Chronische Nierenkrankheit

Die chronische Nierenkrankheit ist ein häufiges Krankheitsbild, bei dem die Filter- und Ausscheidungsfunktion der Niere zunehmend verloren geht. Mehrere Grunderkrankungen können die Ursache sein, an erster Stelle stehen langjähriger Diabetes und Bluthochdruck. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie können den Krankheitsverlauf in vielen Fällen so weit verlangsamen, dass das Endstadium mit Dialyse oder Nierentransplantation nicht erreicht wird. Das wirksamste Mittel gegen chronische Nierenschwäche besteht in der Vorbeugung der weitverbreiteten Krankheiten Diabetes und Bluthochdruck.

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Chronische Nierenkrankheit im Überblick

Die Nieren sind zwei bohnenförmige Organe von 10-12 cm Länge, die zu beiden Seiten der Wirbelsäule unterhalb des Zwerchfells liegen. Sie enthalten ein komplex aufgebautes Filtersystem, das dem Blut giftige Stoffe und überschüssiges Wasser entzieht, gleichzeitig aber benötigte Stoffe zurückbehält. So bleiben der Flüssigkeits-, Mineralstoff- und Säure-Basen-Haushalt stets im Lot. Der Urin ist das Produkt dieses Filter- und Ausscheidungsprozesses. Je nach Anforderung des Körpers ändern sich Menge, Konzentration und Zusammensetzung des Urins. Weitere Aufgaben der Niere sind die Beeinflussung des Blutdrucks sowie die Produktion wichtiger Hormone für die Blutbildung und den Kalziumstoffwechsel.

Nieren – Nebennieren – Blase – Harnwege

Die chronische Nierenkrankheit (in Deutschland auch häufig chronische Niereninsuffizienz genannt) beschreibt ein Krankheitsbild, bei dem es aufgrund unterschiedlicher Ursachen zu einem fortschreitenden Verlust aller genannter Funktionen der Niere kommt. Man spricht von einer chronischen Nierenkrankheit, wenn die reduzierte Nierenfunktion drei Monate oder länger anhält. Rund jede dritte Person über 64 Jahren ist betroffen. Die Erkrankung beginnt mit spärlichen Symptomen. Bei den meisten verschlechtert sich die Nierenfunktion jedoch zunehmend. Deutliche Symptome wie Wasseransammlung in den Beinen, Luftnot, Juckreiz, Übelkeit und Erbrechen, Schläfrigkeit bis Koma zeigen sich erst spät. Häufig zu spät, um das Fortschreiten der Erkrankung dann noch aufzuhalten. Wichtig für eine effektive Behandlung sind eine frühe Diagnose und ein früher Beginn der richtigen Therapie. Aus diesem Grund spielen Laborwerte eine große Rolle in der Früherkennung sowie regelmäßige Kontrollen bei Patientinnen und Patienten, die ein hohes Risiko tragen, eine chronische Nierenkrankheit zu entwickeln.

Fast 60 % der Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenkrankheit haben einen langjährigen Diabetes oder Bluthochdruck. Diese Personengruppen stehen daher im Mittelpunkt eines regelmäßigen Screenings auf Nierenschäden. Der beste Schutz vor einer Nierenbeteiligung ist die Vorbeugung von Diabetes und Bluthochdruck beziehungsweise deren konsequente Behandlung.

Die chronische Nierenkrankheit schreitet auch bei optimaler Therapie meist langsam über Monate bis Jahre voran. Ihr letztes Stadium ist das Nierenversagen, das eine Behandlung mittels Dialyse oder Nierentransplantation erforderlich macht. Da die Niere so komplexe Aufgaben für den Gesamtorganismus erfüllt, lässt es sich in vielen Fällen nicht vermeiden, dass Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenkrankheit weitere Nebenerkrankungen erleiden. Dazu zählen inbesondere Herz- und Gefäßerkrankungen.   

Die chronische Nierenkrankheit ist von dem akuten Nierenversagen abzugrenzen. Das akute Nierenversagen entwickelt sich rasch innerhalb weniger Tage und kann sich bei richtiger Therapie zurückbilden, ohne Schäden zu hinterlassen. Auch hier können unterschiedliche Erkrankungen ursächlich sein. Viele Patientinnen und Patienten befinden sich bereits in einem schlechten Gesamtzustand, wenn sie an einem akuten Nierenversagen erkranken. Ein Kreislaufversagen im Rahmen einer Blutvergiftung ist ein Beispiel für solch eine schwere Grunderkrankung. Eine weitere häufige Ursache für ein akutes Nierenversagen ist ein Urinaufstau bis zu den Nieren bei einer Harnabflussstörung aufgrund einer Prostatavergrößerung. In diesem Fall ist die rettende Sofortmaßnahme einfach und effektiv: Der aufgestaute Urin wird über einen Katheter abgeleitet. In manchen Fällen geht ein akutes Nierenversagen in eine chronische Nierenkrankheit über.

Ursachen

Die chronische Nierenkrankheit kann durch eine Vielzahl von Grunderkrankungen verursacht werden. Folgende Ursachen sind in Deutschland am häufigsten:

  • Diabetes (35 %, davon Typ-2-Diabetes zu 32 %)
  • Bluthochdruck (23 %)
  • Chronische Glomerulonephritis (13 %)

Seltenere Ursachen sind zum Beispiel erbliche Zystennieren, wiederholte Nierenbeckenentzündungen, angeborene Fehlbildungen des Harntraktes bei Kindern, Rheuma und Amyloidose.

Obwohl der Schädigungsmechanismus bei diesen Erkrankungen jeweils unterschiedlich ist, sind die Folgen in allen Fällen identisch:

  • Der Filterapparat der Niere wird in seiner Funktion gestört. Das führt zu Überwässerung und Ansammlung schädlicher Stoffe einerseits, zum Verlust benötigter Stoffe andererseits. Die Anhäufung giftiger Abbauprodukte des Körpers, die eigentlich mit dem Urin ausgeschieden werden sollten, mündet auf lange Sicht und ohne Behandlung in einen Zustand namens Urämie (von lateinisch urina für „Urin" und altgriechisch haĩma für „Blut"). Zu den Molekülen, die eine gesunde Niere zurückhält, gehören insbesondere Eiweiße (Proteine). Werden sie in großem Umfang ausgeschieden, lagert sich Wasser im Gewebe ein. Wichtig ist der Verlust von Proteinen über die Nieren (Proteinurie, vom lateinischen Wort urina für „Urin", auch Albuminurie genannt, nach Albumin, einem der wichtigsten Proteine im Blut, das normalerweise nicht im Urin vorkommt) auch in der Diagnostik der chronischen Nierenkrankheit.
  • Die kranke Niere bewirkt eine Fehlregulation des Blutdrucks. Erhöhte Blutdruckwerte sind die Folge.
  • Die in der Niere stattfindende Hormonproduktion ist gestört. Davon betroffen sind Vitamin D (Kalzium- und Knochenstoffwechsel) und Erythropoetin (Blutbildung).

Symptome

Die Niere vermag bis zu einem gewissen Punkt, entstandene Schäden zu kompensieren. Viele Patientinnen und Patienten haben zunächst überhaupt keine Beschwerden. Bei einigen mischt sich Blut in den Urin (Hämaturie), der Urin ist auffällig schaumig von dem darin befindlichen Eiweiß (Proteinurie) oder sie müssen häufiger als sonst Wasser lassen. Andere haben erhöhte Blutdruckwerte, die sich auch durch mehrere verschiedene Blutdruckmedikamente nicht senken lassen, oder sie bekommen dicke Beine (Ödeme).

Erst eine fortgeschrittene chronische Nierenkrankheit zeigt ausgeprägte Symptome, die sich aus dem Zusammenspiel der oben erläuterten Schäden erklären:

  • Die Urinproduktion lässt nach oder versiegt gänzlich.
  • Die Überwässerung führt zu geschwollenen Beinen, Wasser in der Lunge mit Luftnot und einem medikamentös schwer therapierbaren Bluthochdruck.
  • Weitere Mechanismen tragen zu einem erhöhten Blutdruck bei.
  • Die Urämie manifestiert sich an fast allen Organen und bringt zahlreiche Symptome hervor. Es treten zum Beispiel Müdigkeit bis hin zu Koma auf, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Sensibilitätsstörungen in den Füßen, unruhige Beine vor allem während der Nachtruhe, Neigung zu Blutungen und Blutergüssen, urinartiger Körper- und Mundgeruch.
  • Der Mineralstoffhaushalt gerät in Unordnung. Lebensbedrohlich ist vor allem eine Anreicherung von Kalium. Eine starke Hyperkaliämie kann zum Teil tödliche Herzrhythmusstörungen herbeiführen.
  • Auch der Säure-Basen-Haushalt wird gestört. Meist bildet sich eine Übersäuerung.
  • Der Mangel an Vitamin D führt zu einer Störung im Knochenstoffwechsel. In der Folge können sich Knochen- und Gelenkschmerzen, Schwellungen und Deformationen einstellen.
  • Der Mangel an Erythropoetin behindert die Nachbildung neuer roter Blutkörperchen. Die daraus resultierende Blutarmut (Anämie) kann zu Müdigkeit, Blässe und Luftnot führen.

Diagnostik

In den meisten Fällen lenken nicht tatsächliche Beschwerden, sondern auffällige Laborwerte den Verdacht auf eine chronische Nierenkrankheit. Diese fallen manchmal zufällig im Rahmen einer anderen Erkrankung auf oder bei regelmäßigen Kontrollen bei Patientinnen und Patienten mit bekanntem Diabetes, Bluthochdruck oder anderen Risikofaktoren.

Der entscheidende Laborwert ist Kreatinin. Kreatinin ist ein körpereigenes Stoffwechselendprodukt, das normalerweise über den Urin ausgeschieden wird. Reichert sich Kreatinin im Blut an, ist das ein Hinweis auf eine gestörte Ausscheidungsfunktion der Niere. Anhand der Konzentration von Kreatinin im Blut lässt sich die Nierenfunktion errechnen. Dieser Parameter heißt Glomeruläre Filtrationsrate, kurz GFR. Bei steigenden Kreatininwerten sinkt die GFR. Die GFR wird zur Einteilung der chronischen Nierenkrankheit in sechs Schweregrade herangezogen.

Ein weiterer wichtiger diagnostischer Wert ist die Menge an Protein im Urin (Proteinurie oder Albuminurie). Auch die Albuminurie dient der Bestimmung der Schwere der chronischen Nierenkrankheit.

Je geringer die GFR und/oder je höher die Albuminurie ist, desto höher ist nachgewiesenermaßen die Wahrscheinlichkeit, dass die chronische Nierenkrankheit fortschreitet, in ein dialysepflichtiges Nierenversagen mündet, zu schweren Herz- und Gefäßerkrankungen führt und mit dem Tod endet.

Die Laborwerte werden ergänzt durch die körperliche Untersuchung, Urinuntersuchungen, Bildgebung mittels Ultraschall und eventuell Computertomographie, bei bestimmten Fragestellungen zudem durch eine Gewebeprobe der Nieren. Weitere Untersuchungsmethoden können je nach zugrundeliegender Ursache erforderlich werden.

Das Erkennen der jeweils ursächlichen Grunderkrankung ist wichtig, da sich die Therapie danach richtet.

Die Diagnostik im Verlauf einer chronischen Nierenerkrankung behält auch die vielen Nebenerkrankungen und Komplikationen im Auge, die eintreten können. Das betrifft insbesondere Herz und Gefäße.

Einen Großteil der Diagnostik übernimmt die Hausärztin. Bei einer ausgeprägten Nierenschwäche, bei wiederholt aufgetretener Proteinurie, bei einem medikamentös schwer beherrschbaren Bluthochdruck sowie bei einigen speziellen Fragestellungen wird ein Nierenspezialist (Nephrologe) hinzugezogen.

Therapie

Die Therapie der Niereninsuffizienz verfolgt mehrere Ziele: Symptome sollen gelindert, die Ursache möglichst beseitigt, das Fortschreiten der Nierenschwäche aufgehalten oder verlangsamt, eine Nierenersatztherapie bei Nierenversagen eingeleitet werden. Entsprechend vielfältig sind die Behandlungsmethoden.

Möglicherweise zum Einsatz kommende Verfahren sind: Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie, Rauchstopp, Medikamente, Dialyse, Nierentransplantation.

Bei Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenkrankheit müssen einige Medikamente in ihrer Dosis reduziert werden. Auf bestimmte Arzneistoffe, die der Niere zusätzlich schaden können, sollte verzichtet werden. Dazu zählt auch das Kontrastmittel, das zum Beispiel bei der Computertomographie zum Einsatz kommt.

