Chronische Rückenschmerzen (chronischer Kreuzschmerz)

Zusammenfassung

  • Definition:Rückenschmerzen im unteren Wirbelsäulenbereich (unterhalb des Rippenbogens), die mehr als 3 Monate anhalten.
  • Häufigkeit:Bis zu 80 % der Bevölkerung sind in ihrem Leben einmal oder mehrmals von Rückenschmerzen betroffen. Etwa 5 % der Bevölkerung, mit steigender Tendenz, klagen über chronische Rückenbeschwerden.
  • Symptome:Hauptsymptom: Schmerzen im unteren Rücken. Meistens (90 %) handelt es sich um unspezifische Kreuzschmerzen ohne erkennbare Ursache. Bestimmte Symptome können auf eine schwerwiegende Grunderkrankung hindeuten.
  • Befunde:Unterschiedliche Befunde je nach Ursache und Schmerzgrad, z. B. eingeschränkte Beweglichkeit in allen Ebenen, verhärtete Muskulatur und Druckempfindlichkeit sowohl über den Rückenwirbeln als auch über der paravertebralen Muskulatur, ggf. Fehlhaltung der Lendenwirbelsäule, Wirbel- oder ISG-Blockierungen.
  • Diagnostik:Sofern keine Red Flags (Alarmsymptome auf abwendbar gefährliche Verläufe) vorliegen und eine Basisabklärung durchgeführt wurde, sind ergänzende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich. Die Korrelation von Befunden in der Bildgebung (Röntgen, MRT, CT) und der klinischen Symptomatik ist gering. Die Erfassung von psychosozialen Begleitumständen ist wichtig.
  • Therapie:Zielt hauptsächlich darauf ab, trotz Schmerzen die normale Aktivität bzw. die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Beim chronischem Rückenschmerz ist eine multimodale (Schmerz-)Therapie anzustreben. Psychosoziale Faktoren, die zu einer Chronifizierung beitragen können, sind unbedingt zu berücksichtigen. 

Allgemeine Informationen

Definition

  • Da es im Deutschen kein dem Begriff Low Back Pain entsprechendes Äquivalent gibt, wird in den Leitlinien der Begriff Kreuzschmerz zur Abgrenzung von Schmerzen in der Brust- oder Halswirbelsäule verwendet.
  • Kreuzschmerzen sind definiert als Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalte, mit oder ohne Ausstrahlung. Begleitend können weitere Beschwerden vorhanden sein.1
    • Dem Verständnis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells entsprechend, sind bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen neben somatischen (z. B. Prädisposition, Funktionsfähigkeit) auch psychische (z. B. Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeitserwartung) und soziale Faktoren (z. B. soziale Netze, Versorgungsstatus, Arbeitsplatz) bei Krankheitsentstehung und -fortdauer relevant und entsprechend auch bei Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen. 
  • Die Klassifikation der Kreuzschmerzen kann nach Ursache, Dauer, Schweregrad und Chronifizierungsstadium erfolgen.
    • akute Schmerzen im unteren Rücken (Lumbago)
      • kürzer als 6 Wochen anhaltend
      • Häufig sind auch Gesäß und Oberschenkel betroffen.
      • Die Schmerzen können so intensiv sein, dass sie zur völligen Bewegungsunfähigkeit und Steifigkeit des Rückens führen (Lumbalgie/„Hexenschuss").
      • Strahlen die Schmerzen nach unten in ein Bein oder in beide Beine aus, deutet dies auf eine akute Ischialgie („Ischias") hin.
    • subakute Rückenschmerzen
      • anhaltende Rückenschmerzen
    • chronische Rückenschmerzen
      • Schmerzen im unteren Rücken, mit oder ohne Ausstrahlung, die länger als 12 Wochen anhalten.
      • Psychosoziale Faktoren haben bei chronischen Rückenschmerzen einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung und Prognose.1

Leitlinie

NVL Kreuzschmerz1

  • Klassifikation nach Ursache
    • nichtspezifische Kreuzschmerzen (80–95 %)
      • keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde
        Ursache erkennbar
      • Über die Abgrenzung zu spezifischen Kreuzschmerzen besteht z. T. kein Konsens.
    • spezifische Kreuzschmerzen (5–20 %)
      • Feststellbare somatische Ursache, deren gezielte Therapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann, z. B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündliche Kreuzschmerzen, Osteoporose, Fraktur, Infektion, Tumor, Spondylolisthesis u. a.
  • Klassifikation nach zeitlichem Verlauf
    • Es werden akute, subakute und chronische sowie rezidivierende Kreuzschmerzen unterschieden.
      • Unter akuten Kreuzschmerzen werden neu aufgetretene Schmerzepisoden, die weniger als 6 Wochen anhalten, zusammengefasst.
      • Schmerzepisoden, die länger als 6 Wochen und kürzer als 12 Wochen bestehen, werden subakut genannt.
      • Bestehen die Symptome länger als 12 Wochen, ist von chronischen Kreuzschmerzen die Rede. 
      • Rezidivierende Kreuzschmerzen sind Schmerzepisoden, die nach einer symptomfreien Phase von mindestens 6 Monaten wieder akut auftreten.
  • Bestimmung des Schweregrades
    • Bei akuten Kreuzschmerzen existierte bisher kein allgemein anerkanntes Instrumentarium zur Erfassung des Schweregrades.
      • Zur Erfassung der subjektiven Schmerzstärke kann die numerische Ratingskala (NRS) oder die visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden.
    • Die Einteilung der Schwere chronischer Kreuzschmerzen erfolgt anhand der Graduierung chronischer Schmerzen nach von Korff.
      • Dieses Graduierungsschema unterscheidet Kreuzschmerzen nach dem Ausmaß der Schmerzintensität und der schmerzbedingten Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten.
  • Chronifizierungsstadium
    • Ziel der Therapie von Kreuzschmerzen ist es, eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden.
      • Daher wird von der NVL bei fortbestehenden Kreuzschmerzen das frühzeitige Erfassen des Risikos für eine Chronifizierung über validierte Messinstrumente, z. B. das STarT Back Tool oder den Örebro-Fragebogen, empfohlen.
    • Das nur in Deutschland verbreitete Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (MPSS) wird ausschließlich in spezialisierten Schmerzeinrichtungen verwendet. Beurteilungskriterien:
      • zeitlicher Schmerzverlauf
      • Schmerzlokalisation
      • Medikamenteneinnahme
      • Inanspruchnahme des Gesundheitswesens.
    • Im Entwurf des DMP chronischer Rückenschmerz wird die Stadieneinteilung nach von Korff (Chronic Graded Pain) diskutiert.2
  • Risikofaktoren für eine Chronifizierung
    • Eine positive Anamnese für Kreuzschmerzen ist der häufigste Risikofaktor, erneut Kreuzschmerzen zu bekommen.
    • Desweiteren spielen eine Rolle:
      • psychosoziale Faktoren
      • arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren
      • iatrogene Risikofaktoren (mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese; Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nichtspezifischen Schmerzen; lange, schwer begründbare Krankschreibung; Förderung passiver Therapiekonzepte; übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen)
      • sonstige Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht, geringe körperliche Kondition, Alkohol). 

Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

  • Nach 4 Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sollten psychosoziale Risikofaktoren durch den koordinierenden Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro-Fragebogen erfasst werden.
  • Am praktikabelsten für die ambulante Versorgung erscheinen das STarT Back Tool und der Örebro-Kurzfragebogen aufgrund des geringeren Zeitaufwandes in der Durchführung und Auswertung.3
  • Beide Fragebögen erfassen in wenigen Fragen Lokalisation und Ausmaß der Schmerzen, den zeitlichen Verlauf, die Einschränkung in Alltagstätigkeiten und die sich ergebende körperliche und psychische Beeinträchtigung der Patienten.

Kommentar

  • Jeder schwer zu behandelnder chronische Schmerz hat mal als akuter Schmerz angefangen. Daher wird von Experten empfohlen, Schmerzen bei hohen Chronifizierungsrisiken möglichst frühzeitig – wenn sie noch besser beeinflussbar sind – intensiver zu behandeln.
  • Für diese gut nachvollziehbare Annahme, in der auch der Vorwurf an den Erstbehandler steckt – hätte er am Anfang alles richtig gemacht, wäre es gar nicht zur Chronifizierung gekommen – gibt es aber nur wenig Beweise.
  • Den vielen akuten Schmerzpatienten mit hohen Chronifizierungsrisiko sollen standardisierte Fragebögen helfen. Fragebögen werden aber in der Routineversorgung bisher nur ungern eingesetzt. Die Fähigkeit, von Fragebögen Chronifizierung vorherzusagen, ist auch noch unzureichend.4 Neben mangelnden finanziellen Anreizen spielen auch die fehlenden Möglichkeiten, im Rahmen der gesetzlichen Versicherung auf die Risikofaktoren im psychosozialen Bereich zu reagieren, eine Rolle.
  • Bisher konnte nur in einer britischen Studie gezeigt werden, dass eine Frühintervention in der Primärversorgung einen relevanten Effekt auf die Schmerzen und Funktion bei Rückenschmerzen hat.5 Dem stehen viele gescheiterte Studien gegenüber.6
  • Zur Zeit wird ein DMP chronischer Rückenschmerz entwickelt, das die Diskrepanz zwischen „wünschenswert“ und „verfügbar“ verringern soll.

Epidemiologie in Deutschland und sozioökonomische Bedeutung1

  • Kreuzschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung.
    • Die deutsche Rückenschmerzstudie 2003/2006 ergab, dass bis zu 90 % der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben Kreuzschmerzen bekommen.
    • Im telefonischen Gesundheitssurvey 2009/2010 gaben 25 % der Frauen (jede 4. Frau) und 17 % der Männer (jeder 6. Mann) an, im Jahr vor der Befragung unter Kreuzschmerzen gelitten zu haben, die mindestens 3 Monate anhielten und sich nahezu täglich bemerkbar machten.
  • Mit zunehmenden Lebensalter steigt auch die Häufigkeit von Kreuzschmerzen an, so hatten 11 % der unter 30-Jährigen angegeben, chronische Kreuzschmerzen im vergangenen Jahr gehabt zu haben, bei Personen ab 65 Jahren waren es 30 %.
  • Frauen gaben in allen Altersgruppen häufiger Kreuzschmerzen an als Männer.
  • Sozioökonomische Faktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle, denn in allen Altersgruppen gaben Personen mit niedrigem Sozialstatus (gemessen an Bildung, beruflicher Stellung und Einkommen) häufiger Kreuzschmerzen an als Personen mit mittlerem oder hohem Sozialstatus.
  • Die Analyse für chronische Rückenschmerzen im gleichen Zeitraum (2010–2014) ergab einen Anstieg der Prävalenz von diagnostizierten Kreuzschmerzen von 4,4 % auf 4,8 % der GKV-Versicherten. Im Jahr 2010 wurde bei 3.071.562 Patienten eine nichtspezifische Kreuzschmerzdiagnose registriert, im Jahr 2014 waren es hingegen 3.356.504 Patienten von insgesamt rund 70.000.000 GKV-Versicherten in Deutschland.
    • Die Häufigkeit chronischer Rückenschmerzen ist somit zunehmend.
  • Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems gehören zu den teuersten Erkrankungen in den Industrieländern.1
    • Sie machten im Jahr 2008 11,2 % der gesamten Krankheitskosten in Höhe von 254 Mrd. Euro aus.
    • Die Kosten für nichtspezifische Kreuzschmerzen beliefen sich, nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes aus dem Jahr 2008, auf 3,6 Mrd. Euro.
    • Der überwiegende Anteil ergibt sich aus den chronischen Kreuzschmerzen und indirekten Kosten durch Ausfall der Arbeitsleistung der Patienten.
  • Kreuzschmerz führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an.
    • Als Ursache vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit stehen die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems in den letzten Jahren an zweiter Stelle nach den psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen.

Ätiologie und Pathogenese

  • Je nach Definition lassen sich 5–20 % der Schmerzen auf spezifische Ursachen zurückführen.
    • Die Korrelation zwischen radiologischen Befunden und Symptomen ist gering.
  • Akute Schmerzen im unteren Rücken
    • Können von der Muskulatur, von Bändern, Bandscheiben (Anulus fibrosus), den Iliosacralgelenken oder den LWS-Facettengelenken ausgehen.
    • Treten häufig durch Heben, (Ver-)Drehen oder durch abrupte Bewegungen auf.
  • Chronische Schmerzen im unteren Rücken
    • Chronische Schmerzen im unteren Rücken, die zur Arbeitsunfähigkeit führen, entstehen häufig im Zusammenspiel mehrerer Faktoren: physische, psychologische, soziale und arbeitsbedingte Faktoren.
    • Chronische Schmerzen sind häufig von Inaktivität und von der Angst vor Schmerz auslösenden Bewegungen (Angstvermeidungsüberzeugungen) begleitet.
    • Bei chronischen Rückenschmerzen kann es zu akuten Verschlechterungen kommen.

Disponierende Faktoren

Individuelle Faktoren1

  • Schwache Rückenmuskulatur, Gelenkprobleme oder Bänderschwäche
  • Degenerative Veränderungen
  • Osteoporose
  • Spinalkanalstenose
  • Spondylolisthesis
  • Skoliose, Kyphose und Beinlängendifferenz – nur bei großen Abweichungen relevant
  • Große Körpergröße und Übergewicht erhöhen das Risiko.
  • Die körperliche Fitness hat den größten Einfluss auf den Erfolg der Rehabilitation.
  • Rauchen
  • Genetische Faktoren

Berufliche Faktoren1

  • Schwere körperliche Arbeit, insbesondere ungewohnte Tätigkeiten
  • Häufiges Beugen und (Ver-)Drehen des Rückens
  • Heben, Schieben und Ziehen
  • Repetitive Tätigkeiten
  • Statische Körperhaltungen bei der Arbeit
  • Vibrationen
  • Langes Sitzen kann Beschwerden auslösen oder verschlimmern.

Psychosoziale Faktoren1,3

  • Diese sind unbedingt abzuklären bei chronischen Schmerzen:
    • Depressivität
    • Angst
    • Hilflosigkeit
    • passives Schmerzverhalten
    • Neigung zur Somatisierung.
  • Über- oder Unterforderung: Die Patienten können aufgrund von einseitigen Tätigkeiten mit ihrer beruflichen Situation unzufrieden sein, ggf. monotone und repititive Tätigkeiten ohne Verantwortung oder aber Stress und Konflikte, Mobbing und mangelnde Anerkennung (Gratifikationskrise).
  • Chronische Rückenschmerzen sind nicht selten mit chronischen Kopfschmerzen, gastrointestinalen Beschwerden, Angst und Depression, Alkoholproblemen, Scheidung oder Beziehungsproblemen verbunden.

ICPC-2

  • L03 Untere Rückensympt./beschwerd.
  • L84 Rückensyndrom ohne Schmerzausstrahlung

ICD-10

  • M54.5 Kreuzschmerz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Klinische Diagnose ausgehend von der Anamnese und den klinischen Befunden.
  • Die klinische Untersuchung in der Hausarztpraxis zielt darauf ab, spezifische von nichtspezifischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden und die Fälle zu ermitteln, die eine sofortige orthopädische oder chirurgische Beurteilung erfordern, sowie die Fälle zu entdecken, die auf einer schweren Grunderkrankung (z. B. Malignität), auf Infektionen, Bauchaortenaneurysma oder einem Cauda-equina-Syndrom beruhen (Red Flags).7
  • Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.1

Hauptdiagnosegruppen

  • Nichtspezifische Kreuzschmerzen (80–90 %)
    • Schmerzausdehnung vom unteren Rücken in Gesäß und Oberschenkel
    • Variierende Schmerzintensität, häufig kann eine Aktivität oder Körperhaltung gefunden werden, die die Schmerzen lindern.
    • guter Allgemeinzustand
    • Gute Prognose bei Green Flags, wenn Red und Yellow Flags (s. u.) fehlen.
  • Nervenwurzelbeteiligung (5–10 %)
    • Die Schmerzausstrahlung ist häufig spezifischer, der Schmerz entspricht einem oder mehreren Dermatomen.
    • Taubheitsgefühl und Parästhesien in unterschiedlicher Ausprägung
    • Der Lasègue-Test löst die Schmerzausstrahlung aus (bei Nervenwurzelbeteiligung durch Bandscheibenvorfälle sowie 25 % der Fälle von Spinalkanalstenose).8
      • Sensitivität 92 % (87–95 %)
      • Spezifität 28 % (22–35 %)
    • Motorische und sensorische Auffälligkeiten und/oder Reflexänderungen, die dem Versorgungsbereich einer Nervenwurzel oder mehrerer Nervenwurzeln entsprechen.
    • Die Schmerzausstrahlung wird beim Husten/Niesen reproduziert.
  • Ggf. schwere Grunderkrankung/neurologische Notfälle (1–5 %)
    • Hauptdiagnosen
      • Fraktur (Trauma)
      • Neoplasma
      • entzündliche und infektiöse Rückenbeschwerden
      • viszerale Erkrankungen wie Nierensteine ​​und Aortenaneurysma

Differenzialdiagnosen

Spezifische Ursachen für Schmerzen im unteren Rücken

  • Bedeutsamer lumbaler Bandscheibenvorfall
    • In einer Studie waren nur 4 % der Patienten mit akuten Schmerzen im unteren Rücken hiervon betroffen.
  • Symptomatische vertebrale Kompressionsfraktur
    • als Folge von Osteoporose oder Metastasen
    • weniger als 5 % aller Fälle von Rückenschmerzen9
  • Spondylolisthesis
  • Morbus Bechterew
  • Morbus Scheuermann
  • Spinalkanalstenose (vor allem bei Patienten über 60 Jahren)
  • Piriformis-Syndrom: Führt zu ischiasähnlichen Symptomen (L5/S1).
  • Bursitis trochantericae: ggf. mit lateraler Schmerzausstrahlung in die Beine
  • Schwere Grunderkrankung
    • Betraf < 1 % aller Fälle von akuten Rückenschmerzen in der Hausarztpraxis.
    • Knochenmetastasen
    • Tumorerkrankungen der Wirbelsäule oder des Myelons
    • multiples Myelom
    • Infektion, Spondylitis/Spondylodiszitis10
    • Bauchaortenaneurysma

Anamnese

Red Flags

  • Unter den „Red Flags" werden Warnhinweise für spezifische Ursachen der Kreuzschmerzen zusammengefasst, die eine kurzfristige und ggf. notfallmäßige Abklärung und Therapie erfordern.1 Hierunter versteht man Hinweise auf:
    • Fraktur/Osteoporose
    • Infektionen
    • Radikulopathien/Neuropathien
    • Tumor/Metastasen
    • axiale Spondyloarthritis.
  • Red Flags beschreiben Symptome oder Beschwerdebilder, die eine weitere Diagnostik rechtfertigen, damit ggf. schwere Grunderkrankungen nicht übersehen werden.
    • Beginnende Rückenschmerzen bei Patienten unter 20 oder über 55 Jahren, bzw. Rückenschmerzen, die anders wahrgenommen werden als frühere Beschwerden.
    • ständige Schmerzen, ggf. allmählich zunehmend, Ruheschmerz
    • allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber und/oder Gewichtsverlust
    • Trauma, Krebs, Verwendung von Steroiden oder Immunsuppressiva, Drogenmissbrauch
    • ausgedehnte und fortschreitende neurologische Ausfälle
    • Verformung der Wirbelsäule
    • Hohe BSG, ausgeprägte Morgensteifigkeit, die mehr als 1 Stunde anhält.
  • Das Konzept der „Red Flags" ist intuitiv überzeugend, allerdings als epidemiologische Grundlage für das Niedrigrisiko-Setting in der Hausarztpraxis sehr schwach.11-13 Die Nachtestwahrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer schweren Pathologie sind gering. 

Anamnestische Fragen

  • Gründliche Schmerzanamnese 
    • Dauer, Intensität, Lokalisation, Ausstrahlung, Schmerzqualität
    • Faktoren, die den Schmerz lindern oder hervorrufen.
    • Angst vor Schmerzen? 
    • Behandlung von Schmerzen
    • Frühere Episoden?

Chronische Rückenschmerzen

  • Ab einer Dauer von 6 Wochen werden die Rückenschmerzen als subakut bezeichnet, bei einer Dauer von > 12 Wochen als lang anhaltend (chronisch).
  • Tägliche Schmerzen über einen längeren Zeitraum sind eine große Belastung, die viele Lebensbereiche betreffen.
  • Hinzu kommen häufig Beschwerden wie Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Depressionen und Müdigkeit.
  • Häufig ohne erkennbare Ursache

Prognose laut Örebro-Fragebogen bzw. STarT Back Tool 3

  • Geringes Risiko einer Chronifizierung: Gesamtpunktzahl 3 oder weniger
  • Mittleres Risiko: Gesamtpunktzahl 4 oder mehr und ein Teilergebnis (Fragen 5–9) von 3 
  • Hohes Risiko: Gesamtpunktzahl 4 oder mehr und Teilergebnis (Fragen 5–9) von 4 oder mehr

Klinische Untersuchung

Systematische klinische Untersuchung

  • Sichtbefund
    • Gangart, An- und Ausziehen, Körpersprache, Körperhaltung, Schmerzverhalten
    • Verformung oder Skoliose
  • Beweglichkeit
    • Lateralflexion
    • Vorwärts- und Rückwärtsbeugung
    • Finger-Boden-Abstand
  • Lasègue-Zeichen bei Verdacht auf Nervenwurzelbeteiligung14
    • Durchführung bei ausstrahlenden Schmerzen
    • Durchführung des Lasègue-Tests: Untersuchung in Rückenlage. Den Fuß mit gestrecktem Knie langsam bis ca. 60 Grad anheben oder bis die Bewegung aus Schmerzgründen nicht weitergeführt werden kann.
      • Bei Schmerzausstrahlung bis unterhalb des Knies ist der Test positiv (L4, L5 und S1): Hierbei ist anzugeben, bis wohin der Schmerz ausstrahlt.
      • Ziehen in der Oberschenkelrückseite tritt häufig auf und ist nicht auf eine Nervenwurzelbeteiligung zurückzuführen.
      • gekreuzter Lasègue
        • Eine Schmerzausstrahlung in das gegenüberliegende Bein ergibt eine höhere Spezifität.
      • umgekehrter Lasègue (Dehnungszeichen des N. femoralis)
        • Untersuchung in der Bauchlage. Das Bein langsam anheben (Dehnung in der Hüfte).
        • Positive Zeichen bei Schmerzaustrahlung anteromedial in den Oberschenkel (L3) und anteromedial in die Hüfte und den oberen Teil des Oberschenkels (L2) – ggf. auch bei L4-Ischias positiv.
      • Der Test ist negativ, wenn keine Nervenwurzelbeteiligung vorliegt.
  • Neurologische Untersuchung (Kraft/Sensibilität/Reflexe) bei Verdacht auf Nervenwurzelbeteiligung
    • Plantarflexion des Sprunggelenks: Auf Zehenspitzen gehen (S1) – ggf. Krafttest durch Plantarflexion des Sprunggelenks und der Großzehe
    • Dorsalflexion des Sprunggelenks: Fersengang (L5) – ggf. Krafttest durch Dorsalflexion des Sprunggelenks und der Großzehe
    • Streckung des Knies: in die Hocke gehen (L4) – ggf. Krafttest durch Dehnung im Knie
    • Sensibilitätsprüfung: Dermatome L4, L5 und S1 am Fuß
      beier.jpg
      Dermatome
    • Patellarsehnenreflex (L3–4) und Achillessehnenreflex (S1)
  • Manualtherapeutische Untersuchung
    • Untersuchung des Iliosakralgelenks (ISG bzw. SIG): lokale Schmerzpalpation, Schmerzprovokation durch Kompression
      des Gelenkes, Beurteilung von Vor- und Rücklaufphänomenen

Chronische Rückenschmerzen

  • Neben lokalen Rückenbefunden sollte auch Folgendes berücksichtigt werden:
    • radikuläre Ausfälle
    • Zeichen anderer organischer Krankheiten, einschließlich maligner Erkrankungen 
    • psychosoziale Komponente: Krankheitsverhalten und ggf. sekundärer Krankheitsgewinn
    • Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.1

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Bei Unsicherheit, ob eine Grunderkrankung vorliegt, sind Untersuchungen von Hb, BSG, CRP, Leukozyten und eine Urinuntersuchung sinnvoll.
  • Bei chronischen oder rezidivierenden Rückenschmerzen je nach Verdachtsdiagnose sollte die Bestimmung von HLA-B27 sowie alkalische Phosphatase (knochenspezifisch), Kalzium, Phosphat, PSA und Elektrophorese erwogen werden.

Diagnostik beim Spezialisten

Bilddiagnostik

  • Eine Bildgebung ist weder bei akuten oder subakuten noch bei chronischen Rückenschmerzen bzw. initial bei Nervenwurzelreizung ohne Red Flags angezeigt.1
    • Eine Bildgebung ist in folgenden Fällen angezeigt:
      • akute Schmerzen, ohne Besserung nach 4–6 Wochen
      • Red Flags
      • Wenn aller Wahrscheinlichkeit nach ein operativer Eingriff wegen eines Bandscheibenvorfalls erforderlich ist.
  • Die Korrelation zwischen degenerativen Befunden und Symptomen ist gering. Eine MRT ist die erste Wahl, wenn eine operative Behandlung eines Bandscheibenvorfalls notwendig ist.
    • MRT bietet bei den meisten Erkrankungen die beste Sensitivität und Spezifität.
    • MRT führt allerdings auch zu vielen falschen Befunden und ggf. Therapien, da viele auffällige Befunde keine klinische Bedeutung haben.
  • Bei Verdacht auf Bandscheibenvorfall ist die CT eine Alternative zur MRT.
    • Die CT kann auch bei Verdacht auf eine Fraktur oder ossäre Metastasen durchgeführt werden.
  • Eine Röntgenuntersuchung ist bei Verdacht auf Iliosakralgelenkarthritis oder Verletzungen/Frakturen angezeigt.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung/Überweisung

  • Stationäre Aufnahme als Akutmaßnahme bei Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom, ggf. fortschreitende Paresen oder Lähmungen
  • Bei Red Flags zügige Überweisung an einen Spezialisten (Orthopädie, Chirurgie)
  • Bei signifikantem Funktionseinschränkungen, fortschreitenden Schmerzen oder längerer Krankschreibung (6–8 Wochen oder mehr) ist eine multimodale, interdisziplinäre Therapie (neurologisch, physikalisch, physiotherapeutisch, psychologisch) anzustreben.1

Checkliste zur Überweisung

Rückenschmerzen mit oder ohne Bandscheibenvorfall

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Behandlung? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Wann und wie haben die Schmerzen begonnen? Verlauf und Entwicklung? Progression? Anhaltende Beschwerden?
    • Grad der Schmerzen? Funktionseinschränkungen? Neurologische Ausfallerscheinungen?
    • Frühere Behandlung und Wirkung?
    • Andere relevante Erkrankungen? Wichtige psychosoziale Aspekte? Regelmäßige Medikamente?
    • Folgen: Arbeitsfähigkeit, krankheitsbedingte Fehlzeiten, alltägliche Aktivitäten?
    • Trainingsfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Schmerzen? Lasègue-Zeichen? Neurologische Ausfälle: Sensibilität, Motorik, Reflexe?
    • Übereinstimmung zwischen klinischen und radiologischen Befunden?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • MRT, CT, ggf. Röntgen: Ergebnis?

Therapie

Therapieziel

  • Schmerzlinderung und Wiederaufnahme der normalen Aktivität
  • Chronifizierung und langfristige krankheitsbedingte Fehlzeiten vermeiden.
  • Droht eine Chronifizierung, sollte ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung durchgeführt werden.1 
    • Wesentlicher Bestandteil des Assessments ist neben der ärztlichen Beurteilung die Beurteilung durch eine bewegungstherapeutische (z. B. Physiotherapie) und eine psychotherapeutisch orientierte (z. B. Psychiater, ärztlicher oder psychologischer Psychotherapeut) Disziplin.
    • Ein solches Assessment ist vor allem in schmerztherapeutischen Einrichtungen verfügbar.
    • Im ambulanten Sektor kommt hier dem Hausarzt eine koordinierende Rolle zu („Lotsenfunktion").
    • Da das Assement in Deutschland noch nicht in der Regelversorgung etabliert ist, ist die Koordination der lokalen Ressourcen wichtig.

Allgemeines zur Therapie

  • Grundsätzlich gilt für die Therapie nichtspezifischer Kreuzschmerzen:1
    • Aktivierung der Patienten: Körperliche Bewegung verursacht keine Schäden, sondern fördert eine Linderung der Beschwerden.15
    • empfohlene medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie zur Unterstützung aktivierender Maßnahmen
    • Informieren Sie die Patienten über gesundheitsbewusstes Verhalten und das biopsychosoziale Krankheitsmodell von Kreuzschmerzen.15
    • frühzeitige Entwicklung multi- und interdisziplinärer Behandlungspläne
  • Allgemein ist empfehlenswert, aktiv zu bleiben und Bettruhe/Schonung möglichst zu vermeiden.16
  • Konservative Behandlung bei akuter Verschlimmerung
    • vorübergehende Entlastung
    • schmerzstillende Medikamente
    • frühe Mobilisation
    • evtl. Trainingsplanung
  • Anhaltende Beschwerden über 1–2 Wochen hinaus
    • Um Ratschläge und Behandlungen individuell anpassen zu können, sollte eine neue Beurteilung erfolgen.
    • Etwaige sonstige Beschwerden (Komorbidität) sollten frühzeitig erfasst und behandelt werden.
  • Chronische Beschwerden
    • Eine Anpassung der Arbeitssituation in Zusammenarbeit zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber ist empfehlenswert, damit die Patienten ihrer beruflichen Tätigkeit weiter nachgehen oder zeitnah ihre Arbeit wieder aufnehmen können.
    • Ein Plan für vorbeugende Maßnahmen bei Schmerzexazerbationen sollte erstellt und die Patienten sollten weiter regelmäßig betreut werden.

Empfehlungen für Patienten

  • Aktiv bleiben!
    • Es ist empfehlenswert, die normale Aktivität möglichst aufrechtzuerhalten und der beruflichen Tätigkeit weiter nachzugehen oder die Arbeit möglichst schnell wieder aufzunehmen.
      • Die Schmerzen können länger anhalten, klingen jedoch bei Belastung schneller ab als bei Ruhe oder Schonung.
    • Die Dauer der Krankschreibung sollte so kurz wie möglich und mit einer engmaschigen Verlaufskontrolle verbunden sein, möglichst nach 1–2 Wochen. Ggf. stufenweise Wiedereingliederung (Hamburger Modell) erwägen.17
  • Bettruhe
    • Nur in Fällen, in denen die Patienten nicht in der Lage sind, sich zu bewegen.16
    • nur in der absoluten Akutphase bei Verschlechterungen
    • Matratzen mit mittlerer Festigkeit sind genauso gut wie harte Matratzen.18
    • Nicht länger als 2 Tage, da es sonst zu Funktionseinschränkungen kommen kann.
  • Mobilisation
    • Eine frühe, schrittweise Mobilisation nach der Akutphase trägt entscheidend dazu bei, eine Chronifizierung zu verhindern.
    • Eine möglichst schnelle Wiederaufnahme der gewohnten Tätigkeiten anstreben: „Es ist nicht gefährlich, wenn es weh tut“.16
  • Training
    • Regelmäßiges körperliches Training ist empfehlenswert. Studien zufolge nehmen Schmerzen durch Training ab. Zudem hat Training eine leicht positive Wirkung auf krankheitsbedingte Fehlzeiten bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.19
    • Übungen für die Bauch- und Rückenmuskulatur
      • Es gibt Anzeichen für positive Effekte bei chronischen Rückenschmerzen. Bei akuten Rückenschmerzen konnte jedoch keine Wirkung nachgewiesen werden.20
    • In einer 10-Jahres-Follow-up-Studie wurde für Gruppen, die mit Beweglichkeitstraining oder Krafttraining behandelt wurden, kein Unterschied festgestellt.21
      • Allerdings gab es eine deutliche Korrelation zwischen der Trainingsfrequenz und besseren Ergebnissen.
      • Die Kombination mit rumpfstabilisierenden Übungen (Stärkung der Bauchmuskulatur) erhöhte die positive Wirkung von regelmäßigem Training.
    • Es gibt starke Hinweise darauf, dass stabilisierende Übungen für die Rumpfmuskulatur bei Schmerzen im unteren Rücken eine lindernde Wirkung haben. Dagegen gibt es keine Hinweise darauf, dass stabilisierende Übungen wirkungsvoller sind als andere Arten von Training.22 

Medikamentöse Therapie1,23-25

  • NSAR
    • NSAR sollten zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden.26
    • NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden.
    • Bei NSAR-Behandlung und gleichzeitig vorliegenden Risiken für gastrointestinale Komplikationen sollten prophylaktisch Protonenpumpenhemmer gegeben werden.
    • Bei Patienten mit hohem Risiko von Herzkreislauferkrankungen sollten NSAR nicht oder nur sehr kurzfristig eingesetzt werden.
    • Untersuchungen zeigen, dass NSAR eine höhere Wirkung haben als Placebo. Zwischen verschiedenen NSAR scheint kein wesentlicher Unterschied zu bestehen (la).
    • NSAR sollten bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern vermieden werden.
    • NSAR sind bei oraler Antikoagulation kontraindiziert.
    • NSAR sollten bei einer eGFR < 45 ml/min vermieden werden.
  • COX2-Hemmer
    • COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise (kardiovaskulär Problematik) zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
  • Metamizol27
    • Metamizol kann zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind.
  • Paracetamol
    • Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. 
    • In randomisierten Studien konnte kein Wrirkungsnachweis erbracht werden.28
  • Flupirtin
    • Flupirtin soll nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Die Einnahme ist auf 2 Wochen beschränkt wegen Heptotoxizität.29
  • Opioidanalgetika
    • Opioide können zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nichtopioide Analgetika angewendet werden.
    • Schwache Opioide sind zur kurzfristigen Behandlung von akuten Schmerzen angezeigt.
    • Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4–12 Wochen angewendet werden.
    • Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden.
    • Eine Reevaluation der Opioidtherapie soll bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz nach spätestens 4 Wochen, bei chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz nach spätestens 3 Monaten erfolgen. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung/Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert.
    • Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen auch als langfristige Therapieoption angewendet werden, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4–12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion der Schmerzen und/oder des körperlichen Beeinträchtigungserlebens bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen eingetreten ist.
    • Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Aktuelle Metaanalysen bezweifeln die Wirksamkeit von Opiaten bei chronischen Rückenschmerzen.30
    • Es wird auf die Leitlinie zu Langzeitanwendungen von Opioiden bei Nichttumorschmerz (LONTS) verwiesen.31
  • Zentrale Muskelrelaxanzien
    • Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter oder chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Aufgrund des ausgeprägten Nebenwirkungsprofils der Muskelrelaxanzien wird von der Anwendung bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen abgeraten.
    • Allenfalls ein kurzfristiger Einsatz bei unzureichendem Therapieeffekt durch andere medikamentöse und nichtmedikmentöse Maßnahmen ist zu erwägen.
    • Für die Schmerztherapie in Deutschland zugelassen sind Methocarbamol, Orphenadrin, Tizanidin und Pridinolmesilat.32
    • Zusätzlich liegt für Diazepam 5 mg eine Zulassung zur Behandlung von Zuständen mit erhöhter Muskelspannung (erhöhtem Muskeltonus) vor. Wegen Sedierung und Suchtpotenzial wird eine Anwendung nicht empfohlen.
    • Aufgrund von schweren Überempfindlichkeits- und Hautreaktionen wurde die Indikation für Tolperison-haltige Produkte auf die symptomatische Behandlung von Spastizität nach einem Schlaganfall eingeschränkt.
    • Nach dem Auftreten von seltenen aber schwerwiegenden Hautreaktionen unter Einnahme von Tetrazepam ordnete das BfArM 2013 das Ruhen der Zulassung an. 
  • Antidepressiva
    • Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.1,33
    • Antidepressiva können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Vorliegen einer komorbiden Depression oder Schlafstörung angewendet werden.
      • Haben eine schmerzlindernde Wirkung v. a. bei Schmerzen mit neuropathischer Beteiligung.
  • Antiepileptische Medikamente
    • Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
      • Pregabalin ist bei Ischialgie nicht wirksam (Ib). Es wirkt nicht besser als ein Placebo, hat aber signifikant mehr Nebenwirkungen.34
  • Uridinmonophosphat (UMP)
    • Die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure soll nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • keine Verordnungsfähigkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse
  • Benzodiazepine
    • Der Einsatz von Benzodiazepinen ist aufgrund der Abhängigkeitsgefahr zu vermeiden.
  • Orale Phytotherapeutika
    • Weidenrinde kann in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Teufelskralle sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • UAW wie NSAR
    • nicht verordnungsfähig zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse
  • Topisch applizierbare Medikamente
    • Capsaicinpflaster und -cremes können im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Topisch applizierbare NSAR sollen nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Beinwellhaltige Creme sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Diese Medikamente sind keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse.
  • Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente
    • Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. 
  • Botulinumtoxin
    • Eine Studie zeigt eine mögliche analgetische Wirkung nach 3 und 8 Wochen. Der Wirksamkeitsnachweis ist jedoch unzureichend, für einen Wirkbeleg über einen längeren Zeitraum fehlen Daten.35
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
  • Glucosamin hat keine Wirkung, weder kurzfristig noch langfristig.36
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse

Nichtmedikamentöse Therapie1

  • Akupunktur
    • Akupunktur kann zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei unzureichendem Erfolg symptomatischer und medikamentöser Therapien in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen in möglichst wenigen Sitzungen angewendet werden.
    • Ist bei akuten Kreuzschmerzen keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse.
    • Akupunktur kann zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
  • Bettruhe
    • Bettruhe soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Den Betroffenen soll von Bettruhe abgeraten werden.
  • Bewegung und Bewegungstherapie
    • Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, kann zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei unzureichendem Heilungsverlauf und Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden.
    • Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, soll zur primären Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden.
    • Bewegungstherapie meint Physiotherapie, aber auch Bewegung in Kursen und Rückenschule.
  • Rehabilitationssport und Funktionstraining
    • Patienten mit subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollte unter folgenden Bedingungen die Teilnahme an einer Rehabilitationssport- bzw. Funktionstrainingsgruppe empfohlen werden:
      • anhaltende alltagsrelevante Aktivitätseinschränkungen
      • Gefährdung der beruflichen Wiedereingliederung
      • Der Antrag ist genehmungspflichtig und erfolgt über das Muster 56. Die Antragsvoraussetzungen müssen geprüft werden.
  • Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation, PMR)
    • Kann bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko zur Behandlung akuter und subakuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Sollte zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Einzelne Krankenkassen bieten solche Kurse für ihre Versicherten an oder bezuschussen diese auf Antrag.
  • Ergotherapie
    • Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • Ergotherapeutische Maßnahmen können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme angewendet werden.
  • Interferenzstromtherapie
    • Interferenzstromtherapie soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden
  • Kinesio-Taping
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • Grundlage dieser Entscheidung ist der unzureichende Nutzennachweis.37-39 Da es keinen Schaden gibt, ist der Rahmen eines aktivierenden Gesamtkonzepts Kinesio-Taping vertretbar.
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
  • Kurzwellendiathermie
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
  • Lasertherapie
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Magnetfeldtherapie
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
  • Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)
    • Kann zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
  • Massage
    • Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • Kann zur Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden.
  • Medizinische Hilfsmittel (z. B. Lumbalstützen)40
    • Sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Rückenschule
    • Rückenschule, die auf einem biopsychosozialen Ansatz basiert, kann bei länger anhaltenden (> 6 Wochen) oder rezidivierenden, nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Wird auf Antrag von vielen Krankenkassen bezuschusst.
  • Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältetherapie)
    • Wärmetherapie kann im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
    • Kältetherapie sollte zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Traktion mit Gerät
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
    • Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • Soll zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Therapeutischer Ultraschall
    • Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Verhaltenstherapie
    • Bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren soll bei subakuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden.
    • Kognitive Verhaltenstherapie soll zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten angewendet werden.
    • Der Zugang zu Psychotherapeuten mit Spezialisierung in Schmerzpsychologie ist in Deutschland oft noch schwierig.

Leitlinie

NVL Kreuzschmerz1

  • Zusammenfassend lässt sich sagen: Die NVL Kreuzschmerz gibt eine positive Empfehlung für nichtmedikamentöse Therapien bei chronischen Rückenschmerzen für:
    • Bewegungstherapie zur Unterstüztung eigener körperlicher Aktivität als primäre Behandlungsart
    • Rehasport/Funktionstraining
    • Rückenschule
    • probatorisch manuelle Therapie und evtl. Massagen
    • Wärmetherapie
    • Akupunktur
    • Entspannungsverfahren
    • im Rahmen eines multimodalen Therapieansatzes ggf. Ergotherapie und kognitive Verhaltenstherapie
  • Für akute Rückenschmerzen eignen sich dagegen nur:
    • Bewegung und Bewegungstherapie
    • probatorisch manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)
    • Wärmetherapie
    • Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation)
      Akupunktur.

Invasive Therapie

Leitlinie

NVL Kreuzschmerz1

  • Perkutane Verfahren
    • Perkutane Therapieverfahren sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
  • Operative Verfahren
    • Operative Therapieverfahren sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
    • Eine Operation ist indiziert bei einem Bandscheibenvorfall mit Paresen oder Störungen der Blasenfunktion (Cauda-equina-Syndrom).
    • Es besteht die Möglichkeit zu einem Zweitmeinungsverfahren.
    • Studien zeigen, dass konservative Möglichkeiten häufig nicht konsequent ausgeschöpft wurden.

Multimodale Behandlungsprogramme

  • Patienten mit subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen Programmen behandelt werden.1
  • Damit ist nicht vieles gleichzeitig (Polypragmasie), sondern ein aufeinander abgestimmtes Konzept von mehreren Behandlern (Arzt, Psychologe, Psychotherapeut) gemeint.

Physiotherapie – manuelle Therapie (MT)

  • Manuelle Therapie umfasst Methoden, bei der die Hände eines Therapeuten zum Strecken, Dehnen und Mobilisieren von paravertebralen Strukturen, Muskeln oder von Gelenken der Extremitäten verwendet werden. Sie kann von in manueller Medizin qualifizierten Ärzten persönlich erbracht werden oder auf dem Heilmittelrezept verordnet werden.
  • Die Datenlage zur manuellen Therapie ist uneinheitlich.
    • Die NVL gibt eine „Kann-“ Empfehlung zur manuellen Therapie. Manuelle Therapie im Sinne von Mobilisation/Manipulation der LWS oder der ISG kann als therapeutischer Versuch unter Beachtung der Kontraindikationen (Red Flags) durchgeführt werden.1
    • Die Behandlung durch einen Physiotherapeuten galt früher als Standardtherapie in der Akutphase (1–6 Wochen).
    • Eine systematische Analyse von wissenschaftlichen Studien ergibt für die manuelle Wirbelsäulentherapie jedoch keine Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit in der Akutphase (0–4 Wochen) als für eine Behandlung ohne manuelle Therape (MT).41-42
    • Systematische Analysen zeigen, dass manuelle Therapie keine klinisch relevante Wirkung auf Schmerzen oder die Funktion bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben.43
    • Laut einer britischen Studie zeigte sich bei spinaler Manipulation mit anschließenden Übungen eine mäßige Verbesserung nach 3 und 12 Monaten (Ib).44 Die Behandlung erwies sich auch als kosteneffizient.45
    • Eine andere Studie zeigt für eine osteopathische Behandlung im Gegensatz zu einer Scheinbehandlung nach 12 Wochen eine bessere Schmerzlinderung und eine höhere Patientenzufriedenheit.46

Physiotherapie – Bewegungstherapie (Krankengymnastik, KG)

  • Während der akuten Phase (0–4 Wochen) nicht notwendig, zeigt keine bessere Wirkung als allgemeine Beratung (Ib).20
  • Leichte Wirkung auf Schmerzen und die Funktion, aber nur geringe Auswirkungen auf Arbeitsunfähigkeiten bei subakuten und chronischen Rückenschmerzen (> 12 Wochen)19-20
  • Langfristige angeleitete Übungen/Bewegungstherapie sind bei chronischen Schmerzen und zur Vorbeugung von Rezidiven empfehlenswert.
  • Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine bestimmte Form der Bewegungstherapie wirksamer ist als eine andere.
  • Einer Studie zufolge ergab die Kombination von Übungen und Beratung bessere Langzeitergebnisse als nur Übungen (Ib).47
  • Pilates hat einer Studie zufolge schmerzlindernde Wirkung, verbessert die Funktion und Lebensqualität und reduziert bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die NSAR-Verwendung verglichen mit der Kontrollgruppe (Ib).48
    • keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
  • Massage49
    • Ein Kombinationsprogramm aus Massagen, Übungen und Schulung kann bei unspezifischen Rückenschmerzen wirksam sein (Ia).50
    • Die Wirkung auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten wurde nur unzureichend berücksichtigt.
  • Traktionsbehandlung: Hat laut einer Metaanalyse keine Wirkung (Ia).51
  • McKenzie-Methode (physiotherapeutische Richtung)
    • Scheint eine kurzfristige Besserung der Schmerzen und der Funktion zu bewirken (Ia).52
  • Transkutane Nervenstimulation
    • Es liegt nur begrenzte Dokumentation vor. Die vorliegende Literatur unterstützt den Einsatz von TENS bei Schmerzen im unteren Rücken nicht.53

Interdisziplinärer Ansatz

  • Patienten mit chronischen Schmerzen mit einer Dauer über 6–12 Wochen (3 Monate) können von einem interdisziplinären multimodalen Ansatz (z. B. allgemeinmedizinisch, physio- und psychotherapeutisch) profitieren.1
  • Eine psychosoziale Behandlung kann bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen wirksam sein (Ia).54
  • Intensive, tägliche, interdisziplinäre Rehabilitation mit einem kombinierten medizinischen/psychosozialen Ansatz und mit dem Ziel, die Körperfunktion und die psychosoziale Funktion wiederherzustellen, hat bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken nachweislich Schmerzen reduziert und den Funktionsstatus verbessert (Ia).55 
    • Die Kosteneffizienz bei dieser Art von Behandlung ist noch nicht abschließend geklärt.
  • Interdisziplinäre und multimodale Ansätze sind im Deutschland bisher nur in ambulanten oder stationären Schmerzkliniken oder in Rehabilitationseinrichtungen möglich.

Rückenschule

  • Es gibt Hinweise darauf, dass Rückenschulprogramme Schmerzen reduzieren, die Körperfunktionen verbessern und die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr ins Berufsleben erhöhen.56
  • Rückenschulprogramme verbinden Elemente der Physiotherapie (MT/KG), der Patientenedukation in  einem interdisziplinären Ansatz.

Akupunktur

  • Metaanalysen zeigen, dass Akupunktur bei Patienten mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken schmerzlindernd sein kann. Bei Akupunktur ist die Schmerzlinderung stärker als bei Schein-Akupunktur, scheint jedoch nicht wirksamer als andere physikalische medizinische Behandlungen zu sein (Ia).57-58
  • Erweist sich in einer britischen Studie als Ergänzung zu einer anderen Behandlung als kosteneffizient.59
  • Die NVL Kreuzschmerz rät zur Anwendung von Akupuntur bei akutem nichtspezifischen Kreuzschmerz nur, wenn andere Therapieoptionen ohne Erfolg geblieben sind. Bei chronischem Kreuzschmerz wird eine eingeschränkte Anwendung empfohlen.1
  • Bei akuten Kreuzschmerzen keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse

Alexander-Technik

  • Alexander-Technik findet in Einzelsitzungen mit einem Therapeuten statt. Die Behandlung zielt darauf ab, neuromuskuläre Kontrolle in Ruhe und bei Aktivität zu erlernen, sowie darauf, Spannungen in Nacken und Rücken zu entfernen. Die Wirkung des Verfahrens weicht laut Beschreibungen von sonstiger Physiotherapie, Rückenschulprogrammen und anderen bekannten Behandlungstechniken ab.
  • Bei einer Studie aus der allgemeinmedizinischen Praxis in England wurden nach einem Jahr mit 6 Sitzungen Alexander-Technik 10 Schmerztage weniger innerhalb von 24 Wochen und nach 24 Sitzungen 18 Schmerztage weniger innerhalb von 4 Wochen erreicht.60
    • 6 Sitzungen mit der Aufforderung zu eigenem Training hatten eine ebenso gute Wirkung wie 24 Sitzungen ohne Training.
  • Es gibt keine Empfehlung für diese Technik in der NVL Kreuzschmerz.
  • Keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse

Weitere Maßnahmen und Therapien

  • Individuelle Patientenaufklärung
    • Hat sich bei akuten Schmerzen im unteren Rücken als wirksam erwiesen, es fehlt jedoch an Dokumentation für die Wirkung bei chronischen Rückenschmerzen.61
  • Yoga und Pilates
    • Studien legen eine positive Wirkung auf Schmerzen und den Funktionsstatus bei chronischen Rückenschmerzen nahe (Ia).62-63 
    • Pilates (eine Kombination aus Krafttraining, Stretching und Yoga) kann Muskelkraft und Kondition verbessern. Verglichen mit Kontrollgruppen werden Schmerzen reduziert.48
  • Kälte oder Wärme?
    • Studien zufolge kann Wärmebehandlung eine geringe schmerzreduzierende Wirkung haben (Ia).64
    • Für den Einsatz von Eis/Kühlkompressen liegt kein Wirksamkeitsnachweis vor.64
  • Stützgurt/Korsett/Orthesen
    • Sollen nicht eingesetzt werden.
  • Abrollschuhe (runde Sohlen) haben keinen Einfluss auf chronische Rückenschmerzen (Ib).65

Operation

  • Nur bei spezifischen Rückenschmerzen in Erwägung zu ziehen. Klare Standardisierungen für eine Operationsindikation fehlen.1
  • Wissenschaftlich gibt es eine Reihe von Hinweisen darauf, dass operative Dekompression oder Fusion bei degenerativer lumbaler Spondylose wirksam sein können, es fehlt jedoch an Standardisierung. Degenerative Befunde in der Bildgebung sind im höheren Lebensalter häufig, korrelieren aber unzureichend mit der klinischen Symptomatik.66
  • Fusionstechniken
    • In den letzten 10 Jahren wurden 10 randomisierte kontrollierte Studien zu verschiedenen Fusionstechniken bei Patienten mit chronischer Lumbago veröffentlicht. In allen Studien kommt es zu einer signifikanten Funktionsverbesserung und zur Verringerung von Schmerzen67, die Ergebnisse sind jedoch inkonsistent.
    • In einer Vergleichsstudie zwischen intensiver Rehabilitation und Spondylodese zeigte die operative Behandlung eine etwas höhere Wirksamkeit, die Rehabilitation bot dagegen die höhere Kosteneffizienz und führte zu weniger Komplikationen als die Operation (Ib).68
  • Bandscheibenprothese
    • Das Implantat von Bandscheibenprothesen wurde einigen Patienten mit spezifischen chronischen Kreuzschmerzen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprachen und bei denen es Anhaltspunkte dafür gab, dass eine Bandscheibendegeneration die Ursache der Schmerzen ist, angeboten.
    • Laut einer norwegischen Studie führt das Einsetzen einer Bandscheibenprothese bei Patienten mit chronischen Schmerzen und nachgewiesenen Bandscheibendegenerationen verglichen mit Übungen und Training zu einer etwas höheren Symptomlinderung jedoch nicht zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit oder der Rückenfunktion.69
    • Die Studien wurden an ausgewählten Patientengruppen durchgeführt, die Qualität ist durchgehend niedrig. Qualifiziertere Studien sind erforderlich, bevor zu dieser Methode geraten werden kann (Cochrane Review).70
  • Komplikationen
    • Die Komplikationsrate ist hoch: 18–40 %.

Prävention

Leitlinie

Prävention nach NVL1

  • Körperliche Aktivität und Bewegung
    • Körperliche Bewegung soll den Betroffenen zur Vermeidung oder Verkürzung von Kreuzschmerzepisoden und Arbeitsunfähigkeit empfohlen werden.
    • Die Form der Bewegung soll sich nach den individuellen Präferenzen und Voraussetzungen der Betroffenen richten.
  • Edukation (Information/Schulung)
    • Information und Schulung – basierend auf einem biopsychosozialen Krankheitsmodell über die Entstehung und den Verlauf von Kreuzschmerzen – sollten in die Prävention einbezogen werden.
  • Maßnahmen am Arbeitsplatz
    • Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention, Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit) sollten zur Prävention von Kreuzschmerzen eingesetzt werden.

Allgemeines zur Prävention

  • Primärprävention
    • Es liegen keine Studien vor, die allgemeingültige Empfehlungen von Primärpräventionsmaßnahmen stützen würde.
    • Evidenzbasierte Empfehlungen für die Primärprävention zu formulieren, ist kaum möglich, da aufgrund der hohen Lebenszeitprävalenz die Studien meist über den primärpräventiven Aspekt hinausgehen. In Langzeitstudien kommt es häufig zur Vermischung von primär- und sekundärpräventiven Interventionen.1
    • Aufgrund des langen Beobachtungszeitraums bis zum ersten Ereignis ist der klare Nachweis der Wirksamkeit einer primärpräventiven Intervention schwierig. 
    • Eine amerikanische Literaturstudie kommt zu dem Schluss, dass es keine Anhaltspunkte dafür gibt, Übungen als vorbeugende Maßnahme für Rückenschmerzen zu empfehlen oder nicht zu empfehlen.71
  • Sekundärprävention
    • Europäische Leitlinien72 empfehlen körperliche Bewegung, um krankheitsbedingte Fehlzeiten zu reduzieren, Rückfälle und die Chronifizierung von Rückenschmerzen zu verhindern.
    • Eine Literaturstudie kommt zu dem Schluss, dass vieles dafür spricht, dass Übungsprogramme/Training Episoden von Rückenschmerzen vorbeugen.73
      • Keine anderen Interventionen haben sich als wirksam erwiesen.
    • Der Stellenwert körperlicher Bewegung in der Sekundärprävention ist gut belegt.1
  • Individuelle Maßnahmen
    • angeleitetes, langfristiges Training und Übungen
    • aktive Rückenschule mit ergonomischer Anleitung, kognitive Aspekte und Übungen/Training
    • Multimodale Maßnahmen am Arbeitsplatz mit Aufklärung und Information, kognitiven Maßnahmen, ergonomischen Anpassungen und praktischer, ergonomischer Einweisung. Die Maßnahmen müssen auf spezifische Probleme gerichtet werden und die Mitarbeiter aktiv einbinden.
    • Aufwärmen vor körperlicher Arbeit, vor allem bei ungewohnten Tätigkeiten
    • Lange Spaziergänge in der Natur und Schwimmen haben oft eine günstige Wirkung.
    • Für die Empfehlung von festen Matratzen scheint es ausreichende Hinweise zu geben.18 Stoßabsorbierende Einlegesohlen sind empfehlenswert, wenn lange Wege zurückgelegt werden müssen.
    • Mit dem Rauchen aufhören.
  • Gesundheitsinformationen – Rückengesundheit
    • Über Schmerzen im unteren Rücken informieren: Hierbei sollte schwerpunktmäßig über die Beschwerden als solche sowie über die günstige Wirkung aufgeklärt werden, die die weitere Ausübung der gewöhnlichen Aktivitäten hat sowie die ungünstige Wirkung von Ruhe, Schonung u. a.
    • Laut einer Studie kann die Intervention durch informative Fernsehbeiträge die Einstellung zur Erkrankung bei den Zuschauern und bei Ärzten verändern. Die Intervention führte zu einer signifikant verringerten Morbidität und wesentlich weniger krankheitsbedingten Fehlzeiten (IIa).74

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Bisherige Auffassungen ausgehend von Beobachtungsstudien (III)
    • Bei 30–60 % der Patienten haben sich die Beschwerden innerhalb von 1 Woche gebessert.9,75
    • bei 50–80 % der Patienten innerhalb von 2 Wochen
    • bei 90 % der Patienten innerhalb von 6 Wochen
    • 95 % sind nach 12 Wochen genesen.9,75-76
  • Erkenntnisse einer systematischen Studie (Ia)77
    • Bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen tritt im Laufe eines Monats eine Besserung der Schmerzen ein (ca. 60 %) und Funktionsstörungen gehen zurück (ca. 60 %). Innerhalb eines Monats nehmen sie ihre berufliche Tätigkeit wieder auf (ca. 80 %).
    • Eine weitere Verbesserung, wenn auch in geringerem Umfang, tritt in einem Zeitraum bis zu 3 Monaten ein, danach bleiben Schmerzen und Funktionsstörungen nahezu konstant.
    • Leichte Schmerzen und Funktionsstörungen halten 3 bis höchstens 12 Monate an.
    • Bei den meisten Patienten (75 %) kommt es innerhalb von 12 Monaten zu einem Rückfall.

Komplikationen

  • Bettruhe hat Nebenwirkungen.
    • 3 % der Muskelmasse können täglich verloren gehen.
    • 6 % der Knochenmasse können täglich demineralisiert werden.
  • Einschränkungen der sozialen Aktivitäten und Krankschreibung können zu verstärkten Krankheitsverhalten und -erleben, Depressionen und zum Verlust von Interesse und Motivation führen.
  • In einer Studie mit Patienten mit chronischen Rückenschmerzen in der Frühphase (erstmaliges Auftreten mit Dauer > 3 Monate) waren 35 % nach 9 Monaten und 42 % nach 12 Monaten schmerzfrei.78

Prognose

  • Akute Rückenschmerzen treten häufig mehrfach auf, Rezidive werden innerhalb von 6 Monaten bei ca. 40 % der Patienten beobachtet.
  • Das Risiko einer Chronifizierung steigt mit der Dauer der Schmerztage.
  • Bei chronischen Rückenschmerzen steht die Funktion (Bewältigung von Arbeits- und Alltagsanforderungen im Vordergrund) und nicht mehr der Schmerz im Vordergrund.
  • Nach einer Behandlung in einer Rehabilitationsklinik oder Schmerzklinik können ca. 50 % wieder arbeitsfähig.79-81

Prognostische Faktoren bei unspezifischen Rückenschmerzen

  • Yellow und Green Flags geben Hinweise auf die Prognose für Patienten mit unspezifischen Schmerzen im Lendenwirbelbereich und sind ein Anhaltspunkt für die weitere Betreuung der Patienten.
  • Yellow Flags (bei arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren auch Blue Flags/Black Flags genannt): Risikofaktoren für die Entwicklung längerfristiger Rückenprobleme (hauptsächlich psychosozial)1
    • Pessimistische/negative Einstellungen/Überzeugungen im Hinblick auf die Schmerzen wie ausgeprägte Angst vor bestimmten Bewegungen sowie die Befürchtung, dass die Schmerzen im Allgemeinen zu groß sind, um einer Beschäftigung nachzugehen (Angst-/Vermeidungsverhalten), und geringe Erwartung, dass eine Besserung eintritt/die Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt wird.
    • arbeitsbedingte Probleme/Krankschreibung (sollte zeitlich begrenzt werden), sekundärer Krankheitsgewinn
    • psychische Probleme (wie Depression, Angst und Sorgen)
    • weitere Symptome in Form von allgemeinen Schmerzen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Bauchschmerzen
    • Vertrauen auf eine passive Behandlungsgestaltung, die eigenen Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung/-beeinflussung werden als gering eingeschätzt (Schonverhalten).
    • umfassende Krankheitsgeschichte mit früheren Rückenschmerzen und Nervenwurzelreizungen
  • Green Flags: Faktoren, die Anlass geben, mit einer raschen Besserung/Symptomfreiheit zu rechnen.
    • Fehlen von Red und Yellow Flags
    • keine Anzeichen von Nervenwurzelbeteiligung
    • Die Patienten sind in gutem Allgemeinzustand.
    • kurze Dauer der Beschwerden
    • keine früheren Episoden von Rückenschmerzen oder langer zeitlicher Abstand zur letzten Episode bzw. zwischen Episoden

Verlaufskontrolle

  • Während der Krankschreibung
    • Wiedervorstellung bei chronischen Rückenschmerzen im Regelfall jede Woche, wobei das zentrale Ziel ist, die Patienten zu einer raschen Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit zu motivieren.
  • Förderung physischer Aktivität trotz Schmerzen
  • Ggf. Übungsplanung in Zusammenarbeit mit einem Physiotherapeuten

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten bei anhaltenden Rückenschmerzen aufklären?

  • Über die Bedeutung von körperlicher Aktivität, Frührehabilitation, vorbeugenden Maßnahmen
  • Über die Bedeutung anderer zugrunde liegender Umstände

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Patientenorganisationen

Illustrationen

Dermatome
Dermatome
LLendenwirbelsäule seitlich: Dornfortsatz (1), Neuroforamen (2), Bandscheibe (3), Wirbelkörperdeckplatte (4), Wirbelkörper (5).
Lendenwirbelsäule seitlich: Dornfortsatz (1), Neuroforamen (2), Bandscheibe (3), Wirbelkörperdeckplatte (4), Wirbelkörper (5).
Lendenwirbelsäule mit vorgefallener Bandscheibe (rot), die auf den Spinalnerv drückt (Seitenansicht).
Lendenwirbelsäule mit vorgefallener Bandscheibe (rot), die auf den Spinalnerv drückt (Seitenansicht).
Bandscheibenvorfall (Gallertkern), der durch Risse des Faserrings austritt (Draufsicht).
Bandscheibenvorfall (Gallertkern), der durch Risse des Faserrings austritt (Draufsicht).

Quellen

Leitlinien

  • Nationale Versorgungsleitlinie (NVL-Programm) der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz. AWMF Leitlinie Nr. nvl-007. S3, Stand 2016. www.awmf.org
  • Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2. Auflage. Fragebögen. www.leitlinien.de

Literatur

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Autoren

  • Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln (Deximed) 
  • Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo