Diskoider Lupus erythematodes

Zusammenfassung

  • Definition:Der diskoide Lupus erythematodes (DLE) ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythematodes, einer Autoimmunerkrankung der Haut.
  • Häufigkeit:Selten, Prävalenz < 5/10.000 in Europa, jedoch 2- bis 3-mal häufiger als der systemische Lupus erythematodes. Typisches Erkrankungsalter zwischen 20 und 40 Jahren. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer.
  • Symptome:Scharf begrenzte, gerötete, schuppende Plaques vor allem am Kopf. Im Verlauf Narbenbildung, bei Befall der Kopfhaut narbige Alopezie. Kein Juckreiz, keine Schmerzen. Erhöhte Lichtempfindlichkeit. 
  • Befunde:Typische Hautbefunde insbesondere in Gesicht und Kopfhaut, seltener auch an Hals, Rumpf, Ohren und Streckseiten der Extremitäten. Köbner-Phänomen (Provokation der Läsionen durch mechanische Irritation).
  • Diagnostik:Klinische Verdachtsdiagnose, Bestätigung durch Hautbiopsie. Ausschluss systemischer Formen.
  • Therapie:UV-Schutz, Rauchstopp. Topisch: Kortikosteroide und Calcineurininhibitoren. Systemisch: Antimalariamittel.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Der diskoide Lupus erythematodes ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythemathodes, einer Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut manifestiert.1-2
  • Typisch sind scharf abgegrenzte, scheibenförmige (diskoide) erythematöse Plaques mit lokaler Schuppenbildung und Berührungsempfindlichkeit, die zu Narbenbildung neigen.
  • Prädispositionsstellen sind das Gesicht und die behaarte Kopfhaut.
  • Das Auftreten von Juckreiz und und Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus.
  • Hauterscheinenungen können auch eine Manifestation des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sein, der zwar verwandt mit den kutanen Formen ist, jedoch eine eigenständige Krankheitsentität darstellt.1-2

 Klassifikation

  • Man unterscheidet 4 Unterformen des kutanen Lupus erythematodes nach ihrem zeitlichen Verlauf:1-2
    1. akut kutaner LE (ACLE)
    2. subakut kutaner LE (SCLE)
    3. chronisch kutaner LE
      • diskoider Lupus erythematodes (DLE)
      • Lupus erythematodes profundus (LEP; Synonym: Lupus erythematodes panniculitis)
      • Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
    4. intermittierend kutaner LE (ICLE; Synonym: Lupus erythematodes tumidus).

Häufigkeit

  • Selten. Die Prävalenz wird auf < 5 pro 10.000 Einwohnern in Europa geschätzt.2
  • Belastbare epidemiologische Studien existieren nicht.2
  • Das typische Manifestationsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren.3
  • Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männern, somit ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichener als beim systemischen Lupus erythematodes.2-3
  • Häufiger bei Personen afrikanischer Abstammung4

Ätiologie und Pathogenese

  • Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, deren Pathophysiologie zu weiten Teilen nicht verstanden ist.
  • Histologisch werden Immunglobulin- und Komplement-Ablagerungen an der dermo-epidermalen Übergangszone („Lupus-Band“) und eine T-Zell-Infiltration der Dermis nachgewiesen.5
  • Eine Schlüsselrolle vermutet man im Absterben von Keratinozyten, gefolgt von einer Hyperproliferation mit Verhornungsstörung. 

Histologie2

  • Ortho- und Parahyperkeratose, follikuläre Hyperkeratose
  • Nekrotische/apoptotische Keratinozyten in der basalen Epidermis (Kolloidkörperchen) mit einer verwaschenen Grenze zwischen Dermis und Epidermis, auch als Interface-Dermatitis bezeichnet.
  • Verbreiterte, verschmierte PAS-positive Basalmembran
  • In der Dermis lymphozytäres Infiltrat
  • Direkte Immunfluoreszenz
    • Feingranuläre, bandförmige Ablagerungen entlang der Basalmembran („Lupus-Band"), bestehend aus Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM) und Komplementfaktoren (z. B. C3) in betroffenen Hautabschnitten.
    • Typischerweise ist das Lupus-Band lediglich in betroffenen Hautarealen nachweisbar, während es beim systemischen Lupus erythematodes auch in nicht betroffenen Abschnitten zu finden ist.2

