Rheumatoide Arthritis (RA)

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Sie betrifft in erster Linie die kleinen Gelenke der Finger und Zehen, kann aber grundsätzlich auch größere Gelenke angreifen. Neue Medikamente und moderne Behandlungsmethoden haben deutlich zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit RA beigetragen.

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Was ist eine rheumatoide Arthritis?

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Die RA greift insbesondere kleine Gelenke der Extremitäten (Finger und Zehen) sowie das sie umgebende Gewebe an, grundsätzlich kann jedoch jedes Gelenk betroffen sein. Die Krankheit führt langfristig zu einer Zerstörung von Knochengewebe und Knorpel und kann auch Veränderungen außerhalb der Gelenke verursachen.

Die rheumatoide Arthritis setzt bei Frauen meist im Alter zwischen 55 und 65 Jahren ein, bei Männern rund 10 Jahre später. Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen als Männer. Etwa 0,5–1 % der Bevölkerung erkranken an RA und die Häufigkeit steigt mit dem Alter an. Auch bei Kindern kann eine der rheumatoiden Arthritis ähnliche Erkrankung auftreten, die juvenile idiopathische Arthritis (JIA).

Ursachen

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem auf eine unbekannte Stimulation reagiert und fälschlicherweise die Gelenkschleimhaut (Synovia) angreift (akute Arthritis). Es kommt zu einer Entzündung des Gewebes, die mit der Zeit Gelenkknorpel und Knochen zersetzt und zu irreversiblen Schäden an den Knochen führen kann.

Für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis spielen genetische Anlagen eine sehr wichtige Rolle, hinzu kommen die Wirkung von Hormonen sowie Umweltbedingungen. Rauchen ist der wichtigste nicht-genetische Risikofaktor. Wahrscheinlich besteht ein Zusammenhang zwischen einer chronischen Parodontitis (Entzündung von Zahnfleisch und Kieferknochen) und der Entstehung einer RA.

Während einer Schwangerschaft tritt bei etwa 75 % der Frauen eine Besserung auf, bei 5 % verschlimmern sich die Symptome, bei den übrigen zeigen sich keine Veränderungen. In den Monaten nach der Entbindung kommt es jedoch bei den meisten Frauen mit RA zu einem erneuten Krankheitsschub bzw. einer Verschlechterung der Symptome. Etwa 1 Jahr später sind die Beschwerden dann meist wieder so ausgeprägt wie vor Beginn der Schwangerschaft.

Symptome

Bei 50–75 % der Patienten kann ein mehrere Monate andauernder Krankheitsverlauf mit schwachen oder unklaren Symptomen vorliegen, wie z. B. Appetitlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, leichtes Fieber und Gewichtsverlust. Im Laufe der Zeit können sich spezifischere Symptome herausbilden. In der ersten Phase treten in der Regel schwache Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit auf, typischerweise in den Gelenken der Finger und der Großzehen auf. Bei 10–15 % beginnen die Symptome akut in mehreren Gelenken und mit dem allgemeinen Gefühl, krank zu sein. Bei einigen entwickeln sich die Symptome einige Tage oder Wochen lang schleichend.

Für die Krankheit charakteristisch ist eine symmetrische Gelenkentzündung, bei der die Gelenke in jeweils beiden Extremitäten betroffen sind. Die Gelenke in den Händen sind meist schon früh befallen. Typisch ist, dass kleine Gelenke, wie die Hand- und Fingergelenke, betroffen sind (jedoch eher die Grundgelenke der Finger und mittleren Gelenke, nicht die äußersten Fingergelenke). Die Zehengrundgelenke sind ebenfalls häufig beteiligt. Entzündungen größerer Gelenke können ebenfalls vorkommen. Die Kiefergelenke können früh betroffen sein sowie bei einem Drittel der Patienten die Halswirbelsäule. In der Regel kommt es zu Schmerzen, Schwellungen und Überwärmung in den Gelenken.

Rheumatoide Arthritis kann zudem zu Erkrankungen der inneren Organe führen. Das Herz kann z. B. durch eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) betroffen sein. Die Lungen können mit Rippenfellentzündungen (Pleuritiden) betroffen sein. Aufgrund einer Beteiligung von Nerven kann es zum Karpaltunnelsyndrom kommen. Im Bereich der Augen sind Schäden der Hornhaut und Lederhaut (Sklera) führen. Bei 20–30 % der Patienten treten in der Haut Rheumaknötchen durch Entzündungsreaktionen in der Unterhaut oder Sehnenknötchen auf. Entzündungen von Gefäßen können zu Geschwüren in der Haut (Ulzerationen) führen. Einige Patienten mit RA leiden auch an Funktionsstörungen der Nieren bzw. Nierenkrankheiten; hier gibt es jedoch auch Zusammenhänge bzw. Wechselwirkungen mit der Therapie der RA.

Das Osteoporoserisiko ist – bereits durch die Erkrankung selbst und als Folge einer mehrmonatigen Kortikoid-Behandlung zusätzlich – erhöht.

Diagnose

Der Arzt prüft eine Reihe verschiedener Kriterien. Hierbei geht es um Gelenkveränderungen, Bluttests und die Dauer der Symptome. Die folgenden Bedingungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer RA-Diagnose:

  • Je mehr kleine Gelenke entzündet sind, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient an RA leidet.
  • Im Blut lassen sich bestimmte Antikörper (Rheumafaktor (RF) und Antikörper gegen z. B. zyklische citrullinierte Peptide (ACPA)) nachweisen.
  • C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkung (BSG) sind erhöht; diese Parameter sind allgemeine Hinweise auf ein Entzündungsgeschehen im Körper und nicht spezifisch für die RA.
  • Dauer der Symptome von mehr als 6 Wochen.

Eine systematische Untersuchung der verschiedenen Gelenke des Körpers wird durchgeführt. Da die Krankheit auch zu Veränderungen außerhalb der Gelenke führen kann, wird der Arzt unter anderem auch Herz, Lungen, Nieren und Augen untersuchen.

Untersuchungen

Der Rheumafaktor kann bei 70 % der RA-Patienten im Blut nachgewiesen werden. Er kann jedoch auch bei einigen anderen rheumatischen Erkrankungen vorkommen und findet sich zudem auch bei 5 % der gesunden Bevölkerung. Der Nachweis von ACPA-Antikörper ist eine neue Methode, die zunehmend zur Anwendung kommt und gut geeignet ist, diejenigen Fälle auszuschließen, in denen keine RA vorliegt (höhere Spezifität).

Die Blutwerte für die Blutsenkung (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP) sind in der Regel erhöht, während der Hämoglobinwert bei hoher Krankheitsaktivität meist niedrig ist. Bei Urintests können Proteine ​​im Urin nachgewiesen werden, die Anzeichen einer Schädigung der Nieren sind. Untersuchungen der Gelenkflüssigkeit zeigen eine erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen in den betroffenen Gelenken.

Meist wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, krankhafte Veränderungen sind auf den Bildern jedoch erst nach einer gewissen Zeit erkennbar. In der Nähe der betroffenen Gelenke und Fehlstellungen kann man Knochenabbau und Kalziumverlust in den Knochen feststellen. Mithilfe von Ultraschall (Sonografie) lassen sich entzündliche Veränderungen in den Gelenkschleimhäuten feststellen, auch wenn Schäden am Knochengewebe durch Röntgenaufnahmen möglicherweise noch nicht entdeckt werden können. Selten kommen auch Verfahren wie Szintigrafie und Magnetresonanztomografie zum Einsatz.

Grundsätzlich kann eine Vielzahl von Erkrankungen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen an den Gelenken verursachen. Der Arzt wird also wahrscheinlich einige Untersuchungen mit dem Ziel durchführen, um verschiedene, ebenfalls mögliche Krankheiten als Grund für die Beschwerden auszuschließen, um dann die Diagnose RA sicher stellen zu können.

Therapie

Wie bei jeder chronischen Krankheit ist es für Sie als Patient wichtig und hilfreich, sich gut mit Ihrer Krankheit auszukennen. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt die Ursachen und den möglichen Verlauf sowie die verschiedenen Therapiemöglichkeiten ausführlich erklären. Wenn Sie gut informiert sind und zusammen mit dem Arzt eine Entscheidung für bestimmte Behandlungsmethoden getroffen haben, ist die Chance größer, dass Sie auch langfristig die Therapie durchführen, was bei der rheumatoiden Arthritis bedeutsam ist.  

Bei RA ist es grundsätzlich wichtig, die Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Gelenke zu erhalten und zu verbessern. Ein korrektes Bewegungstraining ist dafür von besonderer Relevanz. Teilweise müssen Gewohnheiten und Arbeitstechniken, die nicht zuträglich sind für die Gelenke, geändert werden.

Medikamentöse Behandlung

Eine Reihe von Medikamenten kann die Krankheitsaktivität dämpfen und Schmerzen lindern; Ziel ist eine sogenannte Remission zu erreichen, also einen vollständigen Rückgang der Beschwerden. Es ist eine große Anzahl verschiedener Medikamente verfügbar, und es ist Aufgabe des Rheumatologen, eine geeignete Behandlung zu wählen und durchzuführen. Die Krankheit lässt sich am ehesten erfolgreich behandeln, wenn die Therapie mit spezifischen Medikamenten innerhalb von 30 Tagen nach der Diagnose beginnt. Da in diesem Zeitraum oft noch keine Vorstellung beim Rheumatologen (Facharzt für rheumatische Krankheiten) möglich ist, kann ein mit RA erfahrener Hausarzt die Therapie verordnen.

Die wichtigste Arzneimittelgruppe für die Behandlung von RA sind sogenannte „Disease Modifying Antirheumatic Drugs“ (DMARD). Diese Medikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf, indem sie die Schwellung der Gelenke und die Schmerzen lindern, Schäden an Gelenken reduzieren und die Funktionsfähigkeit der Gelenke verbessern. Mit DMARD-Präparaten ist es in den meisten Fällen möglich, die Krankheit unter Kontrolle zu bringen.

Bei schweren Gelenkentzündungen kann durch eine frühzeitig begonnene Behandlung mit DMARD die Entwicklung von Gelenkschäden verzögert werden. Beispiele für solche Medikamente sind folgende Präparate:

  • Methotrexat ist ein Medikament, das die Zellteilung beziehungsweise das Zellwachstum hemmt und aufgrund seiner immunregulierenden Wirkung verwendet wird. Das Medikament ist für die Behandlung von RA sehr effektiv und wird dabei in niedrigeren Dosen als in der Krebstherapie eingesetzt. Es handelt sich um das am häufigsten eingesetzte Medikament bei RA. Die Wirkung setzt nach 4–8 Wochen ein.
  • Sulfasalazin wird häufig in Kombination mit anderen Antirheumatika eingenommen. Der Effekt setzt nach 4–8 Wochen Behandlung ein. Die Behandlung erfordert regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen.
  • Antimalariamittel werden seit vielen Jahren zur Behandlung von RA und anderer rheumatischer Erkrankungen eingesetzt, heutzutage werden jedoch meist zunächst andere Wirkstoffe bevorzugt. Der Effekt setzt nach 2–6 Monaten ein. Es wird häufig mit anderen Antirheumatika kombiniert, um optimale Effekte zu erzielen.
  • Kortison wird in Tablettenform eingenommen oder als lokale Injektionen in die betroffenen Gelenken verabreicht. Das Medikament reduziert die Entzündung und unterdrückt die Immunantwort. Es wird zu Beginn der Behandlung häufig in Kombination mit DMARD-Präparaten eingesetzt. Kortison hat zahlreiche Nebenwirkungen, abhängig von der Dosis und der Dauer der Behandlung.
  • Biologicals (Biopharmazeutika) stellen die neueste Medikamentengruppe zur Behandlung von RA dar. Sie werden bei aktiver Erkrankung eingesetzt, wenn die Behandlung mit Methotrexat oder anderen DMARD keine zufriedenstellenden Ergebnisse zeigt oder bei sehr aggressiver RA im Frühstadium. Bei einigen Präparaten stellen sich bereits nach 2 Wochen Behandlungseffekte ein. Es besteht die Gefahr von kurz- und langfristigen Nebenwirkungen. Die Behandlung von rheumatoider Arthritis mit Kombinationen von Biologicals und einer Basistherapie mit Antirheumatika, wie z. B. Methotrexat, kann mit einem im Vergleich zur alleinigen Basistherapie erhöhten Risiko von schwerwiegenden Infektionen (wie z. B. Lungenentzündung) verbunden sein. Biologicals sind heute noch sehr teuer.           

Da die oben genannten spezifischen Wirkstoffe gegen RA verschiedene Nebenwirkungen haben, wird der Arzt bei regelmäßigen Nachuntersuchungen nicht nur die Wirksamkeit bzw. den Rückgang der Beschwerden überprüfen, sondern auch untersuchen, ob evtl. negative Wirkungen vorliegen (etwa eine Veränderung bestimmter Blutwerte, Funktionsstörungen von Leber oder Nieren, erhöhte Infektanfälligkeit u. a.). Wegen der möglicherweise schwächenden Wirkung auf das Immunsystem dieser Therapie sind bestimmte Empfehlungen in Bezug auf Impfungen zu beachten. Lassen Sie sich von Ihrer Ärztin beraten.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z. B. Naproxen und Ibuprofen haben nicht denselben positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf wie DMARD. Die Medikamente in dieser Gruppe bewirken jedoch eine Schmerzlinderung und verringern bis zu einem gewissen Grad die Entzündung. Ein Nachteil ist außerdem das Risiko von Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt, wie z. B. die Entwicklung von Magengeschwüren. Deshalb wird diese Therapie häufig mit säurehemmenden Mitteln kombiniert. Falls eine Therapie mit NSAR kontraindiziert ist, können teilweise zur Schmerzlinderung nach Absprache mit den Ärzten Schmerzmittel wie Paracetamol eingenommen werden.

Nicht-medikamentöse Behandlung

Regelmäßige Krankengymnastik, selbstständiges Training, Ergotherapie und rehabilitative Aktivitäten mit multidisziplinären Teams sind für die Patienten sehr wichtig. Sonne und Wärme bewirken häufig eine Schmerzlinderung und eine Verbesserung der Mobilität. Übergewicht führt zum einen zur zusätzlichen Belastung mancher Gelenke und reduziert zum anderen bei einigen Patienten die Wirksamkeit der Medikamente gegen RA. Daher ist es wichtig, auf ein gesundes Körpergewicht zu achten. Rauchen ist ein Risikofaktor für RA, daher ist es empfehlenswert, damit aufzuhören.

Für viele Betroffene ist auch eine Mitgliedschaft in einer Patientenorganisation sehr hilfreich.

Physiotherapie

Es ist wichtig, die Muskeln rund um die betroffenen Gelenke zu stärken und nach eventuellen Operationen die körperliche Kraft wieder aufzubauen. Krankengymnastik hilft auch zu verhindern, dass sich Gelenke in ungünstigen Positionen versteifen. Wassergymnastik wirkt schmerzlindernd und trägt zur Stärkung der Muskeln bei. 

Ergotherapie

Individuell angepasste Hilfsmittel, die die direkte Belastung der betroffenen Gelenke reduzieren, können wichtig sein. Hier kommen z. B. Gelenkschienen oder auch speziell orthopädisch angepasste Schuhe zum Einsatz. Häufig ist eine Anpassung des Arbeitsplatzes notwendig, um das Arbeiten zu ermöglichen. Viele Patienten mit rheumatoider Arthritis benötigen technische Hilfsmittel am Arbeitsplatz und für zu Hause. In einigen Fällen kann auch eine berufliche Umschulung notwendig werden.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Akupunktur und „Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation“ (TENS), eine elektrische Stimulation über dem schmerzenden Bereich oder dem für dieses Gebiet zuständigen Nerven, können in manchen Fällen als schmerzlindernde Behandlung ausprobiert werden. Ihre Wirkung ist jedoch nicht eindeutig belegt.

Chirurgische Eingriffe

 
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Bei vielen Patienten mit RA werden Gelenke so schwer geschädigt, dass eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Zerstörte Gelenke können durch Prothesen ersetzt werden und eine Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis), die die Innenseite des Gelenkes bedeckt, kann zu einer besseren Beweglichkeit führen. Eine Arthrodese (operative Gelenkversteifung) kann eine Schmerzlinderung bewirken und eine Arthrodese des Daumens kann beispielsweise auch zu einer Verbesserung der Handfunktion beitragen.

Durch die zunehmend effektivere Therapie mit den oben genannten Medikamenten ist die Zahl notwendiger Arthrodesen jedoch in den letzten Jahren gesunken.

Prognose

Die rheumatoide Arthritis ist grundsätzlich nicht heilbar und kann verschieden schwer verlaufen: Möglich ist eine lebenslang andauernde Krankheit, die im Schweregrad stark variiert, von einer weniger schweren Erkrankung, mit der die Betroffenen beinahe ohne Einschränkungen im Vergleich zu früher leben können, bis hin zu einer schweren funktionellen Störung, die kaum auf Medikamente reagiert. Die Kombination von Methotrexat mit neuen biologischen Mitteln kann bei einem großen Teil der RA-Patienten jedoch zu einer (deutlichen) Verbesserung der Beschwerden führen. Es ist wichtig für die Prognose, dass die frühesten Symptome der Erkrankung identifiziert werden, damit rasch eine Diagnose gestellt und die Behandlung frühzeitig begonnen wird. Dadurch lassen sich Schäden an Gelenken bzw. Knochen oft verzögern bzw. verhindern und die Beschwerden deutlich reduzieren. 

Die Sterblichkeit ist im Vergleich zum gesunden Teil der Bevölkerung erhöht. Es besteht ein erhöhtes Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen oder Nierenschäden als Komplikation bei einer lang andauernden Krankheit und Behandlung. Wenn in der Behandlung, insbesondere bei neu Erkrankten, eine frühzeitige Kontrolle der Grunderkrankung und Entwicklung von Komplikationen angestrebt wird und ein breiteres Spektrum an Behandlungsmethoden zum Einsatz kommt, lässt sich das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen reduzieren und die Lebenserwartung von RA-Patienten erhöhen.

In Perioden mit starken Krankheitsschüben kann ein Krankenhausaufenthalt notwendig werden, für die große Mehrheit der Betroffenen ist jedoch eine ambulante Behandlung in einer rheumatologischen Praxis ausreichend.

Weitere Informationen

 Autoren

  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen
  • Marie-Christine Fritzsche, Ärztin, Freiburg

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Rheumatoide Arthritis. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

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