Wichtig sind überdies regelmäßige ärztliche Verlaufskontrollen. Wie oft im Jahr sie durchgeführt werden sollten, hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab.

Prognose

Wie bei vielen chronischen Erkrankungen ist auch bei der chronischen Nierenkrankheit mit einer langsamen Verschlechterung zu rechnen. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie können den Krankheitsverlauf jedoch so weit verlangsamen, dass das Endstadium mit Dialyse oder Nierentransplantation nicht erreicht wird.

Je weiter die chronische Nierenkrankheit fortgeschritten ist, desto höher ist überdies das Risiko für Erkrankungen des Herzen oder der Gefäße. Dazu zählen Herzinfarkt und Schlaganfall.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Dorit Abiry, Doktorandin am Institut und der Poliklinik für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Nierenkrankheit, chronische. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements 2013; 3(1): 869-76. www.kdigo.org
  2. National institue for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease in adults: assessment and management, Stand 2015. www.nice.org.uk
  3. Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, Stand 2015. www.leitlinien.de
  4. Zhang QL, Rothenbacher D.. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health 2008; 8: 117. 10.0.4.162
  5. Zhang QL, Koenig W, Raum E, Stegmaier C, Brenner H, Rothenbacher D. Epidemiology of chronic kidney disease: results from a population of older adults in Germany. Prev Med 2009; 48(2): 122-7. pmid:19041887 PubMed
  6. Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatztherapie in Deutschland, 2005-2006, Jahresvergleiche 1995 bis 2005, Berlin, Quasi-Niere 2006 www.bundesverband-niere.de
  7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 suppl 1): S73.
  8. Meyer TW, Hostetter TH. Uremia. N Engl J Med 2007; 357: 1316-25. PubMed
  9. Baumgarten M, Gehr T. Chronic kidney disease: detection and evaluation. Am Fam Physician 2011; 84: 1138-48. American Family Physician
  10. Utsch B, Klaus G. Urinanalyse im Kindes- und Jugendalter. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(37): 617-26; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0617. www.aerzteblatt.de
  11. Paige NM, Nagami GT. The top 10 things nephrologists wish every primary care physician knew. Mayo Clin Proc 2009; 84(2): 180-186. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12. PubMed
  13. Crowe E, Halpin D, Stevens P et al. Early identification and management of chronic kidney disease: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 337: a1530. BMJ (DOI)
  14. Szepietowski JC, Schwartz RA. Uremic pruritus. Int J Dermatol 1998; 37: 247-53. PubMed
  15. Pierratos A, McFarlane P, Cgan CT et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva Urol Nefrol 2006; 58: 99-115. PubMed
  16. Mowatt G, Vale L, MacLeod A. Systematic review of the effectiveness of home versus hospital or satellite unit hemodialysis for people with end-stage renal failure. Int J Technol Assess Health Care 2004; 20: 258-68. PubMed
  17. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al, for the IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363: 609-19. PubMed
  18. Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 1256-61. New England Journal of Medicine
  19. Siebenhofer A, Plank J, Horvath K, Berghold A, Sutton AJ, Sommer R, et al. Angiotensin receptor blockers as anti-hypertensive treatment for patients with diabetes mellitus; meta-analysis of controlled double-blind randomized trials. Diabet Med 2004; 21: 18-25. PubMed
  20. Levey AS. Clinical practice. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med 2002; 347: 1505-11. New England Journal of Medicine
  21. Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, et al. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med 2013; 159: 233-42. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00004 DOI
  22. Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 2010; 363: 918-29. New England Journal of Medicine
  23. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32(5 suppl 3): S112-9.
  24. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906. PubMed
  25. Crook ED, Thallapureddy A, Migdal S, Flack JM, Greene EL, Salahudeen A, et al. Lipid abnormalities and renal disease: is dyslipidemia a predictor of progression of renal disease? Am J Med Sci 2003; 325: 340-8. PubMed
  26. Prinsen BH, de Sain-Van der Velden M, De Koning E, Koomans HA, Berger R, Rabelink TJ. Hypertriglyceridemia in patients with chronic renal failure: possible mechanisms. Kidney Int Suppl 2003; 63: S121-4. PubMed
  27. Palmer SC, Craig JC, Navaneethan SD, et al. Benefits and harms of statin therapy for persons with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis.. . Ann Intern Med 2012; 157: 263-75. Annals of Internal Medicine
  28. Wanner C. KDIGO-Leitlinien zum Lipidmanagement bei chronischen Nierenerkrankungen Deutsche Übersetzung. Nephrologe 2014; 9: 46-47. www.dgfn.eu
  29. Portoles J, Torralbo A, Martin P, Rodrigo J, Herrero JA, Barrientos A. Cardiovascular effects of recombinant human erythropoietin in predialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 541-8. PubMed
  30. Fink J, Blahut S, Reddy M, Light P. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney Dis 2001; 37: 348-55. PubMed
  31. Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M, Johnson JA, Manns BJ. The impact of selecting a high hemoglobin target level on health-related quality of life for patients with chronic kidney disease. Arch Intern Med 2009; 169: 1104-12. PubMed
  32. Ketteler M, Eckardt KU. KDIGO-Leitlinien zu den Störungen des Mineral- und Knochenhaushalts bei chronischer Nierenerkrankung 2009. Deutsche Übersetzung. Nephrologe 2009; 4: 437-440. www.dgfn.eu
  33. Druml W, Contzen B, Joannidis M, et al. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Enterale und Parenterale Ernährung von Patienten mit Nierenversagen. . Akt Ernahrungsmed 2015; 40: 21-37 www.awmf.org
  34. Orth SR. Effects of smoking on systemic and intrarenal hemodynamics: influence on renal function. J Am Soc Nephrol 2004; 15 Suppl 1:S58.
  35. Orth SR, Hallan SI. Smoking: a risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients--absence of evidence or evidence of absence? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:226. PubMed
  36. Munar MY. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 2007; 75: 1487-96. PubMed
  37. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. Journal of the American Medical Association
  38. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: 387-95. New England Journal of Medicine
  39. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000; 160: 685-93. PubMed
  40. Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in serum creatinine? J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1297-300. PubMed
  41. Palmer BF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what to do if the serum creatinine and/or serum potassium concentration rises. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1973-5. PubMed
  42. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-51. New England Journal of Medicine
  43. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351: 585-92. New England Journal of Medicine
  44. Hu Y, Carpenter JP, Cheung AT. Life-threatening hyperkalemia: a complication of spironolactone for heart failure in a patient with renal insufficiency. Anesth Analg 2002; 95: 39-41. PubMed
  45. Kappel J, Calissi P. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002; 166: 473-7. Canadian Medical Association Journal
  46. Livornese LL Jr, Slavin D, Gilbert B, Robbins P, Santoro J. Use of antibacterial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 551-79. PubMed
  47. Marks MI, Hirshfeld S. Neurotoxicity of penicillin. N Engl J Med 1968; 279: 1002-3. New England Journal of Medicine
  48. Davies G, Kingswood C, Street M. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1996; 31: 410-22. PubMed
  49. Stock SL, Catalano G, Catalano MC. Meperidine associated mental status changes in a patient with chronic renal failure. J Fla Med Assoc 1996; 83: 315-9. PubMed
  50. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 311-22. PubMed
  51. Bennett WM, Henrich WL, Stoff JS. The renal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: summary and recommendations. Am J Kidney Dis 1996; 28(1 suppl 1): 56-62.
  52. Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C, Garcia Rodriguez LA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005; 45: 531-9. PubMed
  53. Fogari R, Zoppi A, Carretta R, Veglio F, Salvetti A, for the Italian Collaborative Study Group. Effect of indomethacin on the antihypertensive efficacy of valsartan and lisinopril: a multicentre study. J Hypertens 2002; 20: 1007-14. PubMed
  54. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 Feb 28;2:CD008834. Cochrane (DOI)
  55. Angelantonio E, Chowdhury R, Sarwar N, et al. Chronic kdney disease and risk of major cardiovascular disease and non-vascular mortality: prospective population based cohort study. BMJ 2010; 341: c4986. BMJ (DOI)
  56. Lee M, Saver JL, Chang K-H, et al. Low glomerular filtration and risk of stroke: meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4249. BMJ (DOI)
  57. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303: 423-9. Journal of the American Medical Association