Akutes Abdomen

Allgemeine Informationen

Definition

• Mit dem Begriff „akutes Abdomen" wird ein Krankheitsbild bezeichnet, bei dem unklare akute oder akut rezidivierende Schmerzen mit meist peritonealer Beteiligung vorliegen.⁴
• Die Grenze zwischen dem „akuten Abdomen“ und dem „unklaren Abdomen“ ist unscharf. In der Literatur werden die beiden Entitäten am ehesten durch Vorhandensein oder Fehlen einer Abwehrspannung voneinander getrennt. Desweiteren kommt der Überbegriff „akute Bauchschmerzen“ vor, der ebenfalls vom „akuten Abdomen“ unterschieden werden sollte.
• Es ist sicherlich sehr schwer, uncharakteristische Bauchschmerzen von anderen zu akuter Schmerzsymptomatik im Abdomen führenden Erkrankungen zu trennen.⁴

Häufigkeit

• In Notfall-Einrichtungen belaufen sich 7–10 % der Konsultationen auf akute Bauchschmerzen.⁵
• Dabei waren unspezifische Bauchschmerzen die häufigste Ursache der Beschwerden und nur 0,6 % waren durch ein akutes Abdomen verursacht.⁵

ICD-10

• R10 Bauch- und Beckenschmerzen
  • R10.0 Akutes Abdomen
  • R10.1 Schmerzen im Bereich des Oberbauches
  • R10.2 Schmerzen im Becken und am Damm
  • R10.3 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches
  • R10.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen

Differenzialdiagnosen

Allgemeine Diagnostik

• Leitsymptome des akuten Abdomens sind akute heftige Bauchschmerzen, peritoneale Symptomatik, akute Kreislaufstörungen bis zum Kreislaufschock und eine Störung der Darmperistaltik sowie ein schlechter Allgemeinzustand.⁴
• Häufig tritt das akute Abdomen durch heftige Bauchschmerzen, eine peritoneale Reizung mit Abwehrspannung, eine veränderte Darmperistaltik mit gestörter Darmentleerung, evtl. Fieber und Zeichen einer inneren Blutung zutage.⁶
• Die Ursache eines akuten Abdomens liegt meistens im Abdomen selbst. Daneben gilt es aber auch, extraabdominale Ursachen und Stoffwechselstörungen abzuklären, die mit der Symptomatik eines akuten Abdomens auftreten können.⁴
• Das akute Abdomen ist eine „Notfallsituation"; es bleibt wenig Zeit für diagnostische Maßnahmen, und selbst diese können manchmal nur nach sofort einsetzender Therapie des Kreislaufschocks durchgeführt werden.⁴
• Die zur Diagnostik verfügbare Zeit richtet sich nach dem Schweregrad des Krankheitsbildes.⁴
• Die häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens sind Appendizitis (28 %), Cholezystitis (10 %) und Dünndarmobstruktionen (4 %). Auch Urolithiasis (3 %), die akute Pankreatitis (3 %) und das perforierte peptische Ulkus (2,5 %) zählen dazu. Seltenere Krankheitsbilder wie das rupturierte Aortenaneurysma oder eine Mesenterialischämie sollten zudem differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.⁶

Akute Appendizitis

• 

  Sonografie: Appendizitis mit entzündlicher Umgebungsreaktion im Querschnitt
  Typischerweise beginnen die abdominalen Schmerzen zunächst diffus und sind schwer lokalisierbar, bevor sie sich im rechten Unterbauch fokussieren.⁷
• Klassisch sind Übelkeit und Brechreiz sowie das Sistieren des Stuhlgangs. Bei Vorstellung des Patienten existieren die Schmerzen meistens erst seit 1–2 Tagen.⁷
• Eine perforierte Appendizitis tritt in etwa 20–30 % der Fälle auf, bei über 60-Jährigen sogar in 30–50 % der Fälle.⁸
• Perforiert die Appendix, so kommt es häufig zunächst zu einer Besserung der Beschwerden, dann aber bei zunehmender lokaler Peritonitis zum Bild des akuten Abdomens.⁸ 
• Liegt eine ganz typische Symptomatik für eine Appendizitis vor, kann die Diagnose und Indikation zur Operation rein klinisch gestellt werden.⁷

Akute Cholezystitis

• 

  Sonografie: Akute Cholezystitis mit leicht verdickter Gallenblasenwand
  Der Nachweis oder Ausschluss einer akuten Cholezystitis sowie möglicher Komplikationen soll primär sonografisch in Kombination mit den klinischen Befunden erfolgen: Charakteristisch ist die Trias von lokalen Entzündungszeichen (Murphy-Zeichen, lokale Abwehrspannung), systemischen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung) und Wandverdickung der Gallenblase.⁹
• Bei unklaren Ultraschallbefunden oder Verdacht auf Komplikationen können CT und MRT eine sinnvolle Ergänzung sein.⁹

Urolithiasis

• Typische Anamnese mit kolikgeprägten Flankenschmerzen, die in die Leiste ausstrahlen können, ausgeprägtem Bewegungsdrang, begleitet von Übelkeit und Erbrechen, in Kombination mit Klopfempfindlichkeit über dem Nierenlager und Hämaturie.
• Die Schmerzen können in die Leiste bzw. das Skrotum ausstrahlen.
• Steine können sich im gesamten ableitenden Harnsystem bilden oder ablagern.

Akute Pankreatitis

• 

  Sonografie: Ödematöse Pankreaskopfpankreatitis
  Durch die enzymvermittelte Selbstandauung der Bauchspeicheldrüse wird in kurzer Zeit eine Kaskade von Mediatoren aktiviert, die zu einer primär abakteriellen entzündlichen Reaktion führen.
• Leitsymptom der Pankreatitis ist der heftige epigastrische Schmerz mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken.
• Charakteristisch für die Pankreatitis ist der „Gummibauch", d. h. eine aufgrund der retroperitonealen Lage des Pankreas nur mäßiggradige Anspannung der Bauchdecken.
• Die Pankreatits-Hautzeichen in Form von lividen oder bräunlichen Verfärbungen periumbilical (Cullen-Zeichen) oder in der Flankenregion (Grey-Turner-Zeichen) sind selten und prognostisch ungünstig.
• Die mit Abstand häufigsten Ursachen sind Gallensteinleiden und Alkoholismus.

Perforiertes Ulkus und andere Hohlorgan-Perforationen

• Bei einer Perforation im Magen-Darm-Trakt kann Darminhalt in die Bauchhöhle gelangen, was zu einer Peritonitis bzw. einem Pneumoperitoneum führen kann und Symptome eines akuten Abdomens verursacht.
• Die häufigsten Ursachen für eine Ulkuskrankheit sind die Besiedelung mit Helicobacter pylori und die Einnahme von NSAR.
• Weitere Informationen sind im Artikel Komplikationen bei Magengeschwüren nachzulesen.

Inkarzerierte Hernie

• Eine Hernie besteht aus einer Bruchpforte und fakultativ einem Bruchsack, in dem sich unterschiedlicher Inhalt befinden kann (z. B. Fettgewebe, Darm).
• Wenn sich Darmschlingen im Bruchsack befinden, die zwar hinein, aber nicht mehr zurück gelangen, spricht man von einer Inkarzeration. 
• Ischämiebedingte Nekrotisierung, Ileus und Sepsis sind Komplikationen einer inkarzerierten Hernie.

Ileus

• 

  Sonografie: Dünndarmileus mit dilatierten, flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen und Klaviertasten-Phänomen
  Beim Darmverschluss ist es wichtig, die Lokalisation (Dünn- oder Dickdarm) sowie die zugrunde liegende Pathophysiologie (mechanisch, funktionell/paralytisch) zu unterscheiden. Zudem kann ein kompletter oder ein inkompletter Verschluss (Subileus) vorliegen, was sich auf die spätere Therapie auswirkt, klinisch aber kaum beurteilt werden kann. 
• Während ein Dünndarmileus meist adhäsionsbedingt ist und sich in fast 3/4 der Fälle konservativ behandeln lässt, ist ein Kolonileus meist mit einem Malignom assoziiert und bedarf in 75 % der Fälle einer zeitnahen operativen Therapie.¹⁰
• Die Symptome des Ileus und deren Ausprägung sind in hohem Maße abhängig von der Lokalisation des Passagestopps.¹⁰
• Beim Dünndarmileus gehören Übelkeit mit Erbrechen, Krämpfe, ein aufgetriebenes Abdomen sowie Stuhl- und Windverhalt zu den häufigsten Symptomen.¹⁰
• Während der Dünndarmileus meist akut einsetzt und von ausgeprägter Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen, aufgeriebenes Abdomen, Stuhl- und Windverhalt) begleitet wird, ist der Dickdarmileus mit Ausnahme des akut einsetzenden Volvulus initial häufig eher symptomarm. Oft geht der Symptomatik bereits eine längere Leidensgeschichte mit Veränderungen der Stuhlgewohnheiten sowie zunehmender Obstipation voraus.¹⁰
• Beim funktionellen Ileus liegt kein lumenobstruierender Prozess als Ursache für die Störung der Nahrungspassage vor, sondern eine verminderte Kontraktion der glatten Muskulatur der Darmwand.¹⁰

Rupturiertes Aortenaneurysma

• Die klassische Trias sind Schmerzen im Abdomen und/oder Rücken, niedriger Butdruck und ein pulsierender abdominaler Tumor.
• Eine Ruptur eines Aortenaneurysma geht mit einer hohen Mortalität einher.

Akute Mesenterialischämie

• In den meisten Fällen (85 %) betrifft der thromboembolische Verschluss die Arteria mesenterica superior. 
• Durch den Sauerstoffmangel im Gewebe kommt es zu einer Permeabilitätsstörung, durch die eine Translokation der Darmbakterien mit möglicher Gangrän und Sepsis ermöglicht wird. 
• Durch Zugrundegehen der intramuralen Schmerzrezeptoren kann es zu einem schmerzfreien Intervall kommen.
• Der mesenteriale Infarkt ist ein vaskulärer Notfall mit einer hohen Mortalität.
• Die Patienten leiden oft unter einer KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Diabetes und pAVK. 

Gynäkologische Ursachen

• Extrauteringravidität
• Ovarialtorsion/Stieldrehung bei Zyste
• Adnexitis
• Abszess

Kardiale Ursachen

• Herzinfarkt

Pulmonale Ursachen

• Pleuritis, insbesondere basal
• Pneumothorax

Weitere, seltene Ursachen (Auswahl)

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
• Akute intermittierende Porphyrie
• Addison-Krise
• Bleivergiftung
• Urämie
• Diabetische Ketoazidose 
• Familiäres Mittelmeerfieber
• Hereditäres Angioödem/C1-Esterase-Inhibitor-Mangel
• Sichelzellkrankheit
• Traumata

Anamnese

Allgemeines

• Schmerzbeginn, -lokalisation, -ausstrahlung
• Übelkeit, Erbrechen (blutig/kaffeesatzartig), Diarrhö (wässrig/blutig/teerstuhlartig/übelriechend)
• Stuhlunregelmäßigkeiten
• Temperatur
• Schwäche/Schwindel/Kollapsneigung/Synkope
• Vorangegangene Operationen im Bauchbereich
• Vorangegangene Ereignisse
• Ko-Morbiditäten
• Ggf. Schwangerschaft, bekannte Ovarialzyste, Zyklusanamnese
• Medikamentenanamnese (auch rezent beendete Medikation)

Red Flags

• Schock-Zeichen (Kreislauf-Instabilität, pathologische Atmung, Beeinträchtigung des Bewusstseins...)
• Peritonismus
• Gastrointestinale Blutung
• Schwallartiges Erbrechen
• Schwangerschaft

Schmerzqualität

• Bei der Schmerzsymptomatik wird ein viszeraler von einem somatischen Schmerz unterschieden. Beide Schmerzarten unterscheiden sich in ihren Ursachen und äußern sich verschieden.⁴
  • Viszeraler Schmerz: dumpf, tief liegend, eher diffus, häufig krampfartig, d. h. in der Intensität zu- und abnehmend, und oft schlecht lokalisierbar. Der viszerale Schmerz ist bedingt durch Dehnung der Hohlorgane, durch Muskelkontraktionen, Spasmen, durch schmerzhafte Hyperperistaltik des Darms oder durch abrupte Anspannung von Organkapseln (z. B.  Ureterkolik, Gallenkolik, Leberkapselspannungsschmerz).⁴
  • Somatischer Schmerz: scharf, brennend und meist gut zu lokalisieren. Der somatische Schmerz ist Folge von Entzündung (z. B. Appendizitis), Verletzung oder Embolie eines Abdominalorgans und geht vom Peritoneum parietale, dem Mesenterium, dem Mesokolon oder dem Retroperitonealraum aus.⁴
  • Der viszerale kann in einen somatischen Schmerz übergehen.⁴
  • Beim viszeralen Schmerz herrscht eher die motorische Unruhe vor, wohingegen bei somatischen Schmerzen der Patient jede Bewegung vermeidet und eine Schonatmung vorliegt, da das tiefe Einatmen Bauchschmerzen auslöst.⁴
• „Stadium der Illusion“: Abklingender Schmerz nach initial starkem Schmerz ist oft nur „die Ruhe vor dem Sturm“, d. h. vor dem Beginn einer neuen Schmerzsymptomatik als Zeichen einer Peritonitis nach Perforation und nach Mesenterialinfarkt.⁴
• Die Körperhaltung des Patienten kann wegweisend sein.⁴
  • unruhig, sich hin- und herwälzend bei Gallen-/Harnleitersteinkolik
  • gekrümmt, kauernd bei Pankreatitis
  • regungslos, ruhig bei Peritonitis

Schmerzlokalisation (Beispiele)

• Rechter unterer Quadrant 
  • akute Appendizitis, Lymphadenitis mesenterialis, Meckel-Divertikulitis, Enteritis regionalis (M. Crohn), Divertikulitis bei Sigma elongatum, stenosierendes Zökumkarzinom, Nieren-/Ureterkonkrement, akuter Adnexprozess, Extrauteringravidität, akuter Harnverhalt, akute Zystitis
• Rechter oberer Quadrant
  • akute Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Cholelithiasis, Duodenalulkus, Magenulkus, akute Pankreatitis, Nieren-/Ureterkonkrement, akute Appendizitis bei langer, retrozökal hochgeschlagener Appendix, rechts-basale Pleuritis/Pneunomie, Leberabszess, akute Leberstauung
• Linker oberer Quadrant 
  • Magenulkus, akute Appendizitis, links-subphrenischer Abszess, Milzinfarkt/-ruptur, Herzinfarkt, links-basale Pleuritis/Pneunomie, inkarzerierte Hiatushernie, linksseitige Nierenerkrankung, Harnleiterkonkrement
• Linker unterer Quadrant
  • Sigmadivertikulitis, Divertikelperforation, Sigmakarzinom, linksseitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringravidität,  Nieren-/Ureterkonkrement links, akuter Harnverhalt

Schmerzausstrahlung

• Head'sche Zonen 
  • Es besteht ein Zusammenhang zwischen bestimmten Hautzonen und erkrankten inneren Organen.
  • Der viszerale Schmerzimpuls wird über einen viszerokutanen Reflex fortgeleitet, da die Verschaltung im selben Rückenmarksegement stattfindet.
  • So finden sich z. B. Schulterschmerzen bei Gallenblasenerkrankungen.
• Appendizitiszeichen
  • lokalisierter Unterbauchschmerz und Peritonismus am McBurney-oder Lanz-Punkt: Klopfschmerz, Loslass-Schmerz und lokale Abwehrspannung
  • Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslass-Schmerz
  • Psoas-Zeichen: Schmerzen bei Anheben des gestreckten rechten Beins gegen Widerstand, klassisch bei retrozökaler Lage der Appendix
  • Rovsing-Zeichen: Schmerz beim retrograden Ausstreichen des Colon ascendens
• Loslass-Schmerz
  • Der Schmerz lässt bei langsamem, behutsamen Druck auf eine Stelle am Bauch konsekutiv nach.
  • Durch anschließendes schnelles, plötzliches Loslassen wird auf ein typisches Peritonitiszeichen geprüft. 
  • Auch bei umschriebenen, einseitigem Schmerz sollte ipsi- und kontralateral geprüft werden, da bei einer Peritonitis jede Spannungsänderung schmerzhaft ist.
  • Achten Sie besonders auf die Mimik des Patienten.

Klinische Untersuchung

• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Abdomen.

Allgemeines

• Allgemeinzustand
• Schockzeichen (Puls, Blutdruck etc.)
• Temperatur
• Hautfarbe (blass, ikterisch, zyanotisch)

Auskultation

• Darmgeräusche, Gefäß-Strömungsgeräusche

Palpation

• Abwehrspannung
  • Eine Abwehrspannung kann zunächst lokalisiert in der Region des erkrankten Organs bestehen, aber auch schon zu Beginn oder später diffus das gesamte Peritoneum (Peritonismus) umfassen.⁴
• Resistenz
• Hernie/Bruchlücke
• Nierenlager

Perkussion

• Organgrenzen, Azites, Gasgehalt, Klopfschmerz

Digital-rektale Untersuchung

• Schmerzen, Resistenzen, Blut am Handschuh 

Gynäkologische Untersuchung

• Schwangerschaft
• Portio-Schiebeschmerz

Ergänzende Untersuchungen 

In der Hausarztpraxis

Laborwerte

• CRP, Blutbild, Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium, Amylase, Lipase, Bilirubin, GPT, GOT, Gamma-GT, AP, Laktat, Glukose
• Urinstatus, ggf. Schwangerschaftstest

Sonografie Abdomen

• Freie Flüssigkeit, Pendelperistaltik, Wandverdickungen, Steine, Aneurysmata
• Das Sichtfeld kann bei Adipositas oder starker Überblähung des Patienten oftmals extrem eingeschränkt sein.⁶

EKG

• Der Herzinfarkt stellt eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens dar. Ein Elektrokardiogramm sollte daher bei jedem akuten Abdomen durchgeführt werden, dessen Ursache in der Anamnese nicht als klar im Abdomen selbst liegend beurteilt werden kann.⁴

Beim Spezialisten

Konventionelles Röntgen

• Die Abdomenleeraufnahme ist heute weitgehend durch die Schnittbildgebung abgelöst. Zahlreiche Studien konnten zeigen, dass die Computertomografie diagnostisch genauer und kosteneffizienter ist. Die Strahlenbelastung steht dabei in keinem Verhältnis zur Aussagekraft.⁶
• Ggf. Röntgenthorax

Computertomografie

• Beim akuten Abdomen sollte – nach erfolgtem Ultraschall – frühzeitig eine Computertomografie durchgeführt werden. Sie zeigt die höchste Sensitivität und Spezifität und kann Alternativdiagnosen aufspüren.⁶
  
• Ein frühzeitiger Einsatz der Computertomografie des Abdomens und des Beckens bei akutem Abdomen führt zu einer Reduzierung von Letalität und Dauer des stationären Aufenthaltes der Patienten. Diese Untersuchung kann wesentlich dazu beitragen, unvorhergesehene bzw. klinisch nicht vermutete Erkrankungen darzustellen und potenziell ernste Komplikationen zu vermeiden.⁴
• Die Computertomografie-Angiografie ist bei Verdacht auf mesenteriale, gegebenenfalls auch lienale oder renale Durchblutungsstörungen indiziert. Da mesenteriale Durchblutungsstörungen immer noch zu häufig zu spät erkannt werden, sollte die Indikation großzügig gestellt werden. Das Verfahren ist ferner indiziert zur Diagnostik sonst nicht aufzufindender Blutungsquellen des Gastrointestinaltraktes und von Nierenverletzungen.⁴
• Die Computertomografie des Abdomens mit oraler und intravenöser Kontrastierung hat eine Sensitivität
  und Spezifität von weit über 90 % bei der Diagnose des mechanischen Ileus. Sie ist damit der Goldstandard. Neben einer Beurteilung des Schweregrades (inkompletter versus kompletter Ileus), der genauen Lokalisation (Kalibersprung) und der Ursache (inkarzerierte Hernie, Tumor, inflammatorische Veränderungen) können auch mögliche Komplikationen (Ischämie, Perforation) identifiziert werden.¹⁰

Endoskopie

• Die Endoskopie hat in der Diagnostik des akuten Abdomens keinen zentralen Stellenwert. Bei unklaren akuten Bauchschmerzen kann mit einer Ösophagogastroduodenoskopie ein Ulcus ventriculi oder duodeni als Ursache der Schmerzen festgestellt oder ausgeschlossen werden.⁴

Sonstige Untersuchungen

• Ggf. gynäkologische Untersuchung
• Ggf. diagnostische Laparoskopie

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Patienten mit einem akuten Abdomen sollten sofort ins Krankenhaus eingewiesen werden.⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Bauchschmerzen

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Abdomen

Illustrationen

Sonografie: Dünndarmileus mit dilatierten, flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen und Klaviertasten- oder Strickleiterphänomen bei akuter Ileussymptomatik (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Sonografie: Ödematöse Pankreaskopfpankreatitis in der Sonografie. Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de (©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Sonografie: Akute Cholezystitis mit leicht verdickter Gallenblasenwand (3,5mm, Pfeil) in der Sonografie (Quelle: Wikipedia, CC BY-SA 4.0)

Sonografie: Appendizitis mit entzündlicher Umgebungsreaktion im Querschnitt (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien