Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten

Zusammenfassung

  • Definition: Vorbeugung von venösen thromboembolischen Ereignissen bei nichtchirurgischen Patienten. Es liegen gute Daten und klare Leitlinien für die Thromboseprophylaxe bei chirurgischen Eingriffen vor. Die Daten in Bezug auf internistische Erkrankungen sind weniger eindeutig. Bei Risikopatienten wurde der Nutzen einer Thromboseprophylaxe bezüglich thromboembolischer Ereignisse nachgewiesen.
  • Häufigkeit: 10 % der Todesfälle im Krankenhaus werden durch eine Lungenembolie verursacht, von denen 70–80 % auf internistischen Stationen liegen. 
  • Symptome: Es zeigen sich erst Symptome beim Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) oder einer Lungenembolie, möglicherweise aufgrund unzureichender Antikoagulation.
  • Befunde: Die Herausforderung besteht darin, Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko zu identifizieren und bei entsprechender Indikation eine Therapie einzuleiten.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Vorbeugung von venösen thromboembolischen Ereignissen bei nichtchirurgischen Patienten
  • Venöse Thromboembolie (VTE) ist ein Sammelbegriff für tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) und Lungenembolie (LE).1-2
  • Die Prophylaxe thromboembolischer Erkrankungen in Verbindung mit operativen Eingriffen wird im Artikel Perioperative Thromboseprophylaxe behandelt.

Häufigkeit

  • Eine thromboembolische Erkrankung ist eine häufige Komplikation bei bestimmten chirurgischen Eingriffen, Berechnungen zeigen aber, dass 50–70 % aller erfassten Thromboembolie-Fälle und 70–80 % der Todesfälle durch Lungenembolie bei nichtchirurgischen Patienten auftreten.3
  • Die venöse Thromboembolie ist die häufigste vermeidbare Todesursache bei stationären Patienten.4-5
    • Ca. 10 % aller Todesfälle im Krankenhaus beruhen auf Lungenembolie.
    • 75–80 % dieser Todesfälle betreffen Patienten auf internistischen Stationen.
  • In den USA wurde berechnet, dass eine Lungenembolie in Verbindung mit oder nach einem Krankenhausaufenthalt die Ursache für 150.000 bis 200.000 Todesfälle im Jahr ist.6
    • Man nimmt an, dass viele dieser Todesfälle durch prophylaktische Maßnahmen vermieden werden könnten.
  • Das absolute Risiko für eine symptomatische VTE ist trotzdem gering, in mehreren Metaanalysen wurde es auf unter 1 % beziffert.1-2,7
  • Die ENDORSE-Studie umfasste mehr als 68.000 Patienten, im Alter bis 40 Jahre auf internistischen Stationen und bis 18 Jahre auf chirurgischen Stationen.8
    • Bei 41,5 % der internistischen Patienten wurde ein erhöhtes Risiko Thromboembolie-Risiko angenommen.
      • Von diesen wurden 39,5 % mit antithrombotischen Medikamenten behandelt.
    • Bei 64,4 % der chirurgischen Patienten wurde ein erhöhtes Risiko angenommen.
      • Von diesen wurden 58,5 % behandelt.

Risikoerkrankungen

Hohes Risiko

Moderates Risiko

  • Akute Infektion
  • Malignom mit Komplikationen oder Progression
  • Akut dekompensierte, schwere COPD, ohne Beatmung
  • Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
  • Polyzythämie
  • Thrombozytose
  • Chronische entzündliche Darmerkrankung
  • Nephrotisches Syndrom

Klinische Risikofaktoren

  • Alter über 60 Jahren5
  • Anamnestisch früher aufgetretene venöse Thromboembolie5
  • Thrombophilie5
  • Fettleibigkeit, BMI > 305
  • Immobilisierung5
  • Varizen5
  • Schwangerschaft5
  • Puerperium (Wochenbett)5
  • Dehydrierung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Venöse Thromboembolie (VTE) ist ein Sammelbegriff für tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) und Lungenembolie (LE).
  • TVT: Die Diagnose wird durch Doppler-Ultraschall oder Phlebografie der betroffenen Venen gestellt.
  • LE: Wird durch CT-Angiografie oder Perfussionsszintigrafie nachgewiesen.

Anamnese

Therapie

Therapieziel

  • Thromboembolie-Erkrankungen (TVT und LE) bei Patienten auf internistischen Stationen vorbeugen.

Allgemeines zur therapeutischen VTE-Prophylaxe

  • Wichtig ist die schnelle Mobilisation von Patienten und die Aufnahme von ausreichend Flüssigkeit und Nahrung (Basismaßnahmen).5
  • Zudem können physikalische Maßnahmen wie z. B. medizinische Thromboseprophylaxe-Strümpfe (MTPS) oder eine intermittierende pneumatische Kompression (IPK) angewandt werden.5
  • Medikamentöse Prophylaxe
    • Wird empfohlen für bettlägerige Patienten mit einer definierten Risikokonstellation (s. u.).5
    • Eine Thromboseprophylaxe für internistische Patienten mit besonderem Risikoprofil kann letale Lungenembolien um 62 % reduzieren, ohne ein signifikant erhöhtes Risiko für größere Blutungen.4
  • Das Risiko eine venöse Thromboembolie (VTE) zu erleiden wird in niedrig, mittel und hoch eingestuft, abhängig vom verschiedenen Faktoren.5

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: VTE, beispielhafte Risikokategorien

  • Die Wahrscheinlichkeit eine distale/proximale Beinvenenthrombose oder eine tödliche Lungenembolie, abhängig vom Risikograd, zu erleiden, wird in der folgenden Tabelle dargestellt.5

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: VTE, Risikogruppen und Häufigkeiten

  • Bei Patienten mit niedrigem VTE-Risiko sollten Basismaßnahmen regelmäßig angewandt werden und können ggf. durch physikalische Maßnahmen ergänzt werden.5
  • Bei Patienten mit mittlerem und hohem VTE-Risiko soll eine medikamentöse VTE-Prophylaxe, zusätzlich zu den Basis- und ggf. physikalischer Maßnahmen, durchgeführt werden.5
  • Alleinige Immobilität ohne weitere Erkrankungen stellt keine Indikation zur medikamentösen VTE-Prophylaxe dar, stattdessen sollten Mobilitsation, Bewegungsübungen, Anleitungen zur Eigenübung und eine ausßreichende Hydrierung (Basismaßnahmen) angewandt werden.5
  • Studien zeigen, dass eine Thromboseprophylaxe auf internistischen Stationen zu selten eingesetzt wird.9-10

Arzneimittel zur medikamentösen VTE-Prophylaxe5

  • Es stehen Heparine, Fondaparinux, neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) und Vitamin-K-Antagonisten zur Verfügung.
  • Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und HIT II-Risiko sollen NMH gegenüber UFH bevorzugt werden.
  • Kontraindikationen, fach- und substanzspezifische Besonderheiten sowie Fachinformationen sollen berücksichtigt werden.
  • Das Blutungsrisiko muss bedacht und Nieren- sowie Leberfunktion berücksichtigt werden.

Leitlinie

Indikationen für eine medikamentöse Prophylaxe5

  • Akute internistische Erkrankungen mit Bettlägrigkeit
    • Stationäre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettruhe sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten.
    • Die medikamentöse Prophylaxe sollte vorzugsweise mit NMH in Hochrisikoprophylaxe-Dosierung oder Fondaparinux erfolgen.
    • Die medikamentöse Prophylaxe sollte in der Regel über einen Zeitraum von 6 bis 14 Tagen durchgeführt werden.
    • Für eine prolongierte Prophylaxe über den Zeitraum von 6 bis 14 Tagen hinaus kann bisher keine eindeutige Empfehlung ausgesprochen werden.
  • Maligne Erkrankungen, die stationär behandelt werden.
    • Patienten mit malignen Erkrankungen sollen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten.
    • Die Prophylaxe sollte vorzugsweise mit NMH oder Fondaparinux erfolgen.
    • Die Prophylaxe sollte während des gesamten Krankenhausaufenthaltes erfolgen.
    • Die Gabe einer medikamentösen VTE im ambulanten Bereich muss im Einzelfall entschieden werden. Dabei spielt die Tumorentität und das Stadium eine Rolle.
  • Patienten mit stationärem Aufenthalt nach Schlaganfall
    • Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und Beinlähmung haben ein hohes VTE-Risiko und sollen eine medikamentöse Prophylaxe erhalten.
    • Die medikamentöse Prophylaxe sollte vorzugsweise mit NMH oder UFH in Hochrisikoprophylaxe-Dosierung durchgeführt werden.
    • Die medikamentöse Prophylaxe sollte in Abhängigkeit von der Geschwindigkeit der Mobilisierung 6 bis 14 Tage durchgeführt werden.
    • Patienten mit akutem hämorrhagischem Schlaganfall und Beinlähmung sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten, sobald kein akutes Blutungsrisiko mehr vorliegt.
    • Liegen Kontraindikationen gegen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe vor, sollte eine physikalische VTE-Prophylaxe eingesetzt werden. Zu bevorzugen ist die intermittierende pneumatische Kompression (IPK).
  • Patienten auf der Intensivstation
    • Patienten auf der Intensivstation sollten eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erhalten.
    • Die Behandlung sollte mit NMH oder UFH subkutan in Hochrisikoprophylaxe-Dosierung erfolgen.
    • NHM sollten bevorzugt eingesetzt werden.
    • Liegen Kontraindikationen gegen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe vor, sollte eine physikalische VTE-Prophylaxe eingesetzt werden. Zu bevorzugen ist die intermittierende pneumatische Kompression (IPK).
  • Weiterführung der Thromboseprophylaxe im ambulanten Bereich
    • Die VTE-Prophylaxe im ambulanten Bereich soll nach den gleichen Kriterien erfolgen wie im Krankenhaus.
    • Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen,ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollte auf den Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden.

Sondervotum der DEGAM

  • Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollen im hausärztlichen Beratungsgespräch einerseits die Empfehlung des Krankenhauses und andererseits die Tatsache erörtert werden, dass es nur bei einigen Erkrankungen/Eingriffen überhaupt Studien mit Prüfung der Dauer einer Thromboseprophylaxe im ambulanten Bereich gibt. Daher soll die jeweilige Indikation unter Einbeziehung des individuellen Thromboserisikos des Patienten nochmals geprüft werden.

Sekundärbehandlung

  • Kompressionsstrümpfe oder IPK bei vorliegender Kontraindikation für eine medikamentöse Prophylaxe, wobei die Datenlage für IPK deutlich besser ist.5

Verlauf und Komplikationen

Verlauf

  • Bei Heparinanwendung soll an ein mögliches Auftreten von HIT II gedacht werden.5
  • Bei UFH sollte regelmäßig eine Kontrolle der Thrombozytenzahl durchgeführt werden.5
  • Bei Verwendung von NMH kann die Kontrolle i. d. R. entfallen.5
  • Die Dauer der VTE-Prophylaxe soll sich auch anhand von fortbestehenden Risikofaktoren orientieren und soll beim Übergang von stationärer zu ambulanter Betreuung lückenlos erfolgen.5

Komplikationen

  • Das postthrombotische Syndrom ist die häufigste Komplikation und betrifft 30–50 % der Patienten mit VTE.
  • Eine Lungenembolie kann zum plötzlichen Tod führen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Ein Krankenhausaufenthalt mit Bettruhe ist ein Risiko für die Entstehung einer Thromboembolie. Je nach Erkrankung schwankt das Risiko allerdings erheblich. Die beste Prophylaxe bei bestimmten Risikokonstellationen (s. o.) sind NMH und UFH.
  • Eine schnellstmögliche Mobilisation spielt für die Vorbeugung einer solchen Erkrankung eine wichtige Rolle.

Quellen

Leitlinie

  1. AWMF: S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

  1. Själander A, Jansson JH, Bergqvist D et al. Efficacy and safety of anticoagulant prophylaxis to prevent venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: a meta-analysis. J Intern Med 2008; 263: 52-60. PubMed
  2. Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146: 278-88. PubMed
  3. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D et al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338-400. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Woller SC, Stevens SM, Jones JP et al. Derivation and validation of a simple model to identify venous thromboembolism risk in medical patients. Am J Med 2011; 124:947: 54. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. AWMF: S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), AWMF-Leitlinie 003 – 001, Stand 2015. www.awmf.org
  6. Dunn AS, Brenner A, Halm EA. The magnitude of an iatrogenic disorder: a systematic review of the incidence of venous thromboembolism for general medical inpatients. Thromb Haemost 2006; 95: 758-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL et al. Meta-analysis of venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients. Clin Ther 2007; 29: 2395-405. PubMed
  8. Cohen A, Tapson VF, Bergmann J-F, Goldhabger SZ et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study. Lancet 2008; 371: 387-94. PubMed
  9. Khoury H, Welner S, Kubin M et al. Disease burden and unmet needs for prevention of venous thromboembolism in medically ill patients in Europe show underutilisation of preventive therapies. Thromb Haemost 2011; 106: 600-8. PubMed
  10. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL et al; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 155: 625-32. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Johannes Kühn, Arzt, Doktorand der Inneren Medizin, Freiburg
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Köln
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin og universitetslektor, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim