Leukämie bei Kindern

Jedes Jahr erkranken etwa 500–600 Kinder in Deutschland an einer Leukämie. Damit macht diese Art von Krebs etwa 30% aller Krebserkrankungen bei Kindern aus. Die beiden Hauptformen der Leukämie bei Kindern sind die akute lymphoblastische Leukämie (ALL) und die akute myeloische Leukämie (AML). Die Heilungschancen sind grundsätzlich sehr gut.

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Was ist Leukämie bei Kindern?

Leukämie ist eine bösartige Erkrankung der Blutzellen (Blutkörperchen) im Körper. Es gibt im Wesentlichen drei Arten von Blutzellen: rote und weiße Blutkörperchen und Blutplättchen. Ursache einer Leukämie ist eine unkontrollierte Vermehrung nicht voll funktionsfähiger Lymphozyten (weiße Blutkörperchen) oder deren Vorläuferzellen. Die Leukämiezellen werden ebenso wie die gesunden Blutzellen im Knochenmark gebildet; durch die starke Vermehrung der malignen Zellen bei Leukämie werden rote Blutkörperchen und Blutplättchen verdrängt und es entsteht ein Mangel an diesen Zellen mit entsprechenden Symptomen (s. u.). Die bösartig veränderten Lymphozyten können sich grundsätzlich in alle Organe des Körpers ausbreiten, auch selten ins Gehirn, und daher verschiedene Beschwerden hervorrufen. 

Es werden verschiedene Arten der Leukämie unterschieden: Mit 80% ist die akute lymphoblastische (lymphatische) Leukämie (ALL) am häufigsten, mit 20 % folgt die akute myeloische Leukämie (AML). Andere Formen der Leukämie sind bei Kindern eher selten und kommen eher bei Erwachsenen vor (z. B. chronische myeloische Leukämie).

Häufigkeit

Jedes Jahr erkranken in Deutschland rund 450 Kinder an einer ALL und etwa 100 an einer AML. Die Kinder sind bei Erkrankungsbeginn in der Regel 2–5 Jahre alt.

Ursache

Im Knochenmark befinden sich eine Art „Mutterzellen“ (Stammzellen), aus denen fortlaufend rote und weiße Blutkörperchen und Blutplättchen ausreifen. Wenn die Zellen reif sind, werden sie in die Blutbahn transportiert und erfüllen dort ihre verschiedenen Aufgaben. Warum es beim Einzelnen zu Blutkrebs kommt, ist großenteils unbekannt. Eine Rolle spielen jedoch genetische Faktoren und verschiedene Umweltfaktoren (Viruserkrankungen, Rauchen/Alkoholkonsum der Eltern, Strahlungsexposition u. a.); auch bei verschiedenen Erbkrankheiten ist das Risiko erhöht, auch ab Leukämie zu erkranken (z. B. Trisomie 21).

Krebsentwicklung

Normale Zellen teilen sich nur in dem Maß, wie es für den körpereigenen Bedarf an neuen Zellen erforderlich ist. Aber die Zellen einer Zelllinie der Stammzellen im Knochenmark können Schaden am Erbgut nehmen und sich zu „bösartigen“ Zellen entwickeln, die sich ungehemmt teilen – sogenannte Leukämiezellen (Blasten). Bei akuter Leukämie teilen sich die Leukämiezellen ungehemmt im Knochenmark und führen auf diese Weise dazu, dass gesunde Stammzellen nicht mehr zu einer normalen Blutzellenproduktion in der Lage sind. Damit sinkt die Bildung verschiedener Blutzellen, was wiederum zu Blutarmut, einer verminderten Anzahl gesunder weißer Blutkörperchen und Blutplättchen führt (s. unten).

Symptome

Die Symptome sind zum einen Folge der Vermehrung der bösartigen Leukämiezellen, zum anderen der ungenügenden Funktion von roten Blutkörperchen (Erythrozyten), gesunden weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und Blutplättchen (Thromboyzten): Wenn die Anzahl der roten Blutkörperchen sinkt, kommt es beim Kind zu Blutarmut; es wird müde und blass. Sinkt die Anzahl gesunder weißer Blutkörperchen, verschlechtert sich die Immunabwehr. Bei dem betroffenen Kind können Fieberepisoden und Infektionen unklarer Ursache auftreten, die nicht vorübergehen. Wenn die Anzahl der Blutplättchen abnimmt, kommt es zu einer vermehrten Blutungsneigung, die sich bei den Kindern durch vermehrte Blutergüsse und gelegentliche Blutungen der Haut und Schleimhaut äußert, die länger als gewöhnlich andauern. Durch die Vermehrung der Krebszellen vergrößert sich bei manchen Patienten der Bauchumfang als Folge einer Vergrößerung von Leber und Milz; dann können auch Bauchschmerzen auftreten. Möglicherweise sind auch geschwollene Lymphknoten zu tasten. Es ist auch nicht ungewöhnlich, dass das Kind an Gelenkschmerzen oder Knochenschmerzen v. a. in den Armen und Beinen leidet und daher z. B. nicht mehr gern laufen möchte oder plötzlich wieder vermehrt getragen werden will. 

Selten sind auch die Hirnhäute oder Nerven mitbetroffen und es kommt zu Sehstörungen, Kopfschmerzen, Gesichtslähmung, Erbrechen u. a. kommen. Manche Kinder leiden auch an Zahnfleischwucherungen, angeschwollenen Hoden oder auch Atemschwierigkeiten (falls sich vergrößerte Lymphknoten in der Nähe der Luftröhre befinden). 

Alle diese Symptome können aber natürlich auch bei anderen, oft auch harmlosen Krankheiten vorkommen und weisen daher nicht unbedingt auf eine Leukämie hin. Beobachten Sie solche Beschwerden aber bei Ihrem Kind, sollten Sie es einem Kinderarzt vorstellen.

Diagnostik

Der Verdacht auf Leukämie wird bei deutlicher Blutarmut, erhöhter Infektionsneigung, Knochenschmerzen und/oder auffallenden Blutergüssen geweckt. Bei der Untersuchung kann der Arzt manchmal vergrößerte Lymphknoten sowie eine Vergrößerung von Milz oder Leber feststellen. Blutuntersuchungen offenbaren häufig einen niedrigen Hämoglobingehalt (Anämie) und gelegentlich eine verminderte Thrombozytenzahl. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen ist oft erhöht und in der mikroskopischen Untersuchung des Blutes zeigt sich meist eine Dominanz von unreifen weißen Blutkörperchen (Blasten).

Im Krankenhaus wird eine Knochenmarkprobe entnommen. Knochenmarkproben werden mit einer Nadel aus dem Beckenkamm entnommen, man spricht von einer Knochenmarkpunktion. Diese Probenahme ist völlig harmlos, aber etwas schmerzhaft. Daher erhält das Kind während des Verfahrens eine Narkose. Die Probe wird mikroskopisch und mit anderen Methoden untersucht. Auf diese Weise werden der Leukämietyp und der Schweregrad der Erkrankung festgestellt. Darüber hinaus werden möglicherweise Liquorproben (Rückenmarksflüssigkeit) genommen, um das potenzielle Vorhandensein von Leukämiezellen im zentralen Nervensystem abzuklären.

Um festzustellen, ob sich die Krankheit auf andere Organe im Körper ausgebreitet hat, sind ggf. Computertomografie, Magnetresonanztomografie, Untersuchungen des Herzmuskels (EKG, Herzechografie) oder weitere Untersuchungen angebracht.

Therapie

Therapieziel ist die Heilung. Durch Anwendung einer Chemotherapie (Zytostatika) zur Abtötung von Krebszellen, versucht man, die kranken, unreifen Blutzellen (Blasten) zu entfernen. Dies ist die Standardbehandlung bei Leukämie und erfolgt je nach Leukämieform (sowohl ALL als auch AML kommen in verschiedenen Unterformen vor) mit verschiedenen Kombinationen von Medikamenten. Möglicherweise wird zusätzlich eine Strahlentherapie verordnet, in manchen Fällen auch eine sog. Stammzelltransplantation.

Chemotherapie

Die Behandlung erfolgt als Kombinationstherapie mit mehreren Zytostatika. Die sorgfältige Zusammensetzung variiert in Abhängigkeit vom Leukämietyp. Bestimmte Zytostatika werden direkt ins Blut verabreicht. Dazu wird ein dünner Schlauch in eine große zentrale Vene (ZVK) gelegt oder ein Katheter mit einem Zugang in einem chirurgischen Eingriff in eine Vene eingebracht (venöser Port). Diese Katheter können eine Zeit lang belassen werden, sodass das Kind nicht bei jeder Chemotherapiegabe wieder erneut gestochen werden muss. Falls angezeigt, werden Zytostatika werden auch in den Wirbelkanal eingespritzt, um mögliche Leukämiezellen, die in das zentrale Nervensystem eingedrungen sind, abzutöten.

Die intensive Chemotherapie gliedert sich in mehrere Phasen und dauert in der Regel mehrere Monate; während dieser Zeit muss das Kind meist längere Zeit in der Klinik bleiben. Die übrige Therapie besteht in einer Langzeitbehandlung mit Tabletten (meist etwa 2 Jahre). Während dieser Zeit kann das Kind in der Regel wie gewohnt leben, zur Schule gehen und seine Freunde treffen. Es sind jedoch regelmäßige Untersuchungen vorgesehen.

Unterstützende Therapie

Verschiedene Formen einer unterstützenden Therapie sind erforderlich, damit der Körper die Chemotherapie besser verträgt. Kortikosteroidtabletten sind auch ein möglicher Teil des Behandlungsprogramms. Unter Umständen sind Transfusionen von roten Blutkörperchen und Blutplättchen angezeigt. Medikamente zur Stimulation der Anzahl weißer Blutkörperchen können erforderlich sein. Antibiotika töten Bakterien und sind bei bakteriellen Infektionen angezeigt. Pilzinfektionen der Mundhöhle und im übrigen Körper werden mit Medikamenten zur Abtötung von Pilzen behandelt. Es gibt auch Medikamente gegen bestimmte Virusinfektionen. In einigen Fällen kann die Verabreichung von Immunglobulinen (Antikörpern) wertvolle Dienste leisten. Ernährung ist wichtig. In vielen Fällen muss Nahrung über einen Schlauch durch die Nase in den Magen (Sonde) zugeführt werden. Manchmal wird ein Schlauch chirurgisch durch die Bauchdecke direkt in den Magen gelegt (PEG) oder es wird eine Nährlösung direkt in den Blutstrom verabreicht. Es gibt gute Medikamente gegen Übelkeit und Schmerzen.

In Deutschland werden die meisten Kinder im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien an Kliniken therapiert, die auf die Behandlung von Leukämie spezialisiert sind. 

Andere Therapieformen

Sind z. B. die Hirnhäute befallen, erfolgt eine Bestrahlung des Kopfs. Die Strahlentherapie ist schmerzfrei.

Eine Knochenmarktransplantation kann empfohlen werden, wenn ein Kind nicht trotz Chemotherapie keiner Besserung zeigt oder nach einer vorübergehenden Besserung einen Rückfall erleidet. Das Prinzip dieser Therapie ist es, alle bösartig veränderten Knochenmarkzellen zu zerstören und danach gesunde, eigene Stammzellen oder die eines geeigneten Spenders zu transplantieren. Dies erfordert eine sog. Hochdosis-Chemotherapie, nachdem dem Patienten Stammzellen entnommen wurden. Die entnommenen Stammzellen werden im Labor untersucht und „gereinigt", im Rahmen der aggressiven Therapie sterben alle übrigen Zellen im Knochenmark ab. Nach einigen Tagen werden dann die aufbereiteten Stammzellen wieder in den Blutkreislauf des Patienten gespritzt, von wo aus sie ihren Weg ins Knochenmark finden und die Grundlage für gesunde neue Zellen. Knochenmark (Stammzellen) kann auch von einem Geschwister oder einem geeigneten nicht verwandten Spender kommen. Diese Form der Therapie ist für das Kind sehr belastend und mit einem höheren Risiko als eine übliche Chemotherapie verbunden; inzwischen verlaufen jedoch die meisten dieser Therapien erfolgreich und das Kind erholt sich gut.

Was können Sie selbst tun?

Es ist wichtig, während der Zeit der intensiven Chemotherapie Infektionen bei dem Kind vorzubeugen, da durch die Therapie selbst die Gefahr von Infektionen vorübergehend erhöht ist. Es ist also ratsam, während dieser Zeit größere Menschenmengen (Kita, Schule, Veranstaltungen, Fahrten mit Bus und Bahn etc) und v. a. den Kontakt mit infizierten Menschen zu meiden. Vorsicht ist auch vor Pilzinfektionen geboten: Feuchte Wohnräume sollten saniert werden, die Kinder sollten sich nicht auf Baustellen etc aufhalten, Vorsicht bei Topfpflanzen (Pflanzenerde bietet vielen Pilzen eine gute Umgebung). Gute Hygiene, insbesondere Mundhygiene, trägt deutlich zur Verhütung von Infektionen bei. Der Mund kann z. B. während der Zeit der Chemotherapie regelmäßig mit einer keimtötenden Lösung wie Benzydamin gespült werden. Verletzungen mit offenen Wunden sind möglichst zu vermeiden bzw. sorgfältig zu behandeln. Sollte das Kind Fieber entwickeln, ist eine schnelle Kontaktaufnahme mit der Klinik wichtig.

Prognose

Die akute lymphatische Leukämie gilt heutzutage nicht mehr als unheilbare Krankheit. Die meisten Kinder mit Leukämie werden wieder gesund (knapp 90% mit ALL und rund 70% mit AML), und das Ziel ist, die Zahl in Zukunft weiter zu erhöhen. Einige Leukämieformen sind jedoch mit einem hohen Risiko und damit einer schlechteren Prognose verbunden. Die Therapieergebnisse werden jedoch immer besser. In vielen Fällen ist selbst bei einem Rückfall von akuter lymphatischer oder myeloischer Leukämie die Prognose für die Heilung gut. Für solche Fälle sind bestimmte Therapieprotokolle vorgesehen.

Kontrollen

Während der Behandlung wird das Blutbild zu Beginn jede Woche kontrolliert, danach erfolgen die Kontrollen in etwas größeren Abständen. Die Chemotherapiedosis sollte hoch genug sein, um die Krebszellen abzutöten, aber gleichzeitig niedrig genug, um eine ausreichende Anzahl von weißen Blutkörperchen, die für die Infektabwehr wichtig sind, zu erhalten. Im ersten Jahr nach Abschluss der Behandlung durchläuft das Kind engmaschige Kontrollen. Das Rückfallrisiko ist v. a. während der ersten beiden Jahre erhöht. Wenn alles gut geht, sind nach dem ersten Jahr nicht mehr so viele Kontrollen erforderlich. Trotzdem wird der Gesundheitszustand des Kindes aber nach Abschluss der Behandlung noch viele Jahre weiter nachbeobachtet.

Nebenwirkungen der Therapie

Die Nebenwirkungen der Chemotherapie sind fast immer vorübergehend: Es besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, manche Infektionen können ernst sein. Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Übelkeit und Verstopfung sind möglich. Bei Haarausfall kann eine natürlich aussehende Perücke angefertigt werden, falls dies gewünscht wird. Das Haar wächst wieder. Die Langzeitbehandlung mit Tabletten führt in der Regel keine besonderen Nebenwirkungen mit sich.

Kortison ist häufig mit einem gesteigerten Appetit verbunden. Gleichzeitig kommt es zu einer Umverteilung des Körperfetts. Das Gesicht wird rund, v. a. Oberkörper und Schultern werden dicker. Die Nebenwirkungen gehen nach Abschluss der Behandlung zurück.

Patientenorganisation

Weitere Informationen

Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Leukämie bei Kindern. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry – Annual Report 2016 (1980-2015). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, 2016. www.kinderkrebsregister.de
  2. Creutzig U, van den Heuvel-Eibrink M, Gibson B, et al. on behalf of the AML Committee of the International BFM Study Group . Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in children and adolescents: recommendations from an international expert panel . Blood 2012; 120: 3187-3205. doi.org
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  4. Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer C, et al. . Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006.
  5. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Akute myeloische Leukämie – AML – im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr.025-031. 2013. www.awmf.org
  6. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Akute lymphoblastische Leukämie – ALL - im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr.025-014. 2016. www.awmf.org