Schizophrenie, medikamentöse Behandlung

Die Behandlung mit Medikamenten kann in Kombination mit psychosozialen Maßnahmen Patienten mit Schizophrenie dabei helfen, Kontrolle über die Krankheit zu erlangen und selbst aktiv an der Therapie teilzunehmen.

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Schizophrenie ist eine chronische psychische Erkrankung, die in vielen Fällen eine lebenslange Behandlung erfordert, selbst in Zeiten, in denen sich die Patienten besser fühlen. Mithilfe einer medikamentösen und psychosozialen Therapie können Patienten Kontrolle über die Krankheit erlangen und an ihrer eigenen Behandlung aktiv und informiert teilnehmen. In Krisenzeiten oder Phasen mit heftigen Symptomen ist für die eigene Sicherheit der Patienten ein Krankenhausaufenthalt notwendig, bei dem auch sichergestellt wird, dass sie ausreichend Nahrung, Schlaf und Hygiene erhalten.

Die historische Entwicklung

Medikamente, sogenannte Neuroleptika oder Antipsychotika, sind die Eckpfeiler der Behandlung von Schizophrenie. Die moderne medikamentöse Behandlung der Schizophrenie begann mit der Entdeckung der Wirkung von Chlorpromazin bei psychischen Erkrankungen. Die Erprobung in der Psychiatrie begann im Jahr 1952, und bald stellte man fest, dass Chlorpromazin beruhigend und angstlösend wirkt und psychomotorische Unruhe reduziert. Die Patienten waren weniger mit ihren eigenen Gedanken und Gefühlen beschäftigt, ohne dass man dies auf einen eingeschränkten Wachheitsgrad zurückführen konnte.

Der spezifische dämpfende Effekt reduzierter psychomotorischer Aktivität und emotionaler Entspannung setzte, abhängig von der Dosierung, direkt nach Beginn der Medikation ein. Es zeigte sich jedoch bald, dass Chlorpromazin auch viele Nebenwirkungen hat und zu Muskelsteifheit und einem Mangel an Initiative, Spontaneität und Emotionalität führt. Es ist daher ein Präparat, das heute nur noch selten verwendet wird. In Deutschland ist Chlorpromazin nicht mehr im Handel.

Eine weitere charakteristische Wirkweise von Chlorpromazin und anderen neueren Neuroleptika ist die antipsychotische Wirkung. Symptome wie Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Denkstörungen (sogenannte positive Symptome) werden gedämpft oder verschwinden ganz. Vor allem bei Antipsychotika der zweiten Generation können auch Symptome wie Lethargie, Apathie, Zurückgezogenheit usw. abnehmen (die sogenannten negativen Symptome). Die Wirkung kann innerhalb von wenigen Tagen eintreten, es kann – je nach der Art der Erkrankung – aber auch Wochen und Monate dauern.

Mit Chlorpromazin erhielt die Psychiatrie Zugang zu einer bestimmten Behandlung psychotischer Symptome und psychotisch bedingten Verhaltens. Der Bedarf war so groß, dass sich der Einsatz von Chlorpromazin innerhalb weniger Jahre in der gesamten westlichen Welt verbreitete. Chlorpromazin und ähnliche neuere Medikamente waren für das Patientenumfeld und die Behandlungsmöglichkeiten in der Psychiatrie von großer Bedeutung. Besonders bei der Therapie von Schizophrenie war die medizinische Behandlung bahnbrechend. Patienten mit dieser Krankheit haben häufig über Jahre mit gravierenden Symptomen zu kämpfen, eventuell ihr Leben lang. Die Medikation mit Neuroleptika ist eine Voraussetzung dafür, dass die Patienten von anderen Maßnahmen profitieren können.

Welche Arten von Neuroleptika/Antipsychotika gibt es?

Nach Chlorpromazin kamen viele weitere antipsychotische Präparate auf den Markt. Neuroleptika/Antipsychotika wirken durch ihren Einfluss auf die Neurotransmitter des Gehirns, vor allem auf das Dopamin. Dabei unterscheidet man zwischen zwei Hauptvarianten:

  • Neuroleptika/Antipsychotika der ersten Generation und die sogenannten konventionellen oder typischen Neuroleptika/Antipsychotika
  • Neuroleptika/Antipsychotika der zweiten Generation und die sogenannten atypischen Neuroleptika/Antipsychotika

Fast alle Präparate der ersten Generation, wie Chlorpromazin, haben eine ausgeprägte Tendenz, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen; d. h. die Bewegungen der Patienten werden steif und mechanisch, sie können nicht still sitzen oder bekommen Muskelkrämpfe (genannt Dystonie, Parkinsonismus, Akathisie und Dyskinesie). Um diesen Nebenwirkungen entgegenzuwirken, werden die Präparate niedrig dosiert, oder die Patienten erhalten zusätzliche Medikamente, die die Nebenwirkungen dämpfen (Anticholinergika). Hormonelle und sexuelle Nebenwirkungen sowie Schläfrigkeit (Sedierung) können ebenfalls auftreten. Zu dieser Gruppe von Medikamenten gehören Haloperidol, Thioridazin und Fluphenazin.

Präparate der zweiten Generation führen zu einem weitaus geringeren Grad an motorischen Nebenwirkungen. Da die spezifische dämpfende Wirkung bei diesen Präparaten auch nicht so stark ist, passt zu sämtlichen Präparaten die neue Bezeichnung Antipsychotika viel besser als der alte Begriff Neuroleptika. Aber auch diese Medikamente können zu Nebenwirkungen führen, vor allem zu Gewichtszunahme und Störungen des Stoffwechsels.

Abhängig vom jeweils verwendeten Präparat kann die Dosierung des Antipsychotikums von wenigen bis zu mehreren hundert Milligramm täglich variieren. Bei den meisten Präparaten ist eine einmalige Dosis pro Tag ausreichend, um eine antipsychotische Wirkung zu erzielen. In einigen Fällen kann es schwierig sein, die richtige Behandlung für die Patienten zu finden. Mitunter empfiehlt es sich dann, verschiedene Medikamente auszuprobieren.

Zeitpunkt des Behandlungsbeginns

Patienten mit der Diagnose Schizophrenie haben in vielen Fällen bereits jahrelang Warnsymptome (Prodromalsymptome) und Funktionsstörungen erlebt. Diese Anzeichen sind aus heutiger Sicht zu unsicher, um daraus zu schließen, dass es sich um eine beginnende Schizophrenie handelt.

Wenn die Psychosephase beginnt – mit positiven psychotischen Symptomen –, vergehen oft ein bis zwei Jahre, bis der Patient eine Behandlung erhält. Es wurde diskutiert, ob die Behandlung früher einsetzen sollte. Studien belegen, dass eine unbehandelte Psychose zu solch großen psychosozialen Problemen für die Patienten und ihre Angehörigen führt, dass man heute der Meinung ist, dass psychotische Patienten rasch behandelt werden sollten.

Die Fähigkeit und der Wille der Patienten, die Medikation genau einzuhalten, gehören zu den wichtigsten prognostischen Faktoren. Es ist daher äußerst wichtig, die Patienten und gegebenenfalls die Angehörigen, die sich um die Patienten kümmern, zur Zusammenarbeit bei der Therapie zu motivieren, sowohl hinsichtlich des patientenseitigen Verständnisses der Behandlung als auch in Bezug auf den weiteren Verlauf der Therapie. Die fehlende Einsicht von Patienten bezüglich der eigenen Krankheit sowie Erfahrungen früherer Nebenwirkungen können jedoch eine solche Zusammenarbeit behindern. Mitunter kann eine medikamentöse Behandlung ohne die Einwilligung der Patienten nach dem Gesetz der Unterbringung („Zwangseinweisung“) notwendig sein.

Wahl des Antipsychotikums

Erste Wahl für eine kontinuierliche Behandlung ist ein Präparat der zweiten Generation. Antipsychotika in dieser Gruppe neigen in der Regel weniger dazu, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen. Allerdings können einige dieser Medikamente eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Das größte Risiko besteht bei Clozapin und Olanzapin, weniger bei Risperidon und Quetiapin. Wenn sexuelle Nebenwirkungen ein Problem sind, ist Risperidon zu vermeiden. Bei der Einnahme von Clozapin verringert sich häufig die Anzahl bestimmter weißer Blutkörperchen (Granulozyten), daher muss das Blutbild hier gründlich überwacht werden.

Antipsychotika der zweiten Generation wirken darüber hinaus vorteilhaft auf die intellektuellen (kognitiven) Funktionen, was wiederum eine bessere langfristige Prognose liefert. Die Präparate dieser Gruppe sind jedoch nicht so dämpfend, weshalb in akuten, von Unruhe geprägten Phasen häufig eine Ergänzung mit Benzodiazepin oder einem antihistaminerg wirkenden Mittel notwendig ist.

Wenn Patienten bei Gabe einer relativ geringen Dosis unangenehme Nebenwirkungen haben oder sich mit der normalen Dosis innerhalb einiger Wochen keine Wirkung abzeichnet, ist die Menge des Präparats im Blut zu messen (Serumniveau). Die Serumwerte können zusammen mit einem Patientengutachten eine Grundlage für eine mögliche Anpassung der Therapie bilden. Bei unzureichender Wirkung ist es üblich, die Dosis zu erhöhen und – bei Ausbleiben des gewünschten Effekts – das Präparat zu wechseln.

Für die Medikation über die Akutphase hinaus (nach sechs Wochen) wird die Behandlung mit nur einem Präparat angestrebt. Sollten Patienten innerhalb von sechs bis acht Monaten ihre Funktionsfähigkeit nicht wiedererlangt haben oder nicht imstande sein, eine aktive Rehabilitation durchzuführen, und es wurden zwei verschiedene antipsychotische Arzneimittel getestet, ist eine Behandlung mit Clozapin in Erwägung zu ziehen. Wenn Patienten nicht in der Lage sind oder keine Bereitschaft zeigen, eine Tablettentherapie einzuhalten, sind Injektionen mit Depotpräparaten eine gute Alternative.

Bei früheren guten Erfahrungen mit einem Antipsychotikum sollten Sie dieses auch weiterhin verwenden.

Behandlung von weiteren gleichzeitig auftretenden Erkrankungen?

Zu Beginn eines Krankenhausaufenthalts sind Niedergeschlagenheit und Suizidgedanken verbreitete Symptome bei Patienten mit Schizophrenie. Suizid ist die häufigste Ursache für einen vorzeitigen Tod bei Schizophreniepatienten. In solchen Fällen kann es erforderlich sein, zusätzlich Antidepressiva einzunehmen.

Drogenmissbrauch ist ein erschwerender Faktor bei einer zunehmenden Zahl von Patienten mit Schizophrenie. In Deutschland geht Drogenmissbrauch häufig mit Schizophrenie einher. Psychotische Patienten mit Drogenmissbrauch können sowohl unruhig als auch sehr psychotisch sein, was häufig dazu führt, dass der Arzt höhere Dosen von Antipsychotika verschreibt. Diese Patienten entwickeln oft motorische Nebenwirkungen, Angst und die Gefahr von Krämpfen.

Antipsychotische Behandlung in Schwangerschaft und Stillzeit

Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Schizophrenie diagnostiziert wurde, sollten die Möglichkeit haben, über die Frage der Mutterschaft zu sprechen und sich Rat einzuholen. Die Patientin und gegebenenfalls nahe Angehörige müssen darüber aufgeklärt werden, welche Probleme bei Schwangerschaft und Geburt sowie später bei der Pflege und Erziehung eines Kindes auftreten können. Unabhängig davon, ob die Patientin wegen einer ersten oder späteren Episoden von Schizophrenie behandelt wird, ist das Risiko für einen Rückfall so hoch, dass man in der Regel dazu rät, die Therapie während der Schwangerschaft fortzuführen. Obwohl bereits viele Tausend Frauen während der Schwangerschaft mit Antipsychotika behandelt wurden, gibt es immer noch kein eindeutiges Bild über die möglichen Folgen für das ungeborene Kind.

Wird eine Schwangerschaft geplant, sollten unterstützende Maßnahmen eingeleitet werden, sodass die Dosis möglichst gering gehalten werden kann, vor allem während des ersten Trimesters und in den letzten ein bis zwei Wochen vor der Geburt.

Bei stillenden Frauen, die ein Antipsychotikum nehmen, geht ein gewisser Teil des Medikaments in die Milch über. Bei geringen bis moderaten Dosen handelt es sich dabei meist um eine derart kleine Menge, dass sich dies nur selten auf die Gesundheit des Kindes auswirkt. Auch wenn ein Einfluss auf das Verhalten und die psychomotorische Entwicklung des Kindes nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, führt die Verwendung von Antipsychotika nicht automatisch dazu, dass vom Stillen abgeraten wird. Bei Anzeichen von Schläfrigkeit, Kraftlosigkeit oder Reizbarkeit des Säuglings können die Stilleinheiten reduziert und zum Ausgleich Muttermilchersatz gegeben werden.

Absetzen der Behandlung

In vielen Fällen brechen Patienten die Behandlung auf eigene Initiative ab. Dies kann zu Entzugserscheinungen in Form von Schwitzen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und Schlaflosigkeit führen. Bewegungsstörungen (Dyskinesie, Akathisie oder Dystonie) können in seltenen Fällen ebenfalls auftreten oder sich verschlimmern, wenn die Medikation plötzlich endet. Im Falle eines abrupten Abbruchs der Medikation sind nach sechs bis zehn Wochen bei 25 % der Patienten Rückfälle oder deutliche Verschlechterungen der Psychose zu verzeichnen. Dieser Wert steigt nach 30 Wochen auf 50 % an. Wird das Medikament stufenweise abgesetzt, geht die Zahl der Rückfälle zurück.

Etwa 25 % der Patienten erholen sich vollständig nach einer oder mehreren schizophrenen Episoden. Der Zeitpunkt für eine geplante Reduzierung der Medikation nach der ersten Episode ist individuell abzuwägen, und das Ergebnis ist unter Umständen schwer vorherzusagen. Das Rückfallrisiko nach der ersten Episode ist nicht wesentlich geringer als nach mehreren Episoden. In den ersten fünf bis sieben Jahren besteht offenbar die größte Gefahr eines Rückfalls. Dies ist für die meisten Patienten eine Phase, in der wichtige Ereignisse stattfinden: Ausbildung, Berufstätigkeit und die Bildung eines soziales Netzwerks. Rückfälle können diesen Prozess erheblich verzögern oder verhindern. Eine Strategie könnte wie folgt aussehen: Wenn die Patienten vor der Erkrankung eine normale Funktionsfähigkeit hatten, sich die Psychose schnell entwickelte und die Therapie zu einer raschen Symptomfreiheit führte, wird versucht, die Medikation nach sechs bis acht Monaten langsam zu reduzieren. Dabei kann die Dosis unter genauer Beobachtung z. B. monatlich um jeweils ein Fünftel gesenkt werden. Bei Unterschieden in der Funktionsfähigkeit der Patienten vor und nach der Erkrankung bzw. Entwicklung der Krankheit muss die Therapie mindestens zwei bis drei Jahre anhalten, nach einem Rückfall mindestens fünf Jahre.

Weiterführende Informationen

Autoren

  • Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistsin, Wiesbaden

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Schizophrenie. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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