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Rheumatisches Fieber

Rheumatisches Fieber oder Streptokokkenrheumatismus ist eine Immunreaktion im Körper, die nach einer Halsentzündung mit Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) auftreten kann.

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Was ist rheumatisches Fieber?

Rheumatisches Fieber oder Streptokokkenrheumatismus ist eine Immunreaktion im Körper, die nach einer Halsentzündung mit Beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) auftreten kann. Die Krankheit besteht aus diffusen Entzündungen der Gelenke, des Herzens, der Blutgefäße, des zentralen Nervensystems und der Haut. Die vorherrschenden Symptome sind Gelenkentzündungen (Arthritis), also schmerzhafte Bewegungseinschränkungen, Entzündung am Herzen (Funktionsstörungen mit der Folge eines Herzklappenfehlers), Knötchen in der Unterhaut, Hautausschläge und Sydenham-Chorea (Chorea minor, eine neurologische Erkrankung).

Infolge einer solchen Streptokokkeninfektion können auch Funktionsstörungen der Nieren auftreten (Nephritis); diese gehören aber nicht zum Krankheitsbild des rheumatischen Fiebers.

Die akute Erkrankung rheumatisches Fieber kann den Gesundheitszustand erheblich beeinträchtigen und sogar zum Tod führen. Die hauptsächliche Belastung für die Betroffenen entsteht jedoch in der Regel durch die langfristigen Schäden an den Herzklappen, die oft erst viele Jahre nach der eigentlichen Infektion auftreten. Diese Schäden können die Folge von mehreren Infektionen mit Gruppe-A-Streptokokken und akutem rheumatischem Fieber sein, aber auch die Erstinfektion kann manchmal direkt zur rheumatischen Erkrankung führen. Bei jüngeren Patienten macht vor allem die Mitralklappeninsuffizienz die vorherrschende Herzschädigung aus, während mit zunehmendem Alter die Mitralstenose immer häufiger wird.

Häufigkeit

Da sich der Lebensstandard verbessert hat, sind akutes rheumatisches Fieber und rheumatische Herzerkrankungen in entwickelten Ländern selten geworden. Die Behandlung mit Antibiotika hat auch dazu beigetragen, das Ausmaß der Erkrankung zu begrenzen, jedoch weniger entscheidend als die Verbesserung des Lebensstandards. In den Industrieländern kommen heutzutage nur noch selten die Stämme der Gruppe-A-Streptokokken vor, die zu rheumatischem Fieber und den Folgekrankheiten führen können.

Akutes rheumatisches Fieber und rheumatische Herzerkrankungen kommen daher heute praktisch nur in Entwicklungsländern vor. Weltweit gibt es Schätzungen zufolge 15–30 Millionen Menschen mit rheumatischem Fieber; jährlich sterben 230.000–350.000 Menschen daran. Die Inzidenz ist am höchsten in den afrikanischen Ländern südlich der Sahara, auf den pazifischen Inseln und in südasiatischen Ländern. Die Häufigkeit der rheumatischen Herzerkrankungen steigt mit zunehmendem Alter und erreicht den höchsten Stand in der Gruppe der 25- bis 34-Jährigen. 

Akutes rheumatisches Fieber ist eine seltene Erkrankung bei Kleinkindern, nur 5 % der Fälle treten bei Kindern unter fünf Jahren auf, und die Erkrankung ist bei Kindern unter 2 Jahren praktisch unbekannt. Die erste Episode des rheumatischen Fiebers tritt am häufigsten kurz vor der Pubertät auf, wird gegen Ende des Teenageralters seltener und ist bei Erwachsenen über 35 Jahre selten. Wiederkehrende Episoden sind besonders häufig bei Jugendlichen und im frühen Erwachsenenalter.

Ursache

Rheumatisches Fieber kann als Folge einer Halsentzündung (Pharyngitis) mit bestimmten Bakterienstämmen der Gruppe-A-Streptokokken auftreten. Allerdings entwickelt nur ein Teil dieser Patienten im Anschluss an die Halsentzündung ein rheumatisches Fieber. Die Anzeichen von rheumatischem Fieber treten in der Regel zwei bis drei Wochen nach der Halsinfektion mit Streptokokken auf, die Symptome können jedoch auch bereits nach einer Woche oder erst nach fünf Wochen erscheinen. Die Schäden an den verschiedenen Organen im Rahmen des rheumatischen Fiebers entwickeln sich als Folge eines Autoimmunprozesses, der durch eine Halsinfektion mit Streptokokken der Gruppe A (GAS) ausgelöst wurde. Dabei greifen Zellen des Immunsystems, die eigentlich die Bakterien bekämpfen sollen, fälschlicherweise Zellen von Herz, Gelenken und Hirngewebe (Chorea minor) an und führen dort zu Schäden.

Entzündungen am Herzen sind die schwersten Folgen der Krankheit. 30–50 %der Betroffenen entwickeln einen Herzklappenfehler: Die Mitralklappe (die Herzklappe zwischen linkem Vorhof und linker Hauptkammer) wird in 75–80 % der Fälle angegriffen, die Aortenklappe in 30 % der Fälle eines rheumatischen Fiebers.

Symptome und Beschwerdebilder

Entzündung am Herzen

Diese stellt das schwerwiegendste Probelm bei Patienten mit rheumatischem Fieber dar. Die Erkrankung kann sich als Schmerzen in der Brust, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz äußern. Zu einem Herzklappenfehler kommt es bei 30–50 % der Betroffenen.

Gelenkentzündung

Dies tritt bei zwei Drittel der Patienten auf, etwa zwei bis vier Wochen nach der Streptokokkeninfektion, und ist damit das häufigste Symptom. Die Gelenkentzündung dauert ein bis fünf Wochen und heilt für gewöhnlich vollständig ab. Oftmals dauert die Entzündung in den einzelnen Gelenken nur wenige Tage an, und greift dann das nächste Gelenk an. Meist sind Kniegelenke, Knöchel, Ellenbogen oder Handgelenk betroffen.

Hautausschlag (Erythema marginatum)

Es handelt sich hierbei um einen nicht schmerzhaften Hautausschlag mit scharfer Abgrenzung zur Peripherie und etwas hellerer Mitte. Der Ausschlag kann periodisch auftreten.

Knötchen in der Unterhaut

Dies stellt eine relativ seltene Folge von rheumatischem Fieber bei Erwachsenen dar, tritt aber häufiger bei Kindern auf. Dauert Tage oder Wochen und kann wiederkommen.

Chorea minor

Dies kann in manchen Fällen die einzige Folge des rheumatischen Fiebers darstellen. Betrifft höchstens 5 % der Patienten. Chorea minor tritt häufiger bei Mädchen auf und selten bei Erwachsenen. Dabei entstehen schnelle, ziellose und unwillkürliche Bewegungen und Muskelschwäche v. a. der Gesichtsmuskulatur und der Arme. Die Symptome werden häufig von emotionalen Störungen begleitet. Der Zustand ist beängstigend, geht aber fast immer innerhalb von 2–3 Monaten von selbst vorbei.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt auf Grundlage des Auftretens von mehreren der oben genannten Symptome oder Anzeichen (Jones-Kriterien): Gelenkentzündung, Herzentzündung, Halsinfekt, Chorea minor etc. Der Arzt wird den Patienten sorgfältig körperlich untersuchen und v. a. auf die Gelenkfunktion achten und das Herz genau abhören (die Entzündung kann Herzgeräusche verursachen). Im Blut zeigen sich erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und CRP, durch andere Laboruntersuchungen lässt sich eine aktuelle oder vor Kurzem aufgetretene Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (GAS) nachweisen. Das EKG kann typische Veränderungen aufweisen, eine Echokardiografie gibt Aufschluss über mögliche Funktionsstörungen des Herzmuskels.

Therapie

Üblicherweise werden Patienten mit rheumatischem Fieber mit Penicillin oder einem anderen Antibiotikum behandelt, um die Streptokokken im Hals abzutöten.

Patienten sollten sich ruhig verhalten, bis Fieber und Blutsenkungsgeschwindigkeit sinken und der Ruhepuls unter 100 liegt.

Zur Therapie der Gelenkbeschwerden und der Entzündung des Herzmuskels kommen Antirheumatika zum Einsatz (NSAR-Präparate), und auch Kortison, weil sie Schmerzen lindern, Fieber senken und die Entzündungsprozesse eindämmen können. Es gibt aber keine Beweise dafür, dass diese Art der Behandlung das Risiko von späteren Herzklappenfehlern vermindert.

Wenn man einmal rheumatisches Fieber gehabt hat, ist das Risiko, dass erneute Streptokokkeninfektionen zu rheumatischem Fieber führen, stark erhöht. Bei wiederholtem Auftreten von rheumatischem Fieber steigt auch das Risiko für schwere Herzerkrankungen. Daher ist es üblich, dass für Kinder mit rheumatischem Fieber, und alle, die rheumatisches Fieber mit nachgewiesener Herzerkrankung gehabt haben, für einige Jahre (manchmal lebenslang) nach der ersten Episode von rheumatischem Fieber eine vorbeugend wirksame Penicillinbehandlung empfohlen wird. Wenn Familienangehörige solcher Patienten eine Halsinfektion mit Gruppe-A-Streptokokken erleiden, sollten diese ebenfalls antibiotisch behandelt werden.

Da es in Deutschland inzwischen jedoch nur noch sehr wenige der Stämme von Gruppe-A-Streptokokken gibt, die rheumatisches Fieber mit den entsprechenden Organschäden verursachen können, werden Patienten mit solchen Halsinfektionen eher nicht mehr mit Antibiotika behandelt. Ausnahmen sind jedoch Patienten (wie oben erwähnt) nach durchgemachtem rheumatischem Fieber oder andere, die besonders anfällig sind (z. B. solche mit anderen chronischen Krankheiten, Immunschwäche etc.).

Prognose

Die erste Episode des rheumatischen Fiebers kann Wochen oder Monate dauern. Die Gelenkerkrankung geht fast immer vorbei. Die Herzentzündung kann jedoch zu dauerhaften Klappenfehlern führen. Die Krankheit ist mit einer erhöhten Sterblichkeit sowohl in der akuten Phase (Myokarditis) und danach (Klappenfehler) assoziiert.

Die unmittelbare Sterblichkeit beträgt 1–2 %. Patienten, bei denen die Herzklappen geschädigt wurden, haben später im Leben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für schwere, mit dem Herz zusammenhängende Komplikationen.

Die Beschwerden an den Gelenken sowie auch die Chorea minor gehen jedoch in der Regel von selbst bzw. nach Therapie vollständig wieder zurück.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Rheumatisches Fieber. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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