Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronische, in Schüben verlaufende Autoimmunerkrankung. Die Erkrankung kann unterschiedliche Organsysteme betreffen, z. B. Haut, Bewegungsapparat, Blutgefäßen und Nieren. Das Krankheitsbild und der Verlauf der Erkrankung ist von Person zu Person unterschiedlich.

Deximed – Deutsche Experteninformation Medizin

"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

Mehr erfahren

Was ist ein systemischer Lupus erythematodes (SLE)?

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung, d. h. das Immunsystem erkennt körpereigenes Gewebe als fremd an und bekämpft es. Dadurch entsteht eine Entzündungsreaktion, die verschiedene Gewebe betreffen kann. Der SLE gehört zu den chronisch-entzündlichen Bindegewebserkrankungen, die wiederum zu den rheumatischen Erkrankungen zählen. Verwandt mit dem SLE sind auch das Sjögren-Syndrom, die Dermatomyositis, die Polymyositis sowie die systemische Sklerose (Sklerodermie). Die Erkrankung verläuft meist chronisch und zeigt sehr unterschiedliche Krankheitsbilder.

Neben der Haut und den Gelenken können auch innere Organe (z. B. Nieren, Gehirn) betroffen sein. Bei der Erkrankung kann eine schmetterlingsförmige Hautrötung im Gesicht vorliegen, das sogenannte Schmetterlingserythem.

Frauen sind deutlich häufiger von der Erkrankung betroffen als Männer; vor allem junge Frauen und Frauen mittleren Alters erkranken.

Es kann schwierig sein, den systemischen Lupus erythematodes zu diagnostizieren. Aktuell gibt es keinen spezifischen Test für die Krankheit. Sie wird in der Regel durch eine Kombination von Symptomen und Ergebnissen von Laboruntersuchungen diagnostiziert.

Ursache

Die Ursache des systemischen Lupus erythematodes ist bisher ungeklärt. Auch die genauen Mechanismen der Erkrankung sind unklar. Man geht davon aus, dass Umweltfaktoren in Kombination mit genetischen Faktoren zu einer Überempfindlichkeit des Immunsystems gegenüber körpereigenen Geweben führen. Der SLE wird daher zu den Autoimmunerkrankungen gezählt. Im Rahmen der Immunreaktion gebildete Autoantikörper richten sich beim SLE vornehmlich gegen die Zellkerne. Sie können in einigen Fällen im Blut nachgewiesen werden und bereits Jahre vor Ausbruch der Erkrankung vorliegen. Es scheint also weitere Faktoren zu geben, die letztendlich zum Ausbruch der Krankheit führen.

Sonnenlicht bzw. UV-Strahlung kann einen SLE-Schub auslösen. Risikofaktoren für den Ausbruch eines SLE sind außerdem Hormonveränderungen (z. B. in der Schwangerschaft) sowie die Einnahme bestimmter Medikamente (Sulfonamide, Penicillamin und Östrogene).

Rauchen kann die Krankheitsaktivität des Lupus verstärken und den Krankheitsverlauf begünstigen.

Symptome

Die Krankheitssymptome und auch der Krankheitsbeginn (von plötzlich bis schleichend) variieren stark und können auch bei anderen Erkrankungen vorkommen – das erschwert die Diagnose. Es kann lange dauern und viele Arztbesuche erfordern, bis die Diagnose eines SLE gestellt werden kann. Die Erkrankung kann vor allem anfangs aufgrund der vagen Symptome wie Müdigkeit, Erschöpfung und Schwäche als psychische Erkrankung (z. B. Depression) fehlgedeutet werden.

Die Symptome umfassen neben Lethargie und Müdigkeit, auch Entzündungen im Mund, lichtempfindliche Hautausschläge, Lymphknotenschwellungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, trockene Augen und trockener Mund, weiße Finger und Zehen bei Kälte (Raynaud-Syndrom) sowie Haarausfall. Im Schub kommt es häufig zu Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust.

Die meisten Betroffenen leiden unter Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen oder -schwellungen (v. a. der Finger-, Hand- und Kniegelenke). Die entzündeten Gelenke können sich insbesondere morgens steif anfühlen (Morgensteifigkeit). Ein Schmetterlingserythem im Gesicht ist typisch, tritt aber nur bei ca. 50 % der Patienten auf. Es zeigt sich als roter Hautausschlag über der Nase und den Wangen. Bei manchen Patienten kommt es zu neurologischen Symptomen, z. B. Kopfschmerzen, Missempfindungen, Einschränkungen der Sensibilität oder Krampfanfällen.

Eine Nierenbeteiligung kann sich in blutigem Urin äußern. Bei einer Beeinträchtigung des Herzens oder der Lunge kann es zu Brustschmerzen oder Atemnot kommen, möglicherweise bestehen Blässe (durch eine Anämie), Blutungsneigung oder Infektanfälligkeit.

Weibliche Hormone können bestimmte Immunreaktionen verstärken, deshalb sind häufiger Frauen jüngeren und mittleren Alters von der Erkrankung betroffen. Bei einer Schwangerschaft können Komplikationen oder ein erhöhtes Risiko für eine Gerinnselbildung (Thrombosen) auftreten.

Diagnostik

Um einen SLE systematisch diagnostizieren zu können, wurden Klassifikationen angelegt. Diese sind aus verschiedenen Kriterien zusammengesetzt, die die Diagnose des SLE wahrscheinlich machen. Treffen bestimmte Kriterien zu und kann dadurch ein bestimmter Punktwert erreicht werden, kann die Diagnose SLE gestellt werden. Zu den Diagnosekriterien zählen je nach Klassifikation sowohl Laborbefunde als auch Krankheitssymptome.

Blutuntersuchungen zeigen oft eine Anämie, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, normale oder leicht erhöhte CRP-Werte und zu wenig weiße Blutkörperchen und Blutplättchen.

Je nach Organbeteiligung bzw. Krankheitsbild sind weitere diagnostische Maßnahmen sinnvoll, z. B. eine MRT der Gelenke bei einer Arthritis oder speziellere Untersuchungen des Herzens, der Lunge, der Augen oder des Gehirns. Erhöhte Nierenwerte und eine Urinuntersuchung können einen eventuell vorhandenen Nierenschaden nachweisen.

Therapie

Das Ziel der Therapie ist, die Symptome und eine mögliche Organbeeinträchtigung zu beheben oder, wenn dies nicht vollständig möglich ist, zu vermindern. Außerdem sollen Schüben sowie Komplikationen vorgebeugt werden. Eine ganze Reihe von Medikamenten können hierfür eingesetzt werden. Die folgenden Medikamente werden am häufigsten eingesetzt:

  • Schmerzmittel: In der Regel werden NSAR (z. B. Ibuprofen) zur vorübergehenden Schmerzstillung bzw. Entzündungshemmung eingesetzt, z. B. bei Gelenk- Muskel oder Kopfschmerzen.
  • Antimalariamittel sind ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung des SLE. Sie können eine stark lindernde Wirkung auf Haut- und Gelenksymptome sowie den Haarausfall haben.
  • Kortikosteroide wirken entzündungshemmend, indem sie die Immunabwehr unterdrücken. Sie werden in der Regel möglichst kurzfristig eingesetzt, z. B. bis zur Wirkung der Antimalariamittel. Bei akuten Krankheitsschüben können sie kurzzeitig hochdosiert verordnet werden.
  • Immunsuppressiva können zur Behandlung schwerer Verläufe mit einer Organbeteiligung eingesetzt werden.
  • Bei Versagen der genannten Therapieformen werden bestimmte Medikamente eingesetzt, sogenannte Biologika. Diese wirken ebenfalls entzündungshemmend, in der Regel gezielter als Immunsuppressiva.

Die Therapie wird an den individuellen Krankheitsfall angepasst und richtet sich u. a. nach der Schwere des Krankheitsbildes und der Organbeteiligung.

Was können Sie selbst tun?

Vermeiden Sie Sonnenbäder, da dabei ein Krankheitsschub ausgelöst werden kann. Selbst Sonnenschutzmittel mit hohem Sonnenschutzfaktor bieten keinen ausreichenden Schutz, sollten aber dennoch aufgetragen werden (LSF 50+). Sie sollten Kleidung anziehen, die Sie vor der Sonneneinstrahlung schützt.

Hören Sie mit dem Rauchen auf! Nikotin kann die Wirksamkeit der eingesetzten Medikamente (Antimalariamittel) vermindern, und auch wegen des erhöhten Herz- und Gefäßrisikos ist ein Rauchstopp sinnvoll.

Eine Gewichtskontrolle ist wahrscheinlich günstig für die Langzeitprognose. Dabei kann auch körperliche Aktivität helfen. Diese hat zudem den Vorteil, dass sie sich positiv auf die Lebensqualität und die körperliche Leistungsfähigkeit auswirkt sowie kardiovaskulären Risikofaktoren vorbeugt.

Bei Gelenkschmerzen und -entzündungen können Kühlung und für die Beweglichkeit der Gelenke Physiotherapie sinnvoll sein. Zudem kann mit einer Atemtherapie die Beweglichkeit des Brustkorbs verbessern und Entzündungen der Atemwege vorbeugen.

Wegen der erhöhten Infektionsgefahr sollten Sie Ihren Impfschutz überprüfen und ggf. auffrischen. Eine jährliche Grippeschutzimpfung ist ebenfalls empfehlenswert.

Verlaufskontrolle

Eine regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch den Hausarzt in Absprache mit den Fachärzten ist für die Vorbeugung von Nieren-, Herz-, Lungen- und Gelenkschäden wichtig. Auch Nebenwirkungen der Therapie (z. B. Antimalariamittel auf das Sehvermögen) sollten regelmäßig kontrolliert werden.

Wenn neue Krankheitschübe frühzeitig erkannt werden, kann schnell mit der Behandlung begonnen werden.

Komplikationen

Komplikationen können durch die Erkrankung selbst und/oder die Behandlung auftreten, denn immununterdrückende Therapien erhöhen das Risiko für Infektionen. Auch haben Patienten mit SLE ein höheres Risiko für eine Arterienverkalkung, was das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall erhöht. Weitere mögliche Komplikationen sind u. a. Bluthochdruckhohe Blutfettwerte, Diabetes und Osteoporose.

Informationen zum Thema Schwangerschaft finden Sie im Artikel SLE in der Schwangerschaft.

Verlauf und Prognose

Der SLE verläuft meist in Schüben. Zwischen den Schüben gibt es in der Regel Phasen von Monaten bis Jahren mit einer geringen bis fehlenden Krankheitsaktivität. Der Krankheitsverlauf ist von Person zu Person stark unterschiedlich. Mit zunehmendem Alter entwickelt sich in der Regel ein milderer Krankheitsverlauf. Die Schübe werden dann oft seltener und schwächer. Allerdings kann es im Krankheitsverlauf zu bleibenden Organschäden und Schäden des Bewegungsapparates kommen. Ebenso kann die Lebensqualität eingeschränkt sein: Manche Patienten leiden unter einer schnellen Erschöpfbarkeit (Fatigue) und ggf. unter Depressionen.

Die meisten Patienten mit SLE können ein relativ normales Leben führen. Durch die heutige Medikation hat sich die Kurz- und Langzeitprognose des SLE verbessert.

Orale Kontrazeptiva („Pille") und Östrogene

Frauen mit SLE sollten sich über die Möglichkeiten zur Kontrazeption von ihren behandelnden Ärzten beraten lassen. Dabei wird die Krankheitsaktivität und das Thromboserisiko berücksichtigt.

Weitere Informationen

Patientenorganisationen

Autoren

  • Marleen Mayer, Ärztin, Mannheim
  • Marie-Christine Fritzsche, Ärztin, Freiburg

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Lupus erythematodes (SLE). Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011; 365: 2110-21. pmid:22129255. PubMed
  2. Kuhn A, Bonsmann G, Anders H-J, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M. The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Dtsch Arztebl Int. 2015 Jun 19;112(25):423-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Gergianaki I, Bertsias G. Systemic Lupus Erythematosus in Primary Care: An Update and Practical Messages for the General Practitioner. Front Med (Lausanne) 2018; 5:161. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lam N, Ghetu M, Bieniek M. Systemic Lupus Erythematosus: Primary Care Approach to Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2016; 94: 284- 294. www.aafp.org
  6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis Rheum. 1999; 42(9):1785-1796. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. D'Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2006; 332: 890-4. PubMed
  8. Bartels C. Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Medscpae, Updated: Nov 14, 2017. Zugriff 28.10.17. emedicine.medscape.com
  9. Rees F, Doherty M, Grainge M, et al. The worldwide incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus: a systematic review of epidemiological studies.. Rheumatology 2017; 56: 1945-1961. doi:10.1093/rheumatology/kex260 DOI
  10. Groot N, Graeff N, Avcin T, et al. European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Ann Rheum Dis 2017 Nov; 76(11): 1788-1796. pmid:28630236 PubMed
  11. Tenbrock K, Horneff G. Systemischer Lupus erythematodes. Leitlinie der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Nr. 027-061. Stand 2013. docplayer.org
  12. La Paglia G, Leone M, Lepri G, et al. One year in review 2017: systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2017; 35: 551-561. pmid:28721860 PubMed
  13. Mok C, Lau S. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2003; 56: 481-490. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Choi J, Kim S, Craft J. The Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus – An Update. Curr Opin Immunol 2012; 24: 651-657. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, Scofield RH, Dennis GJ, James JA, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-33. New England Journal of Medicine
  16. Ramos P, Brown E, Langefeld C. Genetic Factors Predisposing to Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis. Semin Nephrol 2010; 30: 164-176. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Moser, KL, Kelly, JA, Lessard CJ, Harley JB. Recent insights into the genetic basis of systemic lupus erythematosus. Genes Immun 2009; 10: 373-9. doi:10.1038/gene.2009.39 DOI
  18. Lehmann P, Homey B. Clinic and pathophysiology of photosensitivity in lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2009; 8: 456-61. pmid:19167524 PubMed
  19. Bengtsson A, Rylander L, Hagmar L, et al. Risk factors for developing systemic lupus erythematosus: a case-control study in southern Sweden.. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 563-571. pmid:12011382 PubMed
  20. Doria A, Cutolo M, Ghirardello A, et al. Steroid hormones and disease activity during pregnancy in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2002; 47: 202-9. pmid:11954015 PubMed
  21. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al.: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 2677–86. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Vu Lam N-C, Ghetu MV, Bieniek ML. Systemic lupus erythematosus: Primary care approach to diagnosis and management. Am Fam Physician 2016 Aug 15; 94(4): 284-94. pmid:27548593 PubMed
  23. Neue Klassifikations­kriterien für Lupus erythematodes Aerzteblatt.de, Freitag 07. September 2018. Zugriff 01.11.2018. www.aerzteblatt.de
  24. Aringer M, Costenbader H, Brinks R, et al. Validation of new systemic lupus erythematosus classification criteria. Abstract 3679; EULAR Scientific Meeting Amsterdam, June 13, 2018. ard.bmj.com
  25. Okon LG, Werth VP. Cutaneous Lupus Erythematosus: Diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27: 391-404. pmid:24238695 PubMed
  26. Unholzer A. Kutaner Lupus erythematodes: Symptome. Apotheken-Umschau online, aktualisiert am 05.01.17. Zugriff 02.11.18. www.apotheken-umschau.de
  27. Rubin RL. Drug-induced lupus. Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 361-78. pmid:25554102 PubMed
  28. Kauffman C. Drug-induced lupus erythematosus. Medscape, updated: Jul 10, 2018. Zugriff 02.11.18. emedicine.medscape.com
  29. Rheumaliga Schweiz. Systemischer Lupus erythematosus. Zugriff 01.11.18. www.rheumaliga.ch
  30. Gluhovschi C, Gluhovschi G, Petrica L, et al. Pregnancy Associated with Systemic Lupus Erythematosus: Immune Tolerance in Pregnancy and Its Deficiency in Systemic Lupus Erythematosus--An Immunological Dilemma. J Immunol Res 2015. pmid:26090485 PubMed
  31. Hon K, Leung H. Neonatal Lupus Erythematosus. Autoimmune Diseases 2012; 2012: 1-6. doi:10.1155/2012/301274 DOI
  32. Femia A. Neonatal and Pediatric Lupus Erythematosus. Medscape, updated: Jun 08, 2016. Zugriff 03.11.2018. emedicine.medscape.com
  33. van Vollenhoven R, Mosca M, Bertsias G, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis 2014; 73: 958-967. doi:10.1136/annrheumdis-2013-205139 DOI
  34. Bertsias G, Ioannidis J, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008; 67: 195-205. doi:10.1136/ard.2007.070367 DOI
  35. Bertsias G, Ioannidis J, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Ann Rheum Dis 2010; 69: 2074-2082. doi:10.1136/ard.2010.130476 DOI
  36. Bertsias G, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1771-1782. doi:10.1136/annrheumdis-2012-201940 DOI
  37. Andreoli L, Bertsias G, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017; 76: 476-485. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209770 DOI
  38. Baumann Benvenuti F, Dudler J. Systemischer Lupus erythematodes: wie im Jahr 2013 sinnvoll behandeln?. Schweiz Med Forum 2013; 13: 841-845. medicalforum.ch
  39. Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, Heidecher RT, Schenkman S, Neto TL. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005; 53: 838-44. PubMed
  40. Berufsverband Deutscher Rheumatologen. Systemischer Lupus erythematodes. Zugriff 01.11.18. www.bdrh.de
  41. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-8. PubMed
  42. Hannah J, Casian A, D'Cruz D. Tacrolimus use in lupus nephritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev 2015. pmid:26427983 PubMed
  43. Sakthiswary R, Suresh E. Methotrexate in systemic lupus erythematosus: a systematic review of its efficacy. Lupus. 2014 Mar;23(3):225-35. doi: 10.1177/0961203313519159. DOI
  44. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011; 377: 721-31. PubMed
  45. Furie R, Petri M, Zamani O, et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63: 3918-30. PubMed
  46. Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Empfehlungen zum Einsatz von Belimumab beim Systemischen Lupus erythematodes. Zugriff 05.11.18. dgrh.de
  47. Srivastava A. Belimumab in Systemic Lupus Erythematosus. Indian J Dermatol 2016; 61: 550-553. www.e-ijd.org
  48. Fischer-Betz R, Herzer P, Schneider M. Systemischer Lupus erythematodes. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 2451-2458. doi:10.1055/s-2005-918589 DOI
  49. Muangchan C, van Vollenhoven RF, Bernatsky SR, et al. Treatment algorithms in systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015. pmid:25777803 PubMed
  50. Weening J, D’Agati V, Schwartz M, et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited. Kidney Int 2004; 65: 521–530. www.ncbi.nlm.nih.gov
  51. Henderson L, Masson P, Craig JC, Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GFM, Webster AC. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD002922. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub3. The Cochrane Library
  52. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD002922. DOI: 10.1002/14651858.CD002922.pub4 DOI
  53. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454 DOI
  54. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Predictors of Pregnancy Outcomes in Patients With Lupus: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015; 163: 153-63. pmid:26098843 PubMed
  55. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Rev Clin Immunol 2012; 8: 439-53. pmid:22882219 PubMed
  56. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al.; OC-SELENA Trial. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005; 353: 2550-8. New England Journal of Medicine
  57. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006; 107: 1453-72. PubMed
  58. Schoenfeld SR, Kasturi S, Costenbader KH. The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients with SLE: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. (2013) 43:77–95. doi:10.1016/j.semarthrit.2012.12.002 DOI
  59. El-Magadmi M, Bodill H, Ahmad Y, Durrington PN, Mackness M, Walker M, et al. Systemic lupus erythematosus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation 2004; 110: 399-404. Circulation
  60. Rivest C, Lew RA, Welsing PM, Sangha O, Wright EA, Roberts WN, et al. Association between clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:680-4. PubMed
  61. Yurkovich M, Vostretsova K, Chen W, Aviña-Zubieta JA. Overall and cause-specific mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 608-16. pmid:24106157 PubMed
  62. Ahn G, Ramsey-Goldman R.. Fatigue in systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumtol 2012; 7: 217-227. www.ncbi.nlm.nih.gov
  63. Jump RL, Robinson ME, Armstrong AE, Barnes EV, Kilbourn KM, Richards HB. Fatigue in systemic lupus erythematosus: contributions of disease activity, pain, depression, and perceived social support. J Rheumatol 2005; 32: 1699-705. PubMed
  64. Wallace D. Improving the prognosis of SLE without prescribing lupus drugs and the primary care paradox. Lupus 2008. doi:10.1177/0961203307086267 DOI