Subarachnoidalblutung

Bei einer Subarachnoidalblutung kommt es zu einer Blutung aus den großen und mittelgroßen Pulsadern des Schädels, die sich außerhalb des eigentlichen Gehirns befinden.

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Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es zu einer Blutung aus den großen und mittelgroßen Pulsadern des Schädels, die sich außerhalb des eigentlichen Gehirns befinden. Dabei handelt es sich um so genannte intrakranielle (innerhalb des Schädels gelegene) Arterien. Neben Blutungsschädigungen können Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) in den Blutgefäßen zu einer herabgesetzten Blutversorgung des Gehirns führen. Dies kann das Hirngewebe schädigen (Schlaganfall, Apoplexie). Dieser Zustand kann eine Reihe ernsthafter Komplikationen nach sich ziehen. Aufgrund des dringenden Risikos einer erneuten Blutung sollte sich der Patient einer raschen neurochirugischen Behandlung unterziehen. Etwa die Hälfte der Überlebenden erfahren trotz der neurochirurgischen Therapie Schädigungen.

In Detuschland traten jährlich erwa 10.000 neue Fälle von Subarachnoidalblutung auf. Dabei tritt die SAB am häufigsten in der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren auf.  Die Sterblichkeit ist hoch und liegt bei mehr als 40 %. Fast die Hälfte der Überlebenden haben langfristige Störungen der Wahrnehmungen, der körperlichen Aktivität und der Lebensqualität.

Ursache

Die Blutung beginnt, wenn eine Aussackung einer Schlagader (Aneurysma, in etwa 75–80 % der Fälle) oder ein angeborenes missgebildetes Blutgefäß (10 %) reißt. Aneurysmen befinden sich in der Regel an den Verzweigungen zu den großen Pulsadern des Gehirns. Es besteht kein gesicherter Zusammenhang zwischen SAB und Bluthochdruck. In einzelnen Familien kann es aber zu einem gehäuften Vorkommen von SAB kommen. Nikotinkonsum erhöht die Anfälligkeit für SAB.

Das Gehirn ist von drei Hirnhäuten (den Meningen) umgeben. Die mittlere ist die Arachnoidea (Spinnwebenhaut). Bei einer Subarachnoidalblutung erfolgt eine Blutung in den Zwischenraum unter dieser Haut, also außerhalb des Gehirns. Ein erwachsener Schädel zeichnet sich durch harte Wände aus. Eine Ausdehnung ist nicht möglich. Bei einer Blutung erhöht sich dadurch der Druck im Schädel. So wird das Gehirn zusammengedrückt und kann geschädigt werden.

Symptome

Dieser Hirnblutungstyp beginnt bei den meisten mit plötzlichen und starken Kopfschmerzen, die besonders intensiv und von bislang unbekannter Stärke sind. Der Kopfschmerz beginnt meist zunächst auf einer Seite oder am Hinterkopf. Häufig wird der Nacken steif und es kommt zu Übelkeit. Bei einer starken Blutung kann es zu einer Vigilanzstörung (Wachsamkeitsbeeinträchtigung) kommen. Bei 25 % kommt es innerhalb von 15 Minuten zu einer Abnahme der Vigilanz. Einige sind verwirrt und 10–50 % können Krämpfe, gefolgt von ungewöhnlich starken Kopfschmerzen verspüren. 15 % der Betroffenen sterben in der Akutphase.

Der Zustand kann auch weniger dramatisch sein. Bei einem Drittel der Betroffenen beginnt der Kopfschmerz zunächst langsam und nimmt innerhalb (meist weniger) Minuten zu. Bei einigen ist dieses weniger dramatische Krankheitsbild ein Hinweis auf eine anschließende starke Blutung. Eine Warnblutung sorgt für hyperakute (heftige) mittelstarke Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Übelkeit, Nackensteifigkeit und hält ein bis drei Tage an. Kopfschmerzen können bei 40 % der Betroffenen das einzige Symptom sein. Der Kopfschmerz kann sich innerhalb weniger Minuten bis Stunden komplett zurückentwickeln.

Bei plötzlichen starken Kopfschmerzen ist sofort ein Arzt zu konsultieren.

Diagnose

Intensive und plötzliche Kopfschmerzen mit Nackensteifigkeit und einem nachträglich reduzierten Bewusstseinsgrad sind typisch für diese Krankheit. Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung wird der Patient sofort ins Krankenhaus eingeliefert. Häufig ist es schwierig, diesen Zustand ausschließlich mithilfe von Anamnese und Befunden auszuschließen, die während der medizinischen Untersuchung erhoben werden. Die endgültige Diagnose erfolgt mithilfe einer Computertomografie (CT) des Gehirns. Zeigt die CT-Untersuchung normale Ergebnisse und es besteht dennoch ein großer Verdacht auf ein solches Krankheitsbild, wird ein Liquortest (Lumbalpunktion) vorgenommen. Damit kann Blut in der Flüssigkeit um das Rückenmark (Cerebrospinalflüssigkeit) nachgewiesen werden, weil diese Flüssigkeit direkt mit den flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen in und um das Gehirn in Verbindung steht. Mit einer Lumbalpunktion lassen sich selbst allerkleinste Blutungen aufspüren.

Subarachnoidalblutung

Eine CT kann die meisten Blutungen nachweisen. Kleinste Blutungen können aber unentdeckt bleiben. Diese Untersuchung ist schneller als eine Magnetresonanztomografie des Gehirns (MRT) und weist Blutungen in den ersten 24 Stunden mit einer höheren Präzision nach. Die Wahrscheinlichkeit, subarachnoidales Blut bei einer CT des Gehirns zu finden, liegt am gleichen Tag bei 95 %, am dritten Tag bei 74 % und drei Wochen später bei nahezu Null.

Bei der radiologischen Darstellung von Gefäßen (Angiografie) oder bei der CT-Angiografie kann die Blutung lokalisiert und ein Aneurysma erkannt werden. Die Untersuchung dient als Voruntersuchung vor Operationen. Voraussetzung dafür ist ein hinreichend stabiler Patientenzustand, um einen solchen chirurgischen Eingriff überhaupt zu rechtfertigen.

Wurde nachgewiesen, dass die Blutung durch ein Aneurysma verursacht wurde, ist der Patient schnellstmöglich vor einer neuerlichen Blutung zu bewahren.

Therapie

Das Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Blutung zu verhindern und die Schädigungen durch die bestehende Blutung einzudämmen. Eine frühzeitige Diagnostik und Behandlung ermöglichen eine Operation und können einer neuerlichen Blutung vorbeugen. Es ist eine strenge Bettruhe einzuhalten; jegliche Anstrengungen sind zu vermeiden.

Eine frühzeitige Arzneimittelbehandlung (Tranexamsäure) hat sich bewährt. Diese Behandlung kann bis zur Operation fortgesetzt werden. Folgende Faktoren sind ausschlaggebend, ob eine operative Behandlung dieses Krankheitsbilds durchgeführt werden kann: Allgemeinzustand des Patienten, Größe und Lage des Aneurysmas, verfügbare operative Möglichkeiten und ob ein Vasospasmus (Gefäßkrampf) mit Ischämie (Minderdurchblutung) vorliegt. Früher bestand die vorrangige Behandlungsweise darin, den Schädel zu eröffnen, die Blutungsstelle zu finden und die Aussackung des Blutgefäßes mithilfe eines Clips abzuklemmen. Nach einer erfolgreichen Operation bestand lediglich ein geringes Blutungsrisiko. Das Problem bei diesem Verfahren ist, dass einige Patienten eine solche Operation nicht überlebten und daher der natürliche Lauf der Dinge abzuwarten war.

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Aneurysmen mit Clips behandeln (Clipping)

Das Coiling zählt zu den Behandlungsverfahren, die heute am häufigsten eingesetzt werden. Dieses Verfahren erfolgt minimal-invasiv. Dabei wird ein Katheter in eine Schlagader des Gehirns bis zu dem Punkt eingeführt, wo sich die Blutung/das Aneurysma befindet. Die Aussackung im Blutgefäß wird verstopft, indem so genannte Coils eingeführt werden, die letztendlich zur Gerinnung (Koagulation) des Bluts im Aneurysma führen. Die Ergebnisse dieses Verfahrens sind deutlich besser und sicherer als bei der herkömmlichen Operationsmethode. Eine neuerliche Blutung wird wirksam verhindert. Die Behandlung erfordert jedoch häufige Kontroll- und Anschlussuntersuchungen. In einigen Fällen ist erneut Coilmaterial einzubringen (Recoiling). Zwar liegen keine ausreichenden Langzeitstudien vor, doch die Ergebnisse des Coilings sind so gut, dass es nicht nur im in steigendem Maß in der Altersgruppen der unter 70-Jährigen, sondern auch bei 70-Jährigen und sogar einigen 80-Jährigen mit Subarachnoidalblutung erfolgreich eingesetzt wird.

In der akuten Phase sind Patienten mit einer Subarachnoidalblutung sorgfältig auf einer Intensivstation zu überwachen. Während das Aneurysma per Coiling und Clips in nur wenigen Stunden im OP oder Angiografiezentrum behandelt wird, dauert die andere Behandlung auf einer Neurointensivstation oder Wachstation ein bis zwei Wochen.

Auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind Kontrolluntersuchungen unerlässlich. Die Art und Weise hängt von der jeweiligen Behandlung ab.

Prognose

Bei einer SAB handelt es sich um einen sehr akuten und gefährlichen Zustand. Rezidivblutungen (erneute Blutungen) sind gefährlicher als erstmalig auftretende Blutungen. Für Operierte ohne präoperative Hirnschädigungen ist die Prognose besonders gut. In einigen Fällen können jedoch bleibende Hirnschäden mit dauerhaften Funktionseinschränkungen die Folge sein. Zudem kann es auch zu einer Epilepsie kommen. Im schlimmsten Fall endet die Krankheit tödlich. In einer Studie berichtete etwa die Hälfte der Überlebenden von einer guten oder sehr guten Lebensqualität.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Philipp Ollenschläger, Medizinjournalist, Köln

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Subarachnoidalblutung. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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