Rhabdomyolyse

Rhabdomyolyse bezeichnet die Zersetzung von großen Mengen Muskelzellen. Die Gründe sind vielfältig, darunter schwere Verletzungen der Muskeln, zu intensive körperliche Anstrengung, bestimmte Stoffwechselkrankheiten und verschiedene Medikamente und Drogen. Akutes Nierenversagen ist eine mögliche schwere Komplikation einer Rhabdomyolyse. Die meisten Patienten erholen sich, für manche kann die Erkrankung jedoch wegen akuter/chronischer Nierenschäden schwerwiegend verlaufen.

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Was ist Rhabdomyolyse?

Rhabdomyolyse bedeutet – direkt übersetzt – Zerfall von Zellen der Skelettmuskulatur. Dies führt dazu, dass der Inhalt von Muskelzellen, wie Elektrolyte (z. B. Kalium und Kalzium), Myoglobin (ein Muskelprotein) sowie andere Proteine in das Blut austreten. Einige der Proteine können in Blutproben nachgewiesen werden, und man kann stark erhöhte Konzentrationen dieser Proteinreste messen. Die plötzliche und große Absonderung von „Abfall“ aus toten Muskelzellen kann zu zahlreichen verschiedenen Veränderungen im Körper führen, von Bagatellproblemen bis hin zu lebensbedrohlichen Beschwerden. Typische Symptome sind Schmerzen, Schwellungen und Schwäche der betroffenen Muskeln und die Ausscheidung von großen Mengen Muskelprotein im Urin, sodass der Urin rötlich erscheint. Abnehmende Urinmengen können auf Nierenversagen und Harnvergiftung hinweisen.

Akute Nierenschäden sind eine mögliche Komplikation der schweren Rhabdomyolyse, unabhängig von der zugrunde liegenden Ursache, und die Prognose ist deutlich schlechter, wenn ein Nierenversagen entsteht. Bei weniger schweren Formen der Rhabdomyolyse, oder bei chronischer bzw. wiederkehrender Muskelzerstörung entwickeln sich häufig nur wenige Symptome mit geringen Auswirkungen auf die Nieren.

Eine frühzeitige Diagnose und eine frühzeitige Therapie können lebenswichtig und entscheidend dafür sein, wieder gesund zu werden.

Ursache

Es gibt eine Reihe von möglichen Ursachen für Rhabdomyolyse; sie können in die folgenden Gruppen eingeteilt werden:

Nach einer Verletzung (Trauma): Besonders nach schweren Quetschungen von Muskulatur wie bei einem Autounfall oder einem Sturz aus größerer Höhe. Sie kann auch bei Menschen auftreten, die vom Blitz getroffen wurden oder große Verbrennungen aufweisen.

Nach extremer körperlicher Erschöpfung: Menschen, die großen körperlichen Anstrengungen ausgesetzt waren, können eine Rhabdomyolyse entwickeln. Dies geschieht z. B. in Zusammenhang mit einem Marathonlauf oder mit anstrengenden Trainingseinheiten bei relativ untrainierten Personen, bei ungewöhnlich großen Muskelbelastungen, nach Krampfanfällen bei Epileptikern und beim Alkoholentzug.

Sauerstoffmangel in den Muskeln: Entsteht typischerweise in Zusammenhang mit einem Unfall, bei dem die Blutzufuhr zu einem Arm oder Bein unterbrochen wurde (Kompartmentsyndrom).

Genetische Defekte: Zahlreiche seltene Erbkrankheiten können eine Rhabdomyolyse begünstigen. Typisch für diese Fälle ist, dass sie zwar immer wieder auftreten, aber die Patienten oft nicht besonders beeinträchtigt sind. Meist bleibt der direkte Auslöser für eine Episode von Rhabdomyolyse unklar.

Infektionen: Sowohl virale als auch bakterielle Infektionen können der Ausgangspunkt für eine Rhabdomyolyse sein.

Änderungen der Körpertemperatur: Eine Rhabdomyolyse kann sowohl durch hohe Körpertemperatur (Hitzschlag) als auch durch niedrige Körpertemperatur (Kühlung, Erfrierung) ausgelöst werden, insbesondere wenn körperliche Anstrengung hinzukommt.

Stoffwechselkrankheiten (Metabolismus), Störungen des Elektrolythaushalts des Körpers und andere Krankheiten: Niedrige Kalium-, Phosphat- oder Kalziumwerte sowie Komplikationen bei Diabetes mellitus (Hyperglykämie, sehr hoher Blutzuckerspiegel) sind Beispiele für Faktoren, die Rhabdomyolyse verursachen können. Auch bei Autoimmunkrankheiten ist eine Rhabdomyolyse häufiger als bei Gesunden.

Medikamente, Drogen und Gifte: Hohe Dosen von Cholesterinsenkern (Statine) sind eine zunehmend häufige Ursache geworden, da viele Personen solche Medikamente verwenden. Auch andere Medikamenten können die Ursache sein. Außerdem entsteht eine Rhabdomyolyse auch z.B. gehäuft bei Alkoholikern, es hat sich jedoch gezeigt, dass auch der Konsum von Heroin und Kokain oder auch Pilzgiften zur Erkrankung führen kann.

Idiopathisch: In diesen Fällen lässt sich keine eindeutige Erklärung für den Zustand finden.

Wenn die Muskelzellen durch Rhabdomyolyse geschädigt werden, entstehen Störungen des Salzhaushalts (Elektrolythaushalt) in den Muskelzellen. Dies führt zu einer konstanten Muskelkontraktion, sodass der Energiespeicher der Zellen entleert wird und die Zellen absterben. Die Folge ist eine dramatisch zunehmende Freisetzung von Myoglobin, einem Abbauprodukt von Muskelprotein. Normalerweise können die Nieren die geringen Mengen von Myoglobin, die täglich gebildet werden, ausscheiden, aber bei einer Rhabdomyolyse wird die Nierenkapazität überschritten. Der Urin enthält dann große Mengen an Myoglobin und färbt sich rotbraun. In dieser Situation kann das Myoglobin die Nieren „verstopfen“, denn das Myoglobin wird in den Nierentubuli ausgefällt, blockiert sie und es entsteht eine akute Nierenschädigung.

Symptome

Die Symptome und Anzeichen bei Rhabdomyolyse sind anfangs unspezifisch, und der Verlauf ist abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Der Zustand hat sowohl lokale als auch systemische Auswirkungen. Welche Symptome und Anzeichen vorhanden sind, kann von Patient zu Patient variieren. Früh und spät einsetzende Komplikationen können auftreten.

Lokale Zeichen können Muskelschmerzen, Schwellungen der betroffenen Muskelpartien, lokale Wärmeentwicklung, Muskelschwäche, Blutergüsse und bei Berührung schmerzende Muskeln sein.

Systemische Auswirkungen sind dunkler, teefarbener Urin, Fieber, Schwäche, Übelkeit und Erbrechen. Die Patienten können zunehmend verwirrt und unruhig werden und ein sog.  Delir entwickeln (v. a. bei alkoholbedingter Rhabdomyolyse). Allmählich kann die Urinproduktion aussetzen.

Selten kommt es durch die Verschiebung der Kaliumkonzentrationen im Blut zu Herzrhythmusstörungen oder sogar Herzstillstand.

Diagnose

Das Krankheitsbild lenkt den Verdacht auf die Diagnose. Bei Blutuntersuchungen sind die Werte der Abbauprodukte von den Nieren deutlich erhöht, besonders das Protein Kreatinkinase (CK). Es gibt keinen Grenzwert für CK, über dem das Risiko einer akuten Nierenschädigung erhöht ist, bei bestimmten niedrigen Werten ist das Risiko einer akuten Nierenschädigung jedoch gering. Die Messung von Myoglobin erfolgt ebenfalls im Blut, dieser Test ist jedoch für die Stellung der Diagnose nicht sicher genug.

Akute Nierenschädigungen führen zu einem raschen Anstieg des Kreatininwertes im Blut, der ein Maß für die Nierenfunktion ist. Nierenschäden führen außerdem zu Elektrolytstörungen: hohe Werte für Kalium und Phosphat, niedrige Kalziumwerte, hohe Magnesium- und Harnsäurespiegel und Säure-Basen-Störungen.

Der Urin ist aufgrund der großen Mengen an Myoglobin (Myoglobinurie) rotbraun gefärbt und Urinteststreifen reagieren positiv auf Blut. Bei der mikroskopischen Untersuchung des Urins stellt sich allerdings heraus, dass es sich nicht um Blut handelt, denn das Myoglobin führt zu einem falsch-positiven Ergebnis für Blut. Die Erklärung dafür ist, dass der Urinstreifentest nicht zwischen Blut (Hämoglobin) und Myoglobin unterscheidet.

Die endgültige Bestätigung der Diagnose Rhabdomyolyse erfolgt durch die mikroskopische Untersuchung von Gewebeproben (Biopsien) des Muskels. 

Therapie

Eine frühe Diagnose und Behandlung (anfangs auf der Intensivstation) sind sehr wichtig für die Prognose. Das Krankheitsbild bei Patienten mit Rhabdomyolyse zeichnet sich durch einen signifikanten Flüssigkeitsverlust aus, was das Risiko von akuten Nierenschäden erhöht. Folglich besteht die Primärtherapie aus intensiver intravenöser Flüssigkeitsversorgung – bis zu 10–12 Liter pro Tag können erforderlich sein. Zusätzlich wird die Ausscheidung über die Nieren mit Medikamenten stark beschleunigt. Das Hauptziel der Behandlung in der Anfangsphase liegt also in dem Versuch, Nierenschäden zu verhindern.

Die intravenöse Behandlung muss schnellstmöglich erfolgen. Je später mit der Flüssigkeitsversorgung begonnen wird, desto größer ist das Risiko einer Nierenschädigung. Die intensive Flüssigkeitsversorgung erhöht die Menge an Urin und „spült“ die Nieren, wodurch das Risiko sinkt, dass Myoglobin die Nierentubuli verstopft. In einer Studie fand man heraus, dass durch forciertes Wasserlassen in den ersten sechs Stunden nach der Aufnahme im Krankenhaus die Entwicklung von Nierenschäden reduziert wurde.

Die Behandlung besteht sonst aus der Behebung von Störungen im Elektrolythaushalt sowie der Behandlung möglicher anderer Beschwerden des Patienten.

Wenn schweres Nierenversagen auftritt, kann eine Dialyse erforderlich sein, um das Blut zu reinigen.

Komplikationen

Akute Nierenschäden sind die schwerste Komplikation und können als Folge einer Myoglobinurie auftreten. Die Daten zeigen kein deutliches Bild, aber es wird angegeben, dass 13–50 % aller Patienten mit Rhabdomyolyse ein Nierenversagen entwickeln. Von allen Fällen mit akutem Nierenversagen stellt Rhabdomyolyse die Ursache bei etwa 10 % dar.

Eine akute und umfangreiche Nierenschädigung kann lebensbedrohlich sein. Der Zustand führt oft zu einer verminderten Urinproduktion (Oligurie) und manchmal zu einem vollständigen Stopp der Urinproduktion (Anurie).

Andere Komplikationen, die auftreten können, sind Blutungsprobleme (DIC, Verbrauchskoagulopathie), die in der Regel nach 3–5 Tagen auftreten, und Multiorganversagen bei kritisch kranken Patienten. In seltenen Fällen kann es zu einem plötzlichem Herztod kommen, weil schwere Elektrolytstörungen zu Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand führen können.

Prognose

Unter der Voraussetzung, dass keine akuten Nierenschädigungen auftreten, ist die Prognose in der Regel gut. Frühe Diagnose und Therapie verbessern die Prognose. Das Langzeitüberleben bei Patienten mit Rhabdomyolyse und akuter Nierenschädigung beträgt etwa 80 %. In den meisten Fällen wird die Nierenfunktion wiederhergestellt.

Vorbeugung

Um einer Rhabdomyolyse vorzubeugen, sind folgende Ratschläge zu beachten:

  • Sorgfältige Information über das Rhabdomyolyse-Risiko verordneter Medikamente, v.a. wenn ein Patient mehrere Präparate einnimmt. Ggf. wird der Arzt die Medikation verändern.
  • Sport/Training: Anfänger sollten ihre Leistungen langsam steigern, Aufwärmen ist wichtig, kein Sport bei sehr kühlen, sehr hohen Temperaturen, kein Sport unter dem Einfluss von Drogen/Alkohol, Training nicht zu anstrengend gestalten. 

 

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Rhabdomyolyse. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62-72. New England Journal of Medicine
  2. Shi Y-LHX. Exertional rhabdomyolysis. J Clin Rehabil Tissue Eng Res 2007; 11: 1123-1126. PubMed
  3. Warren JD, Blumbergs PC, Thompson PD. Rhabdomyolysis: a review. Muscle Nerve 2002; 25: 332-47. PubMed
  4. Muscal E. Rhabdomyolysis. Medscape, last updated Jun 22, 2015. emedicine.medscape.com
  5. Moghtader J, Brady WJ, Bonadio W. Exertional rhabdomyolysis in an adolescent athlete. Pediatr Emerg Care 1997; 13: 382-5. PubMed
  6. Biswas S, Gnanasekaran I, Ivatury RR, Simon R, Patel AN. Exaggerated lithotomy position-related rhabdomyolysis. Am Surg 1997; 63: 361-4. PubMed
  7. Allison RC, Bedsole DL. The other medical causes of rhabdomyolysis. Am J Med Sci 2003; 326: 79-88. PubMed
  8. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med 2007; 2: 210-8. PubMed
  9. Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G. The syndrome of rhabdomyolysis: pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med 2007; 18: 90-100. PubMed
  10. Bonventre JV, Weinberg JM. Recent advances in the pathophysiology of ischemic acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2199-2210. PubMed
  11. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 377-85. PubMed
  12. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey. Intensive Care Med 2003; 29: 1121-5. PubMed
  13. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myopathien, Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 030-115, Stand 2016. awmf.org
  14. Mikkelsen TS, Toft P. Prognostic value, kinetics and effect of CVVHDF on serum of the myoglobin and creatine kinase in critically ill patients with rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 859-64. PubMed
  15. Melli G, Chaudhry V, Cornblath DR. Rhabdomyolysis: an evaluation of 475 hospitalized patients. Medicine (Baltimore) 2005; 84: 377-385. PubMed
  16. Shapiro ML, Baldea A, Luchette FA. Rhabdomyolysis in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2012 Nov-Dec; 27(6): 335-42. pmid:21436168 PubMed
  17. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052-63. New England Journal of Medicine
  18. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-30. PubMed
  19. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: a review. J Intensive Care Med 2005; 20: 272-90. PubMed
  20. Holt SG, Moore KP. Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis. Intensive Care Med 2001; 27: 803-11. PubMed
  21. Hojs R, Ekart R, Sinkovic A, Hojs-Fabjan T. Rhabdomyolysis and acute renal failure in intensive care unit. Ren Fail 1999; 21: 675-84. PubMed
  22. Woodrow G, Brownjohn AM, Turney JH. The clinical and biochemical features of acute renal failure due to rhabdomyolysis. Ren Fail 1995; 17: 467-74. PubMed