Sepsis

Zusammenfassung

  • Definition: Sepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion,  die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird.
  • Häufigkeit:Im Jahr 2013 280.000 Patienten mit Sepsis in Deutschland. Die adjustierte Rate betrug 335/100.000 Einwohner, die Krankenhaussterblichkeit 24 %. 
  • Symptome: Verwirrtheit, Tachypnoe, Fieber, Oligo-/Anurie. 
  • Befunde: Hypotonie, Tachykardie, Hyper- oder Hypothermie, Hypoxämie, Thrombozytenabfall, Laktatanstieg, Anstieg von Nieren- und Leberwerten.
  • Diagnostik:Verdacht auf bzw. Nachweis einer Infektion in Kombination mit dem qSOFA oder SOFA-Score. Die SIRS-Kriterien werden nicht mehr verwendet.
  • Therapie: Intensivmedizinische Behandlung: Kreislaufstabilisierung mit Volumentherapie und ggf. Vasopressoren, antimikrobielle Therapie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Sepsis ist definiert als eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird.1-2
  • 2016 Veröffentlichung neuer Definitionen für Sepsis und septischen Schock: „The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)“1
    • Keine Anwendung mehr der 1991 eingeführten SIRS-Kriterien zur Definition der Sepsis!
      • SIRS-Kriterien häufig auch bei Patienten ohne lebensbedrohliche Infektion erfüllt
      • umgekehrt trotz lebensbedrohlicher Infektion SIRS-Kriterien nicht selten nicht erfüllt 
    • Die bisherige Einteilung in Sepsis, schwere Sepsis (AWMF) und septischer Schock unter Verwendung der SIRS-Kriterien entfällt.

SOFA-Score

  • Im Zentrum steht nun der SOFA-Score zur Beurteilung des Schweregrades der Organdysfunktion.

pfeil_7x12.png siehe Tabelle: Sepsis, SOFA-Score

  • SOFA = Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment mit 6 Kriterien:3
    1. Respiration
    2. Gerinnung
    3. Leberfunktion
    4. Herz-Kreislauf-Funktion
    5. ZNS-Funktion (Glasgow Coma Scale)
    6. Nierenfunktion.
  • Für jedes der 6 SOFA-Kriterien werden zwischen zwischen 0 und 4 Punkte vergeben.
  • Organdysfunktion ist definiert als SOFA-Score ≥ 2 infolge einer Infektion
    • SOFA-Score ≥ 2 entspricht einer Krankenhaus-Mortalität > 10 %.1
  • qSOFA (quickSOFA) als Screening-Tool für Organdysfunktion außerhalb der Intensivstation (außerhalb des Krankenhauses, Notaufnahme, Normalstation)2
    • qSOFA mit 3 Kriterien (jeweils 1 Punkt)4
      1. Atemfrequenz ≥ 22/min
      2. systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg
      3. Bewusstseinsveränderung (GCS < 15).
    • qSOFA positiv bei ≥ 2 Punkte
      • qSOFA = 2 Punkte: Mortalität 3-fach erhöht2
      • qSOFA = 3 Punkte: Mortalität 14-fach erhöht2
  • Septischer Schock
    • Untergruppe der Sepsis mit stark erhöhter Mortalität (40 %) durch schwere hämodynamische und zelluläre, metabolische Veränderungen1
    • Klinisch liegt ein septischer Schock vor, wenn bei Sepsis trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr:1
      • Gabe von Vasopressoren für einen MAP ≥ 65 mmHg notwendig
      • Serum-Lactat > 2 mmol/l.

Häufigkeit

  • Inzidenz5
    • zwischen 2007 und 2013 Anstieg der Krankenhausfälle mit Sepsis von 201.000 auf 280.000
    • Anstieg der adjustierten Rate im gleichen Zeitraum von 256 auf 335/100.000 Einwohner
    • Inzidenz besonders hoch bei Neugeborenen und älteren Patienten
  • Mortalität5
    • Zwischen 2007 und 2013 Rückgang der Krankenhausmortalität von 27,0 auf 24,3 %
    • Mortalität beim septischen Schock weiterhin extrem hoch mit ca. 60 %
      • zwischen 2010 und 2013 Rückgang der Mortalität von 61,0 auf 58,8 %
    • ab dem 40. Lebensjahr beinahe linearer Anstieg der Mortalität
  • Trend – wahrscheinliche Ursachen für die Zunahme der Sepsisfälle:5
    • wachsende Zahl älterer Patienten
    • Ausweitung auch aggressiver Behandlungen auf immer ältere Patienten
    • gestiegenes Problembewusstsein mit Auswirkung auf die Kodierung und damit statistische Erfassung.

Ätiologie und Pathogenese

  • Eine Sepsis entwickelt sich, wenn eine initiale adäqaute Reaktion auf eine Infektion zunehmend verstärkt und schließlich außer Kontrolle gerät.6
  • Von einer einfachen Infektion unterscheidet sich die Sepsis durch:1
    • fehlregulierte Immunantwort
    • Organdysfunktion.
  • Das Sepsis-Syndrom entwickelt sich durch ein Zusammenspiel von pathogenen Faktoren und Wirtsfaktoren (Geschlecht, Alter, Begleiterkrankungen, Umweltfaktoren).1
  • Nach Invasion von Mikroorganismen Erkennung von Keimbestandteilen durch Leukozyten und dadurch Aktivierung des Immunsystems7
    • Lipopolysaccharid (Endotoxin) gramnegativer Bakterien
    • Zellwandbestandteile von Bakterien oder Pilzen
    • Bestandteile von Parasiten
    • virale Neukleinsäure
    • Exotoxine grampositiver Bakterien können als Superantigen wirken.
  • Aktivierung imunkompetenter Zellen und Ausschüttung primärer Entzündungsmediatoren (TNF-Alpha, IL-1)8
  • Weitere Verstärkung der Immunantwort durch eine Vielzahl sekundärer Mediatoren8
    • in der Sepsis sequenzielle Erhöhung zunächst pro- und später antiinflammatorischer Zytokine7
  • Pathophysiologisch kommt es zur Beeinträchtigung einer Reihe von Körperfunktionen.8
    • Endothelschädigung mit:
      • Schädigung der Mikrozirkulation
      • Ausbildung eines Kapillarlecks mit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium – intravasaler Volumenmangel.
    • Aktivierung des Gerinnungssystems mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC)
    • Stimulation der endothelialen NO-Synthetase mit Vasodilatation und nachfolgender Hypotension
    • Beeinträchtigung der Herzfunktion durch septische Kardiomyopathie
    • wahrscheinlich auch Entwicklung einer endokrinen Dysfunktion
  • Letztlich Beeinträchtigung der Organfunktionen bis hin zum Multiorganversagen
  • Mikrobiologie
    • unterschiedliches Erregerspektrum je nach Region, einzelnem Krankenhaus, Patientenspektrum
    • Häufige Erreger außerhalb der Klinik sind Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae und Staphylococcus aureus.
    • Im Krankenhaus sind vermehrt gramnegative Bakterien wie z. B. Pseudomonas aeruginosa und Angehörige der Gattung Enterobacter sowie grampositive Bakterien wie Enterokokken und koagulasenegative Staphylokokken beteiligt.9
    • Zunehmend beteiligt sind multiresistente Bakterien und Pilze.10

Prädisponierende Faktoren

  • Ausgang fast immer von einem infektiösen Fokus
    • am häufigsten Infektion der Atemwege, Bauchhöhle, Harnwege oder Haut
    • Abszess
    • Wundinfektion
    • intravenöser Katheter
  • Bei der Mehrzahl der Patienten liegt eine prädisponierende Grunderkrankung vor.
    • Therapie mit zytotoxischen Medikamenten oder Immunsuppressiva
    • Diabetes mellitus
    • maligne Erkrankung
    • cChronische Nieren- und Lebererkrankungen
    • Alkohol- oder Drogenabhängigkeit
  • Höheres Alter

ICPC-2

  • A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere
  • IKA W70 Wochenbettinfektion/-sepsis

ICD-10

  • A40 Streptokokkensepsis
    • A40.0 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe A
    • A40.1 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe B
    • A40.1 Sepsis durch Streptokokken, Gruppe D
    • A40.3 Sepsis durch Streptococcus pneumoniae
    • A40.8 Sonstige Sepsis durch Streptokokken
    • A40.9 Sepsis durch Streptokokken, nicht näher bezeichnet
  • A41 Sonstige Sepsis
    • A41.0 Sepsis durch Staphylococcus aureus
    • A41.1 Sepsis durch sonstige näher bezeichnete Staphylokokken
    • A41.2 Sepsis durch nicht näher bezeichnete Staphylokokken
    • A41.3 Sepsis durch Haemophilus influenzae
    • A41.4 Sepsis durch Anaerobier
    • A41.5 Sepsis durch sonstige gramnegative Erreger
    • A41.8 Sonstige näher bezeichnete Sepsis
    • A41.9 Sepsis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Für die Sepsis existiert keine „Gold Standard“-Diagnostik1
  • Fatalerweise nicht selten Zeitverlust von Stunden bis Tagen bis zur Diagnose Sepsis11
  • Entwicklung klinischer Kriterien durch die Sepsis-3 Task Force im Hinblick auf:1
    • Klarheit
    • Nützlichkeit
    • Validität.
  • Identifikation und Management von Patienten mit Sepsis in 3 Schritten:12
    1. Screening und Management von Infektionen
    2. Screening auf Organdysfunktion und Management der Sepsis
    3. Identifizierung und Management einer initialen Hypotension
  • Unter Verwendung der Tools qSOFA und SOFA ergibt sich folgender Algorithmus2 Patient mit V. a. Infektion:
    • qSOFA ≥ 2 Punkte? (Patienten außerhalb der ICU)
      • Atemfrequenz ≥ 22/min (1 Punkt)
      • systolischer Butdruck ≤ 100 mmHg (1 Punkt)
      • GCS < 15 (1 Punkt)
    • bei qSOFA ≥ 2 Punkte V. a. Sepsis, weitere Abklärung (ICU):
      • SOFA ≥ 2 Punkte? (für jedes Kriterium 0–4 Punkte möglich, s. Tabelle SOFA-Score)
        • Respiration: paO2/FiO2
        • Bewusstsein: GCS
        • Gerinnung: Thrombozyten
        • Leber: Bilirubin
        • Niere: Kreatinin, Urinausscheidung
        • Kreislauf: Blutdruck, Vasopressorenunterstützung
    • bei SOFA ≥ 2 Punkte
      • Diagnose Sepsis
    • Diagnose septischer Schock, falls trotz adäquater Volumengabe:
      • Vasopressoren notwendig für mittleren Blutdruck ≥ 65 mmHg
      • Serum-Lactat ≥ 2 mmol/l.

Differenzialdiagnose

Anamnese

  • Hinweise für Infektion (z. B. Husten, Dysurie)?
  • Bekannte Eintrittsstellen für Keime (z. B. Hautläsionen)?
  • Kürzlich durchgeführter chirurgischer oder invasiver Eingriff?
  • Kürzlicher Krankenhausaufenthalt?
  • Für Infektion prädisponierende Erkrankungen, z.B. Diabetes?
  • Immunsuppressive Therapie?
  • Nicht selten sind die Patienten für eine differenzierte Anamnese bereits zu schwer erkrankt.

Klinische Untersuchung

  • Insb. bei noch unklarem Fokus gezielte körperliche Untersuchung auf mögliche Infektionsherde (Haut, Weichteile, Atemwege, Abdomen, Urogenitaltrakt, HNO-Bereich, Herz, Gehirn/Meningen) 
  • Im Allgemeinen reduzierter Allgemeinzustand
  • Folgende Befunde können auftreten:
    • Fieber, Schüttelfrost
    • Hypothermie
    • Bewusstseinsstörung
    • Hypotonie
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
    • Diarrhö
    • Erbrechen
    • warme Haut
    • Kaltschweissigkeit
    • Hautläsionen
    • Exantheme
    • petechiale Blutungen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Gezielte Bestimmung der Parameter für qSOFA
    • Blutdruck
    • Atemfrequenz
    • GCS
  • Evtl. Blutuntersuchung (Blutbild, Gerinnung, CRP, Nieren- und Leberwerte) 
  • Evtl. Bestimmung der Sauerstoffsättigung
  • Evtl. Blutkulturen

Diagnostik in der Klinik

Blutuntersuchung

  • Blutbild
  • Gerinnungsstatus
  • CRP, Procalcitonin13
  • Nierenretentionswerte
  • Leberwerte: Bilirubin, Transaminasen

Blutgasanalyse

  • PaO2, ggf. PaO2/FiO2
  • Lactatbestimmung

Urinausscheidung

  • Oligurie/Anurie?

Gezielte Bestimmung des SOFA-Score

Echokardiografie (v. a. beim septischen Schock)

  • Hinweise für septische Kardiomyopathie?

Mikrobiologie

  • Entnahme adäquater mikrobiologischer Kulturen (einschl. Blut) vor Beginn einer Therapie14
    • Sofern hierdurch keine sustanzielle Verzögerung des Behandlungsbeginns verursacht wird.
  • Adäquate mikrobiologische Kulturen umfassen immer mindestens 2 Blutkulturen (aerob und anaerob).14
  • Mit zunehmendem Schweregrad der Sepsis werden Blutkulturen zunehmend positiv getestet, zu den Diagnosekriterien gehören sie aber nicht.
  • Neuere Verfahren
    • PCR und Schnelltests (< 4 Stunden) ermöglichen ggf. eine wesentlich schnellere Bestimmung als konventionelle Kulturen15, werden jedoch nicht routinemäßig eingesetzt.

Bildgebende Verfahren

  • Im Rahmen der Fokussuche sollten auch bildgebende Verfahren eingesetzt werden, v. a.:
    • konventionelles Röntgen
    • CT
    • Sonografie
    • Echokardiografie.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Bei Verdacht auf Sepsis unverzüglich stationäre Aufnahme

Therapie

Therapieziel

  • Senkung der Mortalität
  • Vermeidung/Begrenzung von Organversagen und Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

  • Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle mit Notwendigkeit eines sofortigen Behandlungsbeginns!14

Therapieprinzipien (Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2016)14 

Initiale Wiederbelebung

  • Gabe von mindestens 30 ml/kg KG kristalloider Lösung in den ersten 3 Stunden
  • Weitere Flüssigkeitsgabe in Abhängigkeit von wiederholter Neubeurteilung des hämodynamischen Status; Neubeurteilung umfasst:
    • gründliche klinische Untersuchung
    • Herzfrequenz
    • Blutdruck
    • O2-Sättigung
    • Atemfrequenz
    • Temperatur
    • Urinausscheidung
    • Serum-Laktat.
  • Zielwert für den mittleren arteriellen Druck ≥ 65 mmHg bei septischem Schock mit Vasopressorbedarf
  • Erweiterte hämodynamische Beurteilung (Echokardiografie) bei unklarer Ursache eines Schocks
  • Noradrenalin als Vasopressor der ersten Wahl

Antimikrobielle Therapie

  • Intravenöse Gabe so früh wie möglich innerhalb einer Stunde nach Diagnose einer Sepsis oder eines septischen Schocks
  • Empirische Breitspektrumbehandlung mit einer oder mehrerer Substanzen (antibiotisch, ggf. auch antimykotisch oder antiviral)
  • Deeskalation der Behandlung in Abhängigkeit von Sensibilitätsnachweis und klinischer Verbesserung
    • tägliche Neubeurteilung
  • Behandlung über 7–10 Tage ist für die meisten Fälle mit Sepsis oder septischem Schock angemessen.
  • Bestimmung des Procalciton-Spiegels kann eine Verkürzung der Therapiedauer unterstützen. 

Flüssigkeitsersatz

  • Kristalloide Mittel der Wahl zum Flüssigkeitsersatz
  • Bei sehr hohem Kristalloidbedarf zusätzliche Gabe von Albumin möglich
  • HES (Hydroxyethylstärke) nicht empfohlen16

Vasopressoren

  • Noradrenalin-Medikament der Wahl
  • Bei Bedarf Ergänzung mit Adrenalin oder Vasopressin, um den Zielblutdruck zu erreichen.
  • Ergänzung mit Dobutamin Option bei Patienten mit anhaltender Minderperfusion
  • Low-dose Dopamin zur Nephroprotektion nicht empfohlen

Kortikosteroide

  • Nicht empfohlen, wenn hämodynamische Stabilisierung mit Flüssigkeitsersatz und Vasopressoren erreichbar
  • Ansonsten Gabe von Hydrokortison 200 mg/Tag erwägen.

Blutprodukte

  • Erythrozytenkonzentrate erst bei Hb < 7g/dl
    • sofern keine Myokardischämie, schwere Hypoxämie oder akute Blutung
  • Gabe von Erythropoetin zur Anämiebehandlung nicht empfohlen
  • FFP zur Korrektur von Gerinnungsparametern nicht empfohlen, sofern keine Blutung oder invasiver Eingriff geplant
  • Prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentrat bei Thrombozyten < 10.000/mm3

Immunglobuline

  • Nicht empfohlen

Mechanische Beatmung

  • Siehe den Artikel ARDS.

Blutzuckerkontrolle

  • Zielwert Glukose ≤ 180 mg/dl

Nierenersatzverfahren

  • Kontinuierliche oder intermittierende Nierenersatzverfahren bei Patienten mit akutem Nierenschaden
  • Kontinuierliche Verfahren bei hämodnamischer Instabilität

Bikarbonatgabe

  • Nicht empfohlen zur Verbesserung der Hämodynamik/Verminderung des Vasopressorbedarfs bei pH ≥ 7,15

Thromboembolieprophylaxe 

  • LMWH, sofern keine Kontraindikationen

Stressulkusprophylaxe 

  • Nur bei Patienten mit Risikofaktoren für GI-Blutung (Protonenpumpenhemmer oder H2-Antagonisten

Ernährung

  • Keine parenterale Ernährung bei Patienten, die enteral ernährt werden können.
  • Keine parenterale Ernährung in den ersten 7 Tagen bei Patienten, die nicht enteral ernährt werden können.
  • Früher Beginn einer enteralen Ernährung empfohlen
  • Nicht empfohlen sind Gabe von:
    • Omega-3-Fettsäuren
    • Selen
    • Arginin
    • Glutamin.

Behandlungsziele

  • Behandlungsziele sollten mit Patienten und Angehörigen besprochen werden.
  • Palliative Behandlung ggf. in die Planung mit einbeziehen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Von allen erfassten Patienten mit Sepsis in Deutschland verstirbt etwa 1/4.5
  • Patienten mit septischem Schock haben eine Mortalität von knapp 60 %.5
  • Bei Sepsispatienten häufig prolongierte Phasen der posthospitalen Rehabilitation11
    • Critical Illness Neuropathie/Myopathie
    • neurokognitive Störungen
    • posttraumatische Belastungsstörung
    • Depression

Verlaufskontrolle

  • Follow-up im Krankenhaus, ggf. in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt
  • Aktive Nachkontrolle in der hausärztlichen Praxis empfohlen19
  • Möglicherweise günstige Beeinflussung durch geeignete Rehabilitationsmaßnahmen11,20

Patienteninformationen

Patienteniformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, Stand 2016. www.survivingsepsis.org
  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. AWMF-Leitlinie 001-020, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

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  2. Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin. Neue Definition der Sepsis und des septischen Schocks. www.dgiin.de
  3. Vincent J, Moreno R, Willats S, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 707-710. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Seymour C, Liu V, Iwashyna T, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288 DOI
  5. Fleischmann C, Thomas–Rueddel D, Hartmann M,et al. Hospital incidence and mortality rates of sepsis—an analysis of hospital episode (DRG) statistics in Germany from 2007 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 159-166. doi:10.3238/arztebl.2016.0159 DOI
  6. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002; 420: 885-891. doi:10.1038/nature01326 DOI
  7. Trampuz A, Zimmerli W. Pathogenese und Therapie der Sepsis. Schweiz Med Forum 2003; 3: 811-818. medicalforum.ch
  8. Deutsche Sepsis-Gesellschaft. Pathophysiologie der Sepsis. www.sepsis-gesellschaft.de
  9. Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicenter cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 108-121. PubMed
  10. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current epidemiology of septic shock: the CUB-Rea Network. Am J Respir Crit Care Med 2003; 1687: 165-72. PubMed
  11. Hagel S, Brunkhorst F. Sepsis. Intensivmed 2011; 48: 57-73. doi:10.1007/s00390-010-0249-3 DOI
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  13. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006; 34: 1996-2003. PubMed
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Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen)
  • Bertil Christensson, Professor und Chefarzt der Abteilung für Infektionskrankheiten, Universitätskrankenhaus Skåne
  • Terje Johannessen, professor i allmänmedicin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim