Struma (Kropf)

Struma ist die Bezeichnung für eine vergößerte Schilddrüse. Häufige Ursachen sind Jodmangel, Autoimmunerkrankungen, entzündliche Reaktionen oder Medikamente. Selten ist ein Schilddrüsenkarzinom ursächlich. Es gibt medikamentöse, operative und radiojodtherapeutische Behandlungsmöglichkeiten.

Teilen Sie diese Patienteninformation

QR-Code

Fotografieren Sie diesen QR-Code mit Ihrem Smartphone

Deximed – Deutsche Experteninformation Medizin

"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiemann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

Mehr erfahren

Was ist eine Struma?

Struma bezeichnet eine vergrößerte Schilddrüse. Die Normalwerte des Organvolumens sind bis 18 ml bei Frauen und bis 25 ml bei Männern. Bei Kindern gelten altersspezifische Grenzwerte. Es lassen sich verschiedene Formen unterscheiden:

  • Struma diffusa (simplex): ohne Knoten
  • Struma uninodosa: mit einem Knoten
  • Struma multinodosa: mit mehreren Knoten
  • Struma nodosa colloides: mit zystischen Knoten und/oder Zysten (Bläschen).

Mit großer Struma ist gemeint, dass die Schilddrüse von außen sichtbar ist (ab 40 ml Größe), durch den Druck Beschwerden verursacht (z. B. Schluck- oder Atembeschwerden) oder ein Volumen von mehr als 50–100 ml aufweist. Eine normale Schilddrüse wiegt 20–30 g, jeder Lappen misst ungefähr 2 x 4 x 2,5 cm in der Breite, Höhe und Dicke.

Eine Struma entwickelt sich meist ohne Veränderungen in der Hormonproduktion. Langfristig kann dieser Zustand allerdings zu einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) führen. Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) infolge einer Struma ist eher selten. Unabhängig davon, ob die Schilddrüse nur einen einzelnen (Struma uninodosa) oder mehrere Knoten (Struma multinodosa) enthält, ist das Krebsrisiko sehr gering.

Häufigkeit

Die Häufigkeit einer (Knoten-)Struma liegt in Deutschland bei 30–35 % der Bevölkerung, in höherem Alter bis zu 50 %. Frauen sind bis zu 10-mal häufiger betroffen als Männer. Bei 4–7 % der Erwachsenen sind die Knoten sogar tastbar. In sehr wenigen Fällen liegen die Knoten einem bösartigen Tumor zugrunde (die Häufigkeit von Schilddrüsenkrebs liegt in Deutschland bei 4–9 Personen pro 100.000 Einw.).

In Jodmangelgebieten besteht ein höheres Risiko für eine Struma, denn Jod ist ein wichtiger Bestandteil von Schilddrüsenhormonen. Bei vorliegendem Jodmangel vermehrt sich das Schilddrüsengewebe, um die Hormonproduktion aufrecht zu erhalten. Obwohl Deutschland nach Aussage der WHO kein ausgewiesenes Jodmangelgebiet mehr ist, sind laut Arbeitskreis Jodmangel (ein Zusammenschluss von Expert*innen der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung) immer noch wesentliche Teile der Bevölkerung nicht ausreichend versorgt.

Ursachen

Die Ursachen, die zur Ausbildung einer Struma führen, sind oftmals komplex, es sind also mehrere Faktoren daran beteiligt. Erbliche Veranlagung und Umwelteinflüsse spielen in jedem Fall eine entscheidende Rolle. Mögliche Ursachen einer Schilddrüsenvergrößerung sind:

  • Struma diffusa
  • Struma nodosa
  • autoimmune Erkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis oder Morbus Basedow)
  • subakute Schilddrüsenentzündung (Thyreoiditis de Quervain)
  • Medikamente (Lithium, Amiodaron, Thyreostatika)
  • Zyste(n)
  • Riedelstruma (Gewebeveränderung, die die Schilddrüsen eisenhart werden lässt)
  • Störungen in der Schilddrüsenhormonproduktion oder Schilddrüsenhormonresistenz
  • Akromegalie
  • Schilddrüsenkrebs (selten)
  • gutartige Tumoren der Hirnanhangsdrüse (selten).

In einigen Gebieten der Welt (zumindest früher auch in Deutschland) zählt Jodmangel noch immer zu den häufigsten Krankheitsursachen (endemische Struma). Auch eine übermäßige Jodzufuhr (z. B. durch reichlich Seealgenmehl, jodhaltiges Kontrastmittel oder Nahrungsergänzungsmitteln) kann zu einer Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse führen.

Mögliche, aber noch nicht gesicherte Ursachen für eine Struma sind:

  • Rauchen
  • Mangel an Selen, Zink oder Eisen
  • und auch emotionaler Stress.

Die Strumabildung beginnt mit einer gleichförmigen Vergrößerung und Vermehrung bestimmter Zellen (Thyreozyten) in der Schilddrüse. Dies wird als diffuse Struma bezeichnet. Bei großen Strumen kommen Veränderungen des Bindegewebes, kleine Blutungen und Zysten hinzu. Molekularbiologische Ursachen für Schilddrüsenknoten und gutartige Schilddrüsentumore sind vermutlich eine verstärkte Bildung von bestimmten Wachstumsfaktoren und -rezeptoren sowie Mutationen von Schilddrüsenrezeptoren. Die Veränderungen und die eventuelle Ausbildung einer Schilddrüsenüberfunktion schreiten über Jahre oder Jahrzehnte langsam voran. Eine Schilddrüsenunterfunktion entwickelt sich selten.

Formen der Struma

Einfache Struma

Die einfache Struma, Struma uni- oder multinodosa und kolloide Knotenstruma sind Varianten derselben Erkrankung, die sich im Laufe der Zeit entwickeln. Sie wachsen langsam und werden nach und nach mit Knoten durchsetzt. Meist liegt keine Störung der Schilddrüsenfunktion vor.

Diffuse, atoxische Struma

Die diffuse, atoxische Struma entsteht bei Jodmangel, autoimmunen Reaktionen oder Entzündungen. Sie können auch angeboren sein. Nicht immer sind diffuse Struma als krankhaft zu bewerten. Eine physiologische Struma kommt vor allem bei Teenagern und bei Schwangeren vor.

Diffuse toxische Struma

Zur diffusen toxischen Struma kommt es beim Morbus Basedow. Bei jüngeren Menschen sind sie die häufigste Ursache einer Schilddrüsenüberfunktion. Bei vielen Betroffenen treten zusätzlich Zeichen einer hormonell/entzündlich bedingten Erkrankung der Augenhöhle auf (endokrine Orbitopathie).

Noduläre Struma

Die Knoten bei einer nodulären Struma können Zysten, gutartige Tumoren oder selten auch Krebszellen sein. Die Wahrscheinlichkeit für einen bösartigen Knoten ist erhöht bei früherer Bestrahlung des Halses, bei schnellem Tumorwachstum oder in den Fällen mit einem bestätigten Schilddrüsenkarzinom in der Familie. Das Krebsrisiko ist bei Patient*innen mit einem einzelnen Knoten genauso hoch wie bei Struma mit mehreren Knoten, insgesamt aber sehr gering.

Noduläre toxische Struma

Bei einer nodulären toxischen Struma bestehen ein oder mehrere Gewebeknoten aus Zellen, die unkontrolliert Schilddrüsenhormone produzieren. Es resultiert eine Überfunktion der Schilddrüse.

Hashimoto-Thyreoiditis

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist die häufigste entzündliche Veränderung der Schilddrüse. Sie tritt gehäuft bei Frauen mittleren Alters mit genetischer Disposition auf. Anfangs kann sich die Schilddrüse vergrößern, im weiteren Verlauf eher verkleinern. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Autoantikörpern bestätigt (bei 90 % der Patient*innen TPO-Antikörper, bei 70 % Thyreoglobulin-Antikörper).

Schilddrüsenkarzinom

Das Schilddrüsenkarzinom präsentiert sich als fester, nicht schmerzender Tumor mit evtl. vergrößerten Lymphknoten in der Halsregion. Die Schilddrüsenhormone sind unauffällig. Die Diagnose wird anhand der ärztlichen Untersuchungsbefunde, Ultraschalluntersuchung, Feinnadelaspiration und ggf. Biopsie gestellt.

Subakute Thyreoiditis

Die subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis de Quervain) betrifft am häufigsten junge Frauen und Frauen mittleren Alters. Wahrscheinlich ist die Erkrankung virenbedingt, die genaue Ursache ist jedoch nicht abschließend geklärt. Sie tritt oft nach einer Infektion der oberen Atemwege auf. Typisch sind ein schweres Krankheitsgefühl mit Schmerzen im Schilddrüsenbereich (häufig mit Ausstrahlung zu den Ohren), Schluckbeschwerden, Fieber und Mattigkeit. In der Ultraschalluntersuchung zeigen sich Herde, die teils ineinander übergehen und ihre Lokalisation wechseln. Im Verlauf bilden sich die Herde wieder zurück.

Symptome

Im frühen Krankheitsstadium leiden Betroffene meist nicht an Symptomen. Mit der Zeit kann die Struma zunehmend sichtbar werden, möglicherweise lassen sich Knoten tasten, und es kann zu klassischen Symptomen einer Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) kommen.

Typische Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion sind:

Andere Beschwerden, die durch eine Struma bedingt sind, betreffen organumgebende Strukturen. So führt eine sehr große Schilddrüse zu Atem- und Schluckbeschwerden. Eine große, langsam wachsende Struma verursacht normalerweise keine Schmerzen, kann aber zu diffusem Unwohlsein und zu lokalem Druckgefühl führen. Schmerzen sind somit selten und eher Zeichen eines entzündlichen Prozesses. Einblutungen verursachen ebenfalls Schmerzen und führen zu einem schnelleren Wachstum einzelner Knoten.

Wann besteht Verdacht auf einen bösartigen Tumor?

Maligne Knoten in der Schilddrüse wachsen schnell und stellen sich zusammen mit den Halslymphknoten auffällig in der Ultraschalluntersuchung dar. Die Knoten sind eher hart und verwachsen mit dem umliegenden Gewebe. Dadurch ist bei einigen Betroffenen die Stimme verändert, das Schlucken gestört oder das Atmen erschwert. Besonders bei positiver Familienanamnese oder nach Bestrahlung des Halses sollte an bösartige Tumore gedacht werden.

Diagnostik

Wichtige Fragen

Unter Umständen werden Ihnen bei der ärztlichen Untersuchung folgende Fragen gestellt:

  • Wie groß ist die Struma? Ist sie von außen sichtbar?
  • Gibt es Hinweise darauf, dass die Struma auf andere Organe Druck ausübt, z. B. Atembeschwerden oder Schluckbeschwerden?
  • Lassen sich Anzeichen einer Schilddrüsenüberfunktion finden?
  • Wie schnell ist die Struma gewachsen?
  • Wurde kürzlich eine Virusinfektion durchlaufen?
  • Besteht eine Schwangerschaft?
  • Besteht Grund zum Verdacht auf Krebs?

Was wird untersucht?

Die Diagnosestellung erfolgt über den Nachweis einer Vergrößerung der Schilddrüse und möglicherweise vorhandener Knoten. Bei der ärztlichen Untersuchung werden die Schilddrüse und die umgebenden Gewebe abgetastet und darauf geachtet, ob bestimmte Stellen schmerzhaft sind. Auch die Halslymphknoten werden untersucht. Bei Verdacht auf einen Morbus Basedow werden auch die Augen untersucht.

Ergänzende werden relevante Blutwerte (Schilddrüsenhormone TSH und bei Veränderungen des TSH auch das freie T4) bestimmt, und bei Verdacht auf eine Autoimmunkrankheit wird nach entsprechenden Markern (spezielle Autoantikörper) gesucht. Das Kalzitonin wird in der Regel nur bei Verdacht auf ein genetisch bedingtes Schilddrüsenkarzinom oder bei gleichzeitigem Vorliegen eines Phäochromozytoms (Tumor des Nebennierenmarkes) bestimmt. In einer Ultraschalluntersuchung kann die Gewebestruktur genauer beurteilt und ggf. Knoten erkannt werden. Bei speziellen Fragestellungen sind manchmal ein Röntgen oder eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) von Luftröhre und Brustraum erforderlich.

Bei einer kleinen, diffusen Struma mit langsamem Wachstum und gleichzeitig normalen Schilddrüsenwerten bei ansonsten gesunden Patient*innen ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung in der Familie bedarf es in der Regel keiner bilddiagnostischen speziellen Untersuchungsverfahren. Beim Nachweis von einem oder mehreren kleinen Knoten (kleiner als 1 cm) mittels Ultraschall (oder als Zufallsbefund bei einem CT oder MRT) besteht normalerweise kein Anlass für weitere Untersuchungen.

Warnhinweise

Es gibt jedoch Warnhinweise, die den Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom erhöhen:

  • schnell wachsender Knoten
  • tastbare, schmerzlose, geschwollene Halslymphknoten (die sich nicht zurückbilden)
  • frühere Exposition gegenüber Strahlung
  • familiäre Schilddrüsenkrankheiten
  • im Ultraschall auffällig wirkender Knoten
  • derbe Konsistenz beim Tasten sowie
  • Patient*innen mit dem Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie (einer Erbkrankheit).

Bei Unsicherheit bezüglich einer eventuellen Krebserkrankung erfolgt eine Feinnadelzytologie oder eine Feinnadelbiopsie mit anschließender histologischer Untersuchung des entnommenen Gewebes unter dem Mikroskop.

Eine Untersuchung mithilfe einer radioaktiven Substanz (Szintigrafie) kann ggf. bei einer Schilddrüsenüberfunktion diagnostisch oder als Voruntersuchung für eine Radiojodtherapie eingesetzt werden. Sie hilft aber in der Regel nicht weiter, um abzuklären, ob ein Knoten bösartig oder gutartig ist.

Weitere Untersuchungen

Besteht der Verdacht, dass die Struma auf andere Gewebestrukturen Druck ausübt, können weitere CT- oder MRT-Untersuchungen von Hals und Brustraum notwendig sein. Leiden Betroffene an Atemnot, können auch Lungenfunktionsuntersuchungen sinnvoll sein.

Therapie

Die Behandlung zielt auf die Linderung eventuell vorhandener Beschwerden durch die Größe der Struma sowie auf die Korrektur einer vorliegenden Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse ab. Je nach Größe, klinischer Symptomatik und Labor (TSH) kann die Knotenstruma medikamentös, operativ oder radiojodtherapeutisch behandelt werden. Liegt eine der o. g. Krankheiten zugrunde, die gehäuft mit einer Struma oder auch Schilddrüsenkrebs einhergehen, ist eine entsprechend spezielle Therapie nötig.

Beobachtung

Viele große Strumen wachsen nicht oder nur langsam. Liegen weder Komplikationen noch der Verdacht auf Krebs oder bedeutende kosmetische Beeinträchtigungen vor, sind gelegentliche Kontrolluntersuchungen vor allem bei älteren Patient*innen oftmals vollkommen ausreichend. Eine ärztliche Untersuchung sollte insbesondere bei Veränderung der Beschwerdesymptomatik oder raschem Voranschreiten der Vergrößerung von Schilddrüse oder Knoten erfolgen. Bei einigen Betroffenen bildet sich die Struma auch von selbst wieder zurück.

Medikamente

Bei der Struma diffusa ohne Veränderungen der Schilddrüsenhormonwerte ist ein Jodmangel die häufigste Ursache. Die Behandlung erfolgt bei Kindern und Jugendlichen mit der Gabe von Jodid (150–200 µg Jodid pro Tag). Bei Erwachsenen wird eine zeitlich begrenzte Jodtherapie in Kombination mit Schilddrüsenhormonen empfohlen (z. B. 150 µg Jodid zusammen mit 75 µg L-Thyroxin). Bei dieser Therapie kann eine Volumenabnahme der Struma über einen Zeitraum von 12–18 Monaten erreicht werden. Eine Behandlung der uni-/multinodösen Struma mit L-Thyroxin allein wird heute nicht mehr empfohlen.

Thyreostatika können bei einer Schilddrüsenüberfunktion, insbesondere im Vorfeld eines operativen Eingriffs oder einer Radiojodtherapie, angezeigt sein. Betablocker mildern einige Symptome der Schilddrüsenüberfunktion ab, z. B. Schwitzen, Herzrasen oder Zittern (Tremor).

Operation

Die Indikationen für eine Operation sind der Verdacht auf einen bösartigen Tumor, lokale Beschwerden (z. B. Atem- oder Schluckstörungen) oder eine ausgeprägte Schilddrüsenüberfunktion.

Radiojodtherapie

Eine gute Alternative zur Operation stellt die Radiojodtherapie dar. Sie kommt insbesondere bei Patient*innen mit hohem Operationsrisiko, wiederkehrenden Struma, Struma in höherem Lebensalter sowie bei Patient*innen, die keine Operation wünschen, infrage. Bei der Radiojodtherapie wird radioaktives Jod verabreicht, das sich in der Schilddrüse anreichert und dort Zellen zerstört und somit das Volumen der Struma reduziert. Es kann durchschnittlich eine Größenreduktion um etwa 40 % erreicht werden, die Ergebnisse variieren jedoch stark. Nach der Behandlung kommt es häufig zur Entwicklung einer Schilddrüsenunterfunktion, die mithilfe von Medikamenten (L-Thyroxin) meist lebenslang behandelt werden muss. Die Radiojodtherapie ist wegen der Strahlenschutzverordnung nur in speziell ausgerüsteten Kliniken möglich.

Natürlicher Krankheitsverlauf

Der natürliche Krankheitsverlauf variiert stark hinsichtlich Wachstums und Schilddrüsenfunktion, weshalb die Vorhersage des Krankheitsverlaufes im Einzelfall schwierig ist.

Ob keine weiteren Maßnahmen oder regelmäßige Kontrolluntersuchungen genügen oder eine Behandlung der Struma indiziert ist, um ein zunehmendes Größenwachstum und schlechtere Behandlungsergebnisse zu vermeiden, lässt sich nur schwer vorhersagen. Mehrere Studien weisen darauf hin, dass sich die Struma bei einem nicht unbedeutenden Anteil der Betroffenen (5–60 %) von allein zurückbildet. Außerdem scheint es, als würde die Wachstumsgeschwindigkeit einer Struma mit zunehmendem Alter (ab 40 Jahren) abnehmen.

Weitere Informationen

Autor*innen

  • Hannah Brand, Ärztin, Berlin
  • Hannes Blankenfeld, Dr. med., Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin, München
  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen

Literatur

Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Struma und Schilddrüsenknoten. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.

  1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
  2. Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6–15 years. World Health Organization & International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders. Bull World Health Organ 1997; 75: 95–7. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009;19(11):1167–1214. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Stang MT, Carty SE. Recent developments in predicting thyroid malignancy. Curr Opin Oncol. 2009;21(1):11–17. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid goiter with oder without nodules- diagnosis and treatment. Dtsch Arzteblatt Int 2012; 109(29-30): 506-16. www.aerzteblatt.de
  6. Knudsen N, Bulow I, Jørgensen T et al. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53: 479-85. PubMed
  7. Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361: 501-11. PubMed
  8. Robert Koch-Institut (RKI). Zentrum für Registerdaten. Schilddrüsenkrebs. Stand: 06.12.2017 www.krebsdaten.de
  9. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Autoimmunthyreoiditis. AWMF Leitlinie Nr. 027-040. S1. Stand 2011. www.awmf.org
  10. Block B. Innere Medizin - Leitlinien 2007/2008. Stuttgart: Georg Thieme, 2007.
  11. Jones MK. Management of nodular thyroid disease (Editorial). BMJ 2001; 323: 293-4. PubMed
  12. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, Giuffrieda D, Milazzo G, Lupo L, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am J Med 1992; 93: 363-9. PubMed
  13. Schmidt M. So erkennen und behandeln Sie die Hyperthyreose. CME 2017; 14: 9-23. link.springer.com
  14. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ). Hyperthyreose. AWMF Leitlinie. Nr. 027-041. S1. Stand 2011 www.awmf.org
  15. Salvatore Vaccarella, Ph.D., Silvia Franceschi, M.D., Freddie Bray, Ph.D. et al., Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. New England Journal of Medicine. 2016; 375:614-617. www.nejm.org
  16. Gittoes NJ, Miller MR, Daykin J et al. Upper airways obstruction in 153 consecutive patients presenting with thyroid enlargement. BMJ 1996; 312: 484. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Rios A, Rodriguez JM, Canteras M et al. Surgical management of multinodular goiter with compression symptoms. Arch Surg 2005; 140: 49-53. PubMed
  18. Leuchter I, Becker M, Mickel R et al. Horner's syndrome and thyroid neoplasms. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002; 64: 49-52. PubMed
  19. Nygaard B, Knudsen JH, Hegedus L et al. Thyrotropin receptor antibodies and Graves' disease, a side-effect of 131I treatment in patients with nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2926-30. PubMed
  20. Weiss RE, Lado-Abeal J. Thyroid nodules: diagnosis and therapy. Curr Opin Oncol. 2002;14(1):46–52. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Hegedus L. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339-60. PubMed
  22. van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004; 14: 902-7. PubMed
  23. El Hag IA, Kollur SM, Chiedozi LC. The role of FNA in the initial management of thyroid lesions: 7-year experience in a district hospital. Cytopathology 2003; 14: 126-30. PubMed
  24. McCartney CR, Stukenborg GJ. Decision analysis of discordant thyroid nodule biopsy guideline criteria. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3037-44. PubMed
  25. Segev DL, Clark DP, Zeiger MA et al. Beyond the suspicious thyroid fine needle aspirate. A review. Acta Cytol 2003; 47: 709-22. PubMed
  26. Castro MR, Gharib H. Thyroid fine-needle aspiration biopsy: progress, practise, and pitfalls. Endocr Pract 2003; 9: 128-36. PubMed
  27. Chow LS, Gharib H, Goellner JR et al. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management dilemmas. Thyroid 2001; 11: 1147-51. PubMed
  28. Knox MA. Thyroid nodules. Am Fam Physician 2013; 88: 193-6. American Family Physician
  29. DGE. Klug Entscheiden in der Endokrinologie. Deutsches Ärzteblatt 2016; 113: A821-A824. www.aerzteblatt.de
  30. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for the diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26: 1343-1421. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  31. Heufelder A.et al. Die Thyreoiditiden: Aktueller Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie. Dt Ärztebl 1998; 95: A-466–476. www.aerzteblatt.de