Fersen- und Fußschmerzen

Allgemeine Informationen

Definition

  • Dieser Artikel behandelt primär Belastungsbeschwerden von Fuß und Ferse, keine Traumata.
  • Erkrankungen des Fußes sind oft Folge einer ungünstigen Gewichtsverteilung und Druckbelastung (biomechanische Veränderungen).1
  • Auf den Füßen lastet das gesamte Körpergewicht.
  • Zwei Deformitäten des Längsgewölbes lösen häufig Probleme aus:
    1. Plattfuß
      • Abflachung des Längsgewölbes
    2. Hohlfuß
      • Übermäßige Wölbung des Längsgewölbes

Klinische Anatomie

  • Der Fuß besteht aus 26 Knochen, 33 Gelenken, mehr als 100 Ligamenten und zahlreichen Muskeln.
  • Fußknochen werden aktiv (Muskeln) und passiv (Bänder, Sehnenplatten) verspannt.
    • Entstehung eines Längs- und Quergewölbes
      • Wirkt abfedernd und dämpft Stoßbelastung beim Laufen.
      • Hauptbelastungspunkte Ferse, Großzehen- und Kleinzehenballen
  • Fettpolster unter der Ferse wirkt ebenfalls stoßdämpfend.

Biomechanik des Fußes beim üblichen Fersengang

  1. Der Fuß wird abgesetzt.
    • Der Fuß wird in leicht supinierter Position auf den Untergrund gesetzt, sodass die Ferse mit der Außenseite des Fersenpolsters auf den Boden trifft.
  2. Die Stoßdämpferphase
    • Ist die Ferse fest mit dem Untergrund verbunden, führt sie eine Pronationsbewegung aus, bis die Fußsohle auf den Boden trifft.
    • Von der Supination erreicht die Ferse jetzt also eine Normalstellung, der Fuß gibt nach und passt sich dem Untergrund an, während das Bein nach innen rotiert.
  3. Die Abstoßphase
    • Der Vorfuß wird gegen den Untergrund gepresst, die Ferse angehoben und der Fuß supiniert.
    • Der Vorfuß wird „aktiviert“, der Fuß wird steif, was für einen guten Abstoß sorgt.
  4. Die Schwungphase
    • Der Fuß wird auf einen erneuten Kontakt mit dem Untergrund vorbereitet.

Plattfüßigkeit – Konsequenzen für die Biomechanik beim Gehen

  • Pes planus
    • Abflachung des Längsgewölbes
  • Folgen
    • Überpronation und Valgusstellung der Ferse bei Belastung
    • erhöhte Innenrotation der Tibia
    • zunehmende Belastung auf der Innenseite des Beines, des Knies und des Patellofemoralgelenks
  • Die Supinationsbewegung beim Abstoß ist zu gering, der Fuß wird nicht aktiviert, und so geht ein Teil der Kraft beim Abstoß verloren.
  • Die Fehlstellung erhöht das Risiko für Belastungsbeschwerden in den unteren Extremitäten und reduziert die Leistungsfähigkeit bei Schnellkraftsportarten wie Hoch- oder Weitsprung.

Hohlfüßigkeit – Konsequenzen für die Biomechanik beim Gehen

  • Pes cavus
    • zu hohes Längsgewölbe und folglich tiefer liegender vorderer Teil des ersten Metatarsalknochens
  • Folgen
    • Bei Belastung trifft der vordere mediale Teil des Fußes zu früh auf den Untergrund, die Pronationsbewegung fällt zu gering aus, der Fuß gibt damit nicht genug nach und verbleibt während der gesamten Belastungsphase zu steif.
    • Verminderte Stoßabsorption, die zu einer erheblichen Belastung der Plantarfaszie und der Metatarsalknochen führt.
  • Sportler mit einem Hohlfuß können sich bei Schnellkraftsportarten gut abdrücken.

Häufigkeit

  • Sehr häufige Beschwerden
  • 17–40 % der erwachsenen Bevölkerung leiden unter Fußschmerzen.3-4
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer, im Verhältnis etwa 1,5:1.5
  • In Deutschland hatten in den letzten 24 Stunden mindestens 4 % der Männer und 6 % der Frauen Fußschmerzen.5 

Risikofaktoren für Fußschmerzen4

  • Hohes Lebensalter
  • Weibliches Geschlecht
  • Übergewicht
  • Schmerz in anderen Körperregionen (Knie, Hüfte oder Rücken)

Diagnostische Überlegungen

  • Kinder (häufige Erkrankungen im Kindesalter)
    • Plattfüße
    • Wachstumsstörungen, die zu einer aseptischen Nekrose des Mittelfußes führen (Morbus Köhler I und II).
    • Morbus Sever (Apophysitis calcanei)
  • Erwachsene (häufige Erkrankungen im Erwachsenenalter)
  • Sportler (Besonderheiten der Diagnostik)
    • Anatomisch oder biomechanisch prädisponierende Faktoren identifizieren.
    • Trainingsfehler aufdecken.
  • Fußschmerzen können Teil einer Systemerkrankung sein (wie z. B. Diabetes und Arteriosklerose) oder vom Rücken ausstrahlen (L4–S1).

ICPC-2

  • L17 Fuß-/Zehensymptomatik/-beschwerden

ICD-10

  • M79.67 Schmerzen in den Extremitäten: Knöchel und Fuß [Fußwurzel, Mittelfuß, Zehen,                                                  Sprunggelenk, sonstige Gelenke des Fußes]

Differenzialdiagnosen

Ermüdungsbruch

  • Ursachen
    • Kann sowohl in den Metatarsalknochen als auch im Os calcaneus, Os talus, Os naviculare und den angrenzenden Knochen auftreten.6
    • belastungsbedingt
    • Sowohl Plattfüßigkeit als auch Hohlfüßigkeit sind prädisponierende Faktoren.
  • Häufigkeit
    • besonders bei Personen mit erheblicher Beanspruchung der Füße (z. B. Läufer, Springer)
    • Fraktur des Os naviculare macht bei Sportlern 1/3 aller Ermüdungsbrüche aus.7
  • Symptome und Anzeichen
    • Oft diffuse Schmerzen, die sich bei Belastung verstärken und mit der Zeit zunehmen.
  • Klinischer Befund
    • lokale Palpationsempfindlichkeit
    • positiver Sprungtest
      • Provokation der Schmerzen durch Hüpfen in Spitzfußstellung
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen als 1. Bildgebung, hat jedoch nur 33 % Sensitivität.8
    • bei starkem klinischen Verdacht MRT7
      • teuer, jedoch bereits in Anfangsphase sehr sensitiv

Plantarfasziitis

  • Ursachen
    • repetitive Mikrotraumata durch Überbelastung
    • Hohlfuß, Plattfuß und Laufen auf hartem Untergrund sind prädisponierende Faktoren.
  • Häufigkeit
    • häufige Ursache von plantaren Fersenschmerzen, vor allem bei Sportlern
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen bei Belastung, lokalisiert unter der Ferse
    • Morgensteifigkeit
    • in der frühen Phase nur Anlaufschmerzen, später länger anhaltende Schmerzen
  • Klinischer Befund
    • Druckdolenz am Ansatz der Plantarfaszie am plantaren Kalkaneus
    • Dorsalextension der Zehen führt zu Schmerzverstärkung (zusätzlicher Spannung der Plantarfaszie).
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen wird erst bei therapierefraktärem Verlauf empfohlen.9

Achillessehnen-Tendopathie

  • Ursachen
    • durch Überlastung Mikrorupturen mit reaktiver Entzündung
    • Risikofaktoren u. a. hohes Alter, hohe Trainingsintensität, Plattfuß (höhere Belastung der medialen Fasern) und Adipositas
  • Häufigkeit
    • Inzidenz von 0,2 %, bei Sportler deutlich erhöht 
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen und Steifigkeit in der Fersenregion
    • In der frühen Phase treten die Symptome üblicherweise vor und nach körperlicher Aktivität auf, später verhindern die Symptome weitere Aktivität.
    • Schwellung und lokale Empfindlichkeit
  • Klinischer Befund
    • druckdolente Verdickung des Sehnenbereichs mit palpablen Knötchen
    • Zehengang schmerzhaft
  • Weitere Untersuchungen
    • selten erforderlich
    • ggfs. Ultraschall und MRT

Bursitis calcanea

  • Ursachen
    • Der hintere Teil der Ferse hat 2 Bursen, die sich entzünden können:
      1. subtendinöse Bursa zwischen Achillessehne und Kalkaneus
      2. subkutane Bursa zwischen Haut und Achillessehne.
    • Häufig sind zu eng sitzende Schuhe die Ursache.
  • Häufigkeit
    • gehäuft bei Sportlern mit engen Schuhen, z. B. Sprinter
  • Anamnese
    • barfuß kaum Beschwerden
    • in festem Schuhwerk starke Beschwerden im Fersenbereich
  • Klinischer Befund
    • Rötung und Schwellung an der betroffenen Bursa
    • Druckdolenz
  • Weitere Untersuchungen
    • in der Regel nicht erforderlich

Sever-Krankheit

  • Ursachen
    • Apophysitis calcanei
    • Straffe Achillessehne übt Traktion an Kalkaneus aus und verursacht Mikrotraumata und folglich Fragmentierung am ossären Sehnenansatz.
  • Häufigkeit
    • häufigste Ursache von Fersenschmerzen bei Kindern und Jugendlichen, besonders in der Altersgruppe von 5–11 Jahren10
  • Symptome
    • Fersenschmerzen, besonders bei und nach körperlicher Aktivität
    • Gefühl von Steifigkeit
  • Klinischer Befund
    • positive isometrische Plantarflexion (schmerzhaft)

Tarsaltunnelsyndrom

  • Ursachen
    • Kompression des Nervus tibialis oder seiner Äste unter dem Retinaculum musculorum flexorum pedis im medialen Bereich des Sprunggelenks
  • Häufigkeit
    • relativ seltene Erkrankung
    • Gehäuft sind Sportler und Menschen mit Diabetes betroffen.
  • Anamnese und Befund
    • Schmerzen, Parästhesien, Brennen auf der medialen Seite des Knöchels 
    • Ausstrahlung bis in den Vorfuß oder Unterschenkel möglich
    • Intensivierung durch längeres Stehen
    • Drang der Patienten, die Schuhe auszuziehen.
    • Hoffmann-Tinel-Zeichen positiv
      • Beklopfen des Nervs im Tarsaltunnel führt zu Parästhesien.
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen ggf. zur Beurteilung der zugrunde liegenden Ursache für die Engstelle

Dysfunktion der M.-tibialis-posterior-Sehne

  • Ursachen
    • degenerative Erkrankung der Sehne mit nachlassender Funktion (Aufspannen des Längsgewölbes)
    • Tendinose durch repetitive Mikrotraumata
  • Häufigkeit
  • Anamnese und Befund
    • Schmerzen auf der medialen Seite des Fußes
    • evtl. Schwellung über der Sehne hinter dem medialen Malleolus
    • im Verlauf zunehmende Plattfüßigkeit
  • Weitere Untersuchungen
    • klinische Diagnose

Pathologien des Fersenfettpolsters

  • Ursachen
    • Fersenfettpolster unter dem Kalkaneus wirkt als zusätzlicher Stoßdämpfer.
    • Starke axiale Belastung (z. B. Springen) kann zu Blutungen oder Entzündungsreaktionen führen.
    • im Alter zunehmende Atrophie
  • Häufigkeit
  • Anamnese und Befund
    • Fersenschmerzen bei Belastung
    • Die Symptome ähneln einer Plantarfasziitis, sind aber gewöhnlich diffuser.
      • bei Plantarfasziitis häufig gut lokalisierbare Schmerzlokalisation am plantaren medialen Kalkaneus
      • bei Plantarfasziitis Verstärkung der Schmerzen durch Dorsalextension der Zehen (zusätzliche Spannung der Plantarfaszie)
  • Maßnahmen
    • Entlastung mit stoßdämpfenden Einlagen oder Aussparung für den schmerzhaftesten Punkt, evtl. Fersenkappe mit stoßdämpfenden Kissen
  • Prognose
    • Kann zu lang anhaltenden Schmerzen führen.

Haglund-Ferse

  • Ursachen
    • Exostose an der Oberkante des Kalkaneus
    • Genese nicht eindeutig geklärt
      • evtl. bereits angeboren, möglicherweise Entstehung durch repetitive Mikrotraumata
  • Häufigkeit 
    • sehr häufige Deformität11
    • mehr Frauen als Männer betroffen11
  • Symptome und Anzeichen
    • Fersenschmerzen, die sich bei Belastung intensivieren und in Ruhe bessern.
    • hinkender Gang
  • Klinischer Befund
    • knöcherne Prominenz an der Oberkante des Kalkaneus palpabel
    • lokale Entzündungszeichen
    • Dorsalextension des Fußes schmerzhaft
      • vermehrtes Drücken der Exostose auf Achillessehne bzw. Bursae
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgenaufnahmen können charakteristische Befunde mit einer unregelmäßigen Fersenbein-Apophyse zeigen.

 Plattfuß im Kindesalter12

  • Definition
    • 3-dimensionale Fußfehlstellung
      • Valgusstellung der Ferse
      • Hyperpronation
      • Abflachung des Längsgewölbes
    • Es werden 2 Formen unterschieden:
      1. flexibler Knick-Senk-Fuß
      2. kontrakter (rigider) Knick-Senk-Fuß.
  • Häufigkeit
    • Bis 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß physiologisch.
    • bei Persistieren über 10 Jahre häufig rigide Form
    • Nur wenige Kinder entwickeln Schmerzen.
  • Anamnese/Symptome
    • Schmerzen
    • Funktionseinschränkungen (Hinken, Bewegungseinschränkungen, Schwellungen)
    • Schuhbeurteilung
  • Klinische Untersuchung
    • Gangbild
    • Inspektion der entkleideten Füße im Seitenvergleich
    • Bewegungsumfang
    • funktionelle Tests des Fußgewölbes
      • Aufrichten des Fußgewölbes im Zehenstand?
  • Weitere Untersuchungen
    • radiologische Abklärung bei schmerzhaften und/oder kontrakten und rigiden Knick-Senk-Fuß
    • bei spezifischen Fragestellungen apparative Ganganalyse
  • Therapie
    • Der kontrakte Knick-Senk-Fuß ist bereits im Säuglingsalter therapiebedürftig.
    • Der flexible Knick-Senk-Fuß ist in den ersten Lebensjahren physiologisch und bedarf keiner Therapie.

Morbus Köhler

  • Ursachen
    • aseptische Knochennekrose im Jugendalter
    • vermutlich multifaktorielle Genese mit Überbelastung und repetitiven Mikrotraumata
  • 2 Formen
    • Morbus Köhler I: Os naviculare
    • Morbus Köhler II: Metatarsalköpfchen, meist 2. Metatarsalköpfchen
  • Häufigkeit
    • nicht ungewöhnlich13
    • Morbus Köhler I häufiger bei Jungen, Morbus Köhler II häufiger bei Mädchen
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerz und Hinken, vermehrte Belastung des äußeren Fußrandes
    • Vor- bzw. Mittelfußschmerzen nach sportlicher Aktivität/Belastung bei sonst uneingeschränktem Allgemeinbefinden13
    • Schmerzen bei der Fußabrollbewegung
  • Klinischer Befund
    • Schwellung und lokale Empfindlichkeit im Mittelfußbereich
    • manchmal auch Rötung und Wärme
  • Weitere Untersuchungen
    • Das Röntgenbild zeigt einen charakteristischen Befund.

Sesamoiditis

  • Ursachen
    • Stöße und Zug auf die Sesambeine unter dem Köpfchen des ersten Os metatarsale
    • folglich entzündliche Reaktion in den Weichteilen rund um das Sesambein
    • Hohlfuß ist Risikofaktor.
  • Häufigkeit
    • Vorfußläufer und Sportler sind gehäuft betroffen.
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen unter dem Grundgelenk der Großzehe bei Belastung
  • Klinischer Befund
    • lokale Druckdolenz und evtl. geringe Schwellung unter der Großzehe
  • Weitere Untersuchungen
    • ggfs. Röntgen zum Ausschluss einer Fraktur
  • Behandlung
    • Entlastung
    • NSAR
    • Anpassung der Trainingsbelastung und evtl. der Laufweise
    • Schuhwerk mit Dämpfung und Sohle mit Aussparung für den schmerzenden Bereich

Hallux rigidus

  • Ursachen
    • Arthrotische Veränderungen führen zu einer eingeschränkten Mobilität der Großzehe.
  • Häufigkeit
    • Kommt häufig vor, in der Regel sind beide Seiten betroffen.
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen rund um das Grundgelenk der Großzehe bei Dorsalextension
  • Klinischer Befund
    • Empfindlichkeit insbesondere auf der Dorsalseite des Gelenks, evtl. Schwellung
    • Häufig sind kraniel des Grundgelenks Kanten (ossäre Anbauten) zu tasten.
    • Dorsalextension schmerzhaft und eingeschränkt
  • Weitere Untersuchungen
    • im Röntgenbild arthrotische Veränderungen
  • Behandlung
    • steife Einlagesohlen mit Abrollhilfen
    • symptomatische Therapie mit NSAR, Kühlung und ggf. Gelenkinfiltration

Hallux valgus

  • Ursachen
    • Dysbalance zwischen der extrinsischen und intrinsischen Fußmuskulatur sowie den Bandstrukturen
    • Tragen von zu engen, hochhackigen Schuhen
  • Häufigkeit
    • häufigste Vorfußerkrankung
    • vor allem bei älteren Frauen
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen und Druckempfindlichkeit am medialen Großzehengrundgelenk
    • lokale Entzündungszeichen mit Rötung und Schwellung möglich
  • Klinischer Befund
    • Valgisierung der Großzehe
    • verbreiterter Vorfuß
    • häufig Überkreuzen der 2. Zehe durch den Hallux
  • Weitere Untersuchungen
    • Das Röntgenbild (Vorfuß und Mittelfuß ap und lateral unter Belastung im Stand) zeigt typische Veränderungen.
  • Maßnahmen
    • Beim Vorliegen eines symptomatischen Hallux valgus ist die operative Therapie zur Verbesserung der Schmerzsituation im Vergleich zur Einlagenversorgung oder Abwarten zu empfehlen.14

Gicht, Arthritis urica, Podagra

  • Ursachen
    • akuter Anfall durch Verzehr purinhaltiger Lebensmittel (Alkohol, Fleisch)
  •  Häufigkeit
    • Zählt zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt.15
    • Prävalenz bei Männern > 65 Jahre: 7 %15
  • Symptome und Anzeichen
    • Der Anfall entwickelt sich innerhalb weniger Stunden.
    • massive Schmerzen
    • Belastung des Gelenks ist fast unmöglich.
  • Klinischer Befund
    • Meist monoartikulär16 und in der Regel lokalisiert auf das Grundgelenk der Großzehe, kann aber auch in anderen Gelenken auftreten.
    • Das betroffene Gelenk ist geschwollen, gerötet, evtl. Hautabschälung nach dem Anfall.
    • Spätes Anzeichen sind sichtbare Tophi.
  • Weitere Untersuchungen
    • klinische Diagnose, weitere Diagnostik nur bei untypischen Fällen indiziert
    • CRP und BSG können erhöht sein, Harnsäure kann normal sein.
  • Therapie
    • akuter Gichtanfall: Kühlung, NSAR, Glukokortikokde ggf. Kombination (cave: Komorbiditäten, Kontraindikationen!)15
      • bei Kontraindikation für NSAR und Glukokortikoide Colchicin
    • Rezidivprophylaxe: Harnsäurereduktion15
      • Frühestens 2 Wochen nach Anfall beginnen.

Rheumatoide Arthritis

  • Ursachen
    • Autoimmunerkrankung mit chronisch-entzündlicher Gelenkerkrankung
    • Ursache des zugrunde liegenden immunologischen Prozesses nicht bekannt
  • Häufigkeit
    • Etwa 1 % der erwachsenen Bevölkerung ist betroffen, vor allem Frauen.
  • Symptome und Anzeichen
    • Meist symmetrische Polyarthritis, die schleichend in peripheren Gelenken entsteht und zentripetal progrediert.
    • Schmerzen, Schwellung und Morgensteifigkeit
    • häufig Allgemeinsymptome (Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen)
  • Klinischer Befund
    • sichtbare Schwellung typischerweise der Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie der Zehengrundgelenke
  • Weitere Untersuchungen
    • BSG erhöht, häufig positiver Rheumafaktor, Anti-CCP-AK (hochspezifisch)
    • dorsovolare Röntgen-Aufnahmen von beiden Händen und Füßen
      • Ausgangsbefund für die weitere Verlaufsbeurteilung

Metatarsalgie

  • Ursachen und Häufigkeit
    • Häufig bei Menschen mit Spreizfuß (Quergewölbe abgeflacht) auf, bei denen das 2.–4. Metatarsalköpfchen tiefer liegt als normal.
    • Metatarsalköpfchen sind größeren Belastungen ausgesetzt als normal.
    • Reizung von Periost und Weichteilen um die Metatarsalköpfchen
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen bei Belastung
  • Klinischer Befund
    • Palpationsempfindlichkeit plantar über den Metatarsalköpfchen
    • häufig Spreizfuß in Kombination mit einer beginnenden Hallux-valgus-Fehlstellung
  • Weitere Untersuchungen
    • nicht erforderlich
  • Behandlung
    • Entlastung für einen kurzen Zeitraum
    • Anpassung von korrigierenden Einlegesohlen, die das Quergewölbe im Fuß anheben.
  • Prognose
    • bei einer frühzeitigen Korrektur des Quergewölbes gut

Morton-Neuralgie

  • Ursachen
    • Proliferation eines Interdigitalnervs
    • vermutlich Reizung des Interdigitalnervens unter dem distalen Transversalband der Metatarsalknochen
  • Häufigkeit
    • häufiger Grund für Metatarsalgie
    • Interdigitalraum zwischen 3. und 4. Zehe am häufigsten betroffen
    • Verhältnis Frauen zu Männern = 5:1
  • Symptome und Anzeichen
    • brennende Schmerzen im Vorfuß beim Gehen und Laufen
  • Klinischer Befund
    • Mulder-Zeichen positiv: Kompression der beiden benachbarten Metatarsalköpfchen, mit der anderen Hand Druck auf den Interdigitalraum ausüben.
      • Schmerzprovokation und Ausstrahlung in die Zehen
  • Weitere Untersuchungen
    • MRT zur präoperativen Planung und Diagnosesicherung

Quader-Syndrom

  • Ursachen
    • plantare Subluxation des Würfelbeins (Os cuboideum)
    • Die Sehne des M. peroneus longus verläuft unter dem Würfelbein.
      • Schmerzen durch Reizung der Sehne
  • Häufigkeit
    • relativ selten
    • Kann nach intensiven Laufeinheiten auftreten.
  • Symptome und Anzeichen
    • Schmerzen am lateralen und/oder plantaren Mittelfußbereich bei Belastung
  • Klinischer Befund
    • Palpationsempfindlichkeit im Verlauf der Peroneussehne
  • Behandlung
    • Reposition des Os cuboideums
    • Legen Sie die Patienten dazu auf den Bauch, beugen Sie das Kniegelenk um 90 Grad, greifen Sie den Fuß mit beiden Händen, sodass Ihre Daumen an der Fußsohle unter dem Würfelbein anliegen.
    • Führen Sie eine schnelle passive Plantarflexion aus, während Sie kräftig gegen das Würfelbein drücken.
    • Ein hörbares Knacken zeigt die erfolgreiche Reposition an.
    • Nach der Reposition sollte der Knochen in der Position gehalten werden, z. B. mit einem kleinen Aufbau auf der Sohle mittig unter dem Fuß.
    • Trainingsaktivität kann nach einigen Tagen Entlastung wieder aufgenommen werden.

Tarsale Koalition

  • Ursachen
    • Fehlstellung durch anomales Zusammenwachsen von 2 oder mehr Ossa tarsalia
    • Es werden 3 Arten unterschieden: fibröse (Syndesmose), kartilaginäre (Synchondrose) und osseäre (Synostose) Fusionen.
  • Häufigkeit
    • relativ selten
    • kalkaneonavikuläre Koalition am häufigsten, gefolgt von talokalkanearer Koalition
  • Klinischer Befund
    • Bei ungefähr der Hälfte der Patienten tritt die Erkrankung bilateral auf.
    • Talokalkaneare Koalition oft mit erheblicher Valgusdeformität des Hinterfußes, einem steifen und schmerzhaften Plattfuß und eingeschränkter subtalarer Mobilität 
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgenschrägbilder können eine kalkaneonavikulare Koalition nachweisen, während eine talokalkaneare Koalition leicht übersehen wird.17-20
    • CT oder MRT sind normalerweise nicht notwendig.

Diabetisches Fußsyndrom21

  • Ursachen
    • bei Diabetes erhöhte Verletzbarkeit der Haut und geringere Heilungsfähigkeit
  • Häufigkeit
    • Pro Jahr entwickeln in Deutschland 250.000 Patienten ein diabetisches Fußsyndrom.
  • Anamnese und klinische Untersuchung
    • Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität überprüfen.
  • Klinischer Befund
    • Hyperkeratosen
      • Zeichen für erhöhte Druckbelastung, Risikostellen
    • Deformationen
    • neuropathische Osteoarthropathie (Charcot-Arthropathie)
  • Behandlung
    • mindestens 1 x/Jahr Kontrolle der Füße bei Patienten mit Diabetes
    • Druckentlastungsinterventionen
    • gute Fußpflege
    • optimale Einstellung des Blutzuckers
  • Unerwünschte Konsequenzen

Neuropathische Arthropathie

  • Ursachen
    • nichtinfektiöse traumatisch-entzündliche Zerstörung von Knochen
    • eingeschränkte Schmerzsensation und -propriozeption bei Diabetes
      • Mangelnde Signale führen dazu, dass die Patienten Aktivitäten fortsetzen, die sie eigentlich beenden sollten.
  • Häufigkeit
    • 0,1 % der Diabetes-Patienten
  • Symptome und Anzeichen
    • Schwellung, Rötung, Überwärmung des Fußes
    • später pathologische Frakturen mit Deformitäten
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen
    • Frühe Veränderungen lassen sich am besten im MRT darstellen.

Sonstige Erkrankungen

Anamnese

  • Was halten die Patienten selbst für die Ursache?
  • Trauma?
  • Schwellungen?
  • Zeit
  • Bezug zu verschiedenen Belastungsarten und Arbeiten?
    • Sportler: Weist auf Überlastung hin.22
    • Einseitige Belastung auf hartem Untergrund?
    • Ruheschmerz?
    • Nächtlicher Schmerz?
      • Warnsignal für mögliches malignes Geschehen
    • Anlaufschmerzen?
      • typisch für Arthrose
  • Genaue Lokalisation
    • Diffus oder gut lokalisierbar?
  • Art der Schmerzen
    • Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl: Deutet eine periphere Nervenkompression an.23
  • Schuhwerk begutachten.
    • Schiefer Abrieb?
    • Zufriedenstellende Federung und Dämpfung?
  • Frühere Behandlungsversuche?
  • Systemerkrankungen? 

Klinische Untersuchung

Inspektion

  • Beide Füße entkleiden und im Seitenvergleich betrachten.
  • Generelle oder lokale Schwellungen, Farbveränderungen, Hautverdickungen
  • Fehlstellungen
    • Am besten zu sehen, wenn die Patienten stehen.
      • Patienten zudem auf Zehenspitzen stellen lassen: Behebung möglicher Fußfehlstellung durch Anspannung der Fußmuskulatur? 
    • Prüfen Sie die Schuhsohle auf unregelmäßigen Verschleiß.
  • Bei Sportlern sollte eine Einschätzung sowohl im Stehen als auch beim Gehen und am besten auch beim Laufen auf dem Laufband erfolgen.
    • Betrachten Sie die unteren Extremitäten, das Becken und den Rücken.
    • Unter anderem auf Skoliose, Beinlängendifferenz, Sichelfuß, Varus- und Valgusstellung in den Knien und verkürzte Achillessehnen achten.

Palpation

  • Lokale Empfindlichkeit und Überwärmung?
  • Palpieren Sie knöcherne Vorsprünge und Sehnenansätze.
  • Direkter und indirekter Druck auf die Längsachse des Fußes löst bei einem Ermüdungsbruch in einem Metatarsalknochen Schmerzen aus.
  • Peripherer Puls

Funktionelle Untersuchungen

  • Eingeschränkte Mobilität im Fuß (Metatarsalgelenke, MTP-Gelenke und Zehengelenke) weist auf Arthrose hin.

Isometrische Tests

  • Achillessehne
    • Plantarflexion
  • M. peroneus brevis 
    • Lateralen Fußrand anheben.

Neurologische Beurteilung

  • Bei Verdacht auf radikuläre Schmerzausstrahlung oder eine lokale Nervenkompression

Periphere Zirkulation

  • Bei Diabetes mellitus oder peripherer Arteriosklerose
  • Palpieren Sie den Puls der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Bluttests bei Verdacht auf entzündliche und rheumatische Erkrankungen

Beim Spezialisten

  • Röntgen
    • Wichtiges diagnostisches Werkzeug für eine erste Untersuchung von Patienten mit Fußschmerzen.24
    • bei Verdacht auf Frakturen, Arthrose, Infektionen und chronische Schmerzen unbekannter Ursache
    • Schrägbilder zeigen die Gelenkflächen des Kalkaneus, des Talus, des Os naviculare und des Os cuboideum.
    • zur präoperativen Beurteilung bei Hallux valgus und Hammerzehen
  • MRT
    • Nicht routinemäßig indiziert, kann aber sinnvoll sein, um eine präzise Diagnose in der Frühphase einer Erkrankung (Stressfraktur) zu stellen, zur Hilfestellung bei der Wahl der Behandlung und zur Beurteilung der Behandlungsreaktion.24
  • CT
    • Kann sinnvoll sein bei Ermüdungsbrüchen, die nicht heilen. Weist evtl. eine Pseudarthrose nach.

Maßnahmen und Empfehlungen

  • Hängt von der Ursache der Schmerzen ab.
  • Anpassung des Schuhwerks, wenn Fehlstellungen und anomale Druckbelastungen vorliegen.
  • Ggf. Fußpflege und Druckentlastungspflaster bei Hyperkeratosen
  • NSAR sind bei entzündlichen Erkrankungen angeraten, in einigen Fällen Steroid-Injektionen.
  • Physiotherapie bei Tendinitiden und Bänderverletzungen
  • Bei Sportlern ist die Grundlage für die Behandlung eine Veränderung des Belastungsmusters, sowohl durch Korrektur von Trainingsfehlern als auch von ggf. vorliegenden Achsenfehlern.

Indikationen zur Überweisung

  • Überweisung zur Orthopädie, wenn eine Operation angebracht ist.
  • Bei unklaren Beschwerden oder wenn die Erkrankung sich durch die Behandlung nicht bessert.

Checkliste zur Überweisung

Fuß- und Vorfußerkrankungen

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapie? Operation? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Dauer und Beginn? Durch ein Trauma oder durch Überlastung ausgelöst? Entwicklung, Rezidiv, evtl. Progression? Besondere körperliche Belastung bei Arbeit oder Sport?
    • Symptome und Anzeichen? Schmerzen: Lokalisierung, Aktivitäten, die die Schmerzen auslösen, Ausstrahlung, Ruheschmerz, Nachtschmerz? Verminderte Kraft? Schwellungen? Eingeschränkte Mobilität? Gehprobleme? Schiefe Abnutzung des Schuhwerks? Allgemeinsymptome: Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust?
    • Behandlungsmaßnahmen und Wirkung?
    • Sonstige relevante Erkrankungen?
    • Regelmäßige Medikamente?
    • Konsequenzen: Arbeit, Sport, weitere?
  • Klinische Untersuchung
    • Anzeichen einer generellen Erkrankung? Anzeichen einer lokalen Infektion oder Entzündung? Schmerzlokalisierung? Fußdeformität? Fußgeschwüre?
    • Ergebnisse der systematischen funktionellen Untersuchung? Inspektion, Palpation, passive Bewegungen, isometrische Tests, neurologische Untersuchung, angiologische Untersuchung, ggf. spezielle Tests?
  • Ergänzende Untersuchungen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Fuß, Sehnen und Nerven
Fuß, Sehnen und Nerven
Fuß, Skelett und Nerven
Fuß, Skelett und Nerven

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Kindlicher Knick-Senkfuß. AWMF-Leitlinie Nr. 033–020. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh). Gichtarthritis – fachärztliche Versorgung. AWMF-Leitlinie Nr. 060–005. S2e, Stand 2016. www.awmf.org
  • NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. nvl-001e. S3, Stand 2016. www.awmf.org

Literatur

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Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Sandra Krüger, Dr. med., Fachärztin für Orthopädie, Berlin
  • Pål Kristensen, spesialist i allmennmedisin, Ranheim legesenter, Trondheim