Kolorektale Polypen

Zusammenfassung

  • Definition: Diskrete Schleimhauttumoren, die in das Darmlumen ragen. Nur die adenomatösen Polypen (vom Drüsengewebe ausgehend) haben malignes Potenzial.
  • Häufigkeit: Altersabhängig; 30–40 % der über 60-Jährigen.
  • Symptome: Meistens symptomlos, evtl. analer Blut- oder Schleimabgang, Diarrhö, Anämie- und selten Obstruktionszeichen.
  • Befunde: Körperliche Untersuchung meist unauffällig; bei Blutung evtl. Anämiezeichen.
  • Diagnostik: Hb, Ferritin, Elektrolyte, Gerinnung, Koloskopie, evtl. fäkaler Okkultes-Blut-Test (iFOBT). Bei Verdacht auf familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ggf. genetische Beratung und Gentest.
  • Therapie: Endoskopische Resektion und histologische Untersuchung; bei gesicherter FAP: Proktokolektomie.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Als Polypen bezeichnet man jegliche Art diskreter Schleimhauttumoren, die in das Darmlumen ragen.
  • Nur die vom Drüsengewebe ausgehenden (adenomatösen) Polypen haben malignes Potenzial.
    • Die meisten Adenokarzinome des Kolons entwickeln sich wahrscheinlich aus Adenomen.
  • Patienten mit diagnostizierten Polypen werden in Niedrig- und Hochrisikogruppen eingeteilt.

Hochrisiko-Gruppe1

  • Adenom größer als 1 cm
  • Multiple Adenome (> 3)
  • Villöse Adenome

Häufigkeit

  • Prävalenz und Inzidenz
    • Die Gesamtprävalenz ist schwer abzuschätzen, da die einschlägigen epidemiologische Studien sich auf Daten von endoskopierten Patienten stützen, die nur bedingt repräsentativ für die Gesamtbevölkerung sind.2
    • Prävalenz bei asymptomatischen Patienten mit durchschnittlichem Risiko:3
      • etwa 10 % in Sigmoidoskopie-Studien
      • > 25 % in Koloskopie-Studien.
    • kumulative Inzidenz neuer Adenome innerhalb von 3 Jahren nach Endoskopie ohne Befund:3
      • etwa 7 % nach flexibler Sigmoidoskopie
      • etwa 27 % nach Koloskopie.
    • Laut einer häufig zitierten retrospektiven US-amerikanischen Studie an 3.121 überwiegend männlichen Patienten im durchschnittlichen Alter von 63 Jahren, bei denen eine Koloskopie durchgeführt worden war, wurde in 36,5 % der Fälle mindestens ein Adenom und in 1 % der Fälle ein Karzinom gefunden.4
      • Es ist davon auszugehen, dass diese Prävalenzen höher sind als in der Gesamtbevölkerung, da die Stichprobe zu 98 % aus Männern bestand, und ein erheblicher Teil der Teilnehmer nicht im Rahmen eines Screenings endoskopiert wurden, sondern wegen auffälliger Vorbefunde oder wegen einer positiven Familienanamnese. 
  • Alter
    • Polypen treten relativ selten vor dem 50. Lebensjahr auf. Ihre Prävalenz steigt mit dem Alter an und liegt bei 50 % bei den über 70-Jährigen in Ländern mit hohem Vorkommen (westliche Industriestaaten).
    • Bei jüngeren Menschen sind Polypen oft im linken Kolonabschnitt, meist im Sigmoideum, lokalisiert, während ihr Anteil im rechten Kolon mit dem Alter zunimmt (Alterswende). Polypen treten selten im Querkolon auf.
  • Geschlecht
    • Frauen haben seltener Polypen als Männer (ca. 1:2), entsprechend dem Verhältnis beim Kolonkarzinom.

Ätiologie und Pathogenese

  • Polypen treten in der Regel sporadisch auf, können aber auch in Form einer familiären Polyposis erblich sein.
  • Erbliche Formen
    • hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom (HNPCC, Lynch-Syndrom)
      • 3 Erkrankte in 2 Generationen (einer davon Verwandter 1. Grades der beiden anderen und einer mit Erkrankung vor dem 50. Lebensjahr)
      • Evtl. 4 Erkrankte, die Verwandte 1. oder 2. Grades sind (inkl. Karzinome des oberen Gastrointestinalbereichs und Endometriums).
    • familiäre adenomatöse Polyposis (FAP, Polyposis coli); siehe Abschnitt Familiäre adenomatöse Polyposis.
  • Es wird vermutet, dass sich kolorektale Karzinome in einem kontinuierlichen Prozess von normaler Mukosa via Adenom zum Karzinom entwickeln.
    • Etwa 3 % aller Adenome enthalten ein invasives Karzinom.
  • Das Malignitätspotenzial eines Polypen korreliert u. a. mit seiner Größe, den villösen Eigenschaften und dem Dysplasiegrad (siehe Abschnitt Familiäre adenomatöse Polyposis).

Pathologie

  • Benigne kolorektale Polypen können neoplastisch, nichtneoplastisch oder gemischt sein.
  • Neoplastische Polypen
    • Dies sind die einzigen Polypen mit malignem Potenzial.
    • Adenomatöse Polypen werden je nach Dysplasiegrad in leicht- und hochgradige intraepitheliale Neoplasien eingeteilt.5
    • Das Einwachsen in (aber nicht durch) die Lamina propria und/oder Muscularis mucosae wird intramukosale Neoplasie genannt (früher intramukosales Karzinom).
    • Sowohl die hochgradige intraepitheliale als auch die intramukosale Neoplasie gelten als Carcinoma in situ.
      • Sie sind keine invasiven Karzinome, können sich aber zu solchen entwickeln.
    • pathomorphologische Klassifikation
      • tubulär (röhrenartig)
      • villös (zottenartige)
      • tubulovillös
    • Sonderformen, z. B.:
      • flache Adenome
      • serratierte Adenome (Sägezahn-Adenome aufgrund des hyperplastischen Wachstums von atypischen Zellen)
      • gemischt hyperplastisch/adenomatöse Polypen.6
  • Nichtneoplastische Polypen
    • Die meisten nichtneoplastischen Polypen sind hyperplastisch.
    • Sie machen mindestens 75 % aller Polypen unter 5 mm aus.
    • Ihr Anteil bei den Polypen über 5 mm liegt bei 25 %. 
    • Sie werden selten größer als 1 cm.
    • Diese Polypen haben kein malignes Potenzial.
  • Polypen anderer Histologie 
    • Machen 2–3 % aus.7
    • Dabei handelt es sich z. B. um:

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP, Polyposis coli)

  • Es kommen Hunderte bis mehrere Tausend kleine und große adenomatöse Polypen im Kolon vor.
  • Die Krankheit wird autosomal-dominant vererbt mit hoher Penetranz.
  • Bei nachgewiesener FAP ist eine Proktokolektomie indiziert, wenn möglich nach Abschluss der Pubertät.8
    • Allen Familienmitgliedern wird ab dem 10. Lebensjahr im Anschluss an eine humangenetische Beratung eine prädiktive genetische Diagnostik empfohlen.
  • Polypen an anderen Stellen
    • Patienten mit FAP haben häufig auch Polypen im Duodenum und etwas seltener im Magen.
    • Im Magen handelt es sich in der Regel um Fundusdrüsenpolypen, die benigne sind und kein malignes Potenzial haben; seltener Adenome.
    • Im Duodenum kommen immer Adenome vor; meist periampulläre Adenome.
    • Kleine Polypen sollten biopsiert werden; bei großer Anzahl werden nur ausgewählte Polypen biopsiert.
    • Die Abtragung erfolgt mittels endoskopischer Schlingenresektion; evt. mittels Lasertherapie, deren Wirksamkeit jedoch nicht sicher belegt ist.

Malignitätsrisiko

  • Höchstens 10 % aller Adenome entwickeln sich zu einem Karzinom.
  • Ein Polyp durchläuft die Phasen Initiierung, Wachstum und maligne Transformation.
  • Die Entwicklung wird durch genetische Faktoren und Umweltfaktoren beeinflusst.
  • Adenom < 10 mm
    • Karzinome kommen  bei < 0,9 % der Adenome mit einem Durchmesser von 5–10 mm vor.
      • Bei einem Adenom unter 5 mm kann davon ausgegangen werden, dass es benigne ist.
  • Adenom > 1 cm
    • Das Malignitätsrisiko korreliert nachweislich mit der Größe.
  • Adenom > 2 cm
    • 20–50 % davon sind maligne.
  • Endoskopische Morphologie 9
    • erhöhtes Malignitätsrisiko bei:
      • Polypen mit irregulärer oder destruierter Oberfläche (Pit-Pattern-Typ VI oder VN nach Kudo)
      • Paris-Klassifikation 0–IIc (Flat-depressed)
      • Paris-Klassifikation 0–IIc in Kombination mit 0–IIa (Flat-elevated)
      • nichtgranulärer Laterally-Spreading-Type Polyp (LST-NG)
      • granulärer LST (LST-G) mit einem dominanten Knoten, unregelmäßiger Oberfläche, Farbe und Gefäßzeichnung (NICE NBI Typ III)
      • verdickten und unregelmäßigen Kapillaren (Sano Capillary Pattern Typ III).
  • Wachstumsgeschwindigkeit
    • Da die Größe des Polypen ein wichtiger Parameter für das Malignitätsrisiko ist, kommt der Wachstumsgeschwindigkeit eine große Bedeutung zu.
    • Die maligne Entwicklung eines neu entstandenen Polypen ist meist, wenn auch nicht immer, ein langer Prozess.10

Prädisponierende Faktoren

  • Positive Familienanamnese: Kolonkarzinom bei Verwandten 1. Grades 
  • Ballaststoffarme Ernährung
    • In einer epidemologischen Studie konnte eine ballaststoffreiche Ernährung mit einem niedrigeren Risiko (27 %) für kolorektale Adenome in Verbindung gebracht werden.11

ICPC-2

  • D78 Neubild. Verdauungssyst., benign/n.s.
  • D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

  • D12 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus
    • D12.2 Colon ascendens
    • D12.3 Colon transversum
    • D12.4 Colon descendens
    • D12.5 Colon sigmoideum
    • D12.6 Kolon, nicht näher bezeichnet
    • D12.7 Rektosigmoid, Übergang
    • D12.8 Rektum
    • D12.9 Analkanal und Anus
  • K63 Sonstige Krankheiten des Darmes
    • K63.5 Polyp des Kolons

Diagnostik 

Diagnostische Kriterien

  • Nachweis der Polypen mittels Koloskopie, Röntgen-Doppelkontrast-Darstellung des Kolons oder CT-Kolonografie (virtuelle Koloskopie)
  • Beim Nachweis eines Polypen ist immer eine vollständige Koloskopie erforderlich, um evtl. weitere Adenome zu entdecken.
  • Alle Polypen sollten abgetragen und histologisch untersucht werden.

Differenzialdiagnosen

Anamnese 

  • Die meisten Kolonpolypen sind symptomfrei und werden zufällig entdeckt.
  • Mögliche Symptome12
    • perianaler Blutabgang
    • Anämie
    • bei großen Polypen evtl. Obstruktionszeichen
    • bei villösen Polypen evtl.:
      • wässrige Diarrhö
      • Schleimabgänge

Diagnostik in der Hausarztpraxis

  • Da Polypen im Regelfall als Zufallsbefunde bei einer präventiven oder diagnostischen Koloskopie gefunden werden, gibt es keine spezifische Diagnostik in der Hausarztpraxis.
  • In der hausärztlichen Verantwortung liegt jedoch meist die Befunderöffnung, wenn der histologische Befund vorliegt und es notwendig ist, das weitere Vorgehen – evtl. in Absprache mit dem Facharzt – festzulegen.
    • Konnte ein Polyp nicht bioptiert werden, etwa wegen einer oralen Antikoagulation, ist eine (weitere) Koloskopie mit Biopsie notwendig.
    • Konnte ein adenomatöser Polyp nicht im Ganzen entfernt werden, ist eine erneute Koloskopie oder Operation notwendig.
    • Nach vollständiger Entfernung eines adenomatösen Polypen ist im Regelfall eine koloskopische Kontrolle nach 3–5 Jahren notwendig, wenn keine anderes Kontrollintervall vom Koloskopeur empfohlen wird.
    • Bei hyperplastischen Polypen ist keine weitere Kontrolle notwendig.
    • Bei geplanter Koloskopie sollte im Regelfall ein Blutbild mit Thrombozyten und die INR vorher bestimmt werden.
    • Der fäkale Okkultes-Blut-Test (iFOBT) ist nicht geeignet zur Diagnostik von Polypen.

Diagnostik beim Spezialisten 

  • Koloskopie
    • Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden (IIIb/B).8
    • Die Koloskopie ist zum Nachweis von Polypen besser geeignet als die Röntgen-Doppelkontrast-Darstellung oder die CT-Kolonografie.13-14
    • Mit der konventionellen Koloskopie werden 90 % der Polypen unter 8 mm und mehr als 98 % der größeren Polypen entdeckt.
    • Noch höhere Detektionsraten werden mit der Chromoendoskopie erreicht (Ia).15
      • Dabei wird während der Endoskopie eine Farblösung an die Darmwand gesprüht, um deren Oberflächenstruktur besser sichtbar zu machen.
      • Es ist allerdings bisher nicht geklärt, ob die Erkennung höherer Raten vorwiegend kleiner Veränderungen den Patienten nutzen und den erhöhten Zeitaufwand der direkten Chromoendoskopie rechtfertigen.
      • Eine Chromoendoskopie kann bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung und HNPCC
        (hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom) zur besseren Erkennung von neoplastischen Läsionen eingesetzt werden (Ib/C).8
    • Visuell kann bei der Koloskopie, mit Ausnahme der Größenbeurteilung, nur schwer zwischen neoplastischen und nichtneoplastischen (hyperplastischen) Polypen unterschieden werden. Es ist auch unmöglich festzustellen, ob eine maligne Transformation bereits stattgefunden hat. Ein Malignitätsverdacht besteht allerdings bei breitbasigen Läsionen mit zentraler Vertiefung und evtl. etwas festerem Randbereich.
    • Alle nachgewiesenen Polypen sollen entfernt werden. Eine Biopsie wird nur bei schwer zugänglichen Polypen, Polypen mit Malignitätsverdacht oder hohem Komplikationsrisiko bei der Entfernung durchgeführt, bei denen abgeklärt werden soll, ob es sich um große hyperplastische Polypen oder leicht- bzw. hochgradige dysplastische Adenome handelt.
    • Bitte bedenken Sie, dass bei einer Zangenbiopsie und bis zu einem gewissen Grad auch bei der Schlingenbiopsie das maligne Potenzial häufig unterschätzt wird.16
  • Sigmoidoskopie
    • in Deutschland wenig verbreitet
    • Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden (IIb/B).8
    • Etwa 30–50 % aller Kolonadenome können mithilfe eines flexiblen Sigmoidoskops entdeckt werden.
    • Bei positivem FOBT/FIT-Test, bei Tumorverdacht oder sigmoidoskopischem Nachweis eines neoplastischen Polypen soll eine vollständige Koloskopie durchgeführt werden (IIb/A).8
      • Wird ein High-Risk-Adenom entdeckt, besteht ein erhöhtes Risiko für weitere Adenome oder ein Karzinom im proximalen Kolon (10 %).
  • Endoluminale Ultraschalluntersuchung
    • Die Untersuchung des Rektums erfolgt mit einer starren Ultraschallsonde, die des Kolons mit einer Minisonde, die über den Arbeitskanal eingeführt wird.
    • Dies ist wahrscheinlich die beste Methode, um prämaligne lokal von malignen Polypen zu unterscheiden.
    • Eine sichere Beurteilung erfordert jedoch viel Erfahrung.
  • CT-Kolonografie
    • Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors kann präoperativ zusätzlich eine CT-Kolonografie erfolgen (IV/C).8
      • Postoperativ soll eine komplette Koloskopie erfolgen (IV/A).
    • Bei inkompletter Koloskopie infolge anderer Ursachen (z. B. Adhäsionen) sollte eine CT-Kolonografie erfolgen (IIIb/B).8
    • Die Bedeutung der CT-Kolonografie in der Diagnostik von Polypen ist noch nicht geklärt; sie hat aber eine hohe Sensitivität und Spezifität bei großen und mittelgroßen Polypen.17
    • Die Röntgendoppelkontrastuntersuchung des Dickdarms ist heute obsolet, da sie der CT- oder MR-Kolonografie unterlegen ist.8,18
  • Näheres zur Karzinomdiagnostik finden Sie im Artikel Kolorektales Karzinom.

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP, Polyposis coli)

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom8 zum Kolonkarzinom-Screening

  • Allen Familienmitgliedern wird ab dem 10. Lebensjahr im Anschluss an eine humangenetische Beratung eine prädiktive genetische Diagnostik empfohlen.
  • Familienmitglieder, bei denen die Mutation bestätigt oder nicht ausgeschlossen wurde, sollten ab dem 10. Lebensjahr jährlich rektosigmoidoskopiert werden.
  • Bei Nachweis von Adenomen sollte jährlich eine vollständige Koloskopie erfolgen.
  • Finden sich keine Polypen, erfolgt die Koloskopie erstmals im Alter von 15 Jahren und ab dem 20. Lebensjahr jährlich. 
  • Bei nachgewiesener FAP ist eine Proktokolektomie indiziert, wenn möglich nach Abschluss der Pubertät.

Polypen an anderen Stellen8

  • Patienten mit FAP haben häufig Polypen im Duodenum, etwas weniger im Magen.
  • Im Magen handelt es sich in der Regel um Fundusdrüsenpolypen, die benigne sind und kein malignes Potenzial haben; seltener Adenome. 
  • Im Duodenum kommen immer Adenome vor; meist periampulläre Adenome.
  • Auch kleine Polypen sollten biopsiert werden, bei großer Anzahl nur ausgewählte. 
  • Die Abtragung erfolgt mittels endoskopischer Schlingenresektion; evtl. mittels Lasertherapie, deren Wirksamkeit jedoch nicht sicher belegt ist.
  • Eine regelmäßige Ösophago-Gastro-Duodenoskopie wird spätestens ab dem 25. bis 30. Lebensjahr empfohlen; bei unauffälligem Befund im Drei-Jahres-Abstand, kürzere Intervalle je nach Befund.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf FAP sollte eine fachärztliche Mitbetreuung erfolgen. Hinweise sind:
    • röntgenologisch oder rektoskopisch nachgewiesener Polyp, vor allem bei Symptomen und pos. Familienananmnese (Kolonkarzinom bei Verwandten 1. Grades)
    • Bei Verwandten 1. Grades eines Patienten mit FAP sollte eine humangenetische Beratung erwogen werden.

Checkliste zur Überweisung

Kolorektale Polypen

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigung der Diagnose? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Verlauf? Wurde die Diagnose bereits früher gestellt: wann und wie? Beschreibung evtl. nachgewiesener Polypen/Adenome
    • Symptomatik: Stuhlveränderungen, Schmerzen, Blutungen?
    • Familienanamnese? Andere relevante Krankheiten? Derzeitige Medikamente?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand des Patienten? Bauchstatus?
  • Apparative Diagnostik
    • Hb, ggf. BB mit Thrombozytenzahl, INR bei geplanter Koloskopie
    • Evtl. andere Vorbefunde, z. B. bei Endoskopie, Röntgen, CT, Ultraschall?
    • Rechtzeitig vor geplanter Endoskopie/Polypektomie ggf. Antikoagulanzien absetzen. 7
    • Falls das wegen Begleiterkrankungen nicht vertretbar erscheint, ggf. Rücksprache mit Spezialisten, z. B. Kardiologe.

Therapie

Therapieziel

  • Karzinomentstehung verhindern.
  • Maligne Polypen komplett entfernen.

Endoskopische Resektion

  • Alle nachgewiesenen Polypen sollen abgetragen und histologisch untersucht werden (Ic/A).8,19-20
    • Das Entfernen von High-Risk-Polypen reduziert das Auftreten von Kolonkarzinomen.21
    • Die Polypektomie kann bei multiplen Polypen ggf. mehrzeitig erfolgen. 8

Kriterien für eine komplette Entfernung maligner Polypen19

  • Der Polyp wurde vollständig abgetragen und histologisch untersucht.
  • Hoher Differenzierungsgrad
  • Tumorfreie Resektionsränder
  • Keine vaskuläre oder lymphatische Invasion
  • Koloskopische Kontrolle der Resektionsstelle auf evtl. Restgewebe nach 3 Monaten

Polypektomie

  • Kleine Polypen unter 3–4 mm
    • Diese können mit einer großen Biopsiezange bei Entnahme einer oder mehrerer Biopsieproben vollständig entfernt werden, evtl. auch mittels kleiner Schlinge oder durch Abreiben.
  • Polypen > 5 mm
    • Um eine repräsentative histologische Aussage zu erhalten und zur definitiven Therapie, sollen diese vollständig durch Schlingenektomie entfernt werden.8
    • Bei großen, stielförmigen Polypen kann zuvor eine verdünnte Adrenalinlösung in den Stiel injiziert oder ein sog. Endo-Loop (Drahtschlinge, die um die Polypenbasis geschlungen wird) verwendet werden, um das Blutungs- und Perforationsrisiko zu senken.22
  • Breitbasige Rektumpolypen > 2 cm
    • Diese können meist mit der konventionellen Schlingenresektion, in der Regel durch die sog. Piecemeal-Technik (Abtragung in mehreren Portionen) entfernt werden.
    • Bei nur geringstem Malignitätsverdacht oder sehr breitbasigen Polypen wird die transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) empfohlen.23
  • Breitbasige Kolonpolypen
    • Bei der konventionellen Schlingenresektion besteht ein hohes Perforationsrisiko. Darum sollte vor der Schlingenresektion reichlich Kochsalzlösung in die Mukosa injiziert werden. Hebt sich der Polyp dadurch an, ist dies ein Zeichen dafür, dass er die Submukosa nicht infiltriert hat. Die Schlinge kann nun leichter angelegt und der Polyp somit besser vollständig entfernt werden.
    • Darüber hinaus entsteht in der Submukosa eine Dissektionsfläche, die das Perforationsrisiko senkt. Um das Perforationsrisiko zu reduzieren, empfehlen Experten dieser Methode (endoskopische Mukosaresektion, EMR) die ausschließliche Verwendung von Schneidestrom und nicht Koagulationsstrom.
  • Carcinoma in situ
    • Es wird empfohlen, die Schlingenresektion mit einer Ablationsmethode zu ergänzen, um ein Rezidiv zu verhindern. Heutzutage ist die Argon-Plasma-Koagulation die am häufigsten verwendete Methode; es stehen aber noch weitere Methoden zur Verfügung.
  • Beurteilung der Radikalität
    • Die visuelle Beurteilung der Resektionsradikalität ist oft ausschlaggebend, bedarf aber immer einer histologischen Bestätigung.
    • Das gesamte Präparat wird in die Pathologie geschickt, wobei die Resektionsfläche dabei deutlich gekennzeichnet wird, z. B. mit Stecknadeln, Tusche oder auf einer Korkplatte.
    • Auch wenn es keine freie Resektionsfläche gibt, ist histologisch meist kein Polypengewebe mehr nachzuweisen, da der Rand nur einige Millimeter breit ist.
    • Bei nicht sicher radikal entfernten Polypen sollte die Resektionsstelle, abhängig vom histologischen Befund, frühzeitig nachkontrolliert werden. Die Kontrolle darf jedoch nicht zu zeitig erfolgen, damit zunächst die Wunde verheilen und evtl. Restgewebe heranwachsen und somit entdeckt werden kann.
  • Komplikationen
    • Blutungen und Perforationen können eine Polypektomie erschweren.
    • Am häufigsten sind Blutungen (Inzidenz 0,2–6,1 %).24
    • Eine Blutung kann in der Regel endoskopisch behandelt werden, z. B. mit:
      • lokaler Injektion von Koagulanzien (z. B. Suprarenin)
      • Fibrinkleber
      • Laser-Koagulation
      • Elektrokauter
      • Clips.
    • Eine Operation ist meist nicht notwendig.
    • Weitere Informationen finden Sie im Artikel Okkulte Darmblutung.

Prävention

Ernährung

  • Ballaststoffe
    • Zur Risikosenkung eines kolorektalen Karzinoms sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen (IIa/B).8
    • Hinweise, dass Ballaststoffe auch das Rezidivrisiko für kolorektale Adenome reduzieren könnte, bedürfen der Überprüfung in geeigneten Studien.25
  • Alkohol
  • Rotes oder verarbeitetes Fleisch
    • Sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden (IIa/B).8
  • „Five a day“
    • Trotz der nicht eindeutigen Datenlage zur Prävention sollten reichlich Obst und Gemüse konsumiert werden (5 Portionen am Tag).8

Medikamentöse Prophylaxe

  • Eine medikamentöse Sekundärprophylaxe nach Polypektomie sollte derzeit außerhalb von Studien nicht erfolgen (Ib/B).8
  • Kalziumpräparate
    • Zwei randomisiert kontrollierte Studien weisen darauf hin, dass die Supplementierung von Kalzium in begrenztem Maß zu Prävention kolorektaler Adenome beitragen kann.26
      • Das bedarf der Überprüfung in weiteren geeigneten Studien.
    • Möglicherweise hat die Kalziumsupplementierung auf fortgeschrittene kolorektale Läsionen einen stärkeren antineoplastischen Effekt als auf andere Formen von Polypen.
      • Die tägliche Einnahme von 1.200 mg Kalziumkarbonat reduzierte bei Patienten mit behandelten Kolonpolypen das erneute Auftreten von histologisch weiter fortgeschrittener Polypen (NNT = 20).27
      • Die Senkung der Adenomrezidivrate um 12 % durch Kalzium erscheint jedoch zu gering, um die längerfristige Einnahme für diese Indikation rechtfertigen zu können.8
  • NSAR oder Salicylate
    • In kontrollierten Studien war die Rezidivrate unter der täglichen Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (81 mg) bei Adenom- und Karzinompatienten niedriger als unter Placebo (Adenom: 38 % vs 47 %, NNT = 12; Karzinom: 17 % vs 27 %, NNT = 9).28-29
    • Die Einnahme von NSAR war in Kohorten- und Fallkontrollstudien mit einer verminderten Inzidenz kolorektaler Karzinome assoziiert. Diese Befunde wurden allerdings noch nicht durch randomisierte Studien bestätigt.8,30
    • Aufgrund des geringen Effektes  und der medikamentös bedingten Risiken kann jedoch eine Einnahme von ASS, klassischen NSAR oder COX-2-Hemmern zur Senkung des Adenom- und Karzinomrisikos derzeit nicht empfohlen werden.8
  • Folsäure
    • Die Gabe von Folsäure verringert das Auftreten kolorektaler Adenome nicht; tatsächlich aber steigt das Risiko.31

Screening

  • Es gibt kein empfohlenes Screening speziell auf Adenome. Es gelten die Empfehlungen für das Darmkrebs-Screening.
  • In Deutschland haben alle gesetzlich Versicherten ab dem 50. Lebensjahr Anspruch auf den FOBT, ab 55 Jahren auf die Koloskopie.32-33
    • Einzelne Krankenkassen bieten die Kostenübernahme für eine Koloskopie schon ab 50 an.

Leitlinie: Darmkrebs-Screening via Koloskopie8,33

  • Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen sehen ein allgemeines Darmkrebs-Screening mittels Koloskopie für alle Personen ab dem 55. Lebensjahr vor. 33
    • Versicherte haben ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf insgesamt 2 Koloskopien zur Früherkennung.
    • Die 2. Koloskopie kann frühestens 10 Jahre nach Durchführung der 1. Koloskopie beansprucht werden.
    • Jede ab dem Alter von 65 Jahren durchgeführte Koloskopie zählt als 2. Koloskopie.
  • Verwandte 1. Grades von Patienten, bei denen ein Adenom oder Kolonkarzinom vor dem 50. Lebensjahr nachgewiesen wurde, sollten 10 Jahre vor dem Lebensalter zum Zeitpunkt des Adenom- bzw. Karzinomnachweises koloskopiert werden,
    • bei Verwandten von Patienten mit kolorektalem Karzinom spätestens im Alter von 40–45 Jahren
    • Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie mindestens alle 10 Jahre wiederholt werden.
  • Nachkontrollen aller Patienten mit einem Adenom über 1 cm, multiplen oder villösen Adenomen
    • Laut Berechnungen könnten damit 70 % aller distalen Karzinome bis zum 75. Lebensjahr und 50 % bis zum 75.–80. Lebensjahr verhindert werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Es kann bis zu 10 Jahren dauern, bis sich ein adenomatöser Polyp zu einem Karzinom entwickelt.

Komplikationen

Prognose

  • Ein nur sehr kleiner Teil der Kolonpolypen entwickelt sich zu einem Kolonkarzinom.
    • Das Malignitätsrisiko korreliert mit der Größe des Adenoms:
      • < 1 cm: 1 %
      • 1–2 cm: 10 %
      • > 2 cm: 46 %.
    • Das Risiko, dass sich ein 1 cm großes Adenom zu einem Karzinom entwickelt, beträgt 8 % nach 10 Jahren.
    • Laut Längsschnittstudien dauert es durchschnittlich 5 Jahre, bis sich ein mittelgroßes Adenom aus einer normalen Mukosa entwickelt hat, und 10 Jahre, bis ein makroskopisch erkennbares Karzinom entstanden ist.
    • Patienten mit multiplen Adenomen (> 2) haben ebenfalls ein erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko.
  • Familiäre adenomatöse Polyposis
    • Regelmäßige Kontrollen und Interventionen verringern das Risiko für ein Kolonkarzinom auf ca. 3 %.
    • Der auf Polyposis beruhende Anteil aller kolorektaler Karzinome konnte seit den 1970er Jahren von über 40 % auf unter 0,1 % gesenkt werden.34

Verlaufskontrolle

Leitlinie: Sporadische Polypen8

  • Patienten mit
    • kleinen einzelnen nicht neoplastischen Polypen, die endoskopisch entfernt wurden: Bei diesen Patienten sollte keine endoskopischen Nachsorge erfolgen (IIIb/B).
      • Es genügen die üblichen Vorsorgekoloskopien alle 10 Jahre.
    • mit 1 oder 2 Adenomen < 1 cm ohne höhergradige intraepitheliale Neoplasie (HGIEN): Bei diesen Patienten sollte eine Kontrollkoloskopie nach 5–10 Jahren erfolgen (IIb/B).
      • Werden bei dieser Kontrollkoloskopie wiederum keine oder nur 1–2 Adenome < 10 mm ohne überwiegend villöse Histologie oder HGIEN gefunden, sollte die nächste Kontrollkoloskopie nach 10 Jahren erfolgen.
    • 3–4 Adenomen oder einem Adenom, das 1 cm oder größer ist oder einem Adenom mit überwiegend villöser Histologie oder HGIEN: Hier sollte die erste Kontrollkoloskopie nach 3 Jahren erfolgen (Ib/B).
    • 1 Adenom mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie und histologisch vollständiger Abtragung sollten nach 3 Jahren koloskopiert werden (Ib/B).
    • histologisch nicht bestätigter vollständiger Abtragung von Adenomen > 5 mm: Hier sollte auch bei makroskopisch kompletter Abtragung eine Kontrolle nach 6 Monaten erfolgen (V/B).
    • Nachweis von ≥ 5 Adenomen jeder Größe: Das Kontrollintervall sollte < 3 Jahre betragen (V/B).
    • großen Adenomen, die in Piecemeal-Technik abgetragen wurden: Eine kurzfristige Kontrolle der Abtragungsstelle soll nach 2–6 Monaten erfolgen (IIIb/A).
  • Nach unauffälliger Kontrollendoskopie sind weitere Kontrollen in 5-jährigen Abständen angezeigt (IV/B).
  • Nach kompletter Abtragung eines traditionellen serratierten Adenoms oder eines sessilen serratierten Adenoms sollte die Nachsorge analog zu klassischen Adenomen erfolgen.
  • Multiple Polypen und erbliche Faktoren können kürzere Kontrollintervalle notwendig machen. 

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP, Polyposis coli)8

  • Familienmitglieder, bei denen die Mutation bestätigt oder nicht ausgeschlossen wurde, sollten ab dem 10. Lebensjahr jährlich rektosigmoidoskopiert werden.
  • Bei Nachweis von Adenomen sollte jährlich eine vollständige Koloskopie erfolgen (bis zur Proktokolektomie).
  • Finden sich keine Polypen, erfolgt die Koloskopie erstmals im Alter von 15 Jahren und ab dem 20. Lebensjahr jährlich. 
  • Bei nachgewiesener FAP ist eine Proktokolektomie indiziert, wenn möglich nach Abschluss der Pubertät.
  • Eine regelmäßige Ösophago-Gastro-Duodenoskopie wird spätestens ab dem 25. bis 30. Lebensjahr empfohlen; bei unauffälligem Befund im 3-Jahres-Abstand: kürzere Intervalle je nach Befund.
  • Nach Proktokolektomie sollte regelmäßig eine Pouchoskopie und bei erhaltenem Rektumstumpf eine Rektoskopie durchgeführt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

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Kolonpolyp, Koloskopie
Kolonpolyp, Röntgen-Doppelkontrastaufnahme
Kolonpolyp, Röntgen-Doppelkontrastaufnahme

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-0070L. S3, Stand 2017. www.awmf.org
  • Rutter MD, Chattree A, Barbour JA et al. British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britain and Ireland guidelines for the management of large non-pedunculated colorectal polyps. Gut 2015; 64: 1847-73. gut.bmj.com

Literatur

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  8. Deutsche Gesellschaft für Gastroentrologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. AWMF-Leitlinie Nr. 021-007OL, Stand 2017. www.awmf.org
  9. Rutter MD, Chattree A, Barbour JA et al. British Society of Gastroenterology/Association of Coloproctologists of Great Britain and Ireland guidelines for the management of large non-pedunculated colorectal polyps. Gut 2015; 64: 1847-73. PMID: 26104751 PubMed
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  33. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie / KFE-RL) in der Fassung vom 18. Juni 2009, zuletzt geändert am 20. Juli 2017. Bundesanzeiger AT 2017, B3. www.g-ba.de
  34. Heiskanen I, Luostarinen T, Järvinen HJ. Impact of screening examinations on survival in familial adenomatous polyposis. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 1284-7. PubMed

Autoren

  • Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Nicola Herzig, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Sandnes (Norwegen)
  • Henrik Forssell, docent och överläkare, Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim