Yersinien-Infektion

Allgemeine Informationen

Definition

• Akute, durch Yersinia-Bakterien verursachte Magen-Darm-Entzündung.
• Der Begriff „Yersiniose“ verweist auf das Krankheitsbild, das durch Y. enterocolitica verursacht wird. Es ist eine Zoonose, die unter anderem vom Schwein auf den Menschen übertragen wird.
• Das charakteristische klinische Bild ist:
  • akute Magen-Darm-Entzündung bei Kleinkindern
  • Magen-Darm-Entzündung und Mesenteriallymphadenitis bei Schulkindern/Jugendlichen
  • Magen-Darm-Entzündung und eventuell Arthritis bei Erwachsenen
• Yersiniosen gehören – nach Infektionen mit Campylobacter und Salmonellen – zu den häufigsten bakteriellen Magen-Darm-Erkrankungen in Deutschland.¹ 

Häufigkeit

• Yersinien kommen weltweit vor.
• Deutschland:
  • Für das Jahr 2014 wurden dem Robert-Koch-Institut 2.485 Erkrankungen gemäß Referenzdefinition übermittelt (2013: 2.591).²
  • Dies entspricht einer Inzidenz von 3,1 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.²
  • Der stetig fallende Trend der Vorjahre seit 2002, mit Ausnahme von 2011, hat sich damit 2014 weiter fortgesetzt.²
  • Unter den 1.629 (66 %) Fällen mit Angaben zum Infektionsland wurde 2014 bei 95 % Deutschland und bei 2 % ein anderes europäisches Land (Spanien, Italien) angegeben.²
  • Am häufigsten ist 2014 Serotyp O:3 nachgewiesen worden. Ein geringerer Anteil wurde von den Serotypen O:9 (8 %) oder O:5,27 (2 %) verursacht.²
  • Es gibt Inzidenzunterschiede zwischen den Bundesländern, die hauptsächlich auf Inzidenzunterschiede bei Kleinkindern zurückzuführen sind.³ 
  • Untersuchungen ergaben in Deutschland eine Y.-enterocolitica-Prävalenz von etwa 5 % in Schweinefleischprodukten und etwa 2 % in Schweinehackfleischproben.³     
• Alter:
  • Die altersspezifische Inzidenz zeigt die höchsten Werte bei Kleinkindern im Alter von 1 bis 4 Jahren mit einem Gipfel bei den Einjährigen. Die Inzidenz geht mit zunehmendem Alter zurück und verbleibt im Erwachsenenalter auf niedrigem Niveau.² 

Ätiologie und Pathogenese

• Yersinia ist ein gramnegatives Stäbchenbakterium aus der Familie der Enterobacteriaceae und umfasst hauptsächlich drei humanpatogene Arten:⁴
  • Y. pestis
  • Y. pseudotuberculosis
  • Y. enterocolitica
• Mehr als 50 verschiedene Serotypen von Y. enterocolitica  
  sind beschrieben, der häufigste Serotyp ist O:3.
• Erregerreservoir:
  • Das Schwein ist das wichtigste Reservoir-Tier für humanpathogene Yersinia-Varianten. 
  • Yersinia enterocolitica kommt auch bei Rindern und einigen Nagetieren vor.
  • Für Yersinia pseudotuberculosis sind vermutlich Wildtiere das wichtigste Reservoir.¹ 
• Übertragungswege:
  • Der Verzehr von (rohem) Schweinefleisch und Schweinefleisch-Erzeugnissen ist der wichtigste Risikofaktor für die Infektion.
  • Die Verwendung von nicht desinfiziertem Trinkwasser kann ebenfalls eine wichtige Ursache für Yersiniose sein.
  • Die Übetragung kann auch über Kontakt mit Haustieren oder selten auch von Mensch zu Mensch stattfinden.
  • Seltener Übertragungsweg sind Bluttransfusionen.
• Das Bakterium überlebt und vermehrt sich leicht in der Umwelt, wie Listerien vermehrt es sich gut in kalt gelagerten Lebensmitteln (bis 4 °C).

Pathogenese

• Der Magen-Darmtrakt ist die Eintrittspforte für die Infektion. Nach oraler Aufnahme dringt der Erreger in das Dünndarmepithel ein. Er setzt sich im Lymphgewebe der Darmschleimhaut fest, insbesondere in den Peyer-Drüsen und breitet sich dann zu den regionalen Lymphknoten im Mesenterium aus.
• Nach wenigen Tagen treten Ulcera in der Schleimhaut im terminalen Ileum, Nekrosen in den Peyer-Drüsen und den mesenterialen Lymphknoten auf.
• Wenn eine Bakteriämie entsteht, können sekundär innere Organe wie Leber, Lunge und Hirnhäute befallen werden.
• Eine reaktive Polyarthtritis kommt insbesondere bei empfindlichen Personen vor (v. a. bei Patienten, die HLA-B27-positiv sind).⁵

Prädiktoren

• Die Hauptansteckungsquellen sind:
  • Schweinefleisch
  • Nicht-desinfiziertes Trinkwasser
• Yersinia-Bakterien können sich auch bei niedrigen Temperaturen (bis zu 4 °C) vermehren.
• Eine Ansteckung von Mensch zu Mensch ist selten.
• Kleinkinder sind wahrscheinlich mangels vorhergehender Exposition gegenüber Y. enterocolitica und eines noch nicht voll ausgereiftem Immunsystems für eine Infektion und Erkrankung besonders empfänglich.³ 
• Eine reaktive Polyarthtritis kommt insbesondere bei empfindlichen Personen vor (v. a. bei Patienten, die HLA-B27-positiv sind).

ICPC-2

• D73 Gastroenteritis (Magen-Darm-Entzündung), vermutlich infektiös

ICD-10

• A04 Andere bakterielle Darmentzündungen
  • A04.6 Enteritis, verursacht durch Yersinia enterocolitica
• A28 Sonstige näher bezeichnete bakterielle Zoonosen, anderweitig nicht klassifiziert
  • A28.2 Extraintestinale Yersiniose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Symptomatik mit Durchfall, möglicherweise anschließenden Gelenkbeschwerden oder Erythema nosodum ergibt den Verdacht auf die Diagnose, die durch Stuhlkultur oder durch den Nachweis agglutinierender Antikörper bestätigt wird.⁶

Differenzialdiagnosen

• Bei kleineren Kindern lässt sich die Yersinien-Infektion nicht von anderen infektiösen Magen-Darm-Entzündungen unterscheiden.
• Bei größeren Kindern und jüngeren Erwachsenen kann das Krankheitsbild mit vergrößerten mesenteriale Lymphknoten einer akuten Blinddarmentzündung ähneln. ⁷
• Erstmanifestation chronisch entzündlicher Darmerkrankungen 

Anamnese

• Das klinische Bild bei Infektionserkrankungen, die durch Y. enterocolitica verursacht werden, variiert stark.
• Die Inkubationszeit beträgt normalerweise drei bis sieben Tage:
  • Je größer die Anzahl der aufgenommenen Erreger, d⁸esto kürzer ist die Zeit bis zum Beginn der Symptome.⁹
• Bei Kindern unter 5 Jahren
  • Durchfall, Bauchschmerzen und Fieber dauern zwischen wenigen Tagen und 3 Wochen an.
  • Der Durchfall ist selten blutig.
• Bei größeren Kindern
  • Heftige Diarrhöen, schmerzhafter Stuhldrang und Symptome einer mesenterialen Lymphadenitis. Der Durchfall kann bei 20-50 % blutig sein.⁸
  • Fieber und Schmerzen – oft im unteren rechten Quadranten – dominieren. Bei Jugendlichen können die Symptome mit Schmerzen im rechten Unterbauch denen einer Appendizitis ähneln („Pseudoappendizitis“).¹⁰ 
  • Übelkeit und Erbrechen kommen seltener vor.
  • Bis zu 20 % der Patienten haben Halsschmerzen.¹¹
• Bei Erwachsenen
  • Hier sind die gastrointestinalen Symptome weniger stark ausgeprägt, bei weniger als 10 % tritt blutiger Durchfall auf, evtl. Halsschmerzen.
  • Bei 10-30 % der Erwachsenen kommt es nach der Erkrankung zu Immunreaktionen in Form einer reaktiven Arthritis oder eines Erythema nodosum.
  • Die Arthritis tritt am häufigsten in den Knien, weiter an Knöcheln, Handgelenken, Zehen oder Fingern auf.
  • Sie kann mehrere Tage oder Monate andauern.
  • Das Erythema nodosum ist üblicherweise an den Beinen oder am Bauch lokalisiert.
• Dauer des Durchfalls
  • Die Erkrankung kann nach mehreren Tagen vorüber sein oder aber auch mehrere Wochen oder Monate andauern.¹¹
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit
  • Die Ausscheidung von Bakterien über den Stuhlgang kann nach klinischer Besserung noch lange anhalten.^11-12
  • Die mittlere Ausscheidungsdauer beträgt 40 Tage.¹⁰ 

Klinische Untersuchung

• Durchfall, Fieber
• abdominelle Schmerzen, v. a. im rechten unteren Quadranten
• Evtl. Rötung des Rachenrings
• Eventuell Arthritis oder Erythema nodosum

Ergänzende Untersuchungen

• Stuhlkultur
  • Nach Auslandsreisen oder bei chronischen Beschwerden empfiehlt sich eine Stuhlkultivierung.
  • Den Stuhl zur Kultivierung bei 4 °C aufbewahren.
• Serologie
  • Möglich zur Bestätigung der Diagnose, insbesondere bei Komplikationen
  • Der maximale Titer wird zwei bis drei Wochen nach Beginn der Erkrankung erreicht.
  • Der Antikörperspiegel sinkt danach in manchen Fällen in gut einer Woche rasch, in anderen Fällen eher langsam im Verlauf eines Jahres ab.
  • Eine IgM-Positivität unterstützt die Diagnose einer akuten Yersiniose. Dasselbe gilt für einen Anstieg der Antikörpertiter um das Vierfache.
  • Cave: mögliche Kreuzreaktionen zwischen Y. enterocolica und Brucellen.
• Eventuell Blutkulturen bei Fieber (im Krankenhaus). Der kulturelle Nachweis ist auch aus mesenterialen Lymphknoten oder Darmbiopsien möglich. 
• Beratung zur Spezialdiagnostik am Nationalen Referenzzentrum für Salmonellen und andere bakterielle Enteritiserreger. 
• Weitere Untersuchungen
  • ggf. BSG-Untersuchung

Indikationen zur Überweisung

• Einweisung bei schwerem Verlauf (selten)

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Konservative Behandlung v. a. mit Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
• In der Regel handelt es sich um eine selbstlimitierende Krankheit.
• Eventuell ist eine Behandlung mit Antibiotika in schweren Fällen und grundsätzlich bei septischen Verläufen indiziert.
• Gelenkschmerzen und Erythema nodosum sind immunologisch bedingt und sind keine Indikation für eine Behandlung mit Antibiotika.

Empfehlungen für Patienten

• Zu Beginn der Durchfallperiode und bei anhaltender mittelschwerer Erkrankung wird eine reichliche Flüssigkeitsaufnahme empfohlen.
• Für Kinder zwischen zwei und zehn Jahren:
  • 100–200 ml Saft nach jedem dünnflüssigen Stuhl
• Für Erwachsene:
  • mehr Flüssigkeit als üblich.
  • Vermeidung hypertoner Erfrischungsgetränke oder Sportgetränke
• Dehydratation:
  • Bei Durchfall und Anzeichen einer Dehydratation wird eine Elektrolytlösung empfohlen.
  • Selbst gemachte Elektrolytlösung für Erwachsene:
    • 1/2 TL (2,5 ml) Salz und 6 TL/2 EL (30 ml) Zucker

Behandlung mit Medikamenten

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹³

Prävention

• Ratschläge zum Schutz vor Infektionen mit Yersinien gibt das Bundesinstitut für Risikobewertung: 
• Speisen aus Schweinefleisch sind gründlich durchzubraten oder durchzukochen (für mindestens zwei Minuten auf mindestens 70 °C erhitzen¹) 
• Kein Wasser trinken, das nicht desinfiziert ist.
• Waschen Sie die Hände, nachdem Sie auf der Toilette waren, nach dem Kontakt mit Tieren und vor der Essenszubereitung.
• Waschen Sie Messer, Schneidebretter und Küchengeräte, die durch Kontakt mit Rohwaren verunreinigt worden sind.
• Besonders empfindliche Personengruppen, dazu zählen Kleinkinder, Schwangere, Senioren und Personen mit geschwächter Immunabwehr, sollten auf den Verzehr von rohem Fleisch verzichten.¹
• Gemeinschaftseinrichtungen:
  • Nach zwei symptomfreien Tagen kann ein Kind wieder in den Kindergarten gehen. Kontrollproben sind nicht notwendig.

Meldepflicht

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 49 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von darmpathogener Yersinia enterocolitica, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet. 
• Extraintestinale Reaktionen (z.B. Erythema nodosum, Arthritis) sind nicht melde- und übermittlungspflichtig.
• Neben Yersinia enterocolitica gibt es auch andere darmpathogene Arten der Gattung Yersinia wie z.B. Yersinia pseudotuberculosis, die nach den gesetzlichen Bestimmungen nicht meldepflichtig sind. 

Krankheitsverlauf und Komplikationen

Verlauf und Prognose

• Zumeist selbstlimitierender Verlauf ohne ernsthafte Komplikationen
• Die postinfektiöse Arthritis dauert maximal wenige Wochen oder Monate an.
• Die Patienten können Bakterien zwei bis drei Monate lang im Stuhl ausscheiden, längere Ausscheidungen sind ungewöhnlich.
• Obwohl ernsthafte Komplikationen entstehen können, ist die Sterblichkeit gering. 

Komplikationen

• Die Yersiniose kann sowohl zu intestinalen, extraintestinalen und immunologischen Komplikationen führen.^9,14
• Immunologische Reaktionen:
• Reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom) und Erythema nodosum sind typisch für Yersiniose.
• Die Komplikationen setzten gewöhnlich mehrere Wochen nach Beginn der aktuellen Infektion ein und dauern drei bis vier Monate an. Sie können auch ein rezidivierende Form annehmen,² die mehrere Jahre andauert.¹⁵
• Über folgende weitere Krankheitsbilder ist berichtet worden: Sepsis, Meningitis, Endokarditis, mykotisches Aneurysma, Osteomyelitis, Pleuraempyem, septische Arthritis und Abszesse in parenchymatösen Organen.
• Patienten mit Hämochromatose, Hämoglobinopathien und anderen Erkrankungen, die mit einer Eisenüberladung in Zusammenhang stehen, sind einem größeren Risiko für extraintestinale Komplikationen und schwere Verläufe ausgesetzt.¹⁶
  • Bei Patienten mit Eisenüberladung wurde eine durch Therapie mit Deferoxamin erhöhte Infektionsanfälligkeit für Infektionen mit Yersinia enterocolitica und pseudotuberculosis beobachtet. Bei Fieber vor allem in Kombination mit Bauchschmerzen oder Enteritis muss die Deferoxamin-Therapie daher unterbrochen werden.¹⁷
• Sepsis:
  • Eine septische Entwicklung wird vor allem bei Kindern unter einem Jahr und bei älteren und immunschwachen Menschen beobachtet.¹⁸
  • Bei seltenen Sepsisfällen besteht trotz Behandlung eine hohe Sterblichkeit:
    • 50 % bei Y. enterocolitica
    • 75 % bei Y. pseudotuberculosis
• Unnötige Operation bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung.

Verlaufskontrolle

Kontrolle

• Kontrollproben sind nicht notwendig.

Kindergarten

• Kinder im Vorschulalter, die in einer Gemeinschaftseinrichtung, einschließlich Kindertagesstätte betreut werden, können nach 48 Stunden Symptomfreiheit wieder in ihre Einrichtung gehen.
• Kontrollproben sind nicht notwendig.

Patienteninformation

Schriftliche Patienteninformation

• Yersinien-Infektion