Prädisponierende Faktoren

  • Ultraviolettes Licht ist einer der wichtigsten Provokationsfaktoren. UV-A/B-Strahlung kann zum Auftreten von neuen oder Zunahme vorhandener Läsionen führen.1-3
  • Rauchen gilt als Risikofaktor für einen diskoiden Lupus erythematodes. Nikotinkonsum ist darüber hinaus assoziiert mit einem schweren Verlauf und einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung mit systemischen Antimalariamitteln.1-2,6-7

ICPC-2

  • S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

  • L93 Lupus erythematodes
    • L93.0 Diskoider Lupus erythematodes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und klinischer Befund
  • Zur Diagnosesicherung sollte eine Hautbiopsie erfolgen.
  • Blutuntersuchungen inklusive Serologie zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • Wichtig ist insbesondere eine sorfältige Abgrenzung vom systemischen Lupus erythematodes, da dieser sich in Prognose und Therapie unterscheidet.

Differenzialdiagnosen

Anamnese2

  • Chronische gerötete und schuppende Läsionen an Gesicht und Hals, die sich allmählich vergrößern.
  • Starker Juckreiz oder Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus erythematodes.
  • Möglicherweise Provokation der Läsionen durch Lichtexposition (Sonnenlicht, Solarium) oder Irritationen (z. B. Kratzen)
  • Kein allgemeines Krankheitsgefühl, keine weiteren Symptome
  • Raucheranamnese
  • Eine ausführliche Anamnese ist wichtig, um Hinweise auf eine systemische Beteiligung nicht zu übersehen.1

Klinische Untersuchung

Hautbefund

  • Scheibenförmige, scharf begrenzte, gerötete Plaques mit festhaftenden Schuppen in Gesicht, auf den Ohren, auf der Kopfhaut, am Nacken und an den Streckseiten der Extremitäten2-3,8
  • Hyperästhesie der Läsionen
  • Das Ablösen der Schuppen ist schmerzhaft; es zeigen sich darunter kleine Hornzapfen, die die Schuppen in den Follikelöffnungen fixieren (Tapeziernagelphänomen). 
  • Im weiter Verlauf kann es unbehandelt zu zentraler Narbenbildung kommen, die bei Befall der Kopfhaut mit Haarausfall einhergeht.
  • Ein disseminierter Befall auch abseits des Kopfes macht einen systemischen Lupus erythematodes wahrscheinlicher.
  • Selten: Schleimhautbeteiligung, insbesondere Wangenschleimhaut 
  • Köbner-Phänomen: Provokation von Läsionen durch mechanische Irritation wie Kratzen, Impfungen, Bissverletzungen2 
    • typisch beim diskoiden Lupus erythematodes

Weitere körperliche Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis2

Diagnostik beim Spezialisten

  • Hautbiopsie2
    • 4 mm Stanzbiopsie
    • Entnahme aus dem aktiven Zentrum oder dem aktiven Randbereich eines nicht vorbehandelten Areals
    • In der Regel reicht eine einfache histopathologische Untersuchung aus.
    • in Einzelfällen: direkte Immunfluoreszenz aus nicht lichtexponierten Läsionen zum Nachweis eines Lupus-Bandes
      • Erfordert einen speziellen Transport in flüssigem Stickstoff oder Transportpuffer.
  • Apparative Untersuchungen
    • nur bei klinischem Verdacht indiziert2

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf diskoiden Lupus erythematodes: Überweisung zum Dermatologen
  • Bei Hinweis auf eine Systemerkrankung: Überweisung zum Rheumatologen
  • Bei Therapierefraktärität

Therapie

Therapieziel

  • Linderung der Entzündung
  • Begrenzung der Narbenbildung
  • Prävention von neuen Läsionen

Allgemeines zur Therapie

  • Es ist wichtig, einen diskoiden Lupus erythematodes frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Unbehandelt steigt die Gefahr der Narbenbildung, der permanenten Alopezie und der Hypo- und Hyperpigmentierung.
  • Es gibt keine offiziell für diese Indikation zugelassenen Präparate; die Therapie erfolgt somit meist „off label“.1 Methodisch hochwertige Studien gibt es kaum.1-2,9
  • Die Therapie umfasst in erster Linie topische Steroide und Präparate gegen Malaria. Bei schlechtem Ansprechen auf diese Arzneimittel kommen systemische Steroide und Immunsuppressiva zum Einsatz.
  • Ein großer Stellenwert kommt der Prophylaxe von neuen Läsionen durch konsequenten Lichtschutz und Rauchstopp zu.1-2
  • Eine die Photosensitivität erhöhende Therapie, z. B. mit Thiaziden, Piroxicam oder Doxycyclin, sollte vermieden werden.

Empfehlungen für Patienten

Leitlinie: Empfehlungen für Patienten1

  • Lichtschutz
    • keine ungeschützte Sonnenexposition
    • chemischer UV-A/B-Schutz (Lichtschutzfaktor > 50)2
    • physikalischer Schutz durch Kleidung
  • Rauchstopp
    • Meiden von Passivrauch
  • Meiden von Triggerfaktoren (Köbner-Phänomen) wie Kratzen
  • Vitamin-D-Substitution
  • Keine hormonelle Verhütung durch Östrogen-haltige Präparate
  • Keine Hormonersatztherapie mit Östrogen-haltigen Präparaten

Medikamentöse Therapie

Leitlinie: Medikamentöse Therapie1

  • 1. Wahl: topische Glukokortikoide
    • in der Regel gutes Ansprechen der Läsionen auf topische Therapie
    • zunächst Wirkstoffklassen II und III
      • z. B. Triamcinolon-Creme 0,1 %
    • an Kapillitium sowie bei hyperkeratotischen Manifestationen Wirkstoffklasse IV 2
    • unerwünschte Nebenwirkungen: Hautatrophie, periorale Dermatitis, Teleangiektasie
    • Längere oder wiederholte Behandlungen sollten insbesondere im Gesicht aufgrund der Nebenwirkungen vermieden werden.
    • alternativ, insbesondere im Gesicht: topische Calcineurin-Inhibitoren
      • Tacrolimus 0,1%-Salbe
      • Pimecrolimus 1%-Creme
      • selteneres Auftreten einer unerwünschten Hautatrophie
      • möglicherweise reduzierte Wirksamkeit bei Hyperkeratose10
  • Zusätzlich bei ausgeprägter Erkrankung, drohender Narbenbildung und Therapierefraktärität: Anti-Malaria-Präparate
    • Chloroquin, maximal 2,3 mg/kg
    • Hydroxychloroquin, maximal 5,0 mg/kg 11
    • Berechnung der Dosis nach dem Idealgewicht
      • Männer: (Körpergröße – 100) – 10 %
      • Frauen: (Körpergröße – 100) – 15 %
      • Falls das reale Gewicht unter dem Idealgewicht liegt, wird dieses zur Berechnung herangezogen.
      • Spiegelbestimmungen werden empfohlen.
    • Die volle Wirkung tritt erst nach 4–6 Wochen ein.
    • Falls es nach 3 Monaten zu keiner Besserung kam, sollte die Therapie modifiziert werden.2
    • Bei fortgesetztem Rauchen ist die Wirkung vermindert.7 
    • Unerwünschte Nebenwirkungen: Retinopathie mit irreversiblem Verlust der Sehfähigkeit (bei Überschreiten der Tagesmaximaldosis), gastrointestinale Störungen2 
    • zur Reduktion von Nebenwirkungen: Einnahme abends, Einschleichen der Medikamente2
    • Kontraindikationen beachten (u. a. vorbestehende Retinopathie, Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel)
    • Vor Beginn der systemischen Therapie und anschließend in 5-jährigen Abständen sollten ophthalmologische Untersuchungen erfolgen.
  • Weitere Therapieoptionen:
    • topische Retinoide
    • topisches R-Salbutamol12
    • systemische Kortikosteroide
    • Methotrexat
    • Retinoide
    • Dapson
    • Mycofenolat-Mofetil
    • Thalidomid.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Meist chronischer Verlauf
  • Remissionen und neue Ausbrüche wechseln sich ab.
  • In den meisten Fällen bleiben die Erkrankung auf die Haut begrenzt. Ein Übergang des diskoiden Lupus erythematodes in einen systemischen Lupus erythematodes ist selten (< 5 %).2
  • Die Ausdehnung der Hautbeteiligung gilt als prognostischer Marker.12-13
  • Für einen Übergang in systemische Formen sprechen darüberhinaus immunologische Befunde (s. o.) und Zeichen einer Nierenschädigung wie Hämaturie und Proteinurie.2

Komplikationen

Prognose

  • Gut, insbesondere bei lokalisierten Formen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Diskoider Lupus erythematodes: Scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques im Gesicht.
Diskoider Lupus erythematodes: Scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques im Gesicht. 
Diskoider Lupus erythematodes: Atrophe Narben mit aktivem, geröteten und hyperpigmentiertem Randsaum.
Diskoider Lupus erythematodes: Atrophe Narben mit aktivem, gerötetem und hyperpigmentiertem Randsaum. 
Diskoider Lupus erythematodes: Narbige Alopezie
Diskoider Lupus erythematodes: Narbige Alopezie
Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht.
Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht.
Diskoider Lupus erythematodes: Im Verlauf entwickeln sich atrophe Narben.
Diskoider Lupus erythematodes: Im Verlauf entwickeln sich atrophe Narben.

Quellen

Leitlinien

  • European Dermatology Forum. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus, Stand 2016. www.euroderm.org
  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Kutaner Lupus Erythematodes. S1-Leitlinie, AWMF-Registernummer 013-060, Stand 2008. www.awmf.org

Literatur

  1. Kuhn A, Aberer E, Bata-Csörgő Z, Caproni M, Dreher A, Frances C, Gläser R, Klötgen HW, Landmann A, Marinovic B, Nyberg F, Olteanu R, Ranki A, Szepietowski JC, Volc-Platzer B. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Mar;31(3):389-404. PubMed PMID: 27859683. PubMed
  2. Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG): Kutaner Lupus Erythematodes, S1-Leitlinie, AWMF-Nr. 013/060, Stand 01.11.2008, http://www.awmf.org www.awmf.org
  3. Tebbe B. Clinical course and prognosis of cutaneous lupus erythematosus. Clin Dermatol. 2004 Mar-Apr;22(2):121-4. Review. PubMed PMID: 15234012. PubMed
  4. Santiago-Casas Y, Vilá LM, McGwin G Jr, Cantor RS, Petri M, Ramsey-Goldman R, Reveille JD, Kimberly RP, Alarcón GS, Brown EE. Association of discoid lupus erythematosus with clinical manifestations and damage accrual in a multiethnic lupus cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 May;64(5):704-12. doi:10.1002/acr.21581. PubMed PMID: 22190480 PubMed
  5. Lin JH, Dutz JP, Sontheimer RD, Werth VP. Pathophysiology of cutaneous lupus erythematosus. Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Oct;33(1-2):85-106. Review. PubMed PMID: 18094949. PubMed
  6. Miot HA, Bartoli Miot LD, Haddad GR. Association between discoid lupus erythematosus and cigarette smoking. Dermatology 2005; 211: 118-122. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kuhn A, Sigges J, Biazar C, Ruland V, Patsinakidis N, Landmann A, Amler S, Bonsmann G; EUSCLE coauthors. Influence of smoking on disease severity and antimalarial therapy in cutaneous lupus erythematosus: analysis of 1002 patients from the EUSCLE database. Br J Dermatol. 2014 Sep;171(3):571-9. doi:10.1111/bjd.13006. Epub 2014 Aug 25. PubMed PMID: 24673427. PubMed
  8. Callen JP. Update on the management of cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol 2004; 151: 731-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Jessop S, Whitelaw DA, Grainge MJ, Jayasekera P. Drugs for discoid lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 5;5:CD002954. doi: 10.1002/14651858.CD002954.pub3. Review. PubMed PMID: 28476075. PubMed
  10. Kuhn A, Gensch K, Haust M, Schneider SW, Bonsmann G, Gaebelein-Wissing N, Lehmann P, Wons A, Reitmeir P, Ruland V, Luger TA, Ruzicka T. Efficacy of tacrolimus 0.1% ointment in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2011 Jul;65(1):54-64, 64.e1-2. doi: 10.1016/j.jaad.2010.03.037. Epub 2011 Apr 17. PubMed PMID: 21501887. PubMed
  11. Yokogawa N, Eto H, Tanikawa A, Ikeda T, Yamamoto K, Takahashi T, Mizukami H, Sato T, Yokota N, Furukawa F. Effects of Hydroxychloroquine in Patients With Cutaneous Lupus Erythematosus: A Multicenter, Double-Blind, Randomized, Parallel-Group Trial. Arthritis Rheumatol. 2017 Apr;69(4):791-799. doi: 10.1002/art.40018. PubMed PMID: 27992698. PubMed
  12. Wulf HC, Ullman S. Discoid and subacute lupus erythematosus treated with 0.5% R-salbutamol cream. Arch Dermatol. 2007 Dec;143(12):1589-90. PubMed PMID: 18087017. PubMed
  13. Tebbe B, Orfanos CE. Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus. Lupus. 1997;6(2):96-104. Review. PubMed PMID: 9061657. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Dietrich August, Arzt, Freiburg
  • Ove Bäck, professor emeritus och överläkare, Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Sylvi Torvund, spesialist i allmennmedisin, Nidarvold legesenter, Trondheim
  • Kristin Ryggen, overlege, Hudavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim