Tourismus und sexuell übertragbare Krankheiten

Allgemeine Informationen1

Definition

  • STD (Sexually Transmitted Diseases) steht für sexuell übertragbare Erkrankungen.
  • Auslandsreisen werden immer häufiger und zu immer weiter entfernteren Reisezielen durchgeführt.2
  • Sexuelle Aktivitäten und nicht sichere Sexualpraktiken im Urlaub sind häufiger geworden als früher.3-4
  • Das Risiko, sich im Urlaub als Folge des Geschlechtsverkehrs mit sexuell übertragbaren Krankheiten zu infizieren, hat mit zunehmender Nutzung von sexuell orientiertem Internetdating, schnellerem Partnerwechsel, rückläufigem Kondomgebrauch und steigendem Alkoholkonsum zugenommen.2

Häufigkeit

  • Eine repräsentative Befragung von 6.484 Personen in Deutschland ergab Folgendes:
    • 8,5 % der Befragten gaben an, im Urlaub sexuelle Kontakte mit Personen gehabt zu haben, die sie auf der Reise oder im Ferienland kennengelernt hatten.
    • 1/3 dieser Reisenden hatte Sexualkontakte mit Personen aus dem Ferienland.
    • Wichtigste Reiseziele für deutsche Sextouristen sind Thailand, die Philippinen, Kenia, Brasilien und die Dominikanische Republik.
    • Die Anzahl der deutschen männlichen Touristen, die mit der Absicht von Sexualkontakten jährlich nach Thailand reisen, wird auf 40.000–60.000 geschätzt, was etwa 30 % aller deutschen Thailand-Reisenden entspricht.5
  • Laut einer Befragung unter männlichen heterosexuellen Sextouristen hatten 56 % immer, 23 % nie Kondome benutzt. Homosexuelle hatten generell eine positivere Einstellung gegenüber Kondomen, hatten die Verwendung aktiv geplant und Kondome entsprechend häufiger benutzt (um 80 %). Jeder 3. heterosexuelle Sextourist und 66 % der homosexuellen Sextouristen hatten bereits eine oder mehrere STI gehabt, am häufigsten eine Gonorrhö.5
  • Bei Patienten mit sexuell übertragbaren Krankheiten, die in den letzten 3 Monaten im Ausland gewesen sind, haben 25 % angegeben, dass sie einen neuen Partner hatten, während sie unterwegs waren, und 60 % haben angegeben, dass sie nicht immer ein Kondom benutzt haben.6
  • Eine Umfrage unter 100 Medizinstudierenden in London hat gezeigt, dass 32 % Geschlechtsverkehr mit einem neuen Partner hatten, während sie im Urlaub waren. Nur 56 % gaben an, dabei immer ein Kondom verwendet zu haben.7
  • Verlässliche Zahlen zur Prävalenz sexuell übertragbarer Infektionen in Deutschland gibt es bislang nur zu HIV und Syphilis (s. dort).

Diagnostische Überlegungen

  • Geschlechtsverkehr mit Menschen aus Staaten mit hohem medizinischem Versorgungsstandard
  • Geschlechtsverkehr mit Menschen aus Staaten mit niedrigem medizinischem Versorgungsstandard
  • Einige sexuell übertragbare Infektionen verlaufen in bis zu 90 % der Fälle asymptomatisch, z. B. Infektionen mit:1
    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoea
    • Herpes-simplex-Virus
    • Trichomonas vaginalis.

Konsultationsgrund

  • Einige Patienten suchen vor der Abreise ihren Arzt zur Beratung auf.
  • Viele Patienten suchen einen Arzt auf, nachdem sie ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten, in der Sorge, sich möglicherweise infiziert zu haben.
  • Einige Patienten suchen einen Arzt auf, weil sie an sich Anzeichen einer Krankheit entdecken.

Mögliche Fehldiagnosen

  • Koinfektionen sind häufig, prüfen Sie die Möglichkeit mehrerer gleichzeitiger Infektionen.

ICPC-2

  • X23 Angst vor sex. übertragb. Krankheit
  • X70 Syphilis, Frau
  • X71 Gonorrhoe, Frau
  • X74 Entzündung im weiblichen Becken
  • X90 Herpes genitalis, Frau
  • X92 Chlamydien-Infektion weibl. Genitale
  • Y25 Angst vor sexuell übertragb. Krankh.
  • Y70 Syphilis, Mann
  • Y71 Gonorrhoe, Mann
  • Y72 Genitalherpes, Mann

ICD-10

  • A56 Sonstige durch Geschlechtsverkehr übertragene Chlamydienkrankheiten
  • A54 Gonokokkeninfektion
  • A51 Frühsyphilis
  • A57 Ulcus molle (venereum)
  • A55 Lymphogranuloma inguinale (venereum) durch Chlamydien
  • A58 Granuloma venereum (inguinale)
  • A60 Infektionen des Anogenitalbereiches durch Herpesviren [Herpes simplex]
  • B16 Akute Virushepatitis B
  • B17 Sonstige akute Virushepatitis
    • B17.1 Akute Virushepatitis C
  • B20-B24 HIV-Krankheit (Humane Immundefizienz-Viruskrankheit)

Differenzialdiagnosen

Weit verbreitete Infektionen

Seltenere Infektionen

Granuloma inguinale (Donovanosis)8 

  • Ursachen
    • Sexuell übertragbare Krankheit, die durch das Bakterium Klebsiella granulomatosis verursacht wird (Calymmatobacterium granulomatis).
  • Häufigkeit
    • sehr selten
    • Tritt endemisch im westlichen Neuguinea, der Karibik, Süd-Indien, Südafrika, Südostasien, Australien und Brasilien auf.
    • Tritt vermehrt bei Männern und unter ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen auf. Selten werden Erkrankungsfälle nach Europa eingeschleppt.9
  • Infektionsweg
    • Der Erreger wird durch sexuelle Kontakte übertragen, die Kontagiosität ist relativ gering. Eine indirekte Übertragung durch kontaminiertes Material ist möglich. Autoinfektionen durch Übertragung von Erregern aus entzündlichen Läsionen auf andere Schleimhäute werden beobachtet.9
  • Anamnese und Befund
    • Inkubationszeit von 1 Woche bis 3 Monate
    • Ausschlag auf den äußeren Genitalien von unterschiedlicher Morphologie
    • Am typischsten sind große, ausgeprägte, meist schmerzlose Ulzera im Ano-Genitalbereich mit reinem, glatten Grund und deutlichen, erhabenen Rändern.
    • Die Wunden sind in der Regel offen und bluten leicht.
    • Lymphadenopathie gehört nicht unmittelbar zum Krankheitsbild, kann aber als Folge einer sekundären Bakterieninfektion auftreten. 
    • evtl. Lymphstau und Ödeme9
  • Diagnostik
    • Das Bakterium ist schwer anzüchtbar.
    • Erregernachweis mikroskopisch im nach Giemsa gefärbten Quetschpräparat von kurettiertem Gewebe (intrazellulär bipolar angefärbte, kokkoide Stäbchen, sog. Donovan’sche Körperchen), inzwischen auch vermehrt mittels PCR.8 
  • Maßnahmen
    • Expositionsprophylaxe
    • Doxycyclin, Azithromycin, Ciprofloxacin, Erythromycin Base (Behandlungsdauer 21 Tage bzw. bis zum vollständigen Abheilen der Läsionen)9
    • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.10
    • Chirurgische Eingriffe können notwendig sein (Wunddébridement, Exzisionen).9
    • Für Erkrankte gilt eine sexuelle Abstinenz bis zum Abschluss der Behandlung und völligen Abheilen der Läsionen. Sexualpartner sollten mit deren Einverständnis beraten, untersucht und ggf. behandelt werden (Kontrolle nach 3 Monaten sinnvoll).9
  • Meldepflicht
    • keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht nach dem IfSG9 

 Humanes T-lymphotropes Virus (HTLV) 11-12

  • Ursachen
    • HTLV-1 und -2 können durch sexuellen Kontakt, durch Blutkontakt oder von der Mutter auf das Kind übertragen werden, entweder durch Stillen oder bei der Geburt.
    • Frauen haben ein signifikant höheres Risiko, sich beim Geschlechtsverkehr zu infizieren, als Männer.
  • Häufigkeit 
    • sehr selten
    • HTLV-1 wurde erstmals 1979/80 nachgewiesen. Ursprüngliche Verbreitungsgebiete sind Japan, die Karibik, Nord- und Südamerika, Melanesien, Nordiran und Afrika.
    • 96–99 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch.
  • Anamnese und Befund 
    • HTLV-1 kann zwei Krankheitsbilder auslösen: eine hoch aggressive Leukämie des Erwachsenen (adulte T-Zell-Leukämie, ATL) und eine zentralnervöse Erkrankung, die tropische spastische Paraparese (TSP).
    • Die durch HTLV verursachten Leukämien sind gekennzeichnet durch Hautveränderungen, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Lymphome der Haut, z. B. an den Beinen, Hyperkalzämie.
    • Die tropische spastische Paraparese ist eine chronisch progrediente, demyelinisierende Erkrankung.
  • Ergänzende Untersuchungen
    • serologischer Nachweis des Virus
  • Maßnahmen
    • Es existiert keine kurative Behandlung und kein Impfstoff. Chemotherapie.

Anamnese1

  • Reiseanamnese
    • Welche Krankheiten liegen aktuell im Reiseland vor?
    • Wie ist die Resistenzlage?
      • In Asien beispielsweise breiten sich zunehmend Gonorrhöestämme mit Resistenzen gegen Cephalosporine der Gruppe 3 und Azithromycin aus.13 
  • Welche Art von Sex, mit wem, ohne Kondome?
  • Wann?
    • Die ersten Symptome können bis zu 6 Monate nach der Exposition auftreten.
    • Eine sekundäre Syphilis kann mehrere Monate später mit systemischen Veränderungen, Hautausschlag, Alopezie, Lymphadenopathie, Hepatitis und Nephropathie in Erscheinung treten.
    • Eine akute HIV-Infektion kann sich als Lymphadenopathie mit Fieber manifestieren.
    • HTLV-1 kann bis zu 20 Jahre nach Exposition zur spastischen Paraparese oder Leukämie führen.
  • Ausfluss: Urethral? Vaginal?
  • Dysurie?
  • Ulzera: Genital? Anal? Perianal? Oral?
  • Inguinale Lymphadenopathie
    • Gonorrhö? Vor allem bei Männern: 40 % der Betroffenen haben schmerzhafte Lymphadenopathien in der Leiste.
    • Lymphogranuloma venereum?
  • Schmerzen beim Stuhlgang oder beim Geschlechtsverkehr? 
  • Genitale Warzen?
  • Magenschmerzen, Rückenschmerzen?

Klinische Untersuchung

  • Sorgfältige Inspektion der äußeren Genitalien
  • Inspektion und Palpation lokaler Lymphknoten
  • Bei Verdacht auf eine systemische Erkrankung sollte eine allgemeine klinische Untersuchung durchgeführt werden.
  • Symptome, die bei entsprechenden Risikosituationen auf eine STI hinweisen können, sind:14
    • Dysurie mit oder ohne urethralen Fluor (bei Frauen, bei Männern)
    • vaginaler Fluor
    • Ulcus (anogenital, oral)
    • sonstige Hautveränderungen in der Anogenitalregion
    • Ausschlag (sog. „Rash“, Enanthem)
    • Lymphknotenschwellung im Leistenbereich
    • azyklische vaginale Blutungen/Kontaktblutung
    • Unterbauchschmerzen (Pelvic Pain) bei Frauen, mit und ohne Dyspareunie
    • anorektales Syndrom (rektale Blutung, Defäkationsschmerz, Sekretion).
  • Leberzeichen (Näheres siehe Artikel Hepatitis)
  • Spezifische Untersuchungen je nach klinischem Verdacht (s. Artikel zu den einzelnen STD)

Ergänzende Untersuchungen 

Asymptomatische Patienten

Symptomatische Patienten

  • Sollten an einen Spezialisten für Geschlechtskrankheiten überwiesen werden, je nach Situation Dermatologie/Venerologie, Gynäkologie, Urologie.

Maßnahmen und Empfehlungen

  • Genitalulzera: Abstrichproben auf Herpes (bei Frauen, bei Männern), Syphilis, weicher Schanker
  • HIV-Diagnostik nach möglicher Exposition und bei jedem klinischen Verdacht
  • Einweisung bei schweren Verläufen
  • Kontaktpartner aus dem Urlaub und zu Hause sollten (bei Zustimmung) informiert und ggf. mitbehandelt werden.1,15 

Beratung vor der Abreise

  • Information über Safer Sex und das Risiko sexuell übertragbarer Erkrankungen
  • Impfberatung
    • Die Hepatitis-B-Impfung ist eine Indikationsimpfung für erwachsene Personen mit hoher Infektionsgefährdung, die im Kindes- oder Jugendalter nicht geimpft wurden. Dazu zählen auch sexuelle Risiken wie wechselnde Sexualpartner oder Sexualkontakte zu HBs-Ag-Trägern sowie ggf. auch Risiken bei Reisen außerhalb Europas.14 
    • Die Impfung gegen Hepatitis A ist eine Indikationsimpfung für Personen mit einem Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung (speziell bei oral-analen Praktiken).14
    • Die Impfung gegen Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV) ist eine Standardimpfung für alle Mädchen und Jungen von 9–14 Jahren, Nachholimpfung bis zum vollendeten 17. Lebensjahr.

 HIV: Postexpositionelle Prophylaxe (PEP)

  • Näheres siehe Artikel HIV-Infektion und AIDS.
  • Das HIV-Übertragungsrisiko hängt von verschiedenen Faktoren ab:
    • Höhe der Viruslast
    • Sexualpraktiken (Analverkehr hohes Risiko, Oralverkehr gering)
    • erhöht bei gleichzeitigem Vorliegen einer STD (z. B. Syphilis).
  • Wird die mit HIV-infizierte Person erfolgreich mit antiretroviralen Medikamenten behandelt (d. h. Viruslast bei der letzten Kontrolle unter 50 Viruskopien/ml, kontinuierliche Einnahme der Medikamente), muss bei Sexualkontakten nicht mit einer übertragungsrelevanten Exposition gerechnet werden.

Leitlinie: Indikationen PEP nach sexueller Exposition16

Sex mit HIV-infizierter Person

  • Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z. B. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer bekannt HIV-infizierten Person
    • PEP empfehlen, wenn die Indexperson unbehandelt oder die Viruslast > 1.000 Kopien/ml oder der Behandlungsstatus nicht eruierbar ist.
    • PEP anbieten, wenn Viruslast der Indexperson 50–1.000 Kopien/ml.
    • Keine PEP-Indikation, wenn Indexperson wirksam behandelt (Viruslast < 50 Kopien/ml) ist.

Bei unbekanntem HIV-Status der Partner 

  • PEP anbieten bei:
    • ungeschütztem Analverkehr zwischen Männern*
      • Wenn ungeschützter Analverkehr wiederholt erfolgt (Anamnese!), sollte zusätzlich eine Präventionsberatung und eine Beratung zur HIV-PrEP empfohlen werden.
    • ungeschütztem heterosexuellen Vaginal- oder Analverkehr mit: 
      • Partner/in aus HIV-Hochprävalenzregion (z. B. Subsahara-Afrika)
      • aktiv intravenös Drogen konsumierendem Partner
      • bisexuellem Partner
  • keine Einigkeit bezüglich PEP-Indikation:
    • Nach Vergewaltigung
      • Die statistische Expositionswahrscheinlichkeit in Deutschland ist sehr gering (≤ 1:10.000).**
  • Keine PEP-Indikation bei:
    • ungeschütztem heterosexuellen Vaginal- oder Analverkehr (auch mit Sexarbeiterin)*
      • gegebenenfalls über die Möglichkeit einer HIV-PrEP aufklären
    • Oralverkehr
      • ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma eines sicher oder wahrscheinlich HIV-infizierten Partners in den Mund
    • Küssen
    • Kontakt von HIV mit Haut

*: Die Empfehlungen beruhen auf der HIV-Infektionsprävalenz in Deutschland und dem daraus errechneten Expositionsrisiko.

**: Der Gesundheitsdienst des auswärtigen Amts empfiehlt, in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz niederschwellig mit einer PEP zu beginnen, weist jedoch auch darauf hin, dass bei einer Vergewaltigung ein mit einvernehmlichem Geschlechtsverkehr vergleichbares regionenspezifisches Expositionsrisiko besteht. (Stand: März 2019)17

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche AIDS-Gesellschaft e. V. HIV-Infektion, postexpositionelle Prophylaxe. AWMF-Leitlinie Nr. 055-004. Klasse S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG). Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 059-006, Klasse S2k Stand 2018. www.awmf.de
  • International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI). 2016 European guideline on donovanosis. Stand 2016. www.iusti.org
  • Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004, Klasse S2k, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

  1. Wagenlehner FME, Brockmeyer NH, Discher T et al. Klinik, Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Infektionen. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 11-22, www.aerzteblatt.de
  2. Rogstad KE. Sex, sun, sea and STIs: sexually transmitted Infektion acquired on holiday. BMJ 2004; 329: 214-7. PubMed
  3. O'Mahony C. Take a chance. Sex Transm Infect 2003; 79: 261. PubMed
  4. Wellings K, MacDowall W, Catchpole M, Goodrich J. Seasonal variations in sexual activity and their implications for sexual health promotion. JR Soc Med 1999; 92: 60-4. PubMed
  5. Robert-Koch-Institut. Sexualkontakte auf Reisen und Sextourismus. In: Gesundheitsprobleme bei Fernreisen. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2001, Heft 02/01. www.gbe-bund.de
  6. Gillies P. HIV related risk behaviour in UK holiday makers. AIDS 1992; 6: 339-40 PubMed
  7. Finney H. Contraceptive use by medical students whilst on holiday. Fam Pract 2003; 20: 93. PubMed
  8. International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI). 2016 European guideline on donovanosis. Stand 2016. www.iusti.org
  9. Robert-Koch-Institut. Granuloma inguinale (Donovanosis, Granuloma venereum). In: Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten. Stand 2011. edoc.rki.de
  10. BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
  11. Robert-Koch-Institut. Europäisches Forschungsnetzwerk zu HTLV-Infektionen (HERN). In: Epidemiologisches Bulletin 21/2000. www.rki.de
  12. Bäurle A. HTLV-1 - Das vergessene Virus. Ärzte Zeitung online, 11.07.2018. www.aerztezeitung.de
  13. Deutsche STI-Gesellschaft e. V. (DSTIG) – Ges. z. Förderung der Sexuellen Gesundheit. Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004, Klasse S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  14. Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG). Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 059-006, Klasse S2k Stand 2018. www.awmf.org
  15. Rogstad KE, Bramham L, Lowbury R, Kinghorn GR. Use of a leaflet to replace verbal pre-test discussion for HIV: effects and acceptability. Sex Transm Infect 2003; 79: 243-5 PubMed
  16. Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. HIV-Infektion, postexpositionelle Prophylaxe. AWMF-Leitlinie Nr. 055-004, Klasse S2k, Stand 2018. www.awmf.org
  17. Auswärtiges Amt, Gesundheitsdienst. Maßnahmen nach HIV-Exposition - Post-Expositions-Prophylaxe (PEP). Informationen für Beschäftigte und Reisende. Stand: 03/2019 www.auswaertiges-amt.de

Autoren

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Svein Z. Bratland, Facharzt für Allgemeinmedizin, Sandviken Ärztezentrum, Bergen, und Senior-Berater an der norwegischen Gesundheitsbehörde, Oslo