Fieber bei Säuglingen und Kleinkindern

Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe 1-2

Red Flags

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Neugeborene

immer Klinikeinweisung! Pneumonie, Sepsis

Vergiftungssymptome, V. a. Vergiftung

immer Klinikeinweisung!

Meningeale Zeichen

Vorgewölbte Fontanelle

Meningitis

Purpura, Petechien

systemische Meningokokkeninfektion, HUS

Dyspnoe, Tachypnoe (Atemfrequenz > 60/min), Nasenflügeln, intrakostale Einziehungen

Bronchiolitis, obstruktive Bronchitis, Asthma, Pneumonie, Sepsis

Stridor

Laryngitis, AspirationEpiglottitis

Auffälliger Urinstix

Harnwegsinfektion

Schluckschwierigkeiten, Speichelfluss

Anaphylaxie, Epiglottitis

Schwer zu wecken

Meningitis, Pneumonie, Sepsis

Anhaltendes Schreien

Pyelonephritis, Meningitis, Pneumonie, Sepsis

Blasse Hautfarbe, Zyanose

Meningitis, Pneumonie, Sepsis

Verminderter Hautturgor, trockene Schleimhäute, verminderte Urinproduktion (trockene Windel)

Hypovolämie

Galliges Erbrechen

Volvulus, Invagination

Allgemeine Informationen

Definition

  • Normale Körpertemperatur: 35,6–38,0 °C3
  • Fieber
    • rektal gemessene Temperatur von > 38 °C3-5
    • Goldstandard ist die rektale Temperaturmessung.
      • Messung über bereits liegende ZVK oder Blasenkatheter sind ebenfalls exakt.
      • Die axilläre Temperatur ist um 0,5–1 °C zu niedrig.
      • Die sublinguale Temperatur ist um 0,3–0,6 °C zu niedrig.
      • Messungen im Ohr sind abhängig von der Menge an Zerumen, Krümmung des Gehörgangs und Platzierung des Thermometers.
      • Infrarotmessungen über die Haut werden eher nicht empfohlen.6
      • Cave: Rektale Messung ist bei neutropenen Patienten kontraindiziert!3
  • Fieber ohne Fokus/Fieber unklarer Genese
    • Bezeichnung für Fieber ohne einen in der klinischen Untersuchung und Urinanalyse zu identifizierenden Fokus; teils wird ergänzend ein unauffälliger Röntgenthorax gefordert.4
    • Dauer ≥ 8 Tage7
  • Subfebrile Temperaturen
    • Die Begrifflichkeit ist irreführend für Eltern und Laien und sollte nicht verwendet werden.4

Häufigkeit

  • Fieber gilt als einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der allgemeinmedizinischen und pädiatrischen Praxis und macht Schätzungen zufolge bis zu 70 % aller Konsultationen aus.5,8-11 
  • Anamnese und klinische Untersuchung führen bei 1 von 5 akut erkrankten Kindern ohne Anzeichen einer Vergiftung zu keiner Identifizierung einer Ursache für das Fieber.8-9
  • Bei den meisten dieser Kinder liegt eine selbstlimitierende Viruserkrankung vor. Aus Studien geht jedoch hervor, dass 7–13 % der Kinder unter 3 Jahren mit Fieber ohne Fokus und Warnsymptome eine okkulte Bakteriämie und eine schwere bakterielle Infektion aufwiesen.4,10
  • Schwere bakterielle (Pneumonie, Sepsis usw.) und virale Infektionen treten bei Kindern unter 3 Monaten (vor allem bei denen unter 1 Monat) besonders häufig auf, und zwar insbesondere dann, wenn weitere Risikofaktoren wie eine Frühgeburt, ein Immundefekt oder bestimmte chronische Erkrankungen vorliegen.
  • Untersuchungen aus den USA aus den Jahren 1998 und 2002 zeigten einen deutlichen Rückgang bei der Inzidenz okkulter Bakteriämien und schwerer bakterieller Infektionen bei Kindern ohne Warnsymptomen, nachdem der Impfstoff gegen Haemophilus influenzae Typ b und Streptococcus pneumoniae eingeführt wurde. Die Zahlen liegen nun bei 1,6–1,8 °%.9,11
  • Ursachen für Fieber ohne Fokus in der klinischen Untersuchung und Urinanalyse:
    • 51 % infektiös
    • 6 % maligne
    • 9 % autoimmunologisch/autoinflammatorisch
    • 11 % weitere nichtinfektiöse Ursachen
    • 23 % keine Ursache zu identifizieren.12

Diagnostische Überlegungen

  • Fieber an sich hat keinen Krankheitswert und muss nicht therapiert werden, die Ursache sollte jedoch immer identifiziert und ggf. therapiert werden.
  • Die Herausforderung besteht darin, die febrilen Kinder mit einem geringen Risiko einer schweren bakteriellen Infektion, bei denen keine spezielle Untersuchung oder Behandlung erforderlich ist, von den selteneren Fällen zu unterscheiden, in denen eine schwere bakterielle Infektion vorliegt.12
  • Das höchste Risiko für eine schwere bakterielle Infektionen besteht bei Neugeborenen und Kindern bis 3 Monaten.4
    • Neugeborene sind bei schweren Infektionen oder Sepsis oft hypotherm!
    • Ab dem 4. Lebensmonat sinkt das Risiko, ein schwerkrankes Kind nicht zu erkennen.4
    • Indikatoren für ein niedriges Risiko einer schweren bakteriellen Infektion bei Kindern bis zum 3. Lebensmonat4,13
      • bisher gesunder Säugling ≤ 3 Monate
      • reifes Kind ohne perinatale Komplikationen
      • keine vorangegangene Antibiotikatherapie
      • unauffällige klinische Untersuchung
      • normale Leukozytenzahl im Blut (5.000–15.000/μl)
      • Stabkernige im Blut < 1.500/μl
      • C-reaktives Protein normal
      • Urinstatus unauffällig
    • Risikofaktoren für schwere bakterielle Infektion5
      • erworbene Immundefekte, immunsuppressive Therapie
      • angeborene Immundefekte
      • maligne Erkrankungen
      • Asplenie (auch funktionell z. B. bei Sichelzellanämie)
      • liegende zentralvenöse Katheter
      • angeborene Herzerkrankungen (z. B. Klappenvitien).

Physiologie3

  • Körpertemperatur wird hypothalamisch über einen Sollwert gesteuert und schwankt in Abhängigkeit von Tageszeit (zirkadiane Rhythmik), Alter, Aktivität, immunologischen Faktoren, endokrinologischen Faktoren (Menstruation).
    • Temperatur des Blutes wird über verschiedene Rezeptoren im Körper gemessen.
    • Temperaturhomöostase wird gewährleistet durch Stoffwechselprozesse von Muskulatur und Leber sowie Wärmeabgabe über Haut und Atmung.
  • Externe Faktoren wie Sonneneinstrahlung, Umgebungstemperatur oder Störungen der Wärmekompensation nehmen unabhängig von der hypothalamischen Steuerung Einfluss auf die Körpertemperatur.
    • Ab einer Umgebungstemperatur von > 35 °C kann die Wärmeregulation kritisch gestört werden.
  • Fieber
    • Fieber zeigt eine erhöhte immunologische Aktivität und Inflammation an, es geht mit einer erhöhten metabolischen Aktivität, gesteigertem O2-Bedarf und erhöhter CO2-Produktion einher und führt zu einer Belastung des kardiopulmonalen Systems insbesondere bei kardiopulmonalen Grunderkrankungen, Schock oder Stoffwechseldefekten.
    • Exogene Pyrogene wie Bestandteile von Bakterien und Viren initiieren die Ausschüttung von endogenen Pyrogenen (z. B. Il-1, Il-6, TNF-alpha, Interferon-alpha), die zur Erhöhung der Prostaglandinspiegel führen.
      • Prostaglandine führen vermutlich zur Erhöhung des hypothalamischen Temperatur-Sollwerts und damit zur Entstehung von Fieber.
      • Prostaglandin E2 scheint für Myalgien und Arthralgien verantwortlich zu sein.
    • Moderate Temperaturerhöhungen bis < 40 °C scheinen die Immunantwort zu fördern.

ICPC-2

  • A03 Fieber

ICD-10

  • R50.9 Fieber, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

Fieber bei Infektionskrankheiten (Auswahl)

  • Die Höhe und Dauer des Fiebers korrelieren nicht mit der Schwere der Infektion.

Kurzzeitiges Fieber, meist über weniger als 3 Tage

Mittlere Dauer, 4–14 Tage

Lang anhaltendes Fieber

Maligne Erkrankung

Systemische Inflammationsreaktionen und immunologische Erkrankungen

Andere Ursachen für Hyperthermie3

  • Transfusionsassoziierte Fieberreaktionen
  • Medikamentenas­soziiertes Fieber (sog. „Drug Fever“)
    • Ausschlussdiagnose
    • Biologika, Ampho­tericin B, Zytostatika (u. a. Bleomy­cin, Cisplatin, Streptozotocin, 5-Fluorour­acil) u. a.
  • Hyperthyreose
  • Vergiftungen
    • Lebensmittel-, Pilz- oder Medikamenten­vergiftungen (Amphetamine, Serotonin, Neuroleptika wie Haloperidol, Chlorpro­mazin), Rauschmittel (z. B. Ecstasy) u. a.
  • Maligne Hyperthermie
    • schwere Komplikation, Auftreten bei 1:4.000–1:250.000 Narkosen
    • autosomal-dominante Mutation in RYR1, Überempfindlichkeit gegenüber verschiede­nen Anästhetika und Sukzinylcholin (Suxa­methonium)
    • extrem ge­steigerte Stoffwechselaktivität, Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie, Hyperpy­rexie und Nierenversagen.
  • Externe Wärmezufuhr
  • Störung der Wärmeregulation
  • Messfehler
  • Münchhausen-Syndrom

Anamnese

  • Beschreibung des Fiebers
    • Höhe und Dauer
    • tageszeitabhängige Schwankungen, undulierendes Fieber über längere Zeiträume (Fiebertagebuch auswerten)
  • Impfungen
  • Geburt und Schwangerschaft
    • Infektionen/Besiedlungen (positiver Streptokokken-Gruppe-B-Abstrich der Mutter während der Schwangerschaft, Herpes-simplex-Infektion der Mutter etc.)
  • Begleitsymptome4
  • Grunderkrankung, vorausgegangene Operationen, Vorerkrankungen
  • Umgebungsinfektionen, Erkrankungen bzw. Keimausscheider in der Umgebung
  • Haustiere, Tierkontakt, Zeckenexposition (Erythema migrans), Insektenstiche
  • Auslandsreisen, Reisen in Endemiegebiete bzw. Kontakt zu Person aus solchen Gebieten
  • Anzahl, Schwere und Art von Infektionen
  • Familienanamnese, Ethnizität
  • Entwicklung
  • Medikamente, Drogenkonsum
  • Ernährungsgewohnheiten, Genuss von roher Milch bzw. rohem Fleisch12

Klinische Untersuchung

  • Vitalparameter
  • Temperaturmessung
  • Gedeihen, Wachstum (Perzentilen)
  • Allgemeinzustand
    • Vigilanz
    • Wirkt das Kind krank?
    • Wirkt das Kind verändert laut Angaben der Eltern? Nehmen Sie den Eindruck der Eltern sehr ernst („Das ist nicht mein Kind“).
    • Verminderte Nahrungsaufnahme oder herabgesetztes Aktivitätsniveau?
    • Schwaches, hochfrequentes oder anhaltendes Schreien?
    • Reduzierte Spontanaktivität?
    • Schonhaltung?
  • Haut
  • Atmung
    • Dyspnoe, Hyper- oder Hypoventilation, Einziehungen, Nasenflügeln
  • Herz und Lunge
    • Herzgeräusch
    • pulmonale Rasselgeräusche, Nebengeräusche, verschärftes Atemgeräusch, abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch
  • HNO
    • Konjunktiven, Trommelfell, Naseneingang, Mund und Rachen, Tonsillen
  • Abdomen
    • Darmgeräusche, Resistenzen, Hepatosplenomegalie, Schmerzen
  • Neurologische Untersuchung
  • Extremitäten
  • Lymphknotenstatus
    • Hinweis auf lokale oder systemische Inflammation oder maligne Genese
  • Symptome einer Vergiftung
    • Zyanose, verminderte Aktivität, Hyper- oder Hypoventilation, fehlende Interaktion mit den Eltern und der Umgebung, Reizbarkeit, Abgeschlagenheit, schlechter Muskeltonus, Zeichen einer verminderten Durchblutung, Tachykardie oder mangelnder Blickkontakt4,10,12
  • Anzeichen einer Bakteriämie oder bakteriellen Meningitis12
    • klinisches Bild einer Vergiftung
    • Alter von weniger als 30 Tagen, evtl. von bis zu 90 Tagen
    • Temperatur von mindestens 39,4 °C
    • Achtung! Es gibt kein einzelnes Merkmal, anhand dessen sich alle Kinder mit einer schweren bakteriellen Infektion identifizieren lassen.13
  • Warnsignale2
    • Schwer zu wecken/schläft nach dem Wecken wieder ein.
    • anhaltendes Schreien, schwaches oder hochfrequentes Schreien
    • blasse/bläuliche Hautfarbe, Zyanoe, schlechte periphere Durchblutung
    • verminderter Hautturgor, trockene Schleimhäute, verminderte Urinproduktion
    • Petechien
    • rektale Temperatur > 40 °C
    • gallefarbenes Erbrechen
    • interkostale Einziehungen, Nasenflügeln
    • Tachypnoe, Atemfrequenz von mehr als 60/Minute
    • Stöhnen
    • vorgewölbte Fontanelle
    • stark besorgte Eltern, Instinkt/Erfahrung des untersuchenden Arztes

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Urinuntersuchung4,10,14-16
    • Harnwegsinfektion ist in allen Lebensaltern die häufigste bakterielle Ursache für Fieber ohne Fokus in der klinischen Untersuchung.
    • sterile Entnahme nur mittels suprapubischer Punktion und Blasenkatheterisierung
    • Nur ein unauffälliger Beutelurin ist verwertbar.
  • Ggf. Differenzialblutbild, CRP

Beim Spezialisten8,10,12,17

Maßnahmen und Empfehlungen

Symptomatische Therapie

  • Allgemeines
    • Fieber an sich hat keinen Krankheitswert und muss nicht therapiert werden.
    • Die Ursache des Fiebers muss identifiziert und ggf. behandelt werden.
    • Fiebervermeidendes Verhalten hat keinen nachweisbaren Einfluss auf Morbidität und Mortalität der zugrunde liegenden Erkrankung.19
    • Es besteht kein nachweisbarer Nutzen eines prophylaktischen Einsatzes von fiebersenkenden Medikamenten nach Impfung oder zur Vermeidung von Fieberkrämpfen bei disponierten Kleinkindern.3
  • Indikation
    • Unwohlsein, schweres Krankheitsgefühl
    • Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
    • unzureichende Flüssigkeits-/Nahrungsauf­nahme, Dehydratation
    • gesteigerter Umsatz (Fieber und hyperdynamer Herz-Kreislauf-Status)
  • Therapieoptionen
    • Antipyretika
    • physikalische Maßnahmen
    • supportive Maßnahmen

Antipyretika3

  • Allgemeines
    • Sämtliche Antipyretika wirken bei Überdosierung hepato- und nephrotoxisch.
    • gastrointestinale Nebenwirkungen bei 5–15 % der Patienten
  • Paracetamol
    • analgetisch, antipyretisch, kaum antiphlogistisch
    • ab Säuglingsalter zugelassen
    • 10–15 mg/kgKG alle 6 bis max. 4 h, Maximaldosis 90 mg/kgKG/Tag
    • messbare Wirkung in ca. 80 % nach 30–60 min
  • Ibuprofen
    • analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch
    • ab 6 Monate bzw. 5 kg Körpergewicht zugelassen
    • 10 mg/kgKG max. alle 6 h, Maximaldosis 40 mg/kgKG/Tag
  • Alternierende Gabe von Paracetamol und Ibuprofen
    • Führt zu einer Verlängerung der fieberfreien Phase im Vergleich zu Ibuprofen allein um 2,5 Stunden und im Vergleich zu Paracetamol um 4,4 Stunden (Ib).20
    • Studien zur Sicherheit der kombinierten Gabe im Vergleich zur Monotherapie fehlen, das Vorgehen wird daher nicht empfohlen.3
  • Me­tamizol
    • Einsatz in Ausnahmefällen, aufgrund des Nebenwirkungsprofils im Rahmen stationärer Behandlung bei schweren Schmerzen oder hohem Fieber und Versagen anderer Therapien
    • analgetisch, antipyretisch, wenig antiphlogistisch
    • Cave: Agranulozytose in 1:10.000–1:100.000 Anwendungen, Blutdruckabfall und Schock nach i. v. Gabe!
    • ab 3. Lebensmonat Tropfen und Infusionslösung in Einzeldosis von 8–16 mg/kgKG max. alle 6 h
    • ab dem 15. Lebensjahr 500 mg max. alle 6 h
  • Steroide
    • Ausnahmefälle, aufgrund des Nebenwirkungsprofils EInsatz im Rahmen stationärer Behandlung
    • immunmo­dulatorischen und immunsuppressiven Effekte
    • nie Medikament der 1. Wahl, insbesondere keine Verabreichung bei Verdacht auf maligne Erkrankung (erschwerte oder unmögliche Diagnostik!)
  • Azetyl­salizylsäure

Physikalische Maßnahmen

  • Senkung der Körpertemperatur durch Konvektion und Verdunstung
    • Entkleiden, Wadenwickel, nur leichtes Zudecken etc.
    • Geringe Wertigkeit, primäres Ziel ist Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens.

Supportive Maßnahmen

  • Vermeidung von Dehydratation
    • Grundbedarf
      • 100 ml/kgKG für die ersten 10 kg KG
      • 50 ml/kgKG für die folgenden 10 kg KG
      • 20 ml/kgKG bis zu Gesamtmenge von 2.400 ml/Tag
      • bei Schulkindern/Adoleszenten 1.750 ml/m2 Körperoberfläche bis zu Gesamtmenge von 2.400 ml/Tag
    • Flüssigkeitsbedarf des Kindes steigt pro °C über der normalen Körpertemperatur um etwa 10–15 %.3
    • ggf. Ersatz weiterer Verluste bei Diarrhö oder Erbrechen21
    • Anpassung des Bedarfs bei relevanten Grunderkrankungen

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

  • Einweisung ins Krankenhaus bei Fieber
    • Neugeborene5
    • Säuglinge bis 3 Monate mit Risikofaktoren/Warnsignale, ggf. großzügige Einweisung bei Unsicherheit 5
    • schwer kranke Kinder
    • Fieber unklarer Ursache
    • auffälliges Kind, Risikofaktoren, Warnsignale
    • Dehydratation und unzureichende orale Flüssigkeitszufuhr
    • Vergiftungssymptome
    • ggf. Überforderung der Eltern
    • entsprechende Grunderkrankung
  • Ambulante Behandlung von Fieber ohne Fokus in klinischer Untersuchung und Urinanalyse
    • Kinder ab 3 Monaten mit geringem Risiko4
      • kein Vorliegen einer die Abwehr beeinträchtigenden Grundkrankheit oder Behandlung
      • kein Vorliegen eines angeborenen oder erworbenen Immundefekts
      • bisher gesundes, sich normal entwickelndes Kind
      • verständige Eltern
      • gesicherte rasche Wiedervorstellung bei Verschlechterung oder neuen Symptomen
      • Transportmöglichkeit gesichert
      • kinderärztliche Wiedervorstellung am nächsten Tag gesichert
      • Verschlechtert sich der Zustand des Kindes oder besteht das Fieber mehr als 48 Stunden, sollte eine Kontrolluntersuchung erfolgen.4,6,18

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. Fieber unklarer Genese – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-003. Stand 2004. www.awmf.org

Literatur

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  2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
  3. Kowalzik F., Zepp F. Das fiebernde Kind. Grundlagen der Behandlung. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 196-203. doi:10.1007/s00112-012-2780-8 DOI
  4. Huppertz HI. Fieber ohne Fokus. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 204-210. doi:10.1007/s00112-012-2782-6 DOI
  5. Niehues T. Das fiebernde Kind: Diagnostisches Vorgehen und Behandlung. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(45): 764–774. doi:10.3238/arztebl.2013.0764 DOI
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  7. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. Fieber unklarer Genese. AWMF-Leitlinie Nr. 027-053, Stand 2013. www.awmf.org
  8. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000; 36: 602-14. PubMed
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Autoren

  • Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
  • Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim