Diskoider Lupus erythematodes

Allgemeine Informationen

Definition

Der diskoide Lupus erythematodes ist die häufigste chronische Form des kutanen Lupus erythemathodes, einer Autoimmunerkrankung, die sich an der Haut manifestiert.^1-2
Typisch sind scharf abgegrenzte, scheibenförmige (diskoide) erythematöse Plaques mit lokaler Schuppenbildung und Berührungsempfindlichkeit, die zu Narbenbildung neigen.
Prädispositionsstellen sind das Gesicht und die behaarte Kopfhaut.
Das Auftreten von Juckreiz und und Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus.
Hauterscheinenungen können auch eine Manifestation des systemischen Lupus erythematodes (SLE) sein, der zwar verwandt mit den kutanen Formen ist, jedoch eine eigenständige Krankheitsentität darstellt.^1-2

Klassifikation

Man unterscheidet 4 Unterformen des kutanen Lupus erythematodes nach ihrem zeitlichen Verlauf:^1-2
1. akut kutaner LE (ACLE)
2. subakut kutaner LE (SCLE)
3. chronisch kutaner LE
  - diskoider Lupus erythematodes (DLE)
  - Lupus erythematodes profundus (LEP; Synonym: Lupus erythematodes panniculitis)
  - Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
4. intermittierend kutaner LE (ICLE; Synonym: Lupus erythematodes tumidus).

Häufigkeit

Selten. Die Prävalenz wird auf < 5 pro 10.000 Einwohnern in Europa geschätzt.²
Belastbare epidemiologische Studien existieren nicht.²
Das typische Manifestationsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren.³
Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männern, somit ist das Geschlechterverhältnis ausgeglichener als beim systemischen Lupus erythematodes.^2-3
Häufiger bei Personen afrikanischer Abstammung⁴

Ätiologie und Pathogenese

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, deren Pathophysiologie zu weiten Teilen nicht verstanden ist.
Histologisch werden Immunglobulin- und Komplement-Ablagerungen an der dermo-epidermalen Übergangszone („Lupus-Band“) und eine T-Zell-Infiltration der Dermis nachgewiesen.⁵
Eine Schlüsselrolle vermutet man im Absterben von Keratinozyten, gefolgt von einer Hyperproliferation mit Verhornungsstörung.

Histologie²

Ortho- und Parahyperkeratose, follikuläre Hyperkeratose
Nekrotische/apoptotische Keratinozyten in der basalen Epidermis (Kolloidkörperchen) mit einer verwaschenen Grenze zwischen Dermis und Epidermis, auch als Interface-Dermatitis bezeichnet.
Verbreiterte, verschmierte PAS-positive Basalmembran
In der Dermis lymphozytäres Infiltrat
Direkte Immunfluoreszenz
- Feingranuläre, bandförmige Ablagerungen entlang der Basalmembran („Lupus-Band"), bestehend aus Immunglobulinen (IgG, IgA, IgM) und Komplementfaktoren (z. B. C3) in betroffenen Hautabschnitten.
- Typischerweise ist das Lupus-Band lediglich in betroffenen Hautarealen nachweisbar, während es beim systemischen Lupus erythematodes auch in nicht betroffenen Abschnitten zu finden ist.²

Prädisponierende Faktoren

Ultraviolettes Licht ist einer der wichtigsten Provokationsfaktoren. UV-A/B-Strahlung kann zum Auftreten von neuen oder Zunahme vorhandener Läsionen führen.^1-3
Rauchen gilt als Risikofaktor für einen diskoiden Lupus erythematodes. Nikotinkonsum ist darüber hinaus assoziiert mit einem schweren Verlauf und einem schlechten Ansprechen auf die Behandlung mit systemischen Antimalariamitteln.^1-2,6-7

ICPC-2

S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

L93 Lupus erythematodes
- L93.0 Diskoider Lupus erythematodes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Typische Anamnese und klinischer Befund
Zur Diagnosesicherung sollte eine Hautbiopsie erfolgen.
Blutuntersuchungen inklusive Serologie zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
Wichtig ist insbesondere eine sorfältige Abgrenzung vom systemischen Lupus erythematodes, da dieser sich in Prognose und Therapie unterscheidet.

Differenzialdiagnosen

Systemischer Lupus erythematodes, medikamenteninduzierte Formen
Andere Formen des kutanen Lupus erythematodes
Chronische polymorphe Lichtdermatose
Rosazea
Lupus vulgaris (Hauttuberkulose)
Psoriasis
Tinea faciei
Sarkoidose
Lichen ruber planus
Senile Keratosen und Karzinome (solitäre Läsionen bei älteren Patienten)

Anamnese²

Chronische gerötete und schuppende Läsionen an Gesicht und Hals, die sich allmählich vergrößern.
Starker Juckreiz oder Schmerzen sprechen gegen einen diskoiden Lupus erythematodes.
Möglicherweise Provokation der Läsionen durch Lichtexposition (Sonnenlicht, Solarium) oder Irritationen (z. B. Kratzen)
Kein allgemeines Krankheitsgefühl, keine weiteren Symptome
Raucheranamnese
Eine ausführliche Anamnese ist wichtig, um Hinweise auf eine systemische Beteiligung nicht zu übersehen.¹

Klinische Untersuchung

Hautbefund

Scheibenförmige, scharf begrenzte, gerötete Plaques mit festhaftenden Schuppen in Gesicht, auf den Ohren, auf der Kopfhaut, am Nacken und an den Streckseiten der Extremitäten^2-3,8
Hyperästhesie der Läsionen
Das Ablösen der Schuppen ist schmerzhaft; es zeigen sich darunter kleine Hornzapfen, die die Schuppen in den Follikelöffnungen fixieren (Tapeziernagelphänomen).
Im weiter Verlauf kann es unbehandelt zu zentraler Narbenbildung kommen, die bei Befall der Kopfhaut mit Haarausfall einhergeht.
Ein disseminierter Befall auch abseits des Kopfes macht einen systemischen Lupus erythematodes wahrscheinlicher.
Selten: Schleimhautbeteiligung, insbesondere Wangenschleimhaut
Köbner-Phänomen: Provokation von Läsionen durch mechanische Irritation wie Kratzen, Impfungen, Bissverletzungen²
- typisch beim diskoiden Lupus erythematodes

Weitere körperliche Untersuchung

Hinweise auf systemische Beteiligung?
- Arthritis
- Perikarditis
- Pleuritis
- Aszites
- neurologischer Status

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis²

Basislabor: Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP-Wert, Differenzialblutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte, Transaminasen, Cholestaseparameter (GGT, AP), Kreatinkinase (CK), Laktatdehydrogenase. ²

Eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit spricht für einen systemischen Lupus erythematodes und gegen eine kutane Form.
Ein erhöhter CRP-Wert spricht für ein infektiöses Geschehen oder Serositis.
Zytopenien, insbesondere eine Thrombozytopenie, sprechen für eine systemische Form.
Erhöhungen von CK und LDH können für eine begleitende Myositis sprechen.

Urindiagnostik
- Mikrohämaturie?
- Urinsediment – dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten, Erythrozytenzylindern als Hinweis auf eine Glomerulonephritis.
Serologie
- Screening durch Bestimmung von anti-nukleären Antikörpern (ANA) und anti-Doppelstrang-DNA-Antikörpern (anti-dsDNS)
- ANA können beim kutanen Lupus nachweisbar sein; hohe Titer sprechen für eine Systemerkrankung.
- anti-dsDNS-Antikörper sprechen für einen systemischen Lupus erythematodes.
- ggf. nach Diagnosesicherung: ANA-/ENA-Blot, Komplementfaktoren C3 und C4, Antiphospholipid-Antikörper, PTT, Immunglobuline, Rheumafaktor

Diagnostik beim Spezialisten

Hautbiopsie²
- 4 mm Stanzbiopsie
- Entnahme aus dem aktiven Zentrum oder dem aktiven Randbereich eines nicht vorbehandelten Areals
- In der Regel reicht eine einfache histopathologische Untersuchung aus.
- in Einzelfällen: direkte Immunfluoreszenz aus nicht lichtexponierten Läsionen zum Nachweis eines Lupus-Bandes
Apparative Untersuchungen
- nur bei klinischem Verdacht indiziert²

Indikationen zur Überweisung

Bei Verdacht auf diskoiden Lupus erythematodes: Überweisung zum Dermatologen
Bei Hinweis auf eine Systemerkrankung: Überweisung zum Rheumatologen
Bei Therapierefraktärität

Therapie

Therapieziel

Linderung der Entzündung
Begrenzung der Narbenbildung
Prävention von neuen Läsionen

Allgemeines zur Therapie

Es ist wichtig, einen diskoiden Lupus erythematodes frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Unbehandelt steigt die Gefahr der Narbenbildung, der permanenten Alopezie und der Hypo- und Hyperpigmentierung.
Es gibt keine offiziell für diese Indikation zugelassenen Präparate; die Therapie erfolgt somit meist „off label“.¹ Methodisch hochwertige Studien gibt es kaum.^1-2,9
Die Therapie umfasst in erster Linie topische Steroide und Präparate gegen Malaria. Bei schlechtem Ansprechen auf diese Arzneimittel kommen systemische Steroide und Immunsuppressiva zum Einsatz.
Ein großer Stellenwert kommt der Prophylaxe von neuen Läsionen durch konsequenten Lichtschutz und Rauchstopp zu.^1-2
Eine die Photosensitivität erhöhende Therapie, z. B. mit Thiaziden, Piroxicam oder Doxycyclin, sollte vermieden werden.

Empfehlungen für Patienten

Leitlinie: Empfehlungen für Patienten¹

Lichtschutz
- keine ungeschützte Sonnenexposition
- chemischer UV-A/B-Schutz (Lichtschutzfaktor > 50)²
- physikalischer Schutz durch Kleidung
Rauchstopp
- Meiden von Passivrauch
Meiden von Triggerfaktoren (Köbner-Phänomen) wie Kratzen
Vitamin-D-Substitution
Keine hormonelle Verhütung durch Östrogen-haltige Präparate
Keine Hormonersatztherapie mit Östrogen-haltigen Präparaten

Medikamentöse Therapie

Leitlinie: Medikamentöse Therapie¹

1. Wahl: topische Glukokortikoide
- in der Regel gutes Ansprechen der Läsionen auf topische Therapie
- zunächst Wirkstoffklassen II und III
  - z. B. Triamcinolon-Creme 0,1 %
- an Kapillitium sowie bei hyperkeratotischen Manifestationen Wirkstoffklasse IV ²
- unerwünschte Nebenwirkungen: Hautatrophie, periorale Dermatitis, Teleangiektasie
- Längere oder wiederholte Behandlungen sollten insbesondere im Gesicht aufgrund der Nebenwirkungen vermieden werden.
- alternativ, insbesondere im Gesicht: topische Calcineurin-Inhibitoren
  - Tacrolimus 0,1%-Salbe
  - Pimecrolimus 1%-Creme
  - selteneres Auftreten einer unerwünschten Hautatrophie
  - möglicherweise reduzierte Wirksamkeit bei Hyperkeratose¹⁰
Zusätzlich bei ausgeprägter Erkrankung, drohender Narbenbildung und Therapierefraktärität: Anti-Malaria-Präparate
- Chloroquin, maximal 2,3 mg/kg
- Hydroxychloroquin, maximal 5,0 mg/kg ¹¹
- Berechnung der Dosis nach dem Idealgewicht
  - Männer: (Körpergröße – 100) – 10 %
  - Frauen: (Körpergröße – 100) – 15 %
  - Falls das reale Gewicht unter dem Idealgewicht liegt, wird dieses zur Berechnung herangezogen.
  - Spiegelbestimmungen werden empfohlen.
- Die volle Wirkung tritt erst nach 4–6 Wochen ein.
- Falls es nach 3 Monaten zu keiner Besserung kam, sollte die Therapie modifiziert werden.²
- Bei fortgesetztem Rauchen ist die Wirkung vermindert.⁷
- Unerwünschte Nebenwirkungen: Retinopathie mit irreversiblem Verlust der Sehfähigkeit (bei Überschreiten der Tagesmaximaldosis), gastrointestinale Störungen²
- zur Reduktion von Nebenwirkungen: Einnahme abends, Einschleichen der Medikamente²
- Kontraindikationen beachten (u. a. vorbestehende Retinopathie, Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel)
- Vor Beginn der systemischen Therapie und anschließend in 5-jährigen Abständen sollten ophthalmologische Untersuchungen erfolgen.
Weitere Therapieoptionen:
- topische Retinoide
- topisches R-Salbutamol¹²
- systemische Kortikosteroide
- Methotrexat
- Retinoide
- Dapson
- Mycofenolat-Mofetil
- Thalidomid.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Meist chronischer Verlauf
Remissionen und neue Ausbrüche wechseln sich ab.
In den meisten Fällen bleiben die Erkrankung auf die Haut begrenzt. Ein Übergang des diskoiden Lupus erythematodes in einen systemischen Lupus erythematodes ist selten (< 5 %).²
Die Ausdehnung der Hautbeteiligung gilt als prognostischer Marker.^12-13
Für einen Übergang in systemische Formen sprechen darüberhinaus immunologische Befunde (s. o.) und Zeichen einer Nierenschädigung wie Hämaturie und Proteinurie.²

Komplikationen

Narbenbildung mit Hypo-/Hyperpigmentierung und Alopezie
Psychische Belastung
Übergang zu systemischem Lupus erythematodes
Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms in abgeheilten Narben (selten)

Prognose

Gut, insbesondere bei lokalisierten Formen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Diskoider Lupus erythematodes: Scharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaques im Gesicht.

Diskoider Lupus erythematodes: Atrophe Narben mit aktivem, geröteten und hyperpigmentiertem Randsaum.

Diskoider Lupus erythematodes: Atrophe Narben mit aktivem, gerötetem und hyperpigmentiertem Randsaum.

Diskoider Lupus erythematodes: Narbige Alopezie

Diskoider Lupus erythematodes: scharf abgegrenzte, erythematöse, schuppende Plaques im Gesicht.

Diskoider Lupus erythematodes: Im Verlauf entwickeln sich atrophe Narben.

Quellen

Leitlinien

European Dermatology Forum. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus, Stand 2016. www.euroderm.org
Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Kutaner Lupus Erythematodes. S1-Leitlinie, AWMF-Registernummer 013-060, Stand 2008. www.awmf.org

Literatur

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Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG): Kutaner Lupus Erythematodes, S1-Leitlinie, AWMF-Nr. 013/060, Stand 01.11.2008, http://www.awmf.org www.awmf.org
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Autoren

Dietrich August, Arzt, Freiburg
Ove Bäck, professor emeritus och överläkare, Hudkliniken, Skånes universitetssjukhus (Medibas)
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Sylvi Torvund, spesialist i allmennmedisin, Nidarvold legesenter, Trondheim
Kristin Ryggen, overlege, Hudavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim