Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Schwangerschaft

Der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa werden unter dem Oberbegriff der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammengefasst. Eine Schwangerschaft ist bei vielen betroffenen Frauen ohne größere Probleme möglich, es sind jedoch einige Empfehlungen zu beachten.

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Definitionen

Der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa werden unter dem Oberbegriff der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zusammengefasst. Fachvokabular in diesem Dokument:

  • Fertilität – Fruchtbarkeit
  • Proktektomie – operative Entfernung des Enddarms
  • Proktokolektomie – operative Entfernung von Dickdarm und Enddarm
  • Ileostomie – Ausleitung des Dünndarms über die Bauchwand zur Entleerung des Darminhalts
  • Ileoanale Anastomose – das Ende des Dünndarms (Ileum) wird mit der Enddarmöffnung (Anus) vernäht, so dass eine normale Entleerung des Darminhalts über den Anus möglich ist
  • Retrograde Ejakulation – die Spermien werden auf falsche Weg über die Harnröhre in die Harnblase entleert statt nach außen.

Da eine chronisch entzündliche Darmkrankheit besondere Vorsichtsmaßnahmen und regelmäßigere Untersuchungen im Falle einer Schwangerschaft erfordert, wird empfohlen, sich als Schwangere neben der Betreuung durch den Frauenarzt zusätzlich von einem hier erfahrenen Facharzt für Magendarmkrankheiten behandeln zu lassen.

Fertilität

Weibliche Fertilität

Eine Colitis ulcerosa an sich hat bei Frauen keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit. Besonders in einer Phase anhaltender Beschwerdefreiheit (= Remission, etwa aufgrund einer effektiven Therapie) sind bei den meisten Frauen grundsätzlich weder Fertilität noch Verlauf der Schwangerschaft und Gesundheit des Kindes beeinträchtigt. Akute Krankheitsschübe können sich hier jedoch negativ auswirken, daher ist eine effektive Therapie zum Schutz vor einem Wiederaufflammen der Symptome wichtig.

Die Fruchtbarkeit scheint auch bei Patienten mit Morbus Crohn in Remission (also in einer beschwerdefreien Krankheitsphase nach erfolgreicher Therapie) nicht beeinträchtigt zu sein, während die aktive Erkrankung zu verminderter Fertilität führt. Das Gleiche gilt für Frauen, bei denen aufgrund der Krankheit Operationen an den Organen im Becken durchgeführt werden mussten. Auch Fisteln und Geschwüre rund um den Anus (perianale, perineale und rektovaginale Fisteln und Abszesse) scheinen sich sowohl auf die Fortpflanzungsorgane als auch auf die sexuelle Lust (Libido) auszuwirken.

Vor der Befruchtung/Konzeption gilt es daher, eine klinische Remission anzustreben. Das Risiko für einen neuen Krankheitsschub des Morbus Crohn liegt bei Frauen, die in einer Remissionsphase schwanger werden, nicht höher als bei nichtschwangeren Patientinnen. Auch der Verlauf von Schwangerschaft und Geburt ist während einer Remissionsphase fast genauso günstig wie bei gesunden Frauen. Fand die Befruchtung aber in einem aktiven Krankheitsschub statt, lässt sich dieser Schub bei vielen Frauen jedoch nicht lindern oder verschlimmert sich sogar. Eine aktive Phase des Morbus Crohn geht mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt und andere Komplikationen einher. 

Männliche Fertilität

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen haben keinen Einfluss auf die männliche Fertilität, sofern nicht das Medikament Sulfasalazin eingenommen wird. Sulfasalazin sollte bei Männern mit Kinderwunsch abgesetzt werden, da es die Samenqualität beeinflusst. 

Sowohl die operative Entfernung des Enddarms (Rektumresektion) als auch die operative Entfernung von Dickdarm und Enddarm (Proktokolektomie) können jedoch eine erektile Dysfunktion (Impotenz) und eine retrograde Ejakulation (rückwärtsgerichteter Samenerguss in die Harnblase) verursachen, führen aber nur selten zu Infertilität. Impotenz tritt seltener infolge einer Operation bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung auf als nach einer Operation wegen Dickdarmkrebs. Dennoch sollte vor einer Proktokolektomie eine Gewinnung von Samenzellen zur Konservierung in Betracht gezogen werden. 

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung scheint keinen Einfluss auf die weibliche Fertilität zu haben. Bei Männern führt die Behandlung mit Sulfasalazin allerdings zu einer Verringerung der Spermienanzahl sowie zu verminderter Beweglichkeit und geringerer Qualität der Spermien. Häufig normalisiert sich der Zustand allerdings bereits wenige Monate nach Beendigung der medikamentösen Therapie; Männer mit Kinderwunsch sollten also eine Therapie mit Sulfasalazin umstellen.

Eine Methotrexattherapie bei Frauen muss vor oder während einer Schwangerschaft beendet werden. Ansonsten sollen die meisten entsprechenden Medikamente zur Therapie der chronisch entzündlichen Darmkrankheit auch während der Schwangerschaft weiter eingenommen werden. Möglicherweise bringen die Wirkstoffe zwar ein geringes schädliches Potenzial für den Embryo mit sich. Das Wiederaufflammen des Morbus Crohn oder der Colitis ulcerosa ist jedoch das größere Risiko für das Kind; daher gilt die Empfehlung, die Therapie weiter zu führen. Im Detail wird der behandelnde Arzt Sie hier genau beraten können.

Schwangerschaft 

Eine Schwangerschaft hat im Allgemeinen keinen negativen Einfluss auf eine bestehende chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Die Krankheitsaktivität zum Zeitpunkt der Befruchtung ist ausschlaggebend dafür, wie sich die Erkrankung im Laufe der Schwangerschaft entwickelt. Aktive Krankheitsschübe erhöhen das Risiko für einen spontanen Abort oder eine Frühgeburt und Entwicklungsdefizite des Kindes. Konzeption und Schwangerschaft während einer Remissionsphase sind hingegen grundsätzlich nicht mit erhöhten Komplikationen für das Ungeborene/das Kind im Vergleich zu Gesunden verbunden.

Wenn die Befruchtung in der Remissionsphase der Erkrankung eintritt, ist das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem außerhalb der Schwangerschaft. Liegt hingegen zum Zeitpunkt der Befruchtung eine aktive Erkrankung vor, wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität fortbestehen und sich bei einigen dieser Patientinnen verschlechtern. Daher sollte wie oben erwähnt dafür gesorgt werden, dass die Befruchtung in einer möglichst beschwerdefreien Phase erfolgt. Aktive Krankheitsschübe während der Schwangerschaft werden in erster Linie medikamentös behandelt, um eine rasche Zustandsverbesserung zu erzielen, Komplikationen zu vermeiden und damit auch die Prognose für eine erfolgreiche Schwangerschaft zu verbessern.

Durch das Anwachsen des Bauchumfangs und Verlagerung des Darms während der Schwangerschaft kann es für Frauen mit einem künstlichen Darmausgang (Ileostoma) Probleme geben. Auch Verwachsungen und Narben nach stattgehabten Operationen aufgrund der chronischen Darmkrankheit können im Vergleich zu gesunden Frauen zu zusätzlichen Beschwerden während der Schwangerschaft führen.

Operation und Diagnostik

Während einer Schwangerschaft ist selten eine Operation aufgrund einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung erforderlich. Muss operiert werden, so gelten dieselben Indikationen wie sonst auch.

Ein Ileostoma kann während des zweiten Trimenons unter Umständen schlechter funktionieren als sonst. Rund 10 % der Patientinnen haben Probleme mit Verstopfungen (Darmobstruktion). Wenn der Bauch an Umfang zunimmt, können Probleme wie Hämatome, Hautblutungen und Berührungssschmerzen rund um das Stoma auftreten.

Untersuchungen wie eine Sigmoidoskopie, Gastroskopie oder eine Darmbiopsie können durch einen geübten Untersucher durchgeführt werden, wenn sie während einer Schwangerschaft zwingend erforderlich sind. Eine Röntgenuntersuchung des Bauchraums wird natürlich nur in Ausnahmefällen erfolgen, wenn dies unbedingt nötig ist.

Behandlung während der Schwangerschaft

Grundsätzlich ist es natürlich aus ethischen Gründen nicht möglich, Untersuchungen zum Risiko von Medikamenten an schwangeren Frauen durchzuführen. Daher basieren die Empfehlungen hierzu aus gesammelten Daten und Erfahrungen. Vor diesem Hintergrund können Mesalazin und die sog. Biologika ohne Einschränkung eingenommen werden. Bislang existieren keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung bei Patientinnen, die während einer Behandlung mit 5-ASA schwanger geworden sind und die Therapie fortgeführt haben. Methotrexat und Cyclosporin sollten jedoch nicht zum Einsatz kommen bzw. abgesetzt werden, weil diese zu Missbildungen des ungeborenen Kindes führen können. 

Bei schwangeren Frauen oder Frauen mit Kinderwunsch sollte auch von einer Ein- oder Umstellung der Medikation auf Azathioprin abgesehen werden. Allerdings liegen keine Daten vor, die zeigen, dass Azathioprin sicher mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko einhergeht, daher verordnen einige Ärzte es weiterhin. Während der Stillzeit ist Azathioprin jedoch abzusetzen

Entbindung

Patientinnen mit Colitis ulcerosa können zumeist spontan entbinden. Im Falle eines Kaiserschnitts ist bei Voroperationen das erhöhte operative Risiko in Betracht zu ziehen.

Patientinnen mit Morbus Crohn ohne perianalen Befall sollten möglichst vaginal entbinden, während bei aktiver perianaler Erkrankung ein Kaiserschnitt durchgeführt werden sollte. Bei inaktiver perianaler Erkrankung kann ein Kaiserschnitt erwogen werden. Bei Patientinnen mit künstlichem Darmausgang wird oft ein geplanter Kaiserschnitt empfohlen.

Bei erhöhtem geburtshilflichem Risiko sollte ein geplanter Kaiserschnitt durchgeführt werden, wobei dieser aufgrund der Grunderkrankung und der Voroperation mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einhergeht. Ein Dammschnitt sollte, wenn möglich, vermieden werden, ist aber dennoch dem spontanen unkontrollierten Dammriss vorzuziehen. Gute Studien zu dieser Frage fehlen. Narbengewebe rund um den Enddarm kann bei der Entbindung zu Problemen führen, ein Dammschnitt (Episiotomie) verheilt möglicherweise nur langsam.

Stillzeit

Die Verwendung von Sulfasalazin/Mesalazin und Prednison (Kortison) ist in der Stillzeit unbedenklich.

Ist eine längere Behandlung mit anderen immunsuppressiven Wirkstoffen wie Azathioprin/6 MP, Methotrexat, Cyclosporin, Tacrolimus und anti-TNF-a-Antikörpern erforderlich, sollte vom Stillen des Kindes möglicherweise abgesehen werden. Hierzu gibt es verschiedene Daten.

Erfolgte während der Schwangerschaft eine Therapie mit sog. Biologika, sollten Impfungen des Kindes etwas hinausgezögert werden. Lassen Sie sich hierzu beraten.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen
  • Julia Trifyllis, Dr. med.,Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.