Ventrikuläre Tachykardie

Zusammenfassung

  • Definition:Drei oder mehr aufeinanderfolgende Schläge mit Ursprung im linken Ventrikel und einer Kammerfrequenz von > 100/min. Bei einer Dauer < 30 sec liegt eine nichtanhaltende, bei ≥ 30 sec eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) vor. Bei stets gleich konfiguriertem QRS-Komplexen handelt es ich um eine monomorphe, bei wechselnder Form des QRS-Komplex um eine polymorphe VT. 
  • Häufigkeit:Zunahme der ischämisch getriggerten VT mit dem Alter parallel zur Zunahme der Prävalenz der koronaren Herzkrankheit. Idiopathische VT können in jedem Alter auftreten.
  • Symptome:Palpitationen, Schwindel, Synkopen, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen.
  • Befunde:Tachykardie, evtl. Hypotonie/Schock.
  • Diagnostik:Mittels 12-Kanal-EKG.
  • Therapie:Bei hämodynamisch relevanter VT sofortige elektrische Kardioversion, bei hämodynamisch tolerierter VT auch medikamentöse Terminierung. Behandlung der Grunderkrankung. Bei erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod ICD-Implantation mit prognostischer Bedeutung. Medikamentöse Therapie und Katheterablation symptomatisch wirksam durch Reduktion der Häufigkeit von VT. 

Allgemeine Informationen

Definition

  • Kardiale Arrhythmie von drei oder mehr aufeinanderfolgenden Schlägen mit Ursprung im linken Ventrikel und einer Kammerfrequenz von > 100/min1
  • Frequenzbereich häufig von 100–220/min2
  • Kategorisierung anhand der Dauer der VT
    • Nichtanhaltende („non sustained“) VT: Dauer < 30 sec
      • Kurze VT bis ca. 10 Schläge werden häufig auch als „ventrikuläre Salve“ bezeichnet.
    • Anhaltende („sustained“) VT: Dauer ≥ 30 sec
  • Kategorisierung anhand der Morphologie der QRS-Komplexe
    • monomorphe VT: gleichbleibende Morphologie des QRS-Komplexes im Verlauf der Tachykardie
    • polymorphe VT: wechselnde Morphologie des QRS-Komplexes

Häufigkeit

  • Wenige Daten zur Prävalenz von ventrikulären Tachykardien
  • Zunahme der ischämisch getriggerten VT mit dem Alter parallel zur Zunahme der Prävalenz der koronaren Herzkrankheit
  • Idiopathische VT können in jedem Alter auftreten.3
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen aufgrund der höheren Prävalenz der KHK.3
  • Anhaltende VT sind der häufigste Grund für den plötzlichen Herztod (ca. 80 % der Fälle).4
    • Herztod durch Degeneration zu Kammerflimmern und Herz-Kreislauf-Stillstand
    • 5–10 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt weisen anhaltende VT/Kammerflimmern prähospital auf, weitere 5 % innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme.1
    • Der plötzliche Herztod ist für etwa 25 % der kardiovaskulären Todesfälle verantwortlich.5
  • Nichtanhaltende VT ist ein relativ häufiger Befund sowohl bei strukturell normalen als auch strukturell veränderten Herzen.6
    • nichtanhaltende VT bei 5,7 % der Patienten mit durch Holter-Monitoring abgeklärten Palpitationen7
    • Auch nichtanhaltende VT ist bei struktureller Herzerkrankung mit Prognoseverschlechterung verbunden.1

Ätiologie und Pathogenese

  • Ischämische Herzkrankheit (häufigste Ursache)
  • Sonstige strukturelle Herzerkrankungen (siehe auch Kardiomyopathien
  • Angeborene Ionenkanalerkrankungen
    • Natriumkanalerkrankungen9
    • Kaliumkanalerkrankungen9
      • Long-QT-Syndrom
      • Short-QT-Syndrom
    • Kalziumkanalerkrankungen
      • Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT)10
  • Idiopathische ventrikuläre Tachykardien bei strukturell normalem Herz11,12
    • Ausflusstrakt-Tachykardie: häufiger aus dem rechtsventrikulären (RVOT), seltener aus dem linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT)
    • faszikuläre Tachykardie
  • Nebenwirkungen von Antiarrhythmika
    • z. B. bei QT-Verlängerung durch Klasse-III-Antiarrhythmika
  • Elektrolytstörungen
  • Drogen
    • z. B. Kokain
  • Digitalisintoxikation

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • K80 Herzrhythmusstörung NNB

ICD-10

  • I47.2 Ventrikuläre Tachykardie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose wird anhand des 12-Kanal-EKG gestellt (siehe auch Checkliste EKG, EKG Grundlagen):
    • Kammerfrequenz > 100/min
    • ≥ 3 aufeinanderfolgende Schläge
    • verbreiterte QRS-Komplexe mit ventrikulärem Ursprung
  • Ein verbreiterter QRS-Komplex ist allerdings allein nicht beweisend für den Ursprung der Erregung im Ventrikel, differenzialdagnostisch kommen weitere Breitkomplextachykardien in Betracht (s. u.).
    • Unterscheidung der Breitkomplextachykardien ist häufig schwierig.

EKG-Befunde, die für eine ventrikuläre Tachykardie sprechen4

  • AV-Dissoziation (Kammern und Vorhöfe schlagen unabhängig voneinander)
    • P-Wellen sind allerdings häufig schwierig oder gar nicht zu erkennen.
  • Fusionsschläge und Capture Beats
    • Fusionsschlag
      • Verschmelzung eines schmalen vom Sinusknoten übergeleiteten mit einem breiten ventriulär ausgelösten QRS-Komplex
      • Auftreten vor allem bei langsamen VT
    • Capture Beat
      • übergeleitete Sinusaktion mit schmalem QRS während der VT
      • Auftreten vor allem bei langsamen VT
  • Stark verbreiterte QRS-Komplexe
    • Linksschenkelblockmuster: > 160 ms
    • Rechtsschenkelblockmuster: > 140 ms
  • Initiales R in Abl. aVR („Nordwestachse“)
  • Konkordanz
    • gleichgerichteter Ausschlag des QRS-Komplexes in allen Brustwandableitungen
  • Linksschenkelblockmorphologie des QRS-Komplexes mit Rechtsachsenabweichung
  • Abwesenheit eines RS-Komplexes in allen präkordialen Ableitungen
  • Systematische Analyse mit diagnostischen Algorithmen (Brugada-Kriterien,13 aVR-Algorithmus14) kann bei der Diagnosestellung einer VT hilfreich sein.

Differenzialdiagnose der Breitkomplextachykardien

  • Breitkomplextachykardien können in 3 Gruppen eingeteilt werden:15
    • ventrikuläre Tachykardie
    • supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit QRS-Verbreiterung durch aberrante Überleitung oder Schenkelblock
    • supraventrikuläre Tachykardie mit QRS-Verbreiterung durch Leitung über ein akzessorisches Bündel (siehe auch WPW-Syndrom

Anamnese

  • Neben dem EKG ist die Anamnese das wichtigste Mittel zur Unterscheidung zwschen SVT und VT!16
    • Bei Patienten mit St. n. Herzinfarkt oder mit Herzinsuffizienz ist die Wahrscheinlichkeit für VT 95 %.16
  • Aktuelle Anamnese
    • Palpitationen (plötzlicher Beginn, plötzliches Ende)
    • Angina pectoris
    • Dyspnoe
    • Leistungsintoleranz
    • Schwindel, Synkope (v. a. auch unter körperlicher Belastung)
  • Vorgeschichte

Klinische Untersuchung

  • Puls: Tachykardie
  • Blutdruck: evtl. Hypotension
    • Die Kreislaufsituation ist kein zuverlässiges Kriterium zur Unterscheidung von VT und SVT, im Einzelfall kann VT gut oder SVT schlecht toleriert werden.
  • Evtl. Tachypnoe, auskultatorisch Lungenödem
  • Evtl. Zeichen der Minderperfusion: Blässe, Kaltschweißigkeit
  • Zeichen der AV-Dissoziation
    • wechselnde Lautstärke des 1. Herztones
    • intermittierend deutliche Pulsation des Jugularvenenpulses („Kanonenschläge“) durch atriale Kontraktion bei geschlossener Trikuspidalkappe

Apparative Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

  • Beurteilen Sie möglichst auch das EKG im SR.
  • Ventrikuläre Tachykardie
    • Frequenz? (Kammerfrequenz ca. 100–220/min)2
    • Momomorph/polymorph?
    • Nichtanhaltend (< 30 s)/anhaltend (> 30 s)?
    • rechtsschenkelblockartiges (Urspung aus dem linken Ventrikel) bzw. linksschenkelblockartiges Bild (Ursprung aus dem rechten Ventrikel) 
    • Sprechen die EKG-Kriterien für eine VT? (siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien)
  • Kammerflattern
    • haarnadelförmige, monomorphe QRS-Komplexe2
    • Frequenz 200–300/min2
  • Torsade de pointes
    • um die Grundlinie oszillierende QRS-Komplexe
    • Frequenz meist > 200/min2
  • Kammerflimmern
    • Einzelne QRS-Komplexe sind kaum noch abgrenzbar, nur noch geringe Abweichung von der isoelektrischen Linie.
    • Frequenz ca. 250–400/min2

Leitlinie: EKG5

  • 12-Kanal-EKG in Ruhe ist empfohlen bei allen Patienten zur Abklärung einer ventrikulären Arrhythmie (I/A).

Belastungs-EKG

  • Hinweis auf Ischämie?
  • Auslösung einer belastungsabhängigen VT?

Leitlinie: Belastungstest5

  • Belastungstest empfohlen bei Patienten mit zumindest mittlerem Risiko für eine KHK zur Auslösung von Ischämie oder ventrikulärer Arrhythmie (I/B).
  • Belastungstest empfohlen bei Patienten mit V. a. belastungsabhängige ventrikuläre Arrhythmie (einschließlich katocholaminerger polymopher ventrikulärer Tachykardie) (I/B).

LZ-EKG

  • 24-Stunden- bis 72-Stunden-EKG sinnvoll bei täglich oder mehrmals wöchentlich auftretenden Episoden

Leitlinie: Ambulantes Monitoring5

  • Ambulantes EKG-Monitoring empfohlen zur Detektion und Diagnose von Arrhythmien (I/A)

Blutuntersuchungen

Diagnostik beim Spezialisten

Ambulantes Monitoring

  • Bei selteneren Episoden ist die Erfassung mittels externen oder implantierbaren Ereignis-Recordern sinnvoll.

Leitlinie: Ambulantes Monitoring5

  • Event Recorder bei sporadischen Ereignissen empfohlen (I/B)

Echokardiografie

  • Kardiale Dimensionen
  • Beurteilung der globalen und regionalen linksventrikulären und rechtsventrikulären Funktion
  • Hinweise für Kardiomyopathien (dilatative Kardiomyopathie, hypertrophe Kardiomyopathien, ARVC)
  • Klappenfunktion  

Kardiale Magnetresonanztomografie (MRT)

  • Ergänzend zur Echokardiografie Informationen zur Myokardstruktur (Narben? Fettige Infiltrationen bei ARVC?)

Kardiales CT

  • Option bei unzureichender Aussagekraft der Echokardiografie und nicht verfügbarem MRT

Koronarangiografie

  • Nachweis oder Ausschluss einer signifikanten KHK als Ursache für schwere ventrikuläre Rhythmusstörungen

Leitlinie: Kardiale Bildgebung5

  • Echokardiografie zur Bestimmung der LV-Funktion und Detektion einer strukturellen Herzerkrankung bei allen Patienten mit bekannter oder vermuteter ventrikulärer Arrhythmie empfohlen (I/B)
  • Stressecho (oder -myokardszintigrafie) empfohlen zur Detektion einer stummen Ischämie bei Patienten mit mittlerem Risiko für KHK und weniger aussagekräftigem Belastungs-EKG (LV-Hypertrophie, ST-Senkungen in Ruhe, LSB) (I/B)
  • MRT oder CT sollten erwogen werden bei nicht ausreichender Aussagekraft der Echokardiografie (IIa/B).
  • Koronarangiografie sollte erwogen werden bei Patienten mit lebensbedrohlicher VT oder überlebtem plötzlichen Herztod mit zumindest intermediärem Risiko für KHK (IIa/C).

Elektrophysiologische Untersuchung

  • Eine elektrophysiologische Untersuchung ist bei ausgewählten Patientenkollektiven sinnvoll,17
    • um die Induzierbarkeit ventrikulärer Tachykardien zu dokumentieren.
    • zur Stratifizierung Risikos von VT.
    • zur Diagnostik von Synkopen.
    • zur Indikationsstellung einer ICD-Therapie.
  • Der diagnostische Wert ist am höchsten bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung (z. B. KHK mit linksventrikulärer Dysfunktion).5
  • Der diagnostische Zusatznutzen ist gering bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung und ohne anomales EKG.5

Leitlinie: Elektrophysiologische Untersuchung5

  • Elektrophysiologische Untersuchung ist empfohlen bei KHK-Patienten mit abgelaufenem Infarkt und tachyarrhythmieverdächtigen Symptomen einschliesslich Palpitationen, Präsynkopen und Synkopen (I/B).

Indikationen zur Überweisung

  • Patienten mit nachgewiesenen oder klinischem V. a. ventrikuläre Tachykardien

Therapie

Therapieziel

  • Die Prognose verbessern.
  • Symptome lindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Basis jeder Therapie ist die optimale Behandlung einer Grunderkrankung.5
    • Akute Verschlechterung und Progredienz der Grunderkrankung sollten soweit möglich vermieden werden.5
  • Ergänzt wird die Basistherapie individuell durch:17
    • medikamentöse Maßnahmen
    • Device-basierte Maßnahmen (ICD oder ICD-CRT)
    • interventionelle Maßnahmen.

Akuttherapie anhaltender ventrikulärer Tachykardien

  • Die Behandlung ist abhängig von der hämodynamischen Stabilität.
    • Bei hämodynamischer Instabilität muss zügig eine elektrische Kardioversion durchgeführt werden.18
    • Hämodynamisch tolerierte VT können ebenfalls elektrisch kardiovertiert oder medikamentös behandelt werden.
      • Medikamentös können eingesetzt werden:17
        • Amiodaron (200–400 mg i. v.)
        • Ajmalin (1 mg/kg KG i. v.).
    • Abteilungen mit der Möglichkeit zur sofortigen Koronarangiografie sollten in die Behandlung mit einbezogen werden.17
    • Bei Degeneration der VT zu Kammerflimmern Reanimation (Advanced Life Support, ALS

Leitlinie: Akute Behandlung anhaltender ventrikulärer Tachykardien5

  • Elektrische Kardioversion empfohlen bei Patienten mit anhaltender VT und hämodynamischer Instabilität (I/C)
  • Bei Patienten mit anhaltender VT und hämodynamischer Stabilität ohne strukturelle Herzerkrankung kann die i. v. Gabe erwogen werden von (IIb/C):
    • Amiodaron
    • Flecainid (im deutschen Leitlinien-Kommentar Empfehlung von Ajmalin)17
    • Betablocker
    • Verapamail.

Elektrischer Sturm

  • Definition
    • ≥ 3 VT-Episoden innerhalb von 24 h
  • Zustand kardialer elektrischer Instabilität mit multiplen Episoden mit VT und/oder Kammerflimmern
  • Meist auf dem Boden einer strukturellen Herzerkrankung
  • Bei instabilen Patienten elektrische Kardioversion
  • Medikamentöse Behandlung mit Betablocker, häufig in Kombination mit Amiodaron
  • Sedierung (z. B. mit Benzodiazepinen) sinnvoll zur Verminderung der adrenergen Stimulation
  • In refraktären Fällen auch Narkose in Betracht ziehen.
  • Bei ischämischer Ursache rasche Rvaskularisierung anstreben.
  • Im Einzelfall Versuch der katheterinterventionellen Ablation des Fokus

Weiterführende Therapie ventrikulärer Tachykardien

Medikamentöse Therapie

  • Lediglich für Betablocker ist ein prognostischer Nutzen nachgewiesen worden.
  • Betablocker reduzieren ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod bei einem breiten Spektrum kardialer Erkrankungen ohne und mit Herzinsuffizienz.5
  • Für Antiarrhythmika konnte in randomisierten Studien kein prognostischer Nutzen nachgewiesen werden.5
  • Einsatz von Antiarrhythmika daher vor allem zur Reduktion der VT-Episoden und damit symptomatischen Besserung
    • Für symptomatische, nicht anhaltende VTs ist Amiodaron das Mittel der Wahl aufgrund wirksamer Suppression von Arrhythmien ohne Verschlechterung der Prognose.5
    • Ergänzende Therapie mit Antiarrythmika kann auch nach ICD-Implantation Option sein zur Verhinderung häufiger ICD-Schocks.17
  • Cave: Antiarrhythmika können auch proarrhythmische Effekte haben!
  • In Deutschland verfügbare Antiarrhythmika:17
    • Amiodaron
    • Flecainid
    • Mexiletin
    • Propafenon
    • Chinidin
    • Sotalol
    • Beta-Blocker
    • Verapamil
    • Ajmalin (nur i. v.).

ICD-Therapie

  • ICD-wirksame Therapie bei Patienten mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod5
  • Nutzen muss aber gegen jeweils gegen das Komplikationsrisiko abgewogen werden – 12-Jahres-Risiko für:5
    • inadäquate Schocks 20 %
    • Infektionen 6 %
    • Sondenversagen 17 %.
  • Das Alter sollte bei Indikationsstellung berücksichtigt werden, aber es existiert keine allgemeine obere Altersgrenze.17
    • Lebenserwartung sollte über 1 Jahr betragen, und die Patienten sollten sich in einem guten Allgemeinzustand befinden.5
  • Auch bei Kindern und Jugendlichen kann bei lebensbedrohlichen Arrhythmien eine ICD-Implantation notwendig werden.19
  • Bei begleitender Herzinsuffizienz mit reduzierter systolischer LV-Funktion evtl. Kombination mit kardialer Resynchronisationstherapie (ICD-CRT)

Leitlinie: ICD-Therapie zur Sekundärprävention des plötzlichen Herztods und der ventrikulären Tachykardie5

  • ICD empfohlen bei Patienten mit dokumentiertem Kammerflimmern oder hämodynamisch instabiler VT ohne reversible Ursache und unter optimaler medikamentöser Therapie (I/A)
  • ICD-Implantation sollte erwogen werden bei Patienten mit rezidivierender anhaltender VT ohne reversible Ursache unter optimaler medikamentöser Therapie (IIa/C).

Interventionelle Therapie

  • Aufwertung der Katheterablation von VT in neuen Leitlinien5,17
  • Hohe Rezidivfreiheit nach Katheterablation insbesondere bei Patienten mit VT nach Herzinfarkt17
    • Reduktion auch der Episoden mit elektrischem Sturm17
  • Optimaler Zeitpunkt der Ablation noch unklar, aber wahrscheinlich frühzeitiges Vorgehen nach erster VT günstig

Leitlinie: Katheterablation5

  • Dringende Katheterablation empfohlen bei Patienten mit myokardialen Narben und unaufhörlicher VT oder elektrischem Sturm (I/B)
  • Katheterablation empfohlen bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung und wiederholten ICD-Schocks aufgrund anhaltender Tachykardie (I/B)
  • Katheterablation sollte erwogen werden nach einer ersten Episode mit anhaltender VT bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung und ICD (IIa/B).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Synkopen
  • Plötzlicher Herztod
  • Proarrhythmische Effekte von Antiarrhythmika
  • ICD-assoziierte Komplikationen (inadäquate Schocks, Sondenversagen, Infektionen)

Verlauf und Prognose

Ventrikuläre Tachykardie

  • Idiopathische ventrikuläre Tachykardien (Ausflusstrakttachykardie, faszikuläre Tachykardie) ohne strukturelle Herzerkrankung weisen eine gute Prognose auf.12
  • Nicht anhaltende VTs in den ersten Tagen nach einem Infarkt sind nicht mit einer schlechteren Prognose verbunden, bei Auftreten im weiteren Verlauf sind sie mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert.6
  • Bei Patienten mit nichtischämischer dilatativer Kardiomyopathie ist die prognostische Bedeutung nichtanhaltender VT unklar.6
  • Anhaltende Tachykardien bei struktureller Herzerkrankung weisen eine schlechtere Prognose auf mit erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod.
    • Die zugrunde liegende Herzerkrankung ist maßgeblich für die Prognose.4
    • Bester Prädiktor ist die linksventrikuläre EF.3
  • Schlechte Prognose bei Patienten mit elektrischem Sturm

Verlaufskontrolle

  • Bei stabilem Verlauf jährliche fachärztliche Kontrollen
  • Weitere Kontrollen bei Zunahme der Symptomatik oder Verschlechterung der Grunderkrankung

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Es sind regelmäßige Kontrollen durch Haus- und Facharzt angezeigt.

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Illustrationen

Ventrikuläre Tachykardie, EKG
Ventrikuläre Tachykardie, EKG
Das Erregungsleitungssystem des Herzens
Das Erregungsleitungssystem des Herzens

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Cardiology. Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, Stand 2015. www.escardio.org
  • American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society. Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death, Stand 2017. www.hrsonline.org
  • European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society. Expert consensus on ventricular arrhythmias, Stand 2014. www.academic.oup.com
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Tachykarde Herzrhythmusstörungen im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 023-022, Stand 2013. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. Tachykarde Herzrhythmusstörungen im Kindes- und Jugendalter, Indikationen zur ICD Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 023-037, Stand 2013. www.awmf.org
  • Bundesanstalt für Straßenwesen. Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung. Bergisch Gladbach, Stand 14.08.2017 www.bast.de

Literatur

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Autoren

 

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Bjørnar Grenne, PhD, konst. overlege, Klinikk for hjertemedisin, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Ole Rossvoll, overlege, Kardiologisk seksjon, Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim