Blutgerinnsel in Arm oder Bein, tiefe Venenthrombose (TVT)

Jedes Jahr entwickelt sich bei ungefähr 1 von 1.000 Personen, die nicht im Krankenhaus sind, ein Blutgerinnsel in einer Vene. Dies kann zu mehr oder weniger starken Beschwerden führen. Typisch ist jedoch, dass das betroffene Bein oder der betroffene Arm schmerzt, anschwillt und warm wird.

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Was ist eine tiefe Venenthrombose?

Venen sind Blutgefäße, die das Blut aus den verschiedenen Geweben und Organen des Körpers zurück zum Herzen transportieren. Bei einer tiefen Venenthrombose (TVT) bildet sich ein Blutgerinnsel in einer großen, tief liegenden Vene des Unter- oder Oberschenkels oder des Beckens, manchmal auch im Arm oder im Schulterbereich. Ist eine Vene durch ein Blutgerinnsel (einen Thrombus) verstopft, ist der Blutfluss zurück zum Herzen in diesem Gefäß erschwert oder auch völlig gestoppt. Im Bereich unterhalb des Blutgerinnsels staut sich daraufhin das Blut. Flüssigkeit tritt aus der Vene in das Gewebe über und das Bein (oder der Arm) schwillt an. Wenn sich das Blutgerinnsel (oder Teile davon) löst und mit dem Blutstrom mitgenommen wird, kann es durch die zunächst größeren Venen und das Herz bis in die dann wieder kleineren Blutgefäße der Lunge gelangen und sich dort festsetzen – dies ist eine Lungenembolie

Die tiefe Venenthrombose ist eine häufige Gefäßerkrankung. Ab dem Alter von 50 Jahren steigt ihre Häufigkeit deutlich an, doch auch im Jugendalter ist sie nicht ungewöhnlich. Jedes Jahr entwickelt ungefähr 1 von 1.000 Personen im ambulanten Bereich ein Blutgerinnsel in einer Vene; bei älteren Personen und Patienten im Krankenhaus ist die tiefe Venenthrombose häufiger. In den allermeisten Fällen ist der Unter- oder Oberschenkel betroffen, seltener auch der Arm oder andere Venen.

Symptome

Eine TVT kann mehr oder weniger starke Beschwerden hervorrufen (manchmal verursacht die Thrombose gar keine Symptome). Häufig schmerzt das betroffene Bein (oder der Arm) und ist geschwollen, gerötet und warm. Die Schmerzen sind in der Regel nicht stark und können durch Hochlegen des geschwollenen Beins gelindert werden. Die Muskulatur fühlt sich eventuell etwas fester an als normal, und mitunter treten die oberflächlichen Venen besonders deutlich hervor.

Manchmal löst sich das Blutgerinnsel auch und wird mit dem Blut in die Lunge getragen, wo es eines der dortigen Blutgefäße verstopft (Lungenembolie). Dabei handelt es sich dann um Arterien, also wird der entsprechend betroffene Bereich des Lungengewebes nicht mehr durchblutet. Ist nur ein kleiner Bereich betroffen, verursacht dies oft kaum oder wenig Beschwerden. Ist ein größerer Anteil der Lunge von der Blutversorgung abgeschnitten, führt dies zu straken Beschwerden in der Brust und Atembeschwerden/Atemnot. Eine Lungenembolie ist potenziell lebensgefährlich!

Ursachen

Es gibt viele Faktoren, die zur Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene führen können. Ein besonders wichtiger Faktor ist mangelnde Bewegung, denn die Bewegung der Muskulatur ist sehr wichtig für den Blutfluss in den Venen: Kontrahieren die Muskeln, werden die Venen zusammengedrückt (Muskelpumpe, siehe Zeichnung), und das Blut fließt Richtung Herz. Liegt ein Bein lange still, z. B. aufgrund von krankheitsbedingter langandauernder Bettruhe, nach einer Operation oder bei langem Sitzen in Verbindung mit einer Reise, verlangsamt sich der Blutfluss, und eventuell werden auch Blutgefäße abgeklemmt. Bei langsamem Blutfluss und/oder stark konzentriertem („dickem“) Blut (nach großem Flüssigkeitsverlust, etwa durch schweren Durchfall) steigt das Risiko, dass sich ein Blutgerinnsel bildet.

Venen und Muskelpumpe
Venen und Muskelpumpe

Besonders hoch ist die Gefahr eines Blutgerinnsels in den ersten 4 Wochen (bis zu 3 Monaten) nach einem Knochenbruch, einer Infektionskrankheit, einer größeren Operation oder bei starkem Flüssigkeitsverlust. Das Einsetzen eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks geht mit einem besonders großen Risiko einher. Im Zusammenhang mit solchen Operationen erhalten die Patienten deshalb routinemäßig eine vorbeugende Behandlung gegen Blutgerinnsel. Erhöht ist das Thromboserisiko außerdem bei Personen mit starkem Übergewicht und Schwangeren sowie (v. a. in den ersten 1–2 Jahren) bei Frauen, die die „Pille“ oder Hormone in den Wechseljahren einnehmen. Bei Personen, die bereits einmal eine Thrombose hatten, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko, erneut daran zu erkranken.

Zudem gibt es einige angeborene, erbliche Blutgerinnungsstörungen oder auch Erkrankungen von des Bluts bzw. der Blutkörperchen, die die Bildung von Blutgerinnseln begünstigen. Auch bei verschiedenen anderen Krankheiten besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, u. a. etwa im Rahmen einer Krebskrankheit, bei chronischen Herz-, Lungen oder Nierenkrankheiten, Bluthochdruck, Adipositas, Diabetes mellitus, Schlaganfall mit Lähmung, dauerhaft liegendem Herzschrittmacher oder Venenkatheter oder sehr starken ausgeprägten Krampfadern (Varikosis).

Zu unterscheiden ist also zwischen zugrunde liegenden Krankheiten oder Umständen, die das Risiko für eine Thrombose erhöhen (wie Krebs, andere chronische Krankheiten, Einnahme von Hormonen bei Frauen, Übergewicht etc.) und Faktoren, die akut eine Thrombose auslösen können, also lange Immobilität (auch durch Tragen einer Orthese/Gips), eine größere Operation, ein Unfall, Knochenbruch, Infektion oder auch Dehydrierung/Flüssigkeitsverlust).

Blutgerinnsel bei Frauen

Die Einnahme der „Pille“ erhöht bekanntermaßen das Risiko von Blutgerinnseln, vor allem in Kombination mit zunehmendem Alter und dem Rauchen. Frauen, die bereits einmal eine Thrombose hatten oder bei denen in der näheren Familie bereits mehrere Thrombosefälle aufgetreten sind, sollten deshalb nicht mit der „Pille“ verhüten. Allerdings gibt es hier Unterschiede: Die sogenannte Minipille und auch manche Kombinationspräparate erhöhen das Thromboserisiko nicht so deutlich wie andere. Hier kann Ihre Frauenärztin/Ihr Frauenarzt Sie beraten. Auch Hormonbehandlungen in und nach den Wechseljahren erhöhen das Thromboserisiko; möglicherweise die Hormongabe mittels Pflaster etwas weniger als Tabletten. In der Schwangerschaft ist das Risiko ebenfalls etwas erhöht und steigt mit zunehmendem Alter der Schwangeren weiter an. Bei einer Kaiserschnittgeburt erhöht sich das Risiko zusätzlich.

Diagnostik

Ein Blutgerinnsel im Unterschenkel führt typischerweise zu einer Schwellung und gleichzeitig oft zu einer etwas erhöhten Temperatur und einer leichten Rötung der Haut der entsprechenden Extremität. Die meisten Betroffenen haben zudem Schmerzen beim Gehen und in Ruhe. Diese Schmerzen lassen normalerweise nach, wenn das geschwollene und schmerzende Bein hochgelegt und ruhig gehalten wird. Die Haut und das Gewebe darunter fühlen sich meist fest an; drückt man etwas hinein, bleibt eine kleine Delle recht lange bestehen – ein Zeichen für ein Ödem, also erhöhte Wassereinlagerung im Gewebe.

Allerdings verursachen manche Thrombosen auch gar keine Beschwerden, oder es sind eine Rötung und Schwellung des Beins vorhanden, ohne dass eine Thrombose zugrunde liegt. Ähnliche Symptome können nämlich auch Gewebsentzündungen, ausgeprägte Krampfadern, ein Ödem infolge Herzinsuffizienz (dann in der Regel beidseitig), Gewebsveränderung durch Folgeschäden lange nach einer Thrombose oder auch Durchblutungsstörungen in den Arterien verursachen. Daher ist es oft nicht so leicht, gleich die richtige Diagnose zu stellen.

Auch wenn sich der Verdacht auf ein Blutgerinnsel bereits aus der Krankengeschichte und den Befunden der ärztlichen Untersuchung ergibt, sind zusätzlich noch weitere Untersuchungen nötig. Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose kann eine Untersuchung des Blutes auf die sogenannten D-Dimere den Verdacht bestätigen oder entkräften. Endgültig bestätigt wird die Diagnose durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung (Kompressionssonografie) der Blutgefäße im Unter- oder Oberschenkel oder im Becken oder des jeweils betroffenen Gebiets. Hier lässt sich erkennen, ob ein Gefäß ganz oder teilweise verschlossen ist. Eine mögliche Alternative oder zusätzliche Untersuchung ist eine Gefäßdarstellung per Röntgen, CT oder MRT. Gibt es Anzeichen für eine mögliche Lungenembolie, werden auch die Lungengefäße dargestellt.

Grundsätzlich wird die Ärztin/der Arzt bei der Diagnostik schrittweise vorgehen: Manchmal reichen Symptome, klinische Untersuchung und der Wert der D-Dimere für eine sichere Diagnose aus; in anderen Fällen ergibt sich diese aber erst aus dem Gesamtbild der Beschwerden, der klinischen Untersuchung, Blutuntersuchung und Sonografie oder anderer bildgebender Verfahren.

Wenn eine tiefe Venenthrombose festgestellt wird, ohne dass es dafür eine eindeutige Ursache gibt, wird die Ärztin/der Arzt weitere Untersuchungen veranlassen, um festzustellen, ob die Blutgerinnung gestört ist oder andere Krankheiten zugrunde liegen, die mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden sind.

Therapie

Die Behandlung wird normalerweise im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthalts begonnen, bei kleineren Thrombosen (im Unterschenkel) ohne Komplikationen auch ambulant. Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Vergrößerung des Blutgerinnsels zu verhindern, und es schließlich aufzulösen. Durch die Behandlung werden die Beschwerden gelindert, und schweren Komplikationen wird vorgebeugt.

Besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie, erfolgt in jedem Fall die Einweisung in ein Krankenhaus.

Behandlung in der akuten Phase

Bei kleinen Thrombosen im Bereich des Unterschenkels sind manchmal Mobilisation und Kompressionsstrümpfe ausreichend; es wird dann kontrolliert, ob die Thrombose sich zurückgebildet hat. Bei größeren Thrombosen, Vorliegen von Risikofaktoren, Gefahr einer Lungenembolie oder Thrombosen in anderen Venen jedoch ist in der Regel eine medikamentöse Therapie erforderlich.

In der akuten Phase werden blutverdünnende Medikamente angewendet. Heparin wirkt schnell und wird in den ersten Tagen per Spritze verabreicht. Anschließend werden mehrere Monate lang Blutverdünner in Tablettenform (Cumarin oder andere Arten von oralen Antikoagulanzien/Gerinnungshemmern) eingenommen, um das Blutgerinnsel ganz aufzulösen und neuen Blutgerinnseln vorzubeugen. Während der Behandlung mit Gerinnungshemmern sind regelmäßige Kontrollen bei der Hausärztin/beim Hausarzt nötig, um die Blutverdünnung zu überprüfen und die Dosierung bei Bedarf anzupassen. Schwangeren mit einer Thrombose wird über die gesamte Dauer der Behandlung hinweg niedermolekulares Heparin zur Blutgerinnungshemmung gespritzt (Heparin kann man sich auch selbst spritzen); auch noch einige Wochen nach der Entbindung.

blutverdünnende Medikamente können bei zu hoher Dosierung zu inneren Blutungen und bei zu niedriger Dosierung zu erneuten Blutgerinnseln führen. Deshalb ist es wichtig, sich während der Behandlung an die empfohlene Dosis zu halten und regelmäßige Kontrolltermine bei der Ärztin/beim Arzt wahrzunehmen.

Begleitend werden angepasste Kompressionsstrümpfe empfohlen, um den Blutfluss in den Venen zu unterstützen. Dies gilt weiterhin als Standardbehandlung, auch wenn nur einige Untersuchungen eine Wirksamkeit, andere aber hierfür keinen Nutzen zeigen. Befindet sich die Thrombose im Bereich von Arm und Schulter, ist eine Kompressionstherapie in der Regel nicht nötig.

Bei Patienten, bei denen die Therapie versagt oder die eine Thrombose z. B. im Bereich der Beckenvenen haben, kann es auch sinnvoll sein, mithilfe eines Katheters bestimmte Substanzen direkt in die betroffene Vene zu spritzen, um das Gerinnsel aufzulösen (Thrombolyse). Selten ist es auch erforderlich, einen Thrombus chirurgisch zu entfernen.

Befindet sich die Thrombose im Unterschenkel, ist das Risiko für eine Lungenembolie nicht so stark erhöht. In solchen Fällen wird empfohlen, das betroffene Bein nicht andauernd ruhig zu halten, sondern schon früh immer wieder zu bewegen. Handelt es sich um eine Thrombose im Oberschenkel, besteht hingegen ein höheres Risiko dafür, dass sich ein Teil davon löst und eine Lungenembolie verursacht. Auch hier ist jedoch regelmäßige Bewegung anzuraten; fragen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt, wie viel Aktivität empfehlenswert ist.

Behandlung im Verlauf

Nach einigen Tagen oder Wochen wird bei den meisten Patienten die blutverdünnende Therapie umgestellt. Diese wird je nach Patient, dem Vorliegen anderer Krankheiten und Ausmaß der Thrombose zwischen 3 und 6 Monaten (manchmal auch länger) fortgeführt.

Inzwischen gibt es neben den lange bekannten Wirkstoffen, den sogenannten Vitamin-K-Antagonisten, auch verschiedene neuere Medikamente. Vitamin-K-Antagonisten (wie Marcumar) hemmen die Funktion von Vitamin K, das die Blutgerinnung fördert. Bei der Therapie wird der sogenannte INR-Wert im Blut bestimmt; dieser muss in einem bestimmten Bereich liegen, damit zum einen ein ausreichender blutverdünnender Effekt besteht und zum anderen das Blutungsrisiko nicht zu hoch ist. Daher ist es wichtig, regelmäßig den INR-Wert messen zu lassen oder auch selbst zuhause zu bestimmen, um die Medikamente entsprechend richtig dosieren zu können.

Die neueren Präparate werden unter dem Begriff neue oder direkte orale Antikoagulanzien (NOAK oder DOAK) zusammengefasst und haben einen anderen Wirkmechanismus. Hier gibt es keinen Test zur Messung der Wirksamkeit, dies ist aber auch nicht nötig. Unter den NOAK gibt es mehrere verschiedene Substanzen; in manchen Fällen dürfen diese Präparate jedoch auch nicht verwendet werden und zudem nicht mit bestimmten anderen Medikamenten kombiniert werden, weil es zu Wechselwirkungen kommen kann. Grundsätzlich bestehen für NOAK noch nicht so viele Erfahrungen und Studiendaten wie für die altbewährten Vitamin-K-Antagonisten; daher werden Letztere noch oft verordnet.

Prävention

Es gibt mehrere Dinge, die Sie selbst tun können, um der Bildung eines Blutgerinnsels vorzubeugen. Am wichtigsten ist es, während z. B. einer Krankheit oder nach Operation nicht länger als nötig Bettruhe zu halten. Achten Sie auf regelmäßige Bewegung. Verbringen Sie nicht den ganzen Tag im Liegen, wenn Sie sich nicht so gut fühlen, sondern stehen Sie immer mal wieder auf und legen Sie lieber einige zusätzliche Ruhepausen ein. Durch die Bewegung und die dadurch bedingte Muskelarbeit werden die Beinvenen regelmäßig zusammengedrückt und das Blut in Richtung Herz befördert (Muskelpumpe, siehe Zeichnung oben), was einem Blutgerinnsel vorbeugt.

Nach Operationen ist es wichtig, dass Sie wieder auf die Beine kommen und früh mobilisiert werden. Wenn bei Ihnen Risikofaktoren für eine Thrombose vorliegen oder es sich um eine umfassende Operation handelt, erhalten Sie in Verbindung mit Operationen oder Krankheiten, die Bettruhe erfordern, vorbeugend blutverdünnende Medikamente.

Liegen bereits Risikofaktoren durch chronische Krankheiten oder die Einnahme von Hormonen vor, so erhöht Rauchen das Thromboserisiko wahrscheinlich zusätzlich. In jedem Fall sollten Frauen, die Hormone zur Schwangerschaftsverhütung oder wegen der Wechseljahrsbeschwerden einnehmen, möglichst nicht rauchen.

Prognose

Die Prognose bei einer TVT ist gut, und die Sterblichkeit liegt bei unter 1 %.

Es können jedoch Komplikationen auftreten: Teile eines Blutgerinnsels können sich lösen und in die Lunge getragen werden. Dies wird als Lungenembolie bezeichnet. Eine Lungenembolie lässt sich zwar behandeln, kann aber eine lebensgefährlich Erkrankung sein; doch durch eine frühzeitige und effektive Behandlung der Venenthrombose kann sie verhindert werden.

Bei bis zu 20–30 % aller Patienten mit einem Blutgerinnsel im Ober- oder Unterschenkel entwickelt sich das sogenannte postthrombotische Syndrom. Dieses Syndrom ist durch eine anhaltende Schwellung, Krampfadern, ein chronisches Hautekzem und eventuell offene/schlecht heilende Wunden am Unterschenkel gekennzeichnet. Der Grund hierfür ist, dass sich das Blutgefäß nach der Thrombose nicht wieder vollständig öffnet und der Druck unterhalb des Blutgerinnsels erhöht ist und/oder dass infolge der Thrombose die Venenklappen zerstört wurden (siehe Zeichnung oben). Dies führt zum Austritt von Flüssigkeit aus der Vene ins Gewebe und zu Hautveränderungen. Bis zu einem gewissen Grad kann dem postthrombotischen Syndrom durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen möglicherweise vorgebeugt werden.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Venenthrombose, tiefe. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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