Akutes Nierenversagen

Bei einem akuten Nierenversagen führen unterschiedliche Ursachen zu einer raschen Verschlechterung der Filter- und Ausscheidungsfunktion der Niere. In der Folge geraten der Wasser-, Mineralstoff- und Säure-Basen-Haushalt aus den Fugen und schädliche Stoffe reichern sich im Körper an. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein. Für die richtige Therapie müssen die Gründe des Nierenversagens gefunden werden. Die Prognose hängt stark von der Ursache und begleitenden Erkrankungen ab.

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Das akute Nierenversagen im Überblick

Die Nieren sind zwei bohnenförmige Organe von 10-12 cm Länge, die zu beiden Seiten der Wirbelsäule unterhalb des Zwerchfells liegen. Man könnte die Niere als die Haushaltsministerin des Körpers beschreiben. Sie wacht über einen ausgeglichenen Mineralstoff-, Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushalt. Die vielen Vorgänge des Körpers laufen nur dann reibungslos ab, wenn diese Rahmenbedingungen exakt stimmen. Zu den Haushaltspflichten der Niere gehört auch die Ausscheidung nicht mehr benötigter oder giftiger Substanzen, die zum Beispiel im Stoffwechsel anfallen, aber auch Abbauprodukte von Medikamenten oder andere Gifte.

Nieren – Nebennieren – Blase – Harnwege

Die Niere bewältigt diese vielfältigen Aufgaben mithilfe eines komplexen Filterapparates. Ausgangsmaterial des Filterprozesses ist das menschliche Blut, Endprodukt der Urin. Die Niere kann Zusammensetzung, Konzentration und Menge der Urinproduktion präzise steuern, sodass der Haushalt des Körpers in Ordnung bleibt.

Viele verschiedene Ursachen können die Niere in ihrer Filter- und Ausscheidungsfunktion stören. Sichtbar wird dies in den meisten Fällen an der nachlassenden oder gar stillstehenden Urinproduktion. Krankheiten, die zu einem raschen Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Tagen führen, verursachen ein akutes Nierenversagen. Daneben gibt es andere Ursachen, die einen schleichenden Rückgang der Nierenfunktion über Monate und Jahre herbeiführen. Besteht eine Nierenfunktionsstörung seit drei Monaten oder länger, wird von einer chronischen Nierenkrankheit gesprochen. Auch sie kann in ein Nierenversagen münden.

Nicht bei allen Patientinnen und Patienten mit einem akuten Nierenversagen verringert sich die Urinausscheidung. Möglich ist auch eine unnatürliche Steigerung der Urinproduktion. Einige Patienten haben eine unveränderte Urinausscheidung und die Erkrankung ist nur an einem Laborwert zu erkennen. In der Frühphase des akuten Nierenversagens liegen meist keine weiteren Symptome vor. Irgendwann ist die Schieflage des Mineralstoff-, Säure-Basen- und Flüssigkeitshaushalts jedoch so ausgeprägt und die Konzentration an giftigen Substanzen, die eigentlich über die Nieren ausgeschieden werden müssten, so hoch, dass sich eine Vielzahl an Symptomen einstellt: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Schläfrigkeit bis Koma, geschwollene Beine, Luftnot, Herzrhythmusstörungen.

Von 1000 Menschen erleiden pro Jahr etwas weniger als 2 Personen ein akutes Nierenversagen. Viele von ihnen liegen bereits im Krankenhaus, etwa nach einer Operation oder im Rahmen anderer schwerer Erkrankungen wie einer Blutvergiftung (Sepsis). 

Das akute Nierenversagen ist eine ernste Erkrankung, die unbehandelt tödlich verlaufen kann. Viele Ursachen lassen sich jedoch beheben und die Nieren erholen sich wieder vollständig. In einigen Fällen bleibt eine chronische Nierenschwäche zurück. Schwer vorerkrankte Patientinnen und Patienten, zum Beispiel im Rahmen einer Sepsis, haben ein hohes Sterberisiko.

Ursachen

Der Filterapparat der Niere setzt sich aus über 1 Millionen Untereinheiten zusammen. Jede Untereinheit besteht aus einem kugelförmigen Nierenkörperchen und einem feinen, langgestreckten Kanalsystem, das mit dem Nierenbecken verbunden ist. Die Niere ist gut durchblutet. In den Nierenkörperchen wird das Blut durch ein feines Sieb gepresst. Das so entstehende Filtrat wird auf seinem langen Weg durch das Kanalsystem weiter aufbereitet, einige Stoffe werden entzogen, andere hinzugegeben. Auf diese Weise wird aus dem Filtrat schrittweise Urin. Der Urin sammelt sich im Nierenbecken, fließt durch die Harnleiter Richtung Harnblase und kann von dort durch die Harnröhre ausgeschieden werden.

Die Filter- und Ausscheidungsfunktion der Niere setzt drei Gegebenheiten voraus:

  1. Es muss genügend Blut mit einem ausreichend hohen Druck in den Nierenkörperchen ankommen.
  2. Der Filterapparat der Niere muss funktionieren.
  3. Freier Abfluss des gebildeten Urins muss gewährleistet sein.

Entsprechend dieser Aspekte und ihrer Lokalisation (vor, in oder nach der Niere) werden die vielfältigen Ursachen des akuten Nierenversagens in drei Gruppen unterteilt (Ren ist das lateinische Wort für Niere): 

  1. Prärenales Nierenversagen – eine Störung außerhalb beziehungsweise vor (lateinisch prä) der Niere verhindert eine ausreichende Durchblutung der Nieren. 
  2. Renales Nierenversagen – Nierenkörperchen, Kanalsystem oder das diese Strukturen umhüllende Nierengewebe sind betroffen.
  3. Postrenales Nierenversagen – In den Harnwegen beziehungsweise nach (lateinisch post) der Niere besteht ein Hindernis, das den Urinabfluss behindert.

Prärenales Nierenversagen

Die prärenalen und renalen Ursachen sind die beiden häufigsten Gründe eines akuten Nierenversagens. Das prärenale Nierenversagen umfasst alle Zustände oder Erkrankungen, bei denen ein reduziertes Blutvolumen oder ein erniedrigter Blutdruck zu einer gestörten Nierenfunktion führen.

Häufig geschieht dies im Zusammenhang mit einem Kreislaufschock. Bei einem Kreislaufschock können nicht alle Organe in ausreichendem Maße mit Blut versorgt werden. Der Körper reagiert auf diese kritische Situation derart, dass er die Durchblutung jener Organe, von deren Funktion das Überleben nicht unmittelbar abhängt, massiv drosselt. Zu diesen temporär verzichtbaren Organen gehört auch die Niere. Zu einem Kreislaufschock kommt es zum Beispiel, wenn bei einem Unfall oder während einer Operation größere Mengen Blut verloren werden, im Rahmen einer Blutvergiftung aufgrund einer schweren Infektion oder bei einer ausgeprägten Herzschwäche.

Neben dem Kreislaufschock ist die akute Austrocknung (Exsikkose) eine häufige prärenale Ursache des Nierenversagens. Betroffen sind oft ältere Patientinnen und Patienten, die zu wenig Flüssigkeit aufnehmen, etwa vor dem Hintergrund einer demenziellen Erkrankung. Auch starkes Erbrechen oder langanhaltende Durchfälle können zu einer Austrocknung führen.

Risikofaktor für ein prärenales Nierenversagen ist auch die längerfristige Einnahme von Schmerzmitteln wie Ibuprofen oder Diclofenac. Sie hemmen die Durchblutung der Niere. Zudem schädigen sie die Magenschleimhaut und können so Erbrechen oder gar Blutungen bewirken und auch auf diesem Wege ein akutes Nierenversagen verursachen.

Renales Nierenversagen

Beim renalen Nierenversagen kommt es zur Schädigung einer oder mehrerer Strukturen des Filterapparates der Niere. Jedes länger anhaltende prärenale Nierenversagen mündet in ein renales Nierenversagen, weil die schlechte Durchblutung zum Absterben von Nierengewebe führt.

Weiterhin sind zahlreiche Medikamente und Substanzen bekannt, die Nierenkörperchen, Kanalsystem oder umhüllendes Nierengewebe direkt schädigen, unter anderem bestimmte Antibiotika (Aminoglykoside) und Röntgenkontrastmittel.

Seltenere Ursachen sind Infektionen und nichtinfektiöse Entzündungen des Nierengewebes (zum Beispiel Glomerulonephritis).

Postrenales Nierenversagen

Postrenale Ursache sind ingesamt seltenere Gründe für ein Nierenversagen, kommen jedoch bei Patienten und Patientinnen außerhalb des Krankenhauses häufig vor. Alle Erkrankungen, die zu einer Verlegung der Harnwege und zu einer behinderten Urinausscheidung führen, können die Nierenfunktion einschränken. Die höchste Relevanz besitzt die gutartige Prostatavergrößerung. Unbehandelt kann sie einen Urinaufstau bis hinauf ins Nierenbecken verursachen. Längerfristig wird so die Filtereigenschaft der Niere gestört.

Auch andere Hindernisse in den Harnwegen – zum Beispiel gut- und bösartige Geschwülste oder verstopfte Urinkatheter – können diesen Effekt haben.

Diagnostik

Den Verdacht auf ein akutes Nierenversagen lenkt eine nachlassende Urinausscheidung von weniger als 700 ml am Tag. Möglich ist auch eine gesteigerte Urinproduktion von mehreren Litern am Tag ohne eine entsprechend hohe Trinkmenge, die die Urinausscheidung erklären würde. Nicht jede Patientin oder jeder Patient mit akutem Nierenversagen zeigt Auffälligkeiten bei der Urinausscheidung. In vielen Fällen, insbesondere bei Personen, die bereits im Krankenhaus behandelt werden, fällt lediglich der Anstieg eines Laborwertes namens Kreatinin auf. Kreatinin ist eines der körpereigenen Abbauprodukten, die normalerweise über den Urin ausgeschieden werden. Steigt Kreatinin im Blut an, weist dies auf eine gestörte Ausscheidungsfunktion der Niere hin.

Besteht der Verdacht auf Nierenversagen wird die weitere Diagnostik sowie Behandlung im Krankenhaus durchgeführt.

Zunächst muss nach der Ursache des Nierenversagens gesucht werden. Dies geschieht mittels Anamnesegespräch, körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen und gegebenfalls einer Bildgebung wie Röntgen oder Computertomographie.

Im Anamnesegespräch wird auf die obengenannten Ursachen und Risikofaktoren eingegangen: Wie hoch ist die tägliche Trinkmenge? Werden nierenschädigende Medikamente eingenommen? Ist kürzlich eine radiologische Bildgebung mit Kontrastmittel erfolgt? Liegt eine Grunderkrankung wie Rheuma vor? Ist eine vergrößerte Prostata bekannt?

Die körperliche Untersuchung gibt Aufschluss über den Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten und liefert weitere Hinweise auf die zugrundeliegende Erkrankung: Ist die Patientin, der Patient ausgetrockent? Ist die Harnblase prall gefüllt wie bei einem Harnverhalt? Lässt sich eine vergrößerte Prostata tasten? Werden Hinweise auf eine Grunderkrankung wie Rheuma gefunden?

Eventuell werden Zeichen eines fortgeschritteneren Nierenversagens gefunden. Dies ist der Fall, wenn bereits Organschäden aufgrund giftiger Substanzen aufgetreten sind, die nicht ausgeschieden werden konnten. Dieser Zustand wird Urämie genannt (von lateinisch urina für „Urin" und altgriechisch haĩma „Blut"). Er manifestiert sich an fast allen Organen und Geweben. Es treten zum Beispiel Müdigkeit bis hin zu Koma auf, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Sensibilitätsstörungen in den Füßen, unruhige Beine vor allem während der Nachtruhe, Neigung zu Blutungen und Blutergüssen, urinartiger Körper- und Mundgeruch.

Wichtige Informationen liefert auch die Laboruntersuchung des Blutes. So lassen sich Schweregrad und mögliche Ursachen näher bestimmen.

Oft wird eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und des Harntraktes durchgeführt, um einen Urinstau auszuschließen. Bei spezifischen Fragestellungen oder Verdachtsdiagnosen werden weitere technische oder invasive Untersuchungen durchgeführt. Zum Beispiel kann bei renalem Nierenversagen und Hinweisen auf eine Glomerulonephritis eine Nierenbiopsie erforderlich sein.  

Therapie

Die Therapie des akuten Nierenversagens muss im Krankenhaus durchgeführt und überwacht werden.

Die wichtigsten therapeutischen Prinzipien sind neben der Behandlung der auslösenden Ursache die Regulierung des Flüssigkeits-, Säure-Basen- und Mineralstoffhaushalts sowie bei Bedarf der Einsatz einer Nierenersatztherapie wie zum Beispiel Dialyse.

Einige spezifische Maßnahmen zur Ursachenbekämpfung sind die Gabe von Flüssigkeit über die Vene bei Austrocknung, das Absetzen nierenschädlicher Medikamente, die antibiotische Behandlung einer schweren Infektion mit Sepsis, das Legen eines Urinkatheters zur Harnableitung bei Harnstau.

Prognose

Das akute Nierenversagen ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Allerdings ist die Aussicht auf Heilung abhängig von der zugrundeliegenden Ursache. So gibt es Fälle mit exzellenter Heilungsaussicht und geringer Komplikationsrate, etwa bei einem postrenalen Nierenversagen aufgrund von Prostatavergrößerung. Am anderen Ende der Skala stehen schwerstkranke Patientinnen und Patienten, deren Überlebenswahrscheinlichkeit insgesamt schlecht ist, zum Beispiel bei einer Sepsis mit Multiorganversagen.

Nicht immer ist eine vollständige Heilung ohne Spätfolgen zu erreichen. Einige Patienten entwickeln eine chronische Nierenschwäche.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Dorit Abiry, Doktorandin am Institut und der Poliklinik für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Nierenversagen, akutes. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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