    • Aufgrund dessen wird eine umfassende Aufklärung der Frauen gefordert, damit sie gut informiert die Entscheidung treffen können, ob sie am Screening teilnehmen möchten oder nicht.6,20
  • Mammakarzinom in der Familie und Screening21
    • Dies ist ein umstrittenes und nicht geklärtes Thema.
    • Der Nutzen von Screenings ist nicht erwiesen.
    • Bei V. a. familiäres Mammakarzinom ist eine genetische Beratung angebracht.

Biopsien

  • Bei klinischem und bildgebendem Verdacht auf Malignität ist eine Biopsie zur histologischen Sicherung durchzuführen.
  • Bei Frauen mit verdächtigen Befunden ist unabhängig von den Ergebnissen der Mammografie eine Ultraschalluntersuchung und Biopsie durchzuführen, aus folgenden Gründen:
    • Ca. 60 % der Läsionen, die für maligne gehalten werden, erweisen sich als benigne.
    • Ca. 30 % der Läsionen, die für benigne gehalten werden, erweisen sich als maligne.
  • Bei adäquater Durchführung und übereinstimmenden Ergebnissen beträgt die diagnostische Genauigkeit der Kombination aus klinischer Untersuchung, bildgebender Untersuchung und Biopsie/Histologie knapp 100 %.22-23
  • Die Histologie liefert die endgültige Diagnose.24
  • Histologische Abklärung durch:
    • Stanzbiopsie
      • Vorzugsweise sonografisch gesteuerte Stanzbiopsie; es sollten ≥ 3 Proben bei ≤ 14 G entnommen werden, alternativ auch mammografisch möglich.6
    • Vakuumbiopsie
      • mammografisch oder ultraschallgesteuert6
    • offene Exzisionsbiopsie
      • Diagnostisches und therapeutisches Verfahren, bei dem der komplette Tumor entfernt wird.25-26
      • Anwendung nur in Ausnahmefällen, wenn eine bildgesteuerte Intervention nicht möglich oder risikoreich ist.6
    • Feinnadelaspiration
      • nicht bei soliden Befunden geeignet6
      • Feinnadelbiopsie versus Stanzbiopsie27
        • Feinnadelaspiration und Stanzbiopsie stellen für die Abklärung von Mammaläsionen ergänzende Methoden dar.
        • Die Feinnadelaspiration ist rasch, einfach und lässt zusätzliche Untersuchungen während der Probenentnahme zu.
        • Die Stanzbiopsie ist für die Beurteilung von infiltrierendem Wachstum und das Grading maligner Tumoren besser geeignet.
        • Die Stanzbiopsie stellt für die Diagnostik von bindegewebsreichen Tumoren die Alternative zur Feinnadelaspiration dar.
    • Bei primärem V. a. Lymphknotenmetastasen der Axilla kann eine bildgebungsgesteuerte minimalinvasive Biopsie zur feingeweblichen Diagnostik erfolgen. Ziel ist die Vermeidung überflüssiger axillärer Operationen.6

Duktografie

  • Kontrastuntersuchung, die bei blutiger Mamillensekretion angezeigt ist.

MRT

  • Zeichnet sich durch hohe Sensitivität (85–100 %), jedoch niedrige Spezifität (47–67 %) aus.28-29
  • Ist für den Nachweis von Carcinoma in situ und Tumoren unter 3 mm weniger gut geeignet als eine Mammografie und bietet zur Bestätigung von Malignität keinen Kosten-Nutzen-Vorteil gegenüber einer Biopsie.28-29
  • MRT kann bei Frauen mit Implantaten von diagnostischem Nutzen sein30, sowie bei Frauen, bei denen eine Ultraschalluntersuchung und die Mammografie schwierig sind.
  • Kontrast-MRT der Mamma ist kein prätherapeutischer Routineeingriff, sondern sollte nur dann erfolgen, wenn die Möglichkeit einer MRT-gestützten Intervention vorhanden ist.6

Prätherapeutisches Staging

  • Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen – oder –
  • Bei klinischem Verdacht auf Metastasierung
  • Sollte mit folgenden Einzeluntersuchungen erfolgen:6
    • Röntgenthorax: zur Feststellung bzw. zum Ausschluss etwaiger Lungenmetastasen
    • Lebersonografie: zur Feststellung bzw. zum Ausschluss etwaiger Lebermetastasen
    • Skelettszintigrafie: zur Feststellung bzw. zum Ausschluss etwaiger Knochenmetastasen

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

Mammografie

  • Asymmetrisch knotige Mammae bei Frauen über 40 Jahren, evtl. auch postmenopausal
  • Die Frau fühlt selbst einen Knoten, den der Arzt nicht findet; evtl. zuerst selbst zur Kontrolle bestellen.

Brustzentrum

  • Asymmetrisch knotige Mammae bei Frauen unter 40 Jahren zur Sonografie, evtl. auch postmenopausal
  • Alle Patientinnen mit gut abgrenzbaren Tumoren unabhängig vom Alter
  • Patientinnen mit Milchgangspapillomen
  • Bei histopathologisch benignem Befund nach BIRADS 4 oder 5 sollte einmalig eine bildgebende Kontrolle mit der entsprechenden Untersuchungsmethode nach 6–12 Monaten erfolgen.6

Checkliste zur Überweisung

Knoten in der Brust

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Operation?
  • Anamnese
    • Dauer und Beginn? Ist der Knoten gewachsen?
    • Schmerzen? Sekretion?
    • Frühere Knoten in der Brust, Eingriffe?
    • Mammakarzinome in der Familie?
    • Andere relevante Krankheiten?
    • Regelmäßige Medikamente? Derzeitige oder frühere Einnahme von Östrogen?
  • Klinische Untersuchung
    • Lage? Größe? Form? Konsistenz? An Haut oder umliegendem Gewebe fixiert? Ulzeration?
    • Lokale Lymphknoten?
    • Allgemeinzustand?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Mammografie? Ergebnis?
    • Ultraschall? Ergebnis?

Mammahyperplasie

  • Behandlungskriterien
    • Medizinische Indikation; eine kosmetische Indikation wird in öffentlichen Krankenhäusern nicht behandelt.
    • annähernd normales Gewicht: BMI < 27 oder massive Diskrepanz zwischen Mammavolumen und BMI
    • möglichst nicht rauchen mindestens 6 Wochen vor und nach dem Eingriff
    • Mindestreduktionsbedarf 400–500 g je Brust: von Cup-Größe D auf B
  • Zweck der Überweisung
    • Operation
  • Anamnese
    • Schmerzen: Nacken, Schulter, Rücken
      • Behandlungsversuche?
    • Einschränkungen in Bezug auf Mobilität/Aktivität
    • Nervenkompression
    • Hautveränderungen, Infektionen, Wundenbildung unter der Brust
  • Klinik/Befunde
    • Körpergröße, Gewicht, BMI
    • Brustgröße: Gewicht der Brust? Cup-Größe
    • RR, Herz/Lunge
    • Bild mitschicken!
  • Ergänzende Untersuchungen

Empfehlungen

Patientin beruhigen, ohne weitere Maßnahmen

  • Junge Frauen mit empfindlichen, knotigen Brüsten, die sich während des Menstruationszyklus verändern, ohne lokalisierte Veränderungen.

Karzinome in der Familie – genetische Beratung?

  • Eine multidisziplinäre Beratung und genetische Testung soll in familiären Brustzentren angeboten werden, wenn in einer Linie der Familie:6
    • mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind.
    • mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon eine vor dem 51. Lebensjahr.
    • mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind.
    • mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind.
    • mindestens 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist.
    • mindestens 1 Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist.
    • mindestens 1 Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist.
    • mindestens 1 Mann an Brustkrebs und 1 Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind.

Illustrationen

Ultraschall Mamma, Zyste
Ultraschall Mamma, Zyste

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

  • Wichtig ist, dass die Patientin ihre eigene Brust gut kennt, sich selbst nach jeder Menstruation untersucht und sich bei Veränderungen meldet.
  • Informieren Sie über die Möglichkeit der Brustuntersuchung mittels Mammografie.

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Quellen

Leitlinien

  • Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und Deutschen Krebshilfe e. V. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. AWMF-Register-Nr. 032-045OL, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

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  6. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und Deutschen Krebshilfe e. V. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. AWMF-Register-Nr. 032-045OL, Stand 2017. www.awmf.org
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Autoren

  • Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Philipps-Universität Marburg (Review)
  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Lars-Gunnar Arnesson, docent och överläkare, Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset Linköping (Medibas)