Myasthenia gravis

Zusammenfassung

  • Definition: Autoimmune neuromuskuläre Erkrankung, bei der die Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel gestört ist.
  • Häufigkeit: Die Prävalenz beträgt ca. 15–180 pro 100.000.
  • Symptome: Verursacht Schwäche und schnelle Ermüdung der quergestreiften Muskulatur.
  • Befund: Anfangs meist nur okuläre Symptome: Ptose und Doppelbilder. Bei generalisierter Myasthenie kommen später Kraftminderung und pathologische Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur sowie evtl. auch der Schlund- und Atemmuskulatur hinzu.
  • Diagnostik: Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR) sind bei 85 % positiv. Elektromyografie (EMG) ist pathologisch. Cholinesterase-Hemmtest ist positiv.
  • Therapie: Cholinesterase-Inhibitoren stellen die wichtigste symptomatische Basistherapiemaßnahme dar. Pyridostigmin-Bromid ist das Medikament der Wahl für die orale Langzeitbehandlung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Autoimmune neuromuskuläre Erkrankung, bei der die Impulsübertragung vom Nerv zum Muskel gestört ist.
    • Sie verursacht Schwäche und schnellere Ermüdung der quergestreiften Muskulatur.
    • Verschiedene Muskelgruppen können in unterschiedlichem Maße betroffen sein.
  • Klinisch-pathogenetisch unterscheidet man folgende Formen der Myasthenia gravis:
    • Myasthenia gravis mit frühem Beginn (≤ 45 Jahre)
      • liegt bei etwa 20 % aller Myasthenia-gravis-Patienten vor.
      • Die Erkrankung ist bei etwa 70 % der Patienten begleitet von einer immunologisch bedingten Entzündung des Thymus (Thymitis) mit lymphofollikulärer (medulläre) Hyperplasie.
    • Myasthenia gravis mit spätem Beginn (> 45 Jahre)
      • etwa 45 % aller Myasthenia-gravis-Patienten
      • Der Thymus zeigt die altersentsprechende Involution.
    • Thymom-assoziierte Myasthenia gravis
      • Bei 10–15 % der Patienten entsteht die Myasthenia gravis paraneoplastisch infolge eines Thymoms.
    • Anti‐MuSK‐AK‐assoziierte Myasthenia gravis
      • Das entscheidende Pathogen sind dabei nicht Acetylcholinrezeptoren-Antikörper, sondern Auto-Antikörper, die gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase gerichtet sind (MuSK).
      • Diese Form macht etwa 6 % aller Myasthenia-gravis-Fälle aus.
      • Sie kann prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten, ist aber bei jüngeren Patienten häufiger.
      • Der Thymus zeigt nur leichte oder keine Auffälligkeiten.
    • okuläre Myasthenia gravis
      • Bei etwa 15 % aller Myasthenia-gravis-Patienten bleibt die Erkrankung auf die Augenmuskeln begrenzt.

Häufigkeit1-2

  • Prävalenz
    • Ca. 78 pro 100.000 weltweit (Spannweite: 15–179).2
  • Inzidenz
    • Die jährliche Inzidenz liegt bei 0,25–2 pro 100.000.2
    • In den Altersgruppen < 40 Jahre ist die Inzidenz etwa gleich, bei über 60-Jährigen steigt sie mit zunehmendem Alter an.3
  • Geschlechterverteilung Männer/Frauen
    • früher Beginn: 1/3
    • später Beginn: 5/1
    • Thymom-assoziiert: 1/1
    • Anti‐MuSK‐AK: 1/3
    • okulär: 1/2

Ätiologie und Pathogenese

  • Autoimmunerkrankung mit unbekannter Ätiologie4
  • Durch Autoantikörper kommt es zum Verlust funktionsfähiger Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte. Dadurch wird die neuromuskuläre Übertragung motorischer Potenziale unterbrochen.
  • Acetylcholinrezeptoren-Antikörper können bei etwa 85 % der Patienten nachgewiesen werden. Die Bindung an die Rezeptoren verursacht eine komplement-vermittelte Zerstörung.
    • Deutliche Symptome treten auf, wenn etwa 2/3 der Rezeptoren nicht mehr funktionieren.
  • Bei etwa 6 % der Myasthenia-gravis-Patienten sind die pathogenen Auto-Antikörper nicht gegen Acetylcholinrezeptoren, sondern gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) gerichtet. Dadurch kommt es ebenfalls zum Verlust der neuromuskulären Transmission.

Prädisponierende Faktoren

  • Es ist wahrscheinlich, dass genetische Faktoren von Bedeutung sind.
    • Die bisher identifizierten Subtypen sind mit unterschiedlichen HLA-Merkmalen assoziiert.3
    • Geschwister von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen erkranken zu 4,5 % an Myasthenia gravis.5
  • Viele Medikamente können den Zustand verschlechtern, z. B.:
    • Penicillamin ist absolut kontraindiziert!
    • Anticholinergika
    • Muskelrelaxanzien wie Suxamethonium
    • Chinin, Chinidin
    • Procainamid
    • Aminoglykoside
    • Chloroquin
    • Betablocker
    • Kalziumantagonisten
    • Lithium
    • Benzodiazepine
    • Telithromycin
    • Phenytoin
    • Tetracyclin
  • Exazerbationen können ausgelöst werden:
    • während der Schwangerschaft
    • vor der Menstruation
    • durch Infektionen
    • durch Stress.

ICPC-2

  • N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

  • G70 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten
    • G70.0 Myasthenia gravis
  • P94 Störungen des Muskeltonus beim Neugeborenen
    • P94.0 Transitorische Myasthenia gravis beim Neugeborenen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Zunehmende muskuläre Ermüdung
  • Bei 75 % der Patienten: Beginn mit Ptose und Diplopie (Doppelbilder)
  • Die Muskelschwäche nimmt bei wiederholten Bewegungen und gegen Ende des Tages zu und wird durch Ruhe gemildert.
  • Wirkung von Cholinesterasehemmern
    • Edrophonium-Test (früher Tensilon®-Test): Edrophonium i. v. erhöht innerhalb kurzer Zeit (30 Sekunden) die Muskelkraft.
    • Neostigmin-Test: Der Effekt tritt erst einige Minuten nach der i. v. Injektion ein und hält etwa eine Stunde lang an.
    • Pyridostigmin-Test: Wenn sich die Muskelkraft etwa 45–60 Minuten nach oraler Gabe von Pyridostigmin eindeutig bessert, dann ist der Test positiv.
  • Immunologische Befunde: Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren, bei fehlendem Nachweis erweiterte Autoimmundiagnostik, u. a. mit Bestimmung von Anti-MuSK-Antikörpern.
  • Neurophysiologische Befunde

Differenzialdiagnosen

  • Hypothyreose
  • Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom (LEMS)
    • Kann bei malignen Erkrankungen auftreten, insbesondere bei kleinzelligem Lungenkarzinom.
    • Manifestiert sich durch Schwäche und schnelle Ermüdung vorrangig in der Muskulatur der proximalen Extremitäten; nur selten sind Augen- oder Schlundmuskulatur betroffen.
    • Verursacht durch einen immunologisch bedingten präsynaptischen Übertragungsdefekt.
    • Lässt sich in der Regel nicht durch Cholinesterasehemmer beeinflussen.
  • Botulismus
    • Augensymptome, jedoch rasche Abnahme von Paresen
    • autonome Symptome
  • ALS
    • kortikobulbäre Befunde
    • Faszikulationen, Atrophie
    • Pyramidenbahnzeichen
  • Mitochondropathien
    • allmählicher Beginn, fehlende Fluktuation von Symptomen
    • symmetrische Muskelschwäche
    • selten Diplopie
  • Guillain-Barré-Syndrom
    • akuter Ausbruch
    • keine Fluktuation, fehlende Reflexe
  • Multiple Sklerose
  • Depression
  • Somatoforme Störung

Anamnese

  • Die Entwicklung der Symptome ist in der Regel langsam, die Krankheit kann jedoch auch fulminant einsetzen.
  • Frühe Symptome sind oft Ptose und Doppelbilder (Diplopie) – Initialsymptome bei 75 %.
  • Andere frühe Symptome:
    • nasale Stimme
    • verwaschene Sprache
    • Schluckbeschwerden
    • Nachlassen der Kraft, den Kopf ausreichend zu halten oder zu bewegen.
    • Etwa 85 % der Patienten entwickeln innerhalb von 1–2 Jahren eine generalisierte Myasthenia gravis.
    • Bei ca. 15 % beschränkt sich die Krankheit auf die Augenmuskulatur (okuläre Myasthenie).
  • Der Kräfteschwund kann in seiner Intensität sehr variieren. Die Symptome sind oft abends am stärksten ausgeprägt.
  • Durch Ruhe regenerieren sich die Kräfte innerhalb von Minuten oder einer Stunde.
  • Rumpf und Extremitäten können im weiteren Verlauf der Krankheit betroffen sein.
  • Sehr häufig treten andere Autoimmunerkrankungen auf, meist Schilddrüsenerkrankungen, aber auch Diabetes mellitus.

Klinische Untersuchung

  • Auffallend schnelle Ermüdung der Gesichtsmuskeln nach wiederholten Kontraktionen.
  • Weitgehend unauffälliger neurologischer Status. Im Frühstadium sind häufig auch die Kraftprüfungen unauffällig.
  • Typische Befunde
    • asymmetrische Schwäche der Augenmuskulatur
    • asymmetrische Ptose
    • Schwäche der Gesichtsmuskulatur (z. B. Schließen der Augen), seltener in den Extremitäten
  • Klinische Tests zur Ermüdung
    • Positiver Simpson-Test: Der Patient ist nicht in der Lage, seinen Blick zwei Minuten lang nach oben zu richten, ohne eine Ptose zu entwickeln.
    • Kniebeugen – ein gesunder Mensch schafft 20 bis 30: Untersuchung der groben Kraft vorher und nachher
    • Arme drei Minuten lang ausgestreckt halten: Untersuchung der groben Kraft vorher und nachher
    • Händedruck mit 30 Wiederholungen: Untersuchung der groben Kraft vorher und nachher
    • Augen zusammenkneifen: verminderte Kraft
  • Kraftminderung in den HWS-Extensoren
  • bei fortgeschrittener Erkrankung: Atrophie und abgeschwächte Muskeleigenreflexe
  • Keine sensiblen oder sensorischen Defizite

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Diagnostik beim Spezialisten

  • Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR)
    • bei etwa 85 % positiv
    • Die Empfindlichkeit beträgt ca. 85 % bei generalisierter Myasthenia gravis und ca. 50 % bei okulärer Myasthenia gravis.
    • Der Test hat eine hohe Spezifität, jedoch kann es bei anderen Autoimmunerkrankungen zu falsch positiven Ergebnissen kommen.
    • Die Serumkonzentration der Antikörper sagt nichts über den Schweregrad der Krankheit, sie ist jedoch höher bei Patienten mit Frühbeginn als bei solchen mit Spätbeginn.
  • MuSK-Antikörper
    • Sind positiv bei 40 % der Patienten mit negativen Acetylcholin-Antikörpern.
    • Werden untersucht bei klinischem Krankheitsverdacht und negativen Acetylcholin-Antikörpern.
  • LRP4-Antikörper (Anti-Lipoprotein-Related Protein 4)
    • Können bei 2–45 % der Patienten nachgewiesen werden, deren AChR- und MuSK-Antikörper-Befunde negativ sind.
  • Antikörper gegen Titin und Ryanodin-Rezeptor (RyR)2
    • Können sowohl bei Myasthenia gravis mit spätem Beginn als auch bei der Thymom-assoziierten Myasthenia gravis zusätzlich zu den AChR-Antikörpern positiv sein.
    • Die Serumkonzentration scheint mit der Schwere des Verlaufs zu korrelieren.6-7
    • ohne Therapierelevanz, daher auch keine routinemäßige Bestimmung
    • Anti-Titin-Ak sind bei über 60-Jährigen oft ohne Krankheitswert erhöht.
  • Screening auf Autoimmunerkrankungen, die bei Myasthenia gravis häufig begleitend auftreten:
  • Screening auf seltenere immunologische Begleiterkrankungen, z. B.:
  • Im Rahmen des Autoimmunscreenings können u. a. folgende ergänzende Parameter relevant sein:
    • Schilddrüsenantikörper
    • mikrosomale Antikörper
    • Kolloide
    • Rheumafaktor
    • antinukleäre Antikörper.
  • Neurophysiologische Tests: EMG, Einzelfaser-EMG
    • Zeigen bei wiederholter Nervenstimulation in den betroffenen Muskeln eine Verringerung der Amplitude der Muskelpotenziale.
    • Dieser Verringerung kann durch Gabe eines Cholinesterasehemmers entgegengewirkt werden.
    • Der Jitter ist erhöht, also die Variabilität des Zeitintervalls zwischen den Aktionspotenzialen zweier einzelner Muskelfasern in derselben motorischen Einheit.
  • Cholinesterasehemmer-Test (halten Sie Atropin bereit, um muskarinartige Nebenwirkungen zu verhindern):
    • Edrophonium-Test (früher Tensilon®-Test)
    • Neostigmin-Test
    • Pyridostigmin-Test. 
  • Thorax-CT
    • Bei 15 % der Patienten mit Myasthenia gravis liegt ein Thymom vor (Thymom-assoziierte, auch paraneoplastische Myasthenia gravis).
    • Bei ca. 70 % der Patienten mit frühem Beginn kommt es zu follikulärer Thymushyperplasie.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Myasthenia gravis an Neurologen

Therapie

Übersicht

  • Die 1. Wahl ist eine symptomlindernde Therapie mit einem Cholinesterasehemmer, in der Regel Pyridostigmin. Bei einigen Patienten ist dies eine ausreichende Therapie.
  • Bleibt sie wirkungslos, ist eine Therapie mit Glukokortikoiden oder anderen Immunmodulatoren indiziert.
  • Bei schweren, akuten Symptomen ist Immunglobulin intravenös (IVIG) oder eine Plasmapherese (PE) oder Immunadsorption indiziert.
  • Immunmodulatorische Therapie
    • Glukokortikoide
    • Immunsuppressiva
    • Plasmapherese oder Immunadsorption
    • Thymektomie
  • Physiotherapie und Rehabilitation

Empfehlungen für Patienten

  • Vermeiden Sie übermäßige körperliche Aktivität.

Medikamentöse Therapie 

Cholinesterasehemmer

  • Pyridostigminbromid (Tabletten 10 mg/60 mg) ist der einzige für die Behandlung der Myasthenia gravis zugelassene Cholinesterasehemmer. Abenoniumchlorid und Neostigmin sind Ersatzmedikamente, die nur im Rahmen des Off-Label-Use im Einzelfall in Erwägung gezogen werden können.
    • Individuelle Dosierung Pyridostigminbromid: Beginnen Sie mit 3- bis 4-mal tgl. 30 mg; nach und nach kann auf 4–5 x 60 mg erhöht werden, je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit.
  • Die häufigsten Nebenwirkungen unter oraler Medikation:2
    • Diarrhö (≤ 30 %)
    • Hypersalivation (6 %)
    • Schwitzen (4 %)
    • Bradykardie
    • Verschwommensehen
    • Albträume (vereinzelt).
  • Die i. v. Gabe sollte ausschließlich unter stationärer Überwachung erfolgen. In hohen Dosisbereichen (oral > 300 mg/d) und vor allem unter i. v. Applikation kann eine cholinerge Krise auftreten.
    • rasch einsetzende Verschlimmerung in Form von allgemeiner Muskelschwäche
    • unwillkürliche Muskelkontraktionen
    • schmerzhafte Muskelkrämpfe
    • Schwitzen
    • Übelkeit
    • Bauchkrämpfe
    • Bronchospasmus und bronchiale Hypersekretion mit Dyspnoe
    • Harndrang
    • AV-Block
    • Miosis
    • Angst/Reizbarkeit

Glukokortikoide

  • Adjuvant zu Cholinesterasehemmern, wenn diese allein keine zufriedenstellende Wirkung zeigen. Die meisten Patienten benötigen Steroide.
  • Dosierung langsam erhöhen – eine zu hohe Anfangsdosis kann den Zustand verschlimmern.
  • Führen bei den meisten zu signifikanter Besserung innerhalb von 6–8 Wochen.
  • Bei 30 % tritt sogar für bis zu 5 Jahre nach der Steroidtherapie eine Remission ein.
  • Prophylaxe der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose
    • Vermeidung hoher Dosierungen über längere Zeit
    • Kalzium und Vitamin D
    • Bisphosphonate für diese Indikation sind nur bei postmenopausalen Frauen zugelassen.
  • Werden auch als Adjuvant bei einer Tymektomie eingesetzt.8

Immunsuppressiva2

  • Eine Vielzahl von Medikamenten kann in Kombination mit oder anstelle von Glukokortikoiden indiziert sein.9
  • Patienten, die bei Erkrankungsbeginn über 60 waren, scheinen besonders gut auf eine Therapie mit Immunsuppressiva anzusprechen.10
  • Azathioprin ist außer den Glukokortikoiden das einzige bei Myastenia gravis zugelassene Immunsuppresivum. Es führt zu einer Symptomstabilisierung und verringert den Bedarf an Cholinesterasehemmern.
  • Medikamente, die im Rahmen des Off-Label-Use bei ausgewählten Patienten in Frage kommen:
    • immunselektive monoklonale Antikörper wie Rituximab
    • Calcineurininhibitoren (Substrate von CYP 3A4 – cave Arzneimittelinteraktionen!):
      • Ciclosporin A 
      • Tacrolimus.
    • Methotrexat: evtl. bei älteren Patienten als Alternative zu Ciclosporin A2
    • Mycophenolat-Mofetil evtl. als Alternative zu Azathioprin: Wegen der hohen Fehlbildungs- und Spontan-Abortrate sollte das Medikament nicht bei Schwangeren eingesetzt werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine sichere Methode der Kontrazeption wählen und diese –  bei Kinderwunsch – frühestens 4 Monate nach Absetzen des Medikaments beenden.
  • Weitere Ersatzoptionen, die nur bei schweren, therapieresistenten Verläufen oder im Rahmen von Studien in Frage kommen:
    • Pulstherapie mit Cyclophosphamid i. v.
    • neue monoklonale Antikörper
    • Myeloablation evtl. gefolgt von Stammzelltransplantation.

Weitere Therapieoptionen

Thymektomie2,11

  • Empfohlen bei nachgewiesenem Thymom
    • ggf. auch bei Patienten ohne nachgewiesenem Thymon, da auch hier eine Thymektomie nachweislich die Symptomatik verbessern kann.8  
  • Indiziert bei generalisierter Myasthenie, sofern das Patientenalter oder andere Umstände nicht dagegensprechen.
  • Bei okulärer Myasthenia gravis ist unklar, ob die Thymektomie von Nutzen ist.
  • Bei Patienten mit Erkrankungsbeginn im Alter von 15–50 Jahren scheint die Thymektomie am besten zu wirken, wenn sie 1–2 Jahre nach Diagnosestellung durchgeführt wird.
  • Innerhalb von 1–2 Jahren wird bei 50–70 % der Patienten eine Heilung oder stabile Besserung beobachtet.
  • Der Behandlungserfolg tritt meist erst verzögert ein und ist oft erst nach einigen Jahren retrospektiv erkennbar.
  • Um Störungen in der Immunentwicklung zu vermeiden, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) in ihren Leitlinien zur Behandlung der Myasthenia gravis2, die Indikation bei 5- bis 14-jährigen Patienten ohne Thymom zurückhaltend zu stellen. Nur bei generalisierter Anti-ChR-positiver Myasthenie, die Behinderungen verursacht, komme sie in dieser Altersgruppe in Frage. Zu der Zeitspanne, in der die Thymektomie von Vorteil ist, bestehe allerdings kein Konsens.

Plasmapherese12

  • Drei bis fünf Austausch-Behandlungen zeigen innerhalb von wenigen Tagen eine gute Wirkung, die jedoch nur von kurzer Dauer ist (2–4 Wochen).
  • Diese Therapieform ist Patienten mit besonders schweren Symptomen wie einer myasthenen Krise vorbehalten.
  • Kann auch als präoperative Therapie vor einer Thymektomie sinnvoll sein, um postoperative Komplikationen zu vermeiden.

Immunadsorption

  • Vergleichbare logistische Voraussetzungen und Wirksamkeit wie Plasmapherese
  • Semiselektive Elimination von IgG
    • Tryptophan-Polyvinyl-Gelmatrix
    • Protein-A-Säulen
  • Selektive Elimination der Subklassen IgG 1, 2 und 4
    • Bindung an Protein-A-Sepharose
  • Vorteile gegenüber der Plasmapherese
    • keine Substitution von Plasmaprotein notwendig
    • bei Protein-A-Säulen keine Nebenwirkungen am Gerinnungssystem
    • höhere Austauschvolumina möglich

Immunglobulin intravenös (IVIG)

  • Wird aufgrund rascher Wirkung bei einer myasthenen Krise angewandt als Alternative zur Plasmapherese.13-14
  • Die Wirkung tritt innerhalb von 1–2 Wochen ein.
  • Bei mittelgradiger Myasthenia gravis zeigen Plasmapherese und IVIG eine vergleichbare symptomlindernde Wirksamkeit.15

Physiotherapie und Rehabilitation

  • Physiotherapeutische und rehabilitative Maßnahmen sind bei vielen Patienten ein wichtiger Beitrag zum Behandlungserfolg.16
  • Die Atemmuskulatur von Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis kann durch regelmäßige physiotherapeutische Übungen gestärkt werden.16-17

Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit2

  • Schwangerschaft und Stillzeit
    • Bei einigen Frauen verschlimmern sich die Symptome während der Schwangerschaft.
    • Als risikoarme Medikamente während der Schwangerschaft und Stillzeit gelten:
      • Glukokortikoide (Blutzuckerkontrolle!)
      • Azathioprin
      • Immunglobuline.
    • Schwangerschaft als relative Kontraindikation bei:
      • Pyridostigminbromid und andere Cholinesterasehemmer
      • Rituximab.
    • Wegen teratogenem Potenzial ist ein negativer Schwangerschaftstest erforderlich vor Therapiebeginn mit:
      • Mycophenolat-Mofetil
      • Methotrexat
      • Ciclosporin A
      • Tacrolimus.
    • Testen Sie zu Beginn der Schwangerschaft die Schilddrüsenfunktion.
    • Behandeln Sie rasch evtl. Harnwegsinfekte und andere Infektionen.
  • Geburt
    • Myasthenia gravis hat keinen Einfluss auf die Uterusmuskulatur.
    • Eine vaginale Geburt mit Regionalanästhesie (Lidocain) sollte gegenüber einem Kaiserschnitt bevorzugt werden.
    • Die perinatale Sterblichkeit ist leicht erhöht.
    • Magnesiumsulfat als Abführmittel kann, ebenso wie viele andere Medikamente, eine myasthene Krise verursachen und ist kontraindiziert.
    • Die Geburt ist in der Regel kein Anlass, die während der Schwangerschaft regelmäßig eingenommene Medikation zu verändern.
    • Bei Frauen, die bereits länger mit oralen Glukokortikoiden über der Cushing-Schwelle (> 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich oder > 15 mg jeden zweiten Tag) therapiert werden, kann der Glukokortikoidbedarf während der Geburt sprunghaft ansteigen. Sie sollten daher prophylaktisch hoch dosiert parenterales Hydrokortison bekommen.
  • Post Partum
    • transiente neonatale Myasthenie
      • Beruht auf pathogenen Antikörpern, die über die Blut-Plazentaschranke oder auch in den ersten 4 Tagen der Stillzeit über das Kolostrum auf das Kind übergehen.
      • Betrifft etwa 15 % der Kinder von Müttern mit Myasthenia gravis.
      • Ist gekennzeichnet durch muskuläre Hypotonie, Ateminsuffizienz, schwaches Schreien, Amimie und Trinkschwäche.
      • Hält meist nur einen Tag lang an.
      • Akuttherapie mit Pyridostigmin oral, über Nasensonde oder parenteral, reicht in der Regel aus.
    • Arthrogryposis multiplex congenita
      • Ist ein sehr seltenes schweres neonatales Syndrom.
      • Wird verursacht durch die Bildung von Autoantikörpern gegen fetale Acetylcholin-Rezeptoren.
      • Äußert sich durch intrauterine Hypomobilität, multiple Gelenkversteifungen, Totgeburt oder Abort.

 

Anästhesie bei notwendigen Eingriffen

  • Vorzugsweise lokale oder spinale Anästhesie; vorzugsweise mit Lidocain
  • Wenden Sie Muskelrelaxanzien mit Bedacht an. Selbst niedrige Dosen nicht depolarisierender Mittel (Tubocurarin und Pancuronium) verursachen lang anhaltende Blockaden mit lang andauerndem Bedarf an postoperativer künstlicher Beatmung.
  • Depolarisierende Mittel (Suxamethonium) sollten ebenfalls nur vorsichtig angewandt werden.

Medikamente, die Myasthenie verschlimmern können

  • Viele unterschiedliche Medikamente können die Krankheit verschlimmern.
  • Verwenden Sie auf keinen Fall:
    • Alpha-Interferon und D-Penicillamin.
  • Was die Symptome verschlimmert und nur mit Vorsicht angewandt werden sollte:
    • bestimmte Anästhetika (Suxamethonium, D-Tubocurarin)
    • Chinin, Chinidin und Procainamid
    • bestimmte Antibiotika:
      • Aminoglykoside (Gentamicin, Kanamycin, Neomycin und Streptomycin)
      • Chinolone (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin)
      • Makrolide (Erythromycin, Azithromycin).
    • Beta-Blocker (Tabletten und Augentropfen)
      • Propranolol, Timolol
    • Kalziumkanalblocker
    • Diuretika
    • Magnesiumsalze (Abführmittel und säureneutralisierende Mittel mit hoher Magnesium-Konzentration)
    • jodhaltige Kontrastmittel
    • Schlafmittel, Beruhigungsmittel (Benzodiazepine)
    • Statine
    • Lithium
    • Botulinumtoxin

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf18

  • Der Krankheitsverlauf ist oft schwankend. Ist die Atemmuskulatur betroffen, kann eine rasche Verschlimmerung lebensbedrohlich sein.
    • Behandelt wird mit intravenösem Immunglobulin oder Plasmapherese.
  • Unterteilt wird nach der MGFA (Myasthenia gravis Foundation of America) in verschiedene Klassen von Schweregraden:
    • Klasse I – okuläre Myasthenie
    • Klasse II – leichtgradige generalisierte Myasthenie
    • Klasse III – mäßiggradige generalisierte Myasthenie
    • Klasse IV – schwere generalisierte Myasthenie
    • Klasse V – Intubationsbedürftigkeit.

Komplikationen

  • Myasthene Krise
    • akute Verschlimmerung
    • Gefahr der Atemlähmung
    • Ist der Zustand nur schwer von einer cholinergen Krise zu unterscheiden, liefert die intravenöse Injektion von Cholinesterasehemmern eine Antwort.
  • Cholinerge Krise meist unter hohen Dosen i. v. applizierter Cholinesterasehemmer
  • Autonome Neuropathie

Prognose

  • Spontane anhaltende Remissionen sind selten.
  • Die meisten Patienten mit Myasthenia gravis sprechen gut auf die Therapie an und können ein normales Arbeitsleben mit wenigen oder ohne Symptome führen.
  • Von einer Thymektomie innerhalb der ersten 1–2 Jahre nach Diagnosestellung scheinen vor allem Patienten in der Altersgruppe 15–50 zu profitieren.
  • Fatigue
    • Knapp die Hälfte der Patienten, die eine Remission mit oder ohne Medikamente erzielt haben, d. h. normale Muskelkraft und evtl. noch minimale Augensymptome, leidet an anhaltender Fatigue.19
    • Die Ursache ist unklar.
    • Eine Intensivierung der immunmodulatorischen Therapie - allein wegen der Fatigue - scheint eher kontraproduktiv zu sein.
  • Ateminsuffizienz
    • Weniger als 5 % der Patienten bedürfen gelegentlich intensivmedizinischer Behandlung.
    • Plötzlicher Atemstillstand mit Todesfolge ist selten.
  • Obwohl es sich um eine progrediente Krankheit handelt, haben die Patienten eine normale Lebenserwartung.

Verlaufskontrolle

  • Klinischer Verlauf
  • Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Therapie
  • Klinikeinweisung bei:
    • rascher Verschlechterung der Muskelkraft
    • zunehmender Ateminsuffizienz
    • Hinweisen auf eine myasthene Krise
    • Hinweisen auf eine cholinerge Krise.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Über die Krankheit und ihre Prognose im Allgemeinen
  • Über die medizinische Therapie und welche Medikamente vermieden werden sollten.

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-087, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

  1. Phillips LH 2nd. The epidemiology of myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci 2003; 998: 407-12. PubMed
  2. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-087, Stand 2015. www.awmf.org
  3. Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis (Seminar). Lancet 2001; 357: 2122-8.
  4. Matell RP, Matell G, Kalb B, Bjelak S. Myasthenia gravis - en autoimmun neuromuskulær sjukdom. Läkartidningen 2000; 97: 4594-8.
  5. Hemminki K, Li X et al. Familial risks for diseases of myoneural junction and muscle in siblings based on hospitalizations and deaths in sweden. Twin Res Hum Genet 2006; 9: 573–579. pmid:16899165 PubMed
  6. Skeie GO, Mygland Å, Aarli JA, Gilhus NE. Titin antibodies in patients with late onset myasthenia gravis: clinical correlations. Autoimmunity 1995; 20: 99 - 104. PubMed
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Autoren

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim 
  • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo