Vorhofflimmern und Vorhofflattern

Vorhofflimmern und -flattern sind Herzrhythmusstörungen, bei denen die Arbeit von Vorhöfen und Kammern des Herzens nicht mehr koordiniert stattfindet. Die Vorhöfe pumpen dabei deutlich schneller als bei einem normalen Herzrhythmus üblich; es werden aber nicht alle Kontraktionen auf die Herzkammern übergeleitet. Solche Rhythmusstörungen führen zu einem sehr schnellen, oft auch unregelmäßigen Puls und können Schlaganfälle auslösen. In einigen Fällen entwickelt sich eine Herzmuskelschwäche.

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Fakten zu Vorhofflimmern und Vorhofflattern

  • Vorhofflimmern und -flattern sind Herzrhythmusstörungen, bei denen der Herzschlag unregelmäßig und meist beschleunigt ist.  
  • Ursache ist eine Störung der elektrischen Reizleitung in den Vorhöfen des Herzmuskels. Beim Vorhofflimmern kontrahieren sich die Vorhöfe 350- bis 600-mal pro Minute, beim Vorhofflattern 250- bis 350-mal pro Minute. Es werden längst nicht alle Schläge an die Herzkammern weitergeleitet, aber dennoch gerät der aufeinander abgestimmte Rhythmus von Vorhöfen und Herzkammern durcheinander. Das Herz schlägt zu schnell und oft unregelmäßig.
  • Zu den typischen Symptomen zählen Herzrasen sowie ein beschleunigter und unregelmäßiger Puls. Manche Patienten leiden auch unter Schwindelgefühl, Atembeschwerden, Brustschmerzen, Müdigkeit und verminderter Leistungsfähigkeit. In vielen Fällen wird die Rhythmusstörung jedoch von den Betroffenen garnicht wahrgenommen.
  • Vorhofflimmern kann anfallsartig auftreten und sich von selbst wieder geben (sogenanntes paroxysmales Vorhofflimmern) oder aber dauerhaft bestehen (persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern).
  • Die Diagnose erfolgt durch ein EKG.
  • Die Behandlung erfolgt entweder medikamentös oder mittels elektrischer Kardioversion, also einem gezielten Stromstoß in Narkose. Insbesondere bei Vorhofflattern ist auch ein Eingriff per Katheter möglich, bei dem im Vorhof etwas Gewebe des Reizleitungssystems gezielt zerstört wird.
  • Eine gefürchtete Komplikation ist die Bildung von Blutgerinnseln in den Vorhöfen, welche Schlaganfälle verursachen können. Aus diesem Grund werden Patienten mit chronischem Vorhhofflimmern in der Regel gerinnungshemmende Medikamente („Blutverdünner") verschrieben.
  • Wenn der Rhythmus der Herzkammern sehr schnell und unregelmäßig wird, kann der Herzmuskel nicht mehr so effektiv Blut durch den Körper pumpen. Es kann zu einer Herzmuskelschwäche kommen.

Was ist Vorhofflimmern und -flattern?

Herz im Querschnitt
Herz im Querschnitt

Das Herz ist ein Muskel, der ununterbrochen Blut in die beiden Kreisläufe des Körpers pumpt. Es besteht aus zwei Vorhöfen und zwei Herzkammern. Das Blut fließt zunächst jeweils in einen Vorhof und wird von diesen in die zugehörige Herzkammer gepumpt. Durch die aufeinander abgestimmte Kontraktion der Vorhöfe und der Kammern fließt das Blut von der rechten Herzkammer aus durch den kleinen Lungenkreislauf und von der linken Herzkammer aus durch den großen Körperkreislauf. 

Die Kontraktion der Herzmuskulatur erfolgt beim gesunden Menschen in einem gleichmäßigen Rhythmus. Normalerweise koordiniert das elektrische Leitungssystem des Herzens die Arbeit von Vorhöfen und Kammern und auf jede Kontraktion der Vorhöfe folgt automatisch auch eine Kontraktion der Herzkammern.

Beim Vorhofflimmern und -flattern ist diese Reizleitung im Herzen gestört. Die Erregung des Vorhofs erfolgt unkoordiniert, wodurch sich dieser nicht mehr nennenswert zusammenzieht. Die Vorhofkontraktionen werden nur noch unregelmäßig zu den Kammern geleitet. Bei einer Frequenz im Vorhof von > 350/Minute schlagen die Kammern also trotzdem meist zwischen 80- und 120-mal pro Minute, meist aber unregelmäßig. Die Kontraktion der Herzkammern ist auch an sich weniger beeinträchtigt. Durch die unregelmäßige Frequenz jedoch füllen diese sich langsamer mit Blut, was zu einer geringeren Pumpleistung und hierdurch zu Beschwerden führen kann. Der unregelmäßige Puls kann sowohl zu schnell (häufig) als auch zu langsam (selten) werden. Außerdem können sich im Vorhof Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom mitgerissen werden und so Schlaganfälle und andere Komplikationen verursachen können.

Vorhofflimmern (Vorhofkontraktionen 350- bis 600-mal/Minute) und Vorhofflattern (250- bis 350-mal/Minute) sind verwandt und werden mittels EKG unterschieden. Beim Vorhofflattern wird meist jede 2. oder 3. Vorhofkontraktion übergeleitet; die Betroffenen haben also einen Puls von z. B. 150/Minute oder weniger. Dieser Puls ist dann meist regelmäßig.

Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) in Deutschland. Man schätzt, dass etwa 2,5 % der Bevölkerung betroffen sind. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Außerdem sind Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen besonders häufig betroffen.

Man teilt Vorhofflimmern nach dem zeitlichen Verlauf ein. Tritt dieses nur anfallsartig auf und verschwindet dann wieder, so bezeichnet man es als paroxysmales Vorhofflimmern. Dagegen spricht man bei dauerhaft vorhandenem Vorhofflimmern von einem persistierenden Auftreten (> 7 Tage, durch Therapie korrigierbar) oder permanentem Auftreten (nicht korrigierbar, etwa 1 Jahr bestehend).

Symptome

Der Schweregrad der Symptome ist hauptsächlich abhängig von der Frequenz, mit der die Herzkammern schlagen: Ist der Puls stark beschleunigt, so bemerken dies viele Patienten als Herzrasen. Sowohl bei einem viel zu schnellen als auch bei einem zu langsamen oder sehr unregelmäßigem Puls kann das Herz nicht mehr ausreichend Blut durch den Kreislauf pumpen, und es kann im Verlauf zu Zeichen der Herzinsuffizienz wie Schwindelgefühl, Atembeschwerden, Brustschmerzen, Müdigkeit, verminderter Leistungsfähigkeit oder Ohnmacht kommen. Auch kann ein unregelmäßiger Puls als unangenehm empfunden werden, oder einzelne Herzschläge werden besonders stark wahrgenommen (Herzstolpern).

Die Beschwerden bei Vorhofflimmern sind sehr variabel. Oftmals empfinden die Patienten den Zustand bei erstmaligem Auftreten der Herzrhythmusstörungen als am schwerwiegendsten. Einige Patienten bemerken, dass die Symptome plötzlich auftreten und wieder abklingen. Andere Betroffene leiden unter Attacken mit Symptomen, die über mehrere Stunden oder Tage anhalten können. Wieder andere merken von den Attacken gar nichts. Wer seit längerem unter einer Herzerkrankung leidet, empfindet die Symptome mit der Zeit oftmals als weniger stark.

Ursachen

Eine eindeutige Ursache für ein Vorhofflimmern lässt sich nur selten ausmachen. Es sind jedoch zahlreiche Faktoren bekannt, die die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Herzrhythmusstörung zu erkranken erhöhen. Hier zählen:

Diagnostik

Bei der ärztlichen Untersuchungen befragt die Ärztin/der Arzt Sie zu Ihren Lebensgewohnheiten, z. B. wie oft Sie Ausdauertraining betreiben, wie viel Kaffee und Alkohol Sie trinken und ob Sie rauchen. 

Eine ausführliche körperliche Untersuchung und Blutuntersuchungen dienen dem Ausschluss anderer Grunderkrankungen. In der Regel wird auch der Blutdruck gemessen und der Puls gefühlt. Mit dem Stethoskop horcht die Ärztin/der Arzt Ihr Herz auf eventuell vorhandene Herzgeräusche ab, die auf Erkrankungen der Herzklappen hindeuten können. 

Die definitive Diagnose von Vorhofflimmern und -flattern erfolgt mit Hilfe eines Elektrokardiogramms (EKG). Dabei werden Elektroden an bestimmten Stellen am Oberkörper sowie den Armen und Beinen befestigt, um die elektrischen Impulse der Herzmuskulatur zu messen. Auf diese Weise können Störungen des Herzrhythmus festgestellt werden. 

Bei einigen Personen sind weitere Untersuchungen notwendig, um eine endgültige Entscheidung für die richtige Therapie treffen zu können. Bei einigen Betroffenen tritt Vorhofflimmern nur attackenartig auf. In diesen Fällen fertigt man oft ein Langzeit-EKG an, bei dem ein tragbares EKG-Gerät, das die Patientin/der Patient mit nach Hause nehmen kann, über 24 Stunden oder länger die Aktivität des Herzens aufzeichnet. 

Darüber hinaus wird bei der Fachärztin/beim Facharzt oft eine Ultraschalluntersuchung des Herzens durchgeführt, um die Funktionsfähigkeit der Herzmuskulatur und der Herzklappen zu überprüfen. Vor Beginn einer Therapie ist dies gelegentlich notwendig, um auszuschließen, dass sich bereits ein Blutgerinnsel im Herzen gebildet hat.

Therapie

Die Ziele einer Behandlung bei Vorhofflattern und Vorhofflimmern sind eine Linderung der Beschwerden, eine Entlastung des Herzens und die Verhinderung von Komplikationen, insbesondere von Schlaganfällen. In der Regel ist das Vorgehen bei der Behandlung von Vorhofflimmern und Vorhofflattern ähnlich, auch wenn Ausnahmen vorkommen. Sofern der Herzrhythmusstörung eine andere Erkrankung des Herzens, Elektrolytstörungen, chronische Lungen- oder Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus eine Infektion oder eine andere Ursache zugrunde liegt, wird in erster Linie oder zumindest gleichzeitig diese behandelt.

Unterschieden werden zwei Strategien der Behandlung: die Frequenzkontrolle und die Rhythmuskontrolle. Bei der Frequenzkontrolle senkt man lediglich die Frequenz der Herzkammern und somit den Puls, während das Vorhofflimmern selbst bestehen bleibt. Bei der Rhythmuskontrolle versucht man hingegen, dass Herz wieder in einen normalen Herzrhythmus zu bringen, also das Vorhofflimmern zu beenden. Die Prognose der Erkrankung ist bei beiden Behandlungsansätzen gleich. Die Wahl der Behandlung wird beeinflusst von der Dauer, d. h. seit wann die Herzrhythmusstörung besteht und wie häufig sie auftritt. Orientierend kann gesagt werden, dass bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern eher versucht wird, einen normalen Herzrhythmus wieder herzustellen (Rhythmuskontrolle). Besteht die Rhythmusstörung schon seit langer Zeit (mehrere Wochen/Monate), so sind die Erfolgsaussichten hierfür geringer, und es wird eher versucht, den Puls zu normalisieren (Frequenzkontrolle).

Zur Rhythmuskontrolle werden Medikamente verwendet, die den Herzrhythmus beeinflussen (Antiarrhythmika). Als Alternative wird die sogenannte elektrische Kardioversion eingesetzt, bei der ein starker elektrischer Impuls das Herz wieder in den Normalrhythmus bringen soll. Dies geschieht in einer kurzen Narkose. Viele Patienten erhalten nach der Kardioversion Medikamente, die vor einem erneuten Vorhofflimmern(-flattern schützen sollen.

Durch eine Rhythmuskontrolle lässt sich häufig ein normaler Herzrhythmus wiederherstellen, im weiteren Verlauf jedoch tritt das Vorhofflimmern/-flattern oft erneut auf. Deshalb wird häufig zunächst eine Kontrolle des Herzrhythmus versucht, später jedoch auf eine Kontrolle der Herzfrequenz umgeschwenkt.

Bei der Frequenzkontrolle werden Medikamente eingesetzt, die die Herzfrequenz senken. Hier kommen verschiedene Wirkstoffe in Betracht. Die Auswahl hängt vom Schweregrad und der Dauer der Rhythmusstörung ab, von Begleitkrankheiten der Patienten und anderen Faktoren; sie wird individuell ganz verschieden ausfallen. 

Unabhängig von den beiden oben genannten Behandlungsstrategien wird vielen Patienten eine medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung empfohlen, um Schlaganfälle zu verhindern. Das Risiko hierfür ist bei Vorhofflimmern und -flattern erhöht. Dies betrifft auch Patienten, die nur gelegentliche Attacken von Vorhofflimmern aufweisen. Allerdings können die Ärzte anhand verschiedener Parameter für jeden Patienten abschätzen, wie hoch das Schlaganfallrisiko ist. Danach richtet sich die Entscheidung für oder gegen Blutverdünner.

Ursache für die erhöhte Schlaganfallgefahr durch Blutgerinnsel ist, dass das Blut in den Vorhöfen infolge der unkoordinierten schnellen, aber unvollständigen Kontraktionen nicht richtig weiterströmt, sondern in Teilen „stehen bleibt“. Dadurch bilden sich eher Blutgerinnsel, die dann mit dem Blutstrom weitergetragen werden können und kleine Arterien, meist im Gehirn, blockieren. Zur Vorbeugung werden Cumarin-Präparate (z. B. Marcumar) und sog. neue orale Antikoagulanzien eingesetzt, die alle umgangssprachlich als Blutverdünner bezeichnet werden und entstehende Blutgerinnsel schnell wieder auflösen.

Bei ausgewählten Patienten können auch andere Behandlungsformen zum Einsatz kommen. Bei der Katheterablation wird ein dünner Schlauch durch die Hauptarterie in der Leiste bis zum Herzen vorgeschoben. Bestimmte Areale der Vorhöfe werden gezielt elektrisch verödet, wodurch die zu schnelle Reizweiterleitung eingeschränkt wird. So kann häufig ein normaler Herzrhythmus wieder hergestellt werden. Dieses Verfahren kann grundsätzlich sowohl bei Vorhofflimmern als auch Vorhofflattern zum Einsatz kommen, ist aber bei Vorhofflattern im Allgemeinen besser erprobt und erfolgreicher. 

Ist der Herzrhythmus zu langsam, wird ein Herzschrittmacher eingesetzt. 

Prognose

Vorhofflimmern tritt anfänglich oft nur anfallsartig auf und ist später dauerhaft vorhanden. Die Beschwerden nehmen häufig ab, wenn die Herzrhythmusstörung permanent vorhanden ist, da die Betroffenen insbesondere den Wechsel zwischen normalem Rhythmus und Vorhofflimmern unangenehm wahrnehmen.

Patienten mit Vorhofflimmern haben eine erhöhte Sterblichkeit verglichen mit Personen mit normalem Herzrhythmus. Auch ist die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, deutlich erhöht. Dieses Risiko kann durch die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten im Allgemeinen deutlich gesenkt werden.

Allerdings haben die Gerinnungshemmer selbst Risiken, da sie die Wahrscheinlichkeit für schwere Blutungen (z. B. Magendarmblutungen) erhöhen. Daher sollten Sie als Patientin/Patient sich von Ihren Ärzten gut informieren lassen, Kontrolltermine regelmäßig wahrnehmen und bei Verdacht auf eine Blutung sich rasch ärztlich untersuchen lassen.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken. Dr. med., Bremen
  • Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Vorhofflimmern/-flattern. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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