Akute Knöchelverletzungen

Deximed – Deutsche Experteninformation Medizin

"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiemann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

Mehr erfahren

 

Was sind akute Knöchelverletzungen?

Akute Verletzungen der Bänder und Knochen des Sprunggelenks treten häufig auf: Pro Tag kommt es bei einer von 10.000 Personen zu einer Sprungelenkverletzung. Sprunggelenks- bzw. Knöchelverletzungen sind v. a. bei Sportlern häufig: die Hälfte die Verletzungen passiert beim Sport. Dabei gehen 15 % mit einem Knochenbruch einher.

 

Bänder an der Knöchelaußenseite

Bänderverletzungen im Sprunggelenk sind nach den Kniegelenksverletzungen die häufigsten Sportverletzungen und machen etwa 17 % aller Verletzungen im Sport aus. Bei einigen Sportarten wie Fußball, Basketball, Volleyball und Handball kommen Knöchelverletzungen häufiger vor, d. h. Jugendliche und junge Erwachsene sind am meisten betroffen. Männer sind bis zum Alter von etwa 30 Jahren häufiger betroffen als Frauen, danach dreht sich dieses Verhältnis um.

Ursachen

Das Sprunggelenk besteht aus zwei Gelenken, die es ihm ermöglichen, sich sowohl zu beugen als auch zu drehen bzw. zu rotieren. Die Stabilität des Sprunggelenks wird durch Bänder am Innen- und Außenknöchel gewährleistet. An der Außenseite befinden sich drei voneinander unabhängige Bänder – ein vorderes, ein mittleres und ein hinteres Band. Auf der Innenseite bilden vier Bänder eine Einheit, die als ein Band begriffen werden. Die umgebende Muskulatur trägt zur Stabilität des Knöchels bei.

Sprunggelenksbaender med.jpg

Der häufigste Verletzungsmechanismus (Inversion) besteht darin, dass man schief auftritt und sich der Fuß dabei nach innen dreht bzw. abknickt, wodurch die Bänder am Außenknöchel erheblich gedehnt werden. Weit weniger oft geschieht das Gegenteil, nämlich dass sich der Fuß nach außen dreht und die Bänder am Innenknöchel gedehnt werden.

Das vordere Band der Knöchelaußenseite ist am anfälligsten für Verletzungen. Zusätzlich zur Dehnung oder dem Riss der Bänder können Verletzungen der Gelenkkapsel und/oder der versorgenden Nerven sowie Knochenfrakturen kommen.

Diagnostik

Verletzungen an der Knöchelaußenseite

Über 75 % der Verletzungen passieren durch eine Inversion (siehe oben) beim Aufkommen nach einem Sprung, beim Laufen oder bei Kehrtwenden. Normalerweise reißt das vordere Band zuerst (50 % der Verletzungen bestehen in einem isolierten Riss dieses Bandes), gefolgt vom mittleren Band, und nur in seltenen Fällen reißen alle Außenbänder. Derselbe Verletzungsmechanismus kann auch zum Knochenbruch im Sprunggelenk führen. Knochenbrüche kommen bei älteren Patienten häufiger vor, während Bänderverletzungen öfter bei jüngeren auftreten.

Weitere Verletzungen

Wird der Knöchel an der Beugung im Sprunggelenk gehindert (z. B. im Skistiefel), kann eine starke Außenrotation des Knöchels dazu führen, dass die beiden Wadenknochen (Wadenbein und Schienbein) auseinander gedrückt werden und die Bänder, die sie zusammenhalten, reißen. Verletzungen des Bandes am Innenknöchel sind relativ selten. Bisweilen kann es auch zu einer Verschiebung der Sehnen am Außenknöchel kommen.

Ärztliche Untersuchung

Vordringlich sollte festgestellt werden, ob eine Verletzung der Bänder am Außenknöchel oder eine Fraktur vorliegt. Typische Befunde bei Knöchelverletzungen sind Schwellungen vor und unter dem Außenknöchel. Durch Tasten der vorliegenden Knochen- und Bänderstrukturen macht sich die Ärztin oder der Arzt ein Bild der Verletzung. Stresstests wie Beugen und Strecken des Sprunggelenks können in der Akutphase je nach Ausprägung der Schmerzen zum Einsatz kommen, sind manchmal aber auch erst einige Tage später in vollem Ausmaß möglich. An diesen und anderen Funktionstest kann die Ärztin oder der Arzt genauer erkennen, welche Strukturen im Bereich von Sprunggelenk oder Fuß verletzt sind.

Bei Bänderverletzungen sind die Bänder meist empfindlich, während der Knöchel selbst relativ unempfindlich ist. Bei einem Bruch ist der Knöchel meist ausgesprochen schmerzempfindlich. In vielen Fällen können die Ärzte anhand der sorgfältigen Untersuchung die richtige Diagnose stellen, evtl. durch eine Ultraschalluntersuchung. Manchmal liegt aber eine Blutansammlung unter der Haut im Bereich des Knöchels vor, was es erschweren kann, einen Bruch allein durch die ärztliche Untersuchung auszuschließen. Bei unsicherer Diagnose erfolgt daher eine Röntgenuntersuchung.

Dauert der Heilungsprozess mehrere Wochen, ist eine erneute ärztliche Untersuchung erforderlich. Dann werden verschiedene Tests durchgeführt und möglicherweise noch weitere bildgebende Untersuchungen oder eine Überweisung an einen Spezialisten in Erwägung gezogen.

Weitere Untersuchungen

Röntgenaufnahmen werden durchgeführt, wenn ein Bruch nicht ausgeschlossen werden kann. Chronische Beschwerden oder eine unsichere Diagnose können spezielle bildgebende Untersuchungen erfordern: eine CT, MRT oder Arthroskopie (Gelenkspiegelung).

Therapie

Akute Behandlung

Sie ist notwendig und soll die Blutung sowie Schwellung beschränken. So werden der Schaden und die Genesungszeit erheblich verkürzt. In den ersten 48 Stunden (bis zu 4 Tagen) gilt das PECH-Prinzip (Pause, Eis, Compression, Hochlegen). Dies umfasst:

  • P: vollständige Entlastung des Knochens (Pause)
  • E: Kühlung des Knöchels mit Eis oder einer Kältepackung (Eis/Kälte)
  • C: Befestigung der Kältepackung mit einem elastischen Verband (Compression/Druckverband)
  • H: Lagerung des Beins über Herzhöhe (Hochlegen).

In der Akutphase sollte ein elastischer Verband verwendet werden. Die Patienten sollten Gehhilfen nutzen und sich während der ersten zwei Tage nach der Verletzung ruhig verhalten und mit hochgelagertem Fuß sitzen. Dabei sollte der verletzte Bereich für 20 Minuten jede 3. bis 4. Stunde innerhalb der ersten 48 Stunden (bis zu 4 Tagen) gekühlt werden, und zwar mit Kältepackungen oder durch fließend kaltes Leitungswasser.

Falls wegen der Schmerzen das Bein kaum bewegt werden kann, wird die Ärztin oder der Arzt zu einer Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Blutgerinnseln) mit Heparin raten. Bei Bedarf sind Schmerzmittel sinnvoll.

Nach 48 Stunden bis zu ein paar Tagen

Die Blutung ins Gewebe ist gestillt. Das Ziel besteht jetzt darin, eine normale und schmerzfreie Beweglichkeit wiederzuerlangen und eine eventuelle Schwellung zu reduzieren. Meist wird eine stützende Orthese für etwa 5 Wochen empfohlen; das Sprunggelenk sollte aber dennoch, so gut es geht, belastet werden.

Ein angepasstes Trainingsprogramm, am besten zweimal täglich, das mit leichten Dehnübungen beginnt (Beugung des Sprunggelenks nach oben und unten), unter Anleitung einer Physiotherapeutin/eines Physiotherapeuten ist günstig. Radfahren kann eine gute Ausgangsübung darstellen – eine leichte Belastung. Bei Verwendung von Klickpedalen, die den Fuß auf den Pedale an Ort und Stelle halten, wird eine übermäßige Inanspruchnahme des Sprunggelenks vermieden. Solange der Knöchel geschwollen ist, sollte nach dem Training gekühlt und ein Druckverband verwendet werden. Eine Belastung ohne Gehhilfen ist nach Rücksprache mit der Ärztin oder dem Arzt oft auch erlaubt. Die Verwendung von Tape oder Orthesen (starre Stützvorrichtungen) kann während des Trainings sinnvoll sein.

Ein früh begonnenes Bewegungstraining und gezielte Dehnübungen beschleunigen die Heilung.

Nach einigen Tagen bis zu ein paar Wochen

Ein Koordinations- und Stabilitätstraining auf dem Balancebrett ist eine mögliche Übung. Damit kann in der Regel 1–3 Wochen nach der Verletzung begonnen werden; den Beginn am besten mit der Ärztin bzw. dem Arzt absprechen. Das Training sollte 10 Minuten lang 5-mal pro Woche für die Dauer von 10 Wochen durchgeführt werden: Auf einem Bein auf dem Balancebrett stehen, während das andere Bein angehoben ist und im Kniegelenk einen rechten Winkel beschreibt, während die Arme vor der Brust verschränkt werden. Zu Beginn kann die Übung schon ausreichend schwierig sein, wenn man auf dem Boden steht. Um den Schwierigkeitsgrad zu steigern, können die Augen geschlossen werden. Anschließend kann auf einem Balance- oder Wackelbrett trainiert werden. Hierbei kann die Übung leichter oder anspruchsvoller gemacht werden, indem eine weichere oder härtere Unterlage gewählt wird.

Durch diese Übungen werden die Eigenreflexe im Sprunggelenk gefördert und die betroffenen Muskeln gestärkt, was die Stabilität erhöht.

Ansonsten ist in dieser Phase Gehen und anschließend Joggen angezeigt. Allmählich können auch Übungen der jeweiligen Sportart wieder aufgenommen werden. Tape oder Orthesen (starre Stützvorrichtungen) kommen in Risikosituationen zum Einsatz.

Rückkehr zum Sport

Eine gänzlich schmerzfreie Mobilität wird oft im Lauf weniger Wochen erreicht. Durch früh einsetzendes Training kann der Verlust von Muskelkraft vermieden werden. Es kann bis zu 10 Wochen oder auch länger dauern, bis die Stabilität im Sprunggelenk wiedererlangt ist. In der Zwischenzeit kann man sich leichter neue Verletzungen zuziehen. Die vollständige Heilung der verletzten Bänder kann bis zu 6 Monate dauern. Die Gefahr abermaliger Verletzungen ist während der ersten 12 Monate signifikant erhöht. Orthesen oder Tape können in der gefährdeten Phase einen gewissen Schutz bieten.

Vorbeugung

Tape oder Orthesen sollten für 6–12 Monate nach der akuten Verletzung verwendet werden.

Prognose

Viele Betroffene haben auch lange Zeit nach einer akuten Knöchelverletzung noch Beschwerden. Es können chronische Beschwerden mit Schmerzen, Steifigkeit und Schwellungen im Sprunggelenk vorkommen. Der Grund hierfür könnte ein Knorpelschaden sein, der am besten durch eine MRT nachgewiesen wird. Andere leiden unter einer Instabilität des Gelenks; bei schweren Verletzungen ist eine Operation notwendig.

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

 

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Sprunggelenksverletzung, akute. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Young CC. Ankle Sprain. Medscape, last updated Jan 14, 2019. emedicine.medscape.com
  3. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). Frische Außenbandruptur am Oberen Sprunggelenk. AWMF-Leitlinie 012-022. Stand 2017. www.awmf.org
  4. Molis MA. Talofibular ligament injury. Medscape, last updated Apr 20, 2018. emedicine.medscape.com
  5. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. Am Fam Physician 2001; 63: 93-104. American Family Physician
  6. van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, McCollum GA, Calder JD, van Dijk CN. Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jun. 21 (6):1390-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Fong DT, Hong Y, Chan LK, et al. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007; 37(1): 73-94. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Henke , Luig P, Schulz D. Sportunfälle im Vereinssport in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz. June 2014, Volume 57, Issue 6, pp 628-637. link.springer.com
  9. Sujitkumar P, Hadfield JM, Yates DW. Sprain or fracture? An analysis of 2000 ankle injuries. Arch Emerg Med 1986; 3: 101-106. PubMed
  10. Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ Jr. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2279-84. PubMed
  11. Waterman BR, Owens BD, Davey S, et al. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(13): 2279-84. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132(5): 537-50. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Haraguchi N, Toga H, Shiba N, et al. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament complex in severe inversion injury: incidence and clinical outcome. Am J Sports Med 2007; 35(7): 1144-52. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Tiemstra JD. Update on acute ankle sprains. Am Fam Physician 2012; 85: 1170-6. PubMed
  15. Karlsson J, Peterson L, Andre ́asson G, et al. The unstable ankle: a combined EMG and biomechanical modeling study. Journal of Applied Biomechanics 1992; 8(2): 129-44. doi.org
  16. Woods C, Hawkins R, Hulse M, et al. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med 2003; 37(3): 233-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Willems TM1, Witvrouw E, Delbaere K. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in male subjects: a prospective study. Am J Sports Med 2005; 33(3): 415-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Vaseenon T, Gao Y, Phisitkul P. Comparison of two manual tests for ankle laxity due to rupture of the lateral ankle ligaments. Iowa Orthop J 2012; 32: 9-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br 1996; 78(6): 958-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Oae K, Takao M, Uchio Y, et al. Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography, ultrasonography and MR imaging. Skeletal Radiol 2010; 39(1): 41-7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Endele D, Jung C, Bauer G, et al. Value of MRI in diagnosing injuries after ankle sprains in children. Foot Ankle Int 2012; 33(12): 1063-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Pihlajamäki H, Hietaniemi K, Paavola M, et al. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(14): 2367-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010; 340.c1964. www.bmj.com
  24. Ridderikhof ML, Lirk P, Goddijn H, et al. Acetaminophen or nonsteroidal anti-inflammatory drugs in acute musculoskeletal trauma: A multicenter, double-blind, randomized, clinical trial. Ann Emerg Med 2017 Oct 13. pmid: 29033294 PubMed
  25. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD007402. DOI: 10.1002/14651858.CD007402.pub3 DOI
  26. Lyrtzis C, Natsis K, Papadopoulos C, et al. Efficacy of paracetamol versus diclofenac for grade II ankle sprain. Foot Ankle Int 2011; 32: 571-5. PubMed
  27. Knop C, Knop C, Thermann H, et al. Treatment of recurrent desmorrhexis. Results of a prospective, randomized study. Der Unfallchirurg 1999; 102(1): 23-28. link.springer.com
  28. Winter T, Beck H, Walther A, et al. Influence of a proprioceptive training on functional ankle stability in young speed skaters - a prospective randomised study. J Sports Sci Med 2015; 33(8): 831-40. www.ncbi.nlm.nih.gov
  29. Hupperets MDW, Verhagen EALM, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009; 339: b2684. BMJ (DOI)
  30. Grimm NL, Jacobs JC Jr, Kim J, et al. Ankle Injury Prevention Programs for Soccer Athletes Are Protective: A Level-I Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am 2016; 98(17): 1436-43. www.ncbi.nlm.nih.gov
  31. Chan KM, Karlson J . World Consensus Conference on Ankle Instabiliy. Hong Kong: ISAKOS, 2005.