Fraktur des Femurschafts

Zusammenfassung

  • Definition:Dazu zählen viele verschiedene Frakturen, die von undislozierten Ermüdungsfrakturen bis hin zu stark mehrfragmentären Frakturen und Weichteilschäden reichen, die u. U. eine Amputation erforderlich machen.
  • Häufigkeit:In den USA tritt etwa 1 Fall je 10.000 Personen jährlich auf.
  • Symptome:Häufig hat ein hochenergetisches Trauma stattgefunden, und es liegen multiple Verletzungen vor. Es bestehen starke Schmerzen.
  • Untersuchung:Klinisch sind typische Frakturzeichen zu beobachten. Häufig besteht eine erhebliche Schwellung, und die Frakturen sind meist sehr instabil.
  • Diagnostik:Die Diagnose kann anhand einer Röntgen- und CT-Untersuchung gestellt werden.
  • Therapie:In der Regel operativ.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Dazu zählen viele verschiedene Frakturen der Femurdiaphyse, die von undislozierten Ermüdungsfrakturen bis hin zu stark mehrfragmentären Frakturen und Weichteilschäden reichen, die u. U. eine Amputation erforderlich machen.1
  • Es werden die folgenden Arten unterschieden:
    • Querfrakturen
    • Schrägfrakturen
    • Spiralfrakturen
    • mehrfragmentäre Frakturen.
  • Es kommen offene und geschlossenen Verletzungen vor.
  • Infolge von Arterienverletzungen kann es zu erheblichen Blutungen kommen.
  • Dank der Weiterentwicklung der Therapiemethoden haben sich die Ergebnisse nach derartigen Frakturen deutlich verbessert.
  • Eine Besonderheit stellt die periprothetische Fraktur des Femurschaftes nach Hüftendoprothese dar.2

Häufigkeit

  • In den USA tritt etwa 1 Fall je 10.000 Personen jährlich auf.
  • Am häufigsten sind Männer unter 30 Jahren betroffen.
  • Häufig im Rahmen eines Polytraumas.
  • Die Femurschaftfraktur macht 1–2 % aller Frakturen im Kindesalter aus und ca. 4 % aller Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter.3

Ätiologie und Pathogenese

  • In der Regel ist den Frakturen ein hochenergetisches Trauma vorausgegangen, und häufig liegen multiple Verletzungen vor. Beckenfrakturen und neurovaskuläre Komplikationen sind möglich.4
  • Da der Bereich des Femurs stark vaskularisiert ist, kann es schnell zu einem Blutverlust von bis zu 2 Liter kommen.5
    • Zudem besteht die Gefahr, dass die Frakturenden eine Arterie verletzen (A. femoralis/poplitea).
  • Das Frakturmuster resultiert aus der Richtung und der Stärke der einwirkenden Kraft.
    • Bei senkrecht einwirkenden Kräften kommt es zu einer Querfraktur.
    • Axiale Kräfte können zu Verletzungen des Knie- oder Hüftgelenks führen.
    • Rotationskräfte können Spiral- und Schrägfrakturen hervorrufen.
    • Indirekte Gewalteinwirkung, wie bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe, kann Brüche mit Dreh- oder Biegungskeilen verursachen.
    • Durch Schuss- oder Explosionsverletzungen kann es zu Defektbrüchen kommen.
    • Das Ausmaß der Zertrümmerung (mehrfragmentäre Frakturen) hängt davon ab, wie viel Energie das Femur im Moment der Verletzung absorbiert.
  • Die periprothetische Femurfraktur tritt häufig nach Niedrigenergietraumen auf, sie kann auch bereits intraoperativ auftreten.2

Prädisponierende Faktoren

  • Hochenergetische Traumata
    • Verkehrsunfälle
    • Schussverletzungen
    • Sportverletzungen: z. B. Skifahren, Fußball, Eishockey, Motorsport
    • Sturz aus großer Höhe
    • Kindesmisshandlungen
  • Pathologische Fraktur
  • Osteoporose
  • Langjährige Einnahme von Bisphosphonaten erhöhen das Risiko einer atypischen Femurfraktur.6-7

ICPC-2

  • L75 Fraktur Femur

ICD-10

  • S72 Fraktur des Femurs
    • S72.3 Fraktur des Femurschaftes

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Radiologischer Befund

Differenzialdiagnosen

  • Weichteilschaden
  • Verschiedene Frakturarten
  • Pathologische Frakturen

Anamnese

  • Adäquates (häufig hochenergetisches) Trauma: Oft liegen multiple Verletzungen vor.
  • Starke Schmerzen
  • Bein kann nicht belastet werden.
  • Kniegelenk kann aktiv nicht gebeugt bzw. Unterschenkel nicht angehoben werden.

Klinische Untersuchung

  • Es liegen typische Frakturzeichen, evtl. auch eine sichtbare Fehlstellung vor.
  • Häufig besteht eine erhebliche Schwellung (Hämatom), und die Frakturen sind meist sehr instabil.
  • Im Säuglings- oder Kleinkindesalter zeigt sich häufig selbst bei dislozierten Frakturen nur eine Schonhaltung des betroffenen Beines.3
  • Unabdingbar ist die Prüfung, ob weitere Verletzungen vorliegen, da derartige Frakturen häufig infolge eines hochenergetischen Traumas entstehen.
    • Liegen andere lebensbedrohliche Verletzungen vor?
    • Palpieren Sie das Becken, das Hüft- und die Kniegelenk (Ausschluss von z. B. Azetabulumfrakturen, Schenkelhalsfrakturen, Bandläsionen am Kniegelenk).
    • Prüfen Sie die Funktion von Nerven und Gefäßen: Tasten Sie die peripheren Pulse.

Ergänzende Untersuchungen

Diagnostik beim Spezialisten

  • Röntgen
    • Es werden Standardaufnahmen in zwei Ebenen (anterior-posterior und seitlich) angefertigt.
    • Auch die Hüft- und Kniegelenke müssen abgebildet werden.
  • Ggf. Polytrauma-Diagnostik, z. B.:
    • Röntgenthorax
    • Röntgen der Wirbelsäule
    • Röntgen des Beckens
    • „Trauma-CT“
      • Spiral-CT des Thorax, Abdomens und Beckens
  • Dopplersonografie oder Angiografie bei Verdacht auf Gefäßverletzungen

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Frakturverdacht

Therapie

Therapieziel

  • Gute Reposition, stabile Fixation, Wiederherstellung der normalen Funktion

Allgemeines zur Therapie

  • Vor dem Transport
    • Bevor die Patienten ins Krankenhaus gebracht werden, sollte das verletzte Bein stabilisiert werden, um eine Ruptur von Blutgefäßen zu verhindern und die Schmerzen während des Transports zu lindern.
    • steriles Abdecken offener Verletzungen
    • Venenzugang legen und i. v. Flüssigkeit verabreichen, um einen Schock zu verhindern.
    • Bei starken Schmerzen Analgetika verabreichen.
  • Die Therapie ist meist operativ.
  • Es müssen regelmäßige Kontrollen durchgeführt werden, um evtl. Wachstumsstörungen frühzeitig zu entdecken.3

Leitlinie: Therapie im Kindesalter3

  • Bis zum 3. Lebensjahr: konservativ
    • Beckenbeingips/-cast
    • Overhead-Extension für 2–3 Wochen
  • Ab dem 3. Lebensjahr: Osteosynthese
    • elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese)
    • Fixateur externe

Operative Therapie

  • Noch am Tag der Verletzung wird die Fraktur operativ mit einer Marknagelung, einer Plattenosteosynthese oder einem Fixateur externe versorgt.
  • Obwohl die Empfehlung zum ESIN erst ab dem 3. Lebensjahr besteht, wird dieses Verfahren in Deutschland schon am häufigsten für die Stabilisierung von Femurschaftfrakturen unter dem 3. Lebensjahr eingesetzt.8
  • Belastung
    • Die Patienten sollten das Bein belasten, sobald die Schmerzen dies zulassen.
    • Nicht alle Patienten, die aufgrund einer Fraktur des Femurschafts operiert wurden, dürfen das entsprechende Bein postoperativ voll belasten.
      • Bei Frakturen, die mit Platten fixiert wurden, sollte lediglich eine Teilbelastung mit Sohlenkontakt (etwa 20 kg) stattfinden.
      • Frakturen, die mit einem stabilen Verriegelungsmarknagel fixiert wurden, können in Vollbelastung mobilisiert werden.
  • Nachuntersuchungen
    • Regelmäßige Nachkontrollen zum Erkennen von Wachstumsstörungen sollte in halbjährlichen Abständen bis 2 Jahre nach der Metallentfernung erfolgen.3
    • Bei im Verlauf aufgetretener Beinlängendifferenz sollten die Nachuntersuchungen jährlich bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden.3
    • Bei Verdacht auf Instabilität müssen häufigere Kontrollen erfolgen.
  • Die Versorgung der periprothetischen Fraktur erfolgt nur in Ausnahmefällen (in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand der Patienten und bei fehlender Operationsfähigkeit) konservativ. In der Regel wird sie operativ je nach Frakturtyp mittels Cerclagen und Kirschnerdrähten, winkelstabiler Plattenosteosynthese, retrograder intramedullärer Nagelung oder ggf. mit Prothesenwechsel behandelt.2

Medikamentöse Therapie

  • Ggf. Bluttransfusion5
  • Ausreichende Analgetikagabe
  • Patienten mit operativ versorgten Verletzungen der Knochen und/oder mit fixierenden Verbänden, d. h. immobilisierenden Hartverbänden oder Orthesen an der unteren Extremität, sollten neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit nierdermolekularem Heparin erhalten. Über die Dauer sollte individuell nach Grad der Mobilisation entschieden werden (z. B. Teilbelastung bis 20 kg).9
  • Ggf. Antibiotika bei offenen Frakturen

Weitere Therapien

  • Es ist ein Rehabilitationsprogramm erforderlich.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • In der akuten Phase kann es infolge einer Hypovolämie zu einem hämorrhagischen Schock kommen.
    • Deshalb sollte grundsätzlich Flüssigkeit infundiert werden.
  • Als schwere Komplikationen können ein posttraumatisches Atemnotsyndrom (ARDS) und ein Fettembolie-Syndrom auftreten.
    • Um dies zu vermeiden, sollte so bald wie möglich eine operative Therapie mit interner Stabilisation (Marknagelung) sowie eine angemessene Schmerz- und Flüssigkeitstherapie sichergestellt werden.
    • Polytraumapatienten haben ein größeres Risiko ein Fettembolie-Syndrom zu entwickeln, unabhängig von der initialen Therapie. 10

Leitlinie: Prozedere/Mobilisation im Kindesalter3

  • Overhead-Extension oder Beckenbeingips/-cast
    • Konsolidierung in 2–3 Wochen
    • anschließend selbstständige Mobilisation
  • Elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosythese)
    • bewegungsstabile Osteosynthese
    • isometrische Übungen ab dem 1. postoperativen Tag
    • kontinuierliche passive Bewegung (CPM)
    • Mobilisierung an Unterarmgehstützen sollte ab dem 2.–5. postoperativen Tag
    • Querfrakturen: Belastung frei
    • Schrägfrakturen: Entlastung für 4 Wochen, dann Belastungssteigerung
    • Kinder bis zum 5. oder 6. Lebensjahr: häufig zunächst nur im Kinderrollstuhl
  • Fixateur externe
    • belastungsstabile Osteosynthese
    • sometrische Übungen ab dem 1. postoperativen Tag
    • Mobilisierung an Unterarmgehstützen ab dem 2.–5. postoperativen Tag mit Vollbelastung
    • Dynamisierung des Fixateur externe ab dem 5.–8. postoperativen Tag

Komplikationen

  • Blutungen
  • Nervenschäden
  • Posttraumatisches Atemnotsyndrom (ARDS)
  • Fettembolie-Syndrom
  • Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie
  • Infektionen: Osteomyelitis (besonders bei offenen Frakturen)
  • Pseudarthrosebildung
  • Heilung unter Ausbildung einer Fehlstellung (Achsfehlstellung, Rotationsfehlstellung, Beinverkürzung)
  • Verzögerte Heilung

Prognose

  • Abhängig von Art und Ausmaß der Fraktur und der Begleitverletzungen
  • Bei 95 % der Patienten mit einer Fraktur des Femurschafts ist die Marknagelung kurativ.
  • Häufig kommt es bei frakturierten Knochen zu einem veränderten Längenwachstum, dies kann zu Fehlstellungen führen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Femurschaftfraktur im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-016, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

  1. Keany JE. Femur fracture. Medscape, last updated Sep 28, 2015. emedicine.medscape.com
  2. Hagel A, Siekmann H, Delank KS: Periprosthetic femoral fracture— an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 658–64. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0658 www.aerzteblatt.de
  3. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Femurschaftfraktur im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-016. Stand 2014. www.awmf.org
  4. Wu CL, Tseng IC, Huang JW, Yu YH, Su CY, Wu CC. Unstable pelvic fractures associated with femoral shaft fractures: a retrospective analysis. Biomed J. 2013 Mar-Apr. 36(2):77-83.
  5. Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD. Blood loss and transfusion in patients with isolated femur fractures. J Orthop Trauma 1992; 6: 175-9 PubMed
  6. EMA: Questions and answers on the review of bisphosphonates and atypical stress fractures. London, 14. April 2011. www.ema.europa.eu
  7. Akaed Drug Safety Mail 2011-158 www.akdae.de
  8. Strohm PC, Schmittenbecher PP.. Femurschaftfrakturen bei Kindern unter 3 Jahren. Der Unfallchirurg 2015; 118: 48–52. doi:https://doi.org/10.1007/s00113-014-2639-7
  9. AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015 www.awmf.org
  10. Silva JJAB, Diana DA, Salas VER, Zamboni C, Hungria Neto JS, Christian RW. Fat embolism syndrome in femoral shaft fractures: does the initial treatment make a difference?. Rev Bras Ortop 2017; 52(5): 535-537. pmid:29062816 PubMed

Autoren

  • Sandra Krüger, Fachärztin für Orthopädie, Berlin
  • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
  • Katarina Lönn, specialistläkare, VO ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo