Sprunggelenkfraktur

Der häufigste Verletzungsmechanismus, der etwa 85 % aller Knöchelverletzungen verursacht, ist eine Inversion nach einem Sprung, d. h. ein Bewegungsablauf, bei dem man nach einem Sprung mit dem nach unten gebeugten Fuß landet und der Fuß nach außen abknickt (Supination).

Deximed – Deutsche Experteninformation Medizin

"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

Mehr erfahren

Sprunggelenkfrakturen machen etwa 15 % aller Sprunggelenkverletzungen aus. 30 % aller Sprunggelenkfrakturen sind Frakturen in den Knöcheln (Malleoli), meist sind hiervon die Außenseiten der Knöchel betroffen. Sprunggelenkfrakturen sind vor allem bei jüngeren und älteren Menschen weit verbreitet.

Sprunggelenk

Die Sprunggelenke sind sehr anfällig für Verletzungen, da sie eine hohe Beweglichkeit aufweisen und das gesamte Körpergewicht tragen müssen.

Das Gelenk ist aus vier Knochen aufgebaut: Schienbein (Tibia), Wadenbein (Fibula), Fersenbein (Calcaneus) und Sprungbein (Talus). Der Knöchel wird durch die Gelenkgabel und die Bänder an der Innenseite (medial), Außenseite (lateral) und zwischen den zwei Knochen des Unterschenkels stabilisiert (das Syndesmoseband hält die beiden Knochen, Schienbein und Wadenbein, zusammen).

Das Sprunggelenk wird vorwiegend in einem Gelenkbereich, der aus Schienbein und Sprungbein besteht, auf- und abbewegt. Drehbewegungen nach außen (Supination) und nach innen (Pronation) erfolgen zwischen Sprungbein und Fersenbein (Subtalargelenk).

Verletzungstypen

Man unterscheidet bei Sprunggelenkfrakturen drei Haupttypen nach der AO-Klassifikation: Typ A, B und C. Die Einteilung richtet sich danach, auf welcher Höhe des Wadenbeins die Fraktur lokalisiert ist. Je höher am Unterschenkel die Wadenbeinfraktur lokalisiert ist, desto größer ist das Risiko einer Verletzung von Syndesmoseband und Stabilitätsverlust des Sprunggelenks.

Die Typ A-Fraktur bezeichnet eine Fraktur des Wadenbeins unterhalb des Syndesmosebandes. Bei diesem Typ wird selten ein Riss des Bandes zwischen Schienbein und Wadenbein beobachtet. Der Verletzungsmechanismus beinhaltet in der Regel eine Auswärtsdrehung (Supination oder Inversion) des Fußes. Bei der Verletzung handelt es sich entweder um eine isolierte Fraktur des Wadenbeins oder es besteht gleichzeitig ein Bruch im unteren Bereich des Schienbeins.

Die Typ B-Fraktur bezeichnet eine Fraktur des Wadenbeins auf Höhe des Syndesmosebandes. Die vorderen Syndesmosebänder sind in 50 % der Fälle beteiligt. Verletzungsmechanismus ist in der Regel eine Auswärtsdrehung des Fußes. Bei der Verletzung handelt es sich entweder um eine isolierte Fraktur des Wadenbeins auf Höhe des Syndesmosebandes oder es besteht darüber hinaus eine Fraktur im unteren Bereich des Schienbeins und/oder Abriss des Bandes an der Knöchelinnenseite.

Bei der Sprunggelenkfraktur Typ C liegt eine Fraktur des Wadenbeins über dem Syndesmoseband vor. Verletzungsmechanismus ist entweder eine Einwärtsdrehung (Pronation oder Eversion, d.h. gleichzeitige Auswärtsdrehung, Außenrotation und Aufwärtsstreckung des Fußes) des Fußes oder direkte Gewalteinwirkung auf den Knochen. Das Syndesmoseband wird bei einer Außenrotation des Fußes stets abgerissen. Bei der Verletzung handelt es sich um eine isolierte Schaftfraktur des Wadenbeins oberhalb des Syndesmosebandes oder um eine komplizierte Fraktur des Wadenbeines oberhalb des Syndesmosebandes oder im oberen Bereich des Wadenbeines.

Verletzungsmechanismen

Der häufigste Verletzungsmechanismus, der etwa 85 % aller Knöchelverletzungen verursacht, ist eine Inversion nach einem Sprung, d. h. ein Bewegungsablauf, bei dem man nach einem Sprung mit dem nach unten gebeugten Fuß landet und der Fuß nach innen abknickt (Supination) bei gleichzeitiger Außenrotation.

Die entgegengesetzte Bewegung, Eversion, besteht aus gleichzeitiger Pronation (Auswärtsdrehung), Außenrotation und Aufwärtsstreckung des Fußes. Stabilität und Widerstandsfähigkeit des Sprunggelenks sind wesentlich höher gegenüber Eversionstraumen als gegenüber Inversionstraumen. Eversionstraumen können jedoch erhebliche Verletzungen an Knochen und Bändern mit sich führen.

Diagnostik

Nicht selten entsteht die Verletzung infolge eines Umknickens. Eine genaue Beschreibung der Fußstellung zum Zeitpunkt der Verletzung und zum Unfallhergang kann hilfreiche Hinweise geben. Nachdem die Verletzung eingetreten ist, treten rasch Schmerzen, Schwellung und Funktionsverlust auf.

Anzeichen für eine Fraktur sind u.a. Fehlstellung, Schwellung, Druckempfindlichkeit bei Druck auf den Knochen und Hautblutungen. Die verletzten Patienten sind nicht in der Lage, den Fuß zu belasten. Von ärztlicher Seite wird die Beweglichkeit im Sprunggelenk beurteilt. Die Untersuchung ist jedoch aufgrund der Schmerzen häufig erschwert. Darüber hinaus sind Kniegelenk und Fuß zu untersuchen sowie etwaige Anzeichen einer Beteiligung von Nerven oder Blutgefäßen abzuklären.

Bei Verdacht auf eine Fraktur werden Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks aus unterschiedlichen Richtungen gemacht. Aufnahmen über die ganze Länge des Wadenbeins sind darüber hinaus unverzichtbar. Nicht selten liegen mehrere Frakturen oder Verletzungen vor. Gelegentlich ist eine CT-Untersuchung zur Abklärung des Ausmaßes der Fraktur unerlässlich, insbesondere bei einer Fraktur im Gelenk selbst.

Therapie

Therapieziel ist die Ausheilung der Verletzung und die Wiederherstellung der Funktion. Die Therapie muss so früh wie möglich (siehe Erste-Hilfe-Maßnahmen) eingeleitet werden, um Komplikationen zu vermeiden und eine rasche Wiederherstellung zu gewährleisten. Die Therapie von Sprunggelenksfrakturen ist meist kompliziert und eine Operation ist häufig unvermeidbar, eine konservative Therapie der Verletzung ist in manchen Fällen möglich.

Erste-Hilfe-Maßnahmen

Kühlen, Hochlagern des Fußes, Kompression und Ruhe sind wichtige Sofortmaßnahmen. Der Betroffene erhält Schmerzmittel, des Weiteren wird die Verletzung auf eine mögliche Beteiligung von Nerven und Blutgefäßen untersucht. Die Fraktur wird stabilisiert und es wird versucht, das Sprunggelenk in einer möglichst neutralen Position zu immobilisieren. Ein offener Bruch wird mit sterilen Bandagen abgedeckt.

Konservative Therapie

Frakturen in einem Knöchel oder beiden Knöcheln (Malleoli) in Verbindung mit einer Fraktur des Wadenbeins unterhalb des Syndesmosebandes, d. h. mit bei unbeschädigtem Syndesmoseband und günstiger Position der Fraktur(en), kommt eine konservative Therapie zum Einsatz. Frakturen im oberen Abschnitt des Wadenbeins, oberhalb des Syndesmosebandes, können ebenfalls konservativ behandelt werden, wenn sie durch eine unmittelbare Schädigung des Knochens verursacht wurden und darüber hinaus keine übermäßige Verschiebung vorliegt.

Eine stabile Fraktur in günstiger Position in einem Malleolus wird über sechs Wochen mit einem Unterschenkel-Fuß-Gipsverband vom Knie bis zu den Zehen immobilisiert, wobei das Sprunggelenk einen 90-Grad-Winkel bildet.

Eine Fraktur des Wadenbeins unterhalb des Syndesmosebandes und isolierte Fraktur des inneren Malleolus durch eine unmittelbare Verletzung kann nach einer Woche wieder belastet werden.

Eine Fraktur des Wadenbeins auf Höhe des Syndesmosebandes kann nach vier bis sechs Wochen wieder belastet werden. Eine Woche und sechs Wochen nach der Verletzung erfolgt eine Röntgenkontrolle. Der Gips wird abgenommen und Sie können mit sanften Übungen mit allmählich zunehmender Belastung beginnen.

Stabile Frakturen in beiden Knöcheln ohne Verschiebung werden konservativ behandelt und mit einem Gips vom Knie bis zu den Zehen über sechs Wochen immobilisiert, wobei das Sprunggelenk einen 90-Grad-Winkel bildet. Die Patienten können den Fuß in der Regel nach vier bis sechs Wochen belasten. Eine Woche und sechs Wochen nach der Verletzung erfolgt gewöhnlich eine Röntgenkontrolle. Der Gips wird abgenommen und Sie können nach Anleitung mit einem behutsamen Training mit allmählich zunehmender Belastung beginnen.

Eine isolierte Fraktur des Wadenbeins oberhalb des Syndesmosebandes nach unmittelbarer Gewalteinwirkung kann nur dann konservativ behandelt werden, wenn sichergestellt ist, dass eine direkte Verletzung vorlag. Es dürfen keine Knochenverschiebungen im Gelenk vorliegen. Es wird ein Unterschenkel-Fuß-Gips angelegt, der über sechs Wochen getragen wird. Nach einer Woche kann der Fuß belastet werden. Eine Woche und sechs Wochen nach der Verletzung erfolgt gewöhnlich eine Röntgenkontrolle. Nach der Entfernung des Gipsverbandes wird mit einem behutsamen Training nach physiotherapeutischen Empfehlungen begonnen.

Operation

Bei Fraktur des Wadenbeins mit umfassenden Verschiebungen, Frakturen beider Knöchel (Bimalleolarfraktur), mit Verschiebung in mindestens einem Knöchel, Abriss des Syndesmosebandes oder hohen Wadenbeinfrakturen (wenn diese nicht auf unmittelbare Gewalteinwirkung zurückzuführen sind) muss immer operiert werden.

Nach Möglichkeit sollte die Operation innerhalb von sechs bis acht Stunden nach der Verletzung erfolgen. Wenn zu viel Zeit verstrichen ist und/oder eine zu große Schwellung vorliegt, wird der Bruch gerichtet und eine Gipsschiene angelegt. Die Operation wird in diesem Fall aufgeschoben bis die Schwellung zurückgegangen ist.

Brüche in den äußeren (lateralen) Knöcheln werden mit Schrauben oder Platten fixiert. Brüche in den inneren (medialen) Knöcheln werden mit einer oder mehreren Schrauben, Stiften oder Draht (Zerklage) fixiert. Bei Abriss des Syndesmosebandes erfolgt eine Fixierung mit Schrauben vom Wadenbein in das Schienbein.

Nach der Operation wird den Patienten ein Gips angelegt, gefolgt von einem behutsamen zunächst physiotherapeutisch angeleitetem Training ähnlich wie bei der konservativen Therapie.

Komplikationen

Bei Frakturen mit umfassenden Verschiebungen besteht die Gefahr von Hautschäden (Nekrose). Ein offener Bruch ist immer mit einem Infektionsrisiko verbunden. Starke Schwellung und hoher Gewebedruck können die Blutversorgung unterbinden und eine Schädigung von Muskeln, Nerven und Sehnen nach sich ziehen (Kompartmentsyndrom). Ein verzögerter Heilungsprozess ist gelegentlich mit einem instabilen Sprunggelenk, chronischen Schmerzen und Steifheit verbunden. Eine Entzündung im Gelenk infolge von Verschleißerscheinungen kann in 20–40 % aller Fälle von Sprunggelenkfrakturen auftreten.

Prognose

Die Prognose ist in der Regel gut, vorausgesetzt, dass die Verletzung richtig diagnostiziert und behandelt wird.Komplizierte, offene Frakturen mit erheblichen Weichteilverletzungen haben eine weniger günstige Prognose. Die isolierte, laterale Malleolusfraktur ohne Verschiebung, die häufigste Knöchelfraktur, hat eine gute Prognose und heilt häufig ausgezeichnet aus. Ein individuell angepasstes Training reduziert das Risiko von zukünftigen Beschwerden.

Weitere Informationen

Autoren

  • Marie-Christine Fritzsche, Ärztin, Freiburg

Illustrationen

Fußknochen von hinten
Fußknochen von hinten
 

Konservative Therapie - Gips

Autoren

  • Marie-Ch. Fritzsche, Ärztin, Freiburg
  • Philipp Ollenschläger, Medizinjournalist, Köln

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Sprunggelenksfraktur. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21: 384-390. PubMed
  2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326: 417-24. British Medical Journal
  3. Moseley A, Beckenkamp PR, Haas M, et al. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture. The EXACT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: 1376-85. doi:10.1001/jama.2015.12180 DOI
  4. Lin CW, Donkers NA, Refshauge KM, et al. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012 Nov 14; 11: CD005595. Cochrane (DOI)