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Endometriose

Bei der Endometriose befindet sich Schleimhautgewebe desselben Typs wie die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle, z. B. an den Eileitern (Tuben), Eierstöcken (Ovarien) oder am Bauchfell (Peritoneum). Auch Darm und Harnblase können betroffen sein.

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Was ist Endometriose?

Bei der Endometriose befindet sich Schleimhautgewebe desselben Typs wie die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle, z. B. an den Eileitern (Tuben), Eierstöcken (Ovarien), am Bauchfell (Peritoneum), am Darm, an der Harnblase oder auch in der Gebärmutterwand. Oftmals handelt es sich bei solchen Veränderungen um stecknadelkopfgroße Herde am Bauchfell, endometriumartige Zellverbände im Muskelgewebe der Gebärmutter (sogenannte Adenomyose) oder Endometriosezysten der Eierstöcke, sogenannte Endometriome. Die Größe der Zysten variiert. Sie können wenige Millimeter groß sein, aber auch Apfelsinengröße aufweisen. Ihr Inhalt besteht aus altem, eingedicktem, dunkelbraunem Blut. Sie werden daher manchmal auch „Schokoladenzysten“ genannt. Die Endometriosezellen sind denselben hormonellen Einflüssen wie die Schleimhaut in der Gebärmutter unterworfen. Entsprechend bluten die Endometrioseherde zyklusabhängig. Eine stark ausgeprägte Endometriose kann zu Verwachsungen im Beckenraum und unerfülltem Kinderwunsch führen.

Die Endometriose ist eine gutartige, aber chronische Erkrankung. Als Hauptsymptom der Erkrankung treten starke, zyklusabhängige Unterbauchschmerzen auf. Häufig spüren die betroffenen Frauen aber auch keine Symptome. Die Endometriose ist dann oft ein Zufallsbefund.

Zur Häufigkeit in Deutschland gibt es keine aussagekräftigen Daten. Schätzungen zufolge sind in Ländern mit hohem sozioökonomischen Standard 6–11 % aller Frauen betroffen. Bei Frauen, die unter Unterleibschmerzen oder unerfülltem Kinderwunsch leiden, liegt die Häufigkeit bei 35–50 %. Experten gehen davon aus, dass die Endometriose unterdiagnostiziert ist. Durchschnittlich vergehen 7–11 Jahre von Symptombeginn bis zur korrekten Diagnosestellung.

Ursachen

Die Ursache für Endometriose ist bislang unklar. Doch existieren zwei Haupttheorien: Eine besagt, dass eine Endometriose entsteht, wenn sich Zellen des Bauchfells (Peritoneum) an einigen Bereichen im kleinen Becken in Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) umwandeln. Die zweite Theorie geht davon aus, dass sich Zellen bei der Menstruation von der Gebärmutterschleimhaut lösen und über die Eileiter in die Bauchhöhle gelangen. Das Gewebe setzt sich an den Eierstöcken, am Bauchfell oder anderen Organen fest. Bei vielen Frauen kommt es im Rahmen der Periode zu Blutungen von der Gebärmutter (Uterus) in die Bauchhöhle (retrograde Menstruation). Bei einigen aber „erlaubt“ das körpereigene Immunsystem, dass die Schleimhaut an der „falschen“ Stelle festwächst.

Eine frühe erste und späte letzte Menstruationsblutung begünstigen, dass sich eine Endometriose entwickelt. Zudem sind Frauen mit bestimmten Anomalien der Gebärmutter besonders anfällig für Endometriose.

Eine Voraussetzung für die Entwicklung einer Endometriose ist das weibliche Geschlechtshormon Östrogen. Demzufolge tritt vor der Pubertät keine Endometriose auf, und die Beschwerden klingen nach den Wechseljahren (Klimakterium) ab.

Vermutlich spielt bei dieser Krankheit eine erbliche Komponente eine Rolle. Besteht mütterlicher- oder schwesterlicherseits eine Endometriose, so ist das Risiko dafür um das bis zu Siebenfache erhöht. Für die Entstehung dieser Krankheit ist vermutlich eine Kombination aus erblicher Veranlagung und anderen Faktoren notwendig.

Symptome

Die weiblichen Hormone wirken sich auf die Endometriosezellen gleichermaßen aus, wie auf die Gebärmutterschleimhaut. Das durch die Endometriose gebildete Blut kann jedoch nicht mit der Menstruation abgegeben werden, sondern sammelt sich in der Bauchhöhle oder unter oder auf dem Bauchfell an.

Das häufigste Symptom bei Endometriose sind starke Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhö). Zu weiteren häufigen Symptomen zählen Schmerzen vor Menstruationsbeginn (prämenstruelle Schmerzen) sowie Schmerzen beim Eisprung, der sogenannte Mittelschmerz. Im Laufe der Zeit können sich chronische Bauchschmerzen entwickeln. Dies kann Müdigkeit, Schlafstörungen und Appetitveränderungen zur Folge haben. Die Lebensqualität kann stark beeinträchtigt sein.

Weitere typische Symptome sind:

  • Häufig treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) auf. Diese Schmerzen können auch nach dem Geschlechtsverkehr für kürzere Zeit oder einige Tage bestehen bleiben.
  • Ein unerfüllter Kinderwunsch kann ebenfalls endometriosebedingt sein. Bei bis zu 15 % der Paare mit unerfülltem Kinderwunsch ist die Endometriose der Frau die einzige nachweisbare Ursache. Auf welche Weise Endometriose zu Unfruchtbarkeit führt und ob überhaupt ein ursächlicher Zusammenhang besteht, ist nicht hinreichend geklärt. 
  • Bei einer Endometriose auf oder im Darm können Schmerzen beim Stuhlgang und Blut im Stuhl auftreten. Die Schmerzintensität kann mit dem Menstruationszyklus variieren.
  • Endometriose der Harnblase kann beim Wasserlassen und bei voller Blase Schmerzen verursachen und zu häufiger Blasenentleerung führen.
  • Eine Endometriose in der Gebärmutterwand (Adenomyose) kann starke Menstruationsblutungen verursachen.
  • Ein geschwollener Bauch, Zwischenblutungen und ein Druckgefühl im Unterleib sind ebenfalls möglich. Bei sehr großen Zysten können sich diese insbesondere bei schlanken Frauen als Beule im Bauch bemerkbar machen.
  • Frauen können während des gesamten Menstruationszyklus Schmerzen verspüren, die sich periodisch verstärken können.

Bislang ungeklärt ist die Tatsache, warum einige Frauen Schmerzen empfinden und andere nicht. Jede 5. Patientin hat keine Symptome. Die Ursache kann im Zusammenhang mit der Lokalisation oder mit bestimmten Eigenschaften des Endometriosegewebes stehen. Die Verbreitung der Endometriose und der Grad der Schmerzen weisen keinen eindeutigen Zusammenhang auf. Auch große Zysten können beschwerdefrei sein.

Diagnostik

Nach gründlicher Aufnahme der Krankengeschichte (Anamnese) erfolgt eine gynäkologische Untersuchung, die oftmals keine Auffälligkeiten zeigt. Gebärmutter und Eierstöcke können druckempfindlich sein. Um andere Erkrankungen auszuschließen, erheben Ärzt*innen ggf. einige Routinebefunde, z. B. Blutbild und Entzündungsmarker (CRP). In der Regel werden Sie zu einer gynäkologischen Facharztpraxis überwiesen.

In Verbindung mit der Krankengeschichte kann insbesondere die Ultraschalluntersuchung zeigen, ob eine Endometriose mit größeren Endometrioseherden oder Eierstockzysten vorliegt. Kleine Herde können auch mittels Ultraschall nicht gesehen werden. In Einzelfällen wird ergänzend eine MRT durchgeführt. Eine Bauchspiegelung (Laparoskopie, minimalinvasive Chirurgie, „Schlüsselloch“-Chirurgie) oder in Ausnahmefällen ein Bauchschnitt sind allerdings gegenwärtig die einzigen Methoden für eine sichere Diagnose. Bei der Laparaskopie führt die Ärztin/der Arzt ein Endoskop über den Bauchnabel in die Bauchhöhle ein. Die Patientin liegt dabei unter Narkose. Die Ärztin/der Arzt erhält so eine gute Übersicht über die gesamte Bauchhöhle, kann Gebärmutter (Uterus), Eierstöcke (Ovarien), Eileiter (Tuben), Teile des Darms und das Bauchfell (Peritoneum) in Augenschein nehmen. Zur Diagnosesicherung werden Gewebeproben (Biopsien) zur feingeweblichen Untersuchung entnommen.

Behandlung

Ziel der Therapie ist es, Schmerzen zu lindern und einer Unfruchtbarkeit vorzubeugen bzw. diese zu behandeln. Die Endometriose wird von Frauenärzt*innen (Gynäkolog*innen) behandelt. Zur Verfügung stehen medikamentöse sowie chirurgische Therapien, ggf. kann zusätzlich eine psychotherapeutische Betreuung sinnvoll sein. Eine Endometriose, die keine Symptome verursacht, muss nicht behandelt werden.

Körperliche Aktivität sowie Wärme oder Kälte können sich schmerzlindernd auswirken. 

Bei endometriosebedingten Schmerzen können Sie Schmerzmittel (NSAR , nichtsteroidale Antirheumatika bzw. Antiphlogistika) einnehmen. Allerdings gibt es keinen Nachweis für einen positiven Effekt auf die spezifischen Beschwerden im Zusammenhang mit Endometriose.

Wird keine akzeptable Schmerzlinderung erzielt, wird eine hormonelle Behandlung empfohlen.

Hormonelle Therapie

Mithilfe der Hormonbehandlung sollen Menstruationsblutungen verringert bzw. gestoppt werden und damit auch die Aktivität in den Endometrioseherden. Die Behandlung sollte mindestens 3–6 Monate andauern. Sie kann aber auch über mehrere Jahre fortgeführt werden. Nach der Therapie setzt die Menstruation wieder ein, manchmal kehren auch die Schmerzen wieder. Verschiedene Behandlungsmethoden sind möglich. Sogenannte Gelbkörperhormone (Gestagene, z. B. Dienogest) sind erste Wahl, aber auch kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (z. B. kombinierte orale Kontrazeptiva) können eingesetzt werden. Frauen mit Endometriose nehmen orale Kontrazeptiva im Langzyklus ein, damit möglichst wenige Zwischenblutungen auftreten. Alternativ kann eine Hormonspirale mit Levonorgestrel die Beschwerden bei Endometriose lindern.

Wird der gewünschte Effekt nicht erzielt, können GnRH-Analoga verwendet werden. Bei dieser Therapie wird die Produktion der Geschlechtshormone in den Eierstöcken annähernd so wirksam gestoppt wie bei einer operativen Entfernung der Eierstöcke. Vorübergehend kommt es zu einem klimakteriumsähnlichen Zustand („künstliche Wechseljahre“). Zu den Nebenwirkungen der Behandlung zählen Hitzewallungen, Schweißausbrüche und trockene Schleimhäute. Bei einer Langzeitbehandlung können Kopfschmerzen und Gelenkprobleme ebenso auftreten wie eine Abnahme der Knochendichte (Osteoporose). Aufgrund dieser Nebenwirkungen sollten GnRH-Analoga nicht länger als 6 Monate eingenommen werden. Nach abgeschlossener Behandlung kehrt die Menstruation wieder zurück.

Bei unerfülltem Kinderwunsch kann eine reproduktionsmedizinische Behandlung erwogen werden. Auch eine Operation der Endometrioseherde erhöht nachweislich die Fruchtbarkeit bei Frauen mit Endometriose.

Operation

In einigen Fällen ist eine Operation notwendig, z. B. bei symptomatischer Endometriosezyste (Endometriom), Beschwerden durch Verwachsungen im Bauchraum, besonders starken Schmerzen und/oder Blutungen bei einer Adenomyose. Ziel ist die komplette Entfernung aller Endometrioseherde. Diese erfolgt möglichst minimalinvasiv mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie). Bei Herden in der Darmwand oder Harnblase hat sich ein chirurgischer Eingriff als beste Option bewährt, ein Bauchschnitt kann erforderlich werden. Um Rückfällen vorzubeugen, wird nach der Operation eine hormonelle Behandlung empfohlen.

Wirkung der Behandlung

Eine Hormonbehandlung erzielt in den meisten Fällen eine Wirkung. Bei vielen Patientinnen kommt es zu einer erfolgreichen Schmerzlinderung und einige erleben eine vollständige Schmerzfreiheit. Nach einer abgeschlossenen Behandlung kehren leider in vielen Fällen die Symptome zurück, auch wenn dies erst nach mehreren Jahren der Fall sein kann. Daher kommt der vorbeugenden Behandlung eine große Bedeutung zu.

Ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Endometrioseherde bewirkt eine (vorübergehende) Symptomlinderung. Bei bis zu 75 % der Frauen kommt es jedoch innerhalb von 2 Jahren zum Wiederauftreten der Beschwerden.

Ein unzureichendes Therapieergebnis kann auf eine schlecht behandelbare Endometriose zurückzuführen sein. Möglicherweise handelt es sich aber bei den Beschwerden auch nicht um endometriosebedingte Symptome. Die Behandlung wird dann nach erneuter Diagnostik auf die Symptomursache ausgerichtet.

Therapie ungewollter Kinderlosigkeit

Ein chirurgischer Eingriff kann in einigen Fällen bei unerfülltem Kinderwunsch helfen, während eine Hormonbehandlung keine solche Wirkung zeigt. Eine Hormonbehandlung wirkt im Gegenteil präventiv. Sie verschiebt die natürliche Fähigkeit, schwanger zu werden. In einigen Fällen dauert es etwas länger, bis eine Schwangerschaft eintritt. Bei einer andauernden Unfruchtbarkeit stellt eine assistierte Reproduktion, z. B. mit In-vitro-Fertilisation (Reagenzglasbefruchtung), eine gute Behandlungsalternative dar. Große Endometriome sind möglicherweise zu entfernen, bevor eine Eizellentnahme durchgeführt werden kann. Wiederholte Operationen sollten jedoch vermieden werden, da sie das Risiko für einen Verlust der Fruchtbarkeit erhöhen.

Spezielle Probleme bei Endometriose

Schwangerschaft und Geburt

Tritt eine Schwangerschaft ein, verläuft diese normal. Ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt oder eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (extrauterine Schwangerschaft) besteht nicht. Bei einigen Schwangeren intensivieren sich die Schmerzen in den ersten Monaten. Bei den meisten verschwinden die Schmerzen jedoch während der Schwangerschaft.

Die schmerzfreie Periode hält meist so lange an, bis wieder die Menstruation einsetzt. Ein häufiges Stillen kann die Menstruation aufschieben. Folgeschwangerschaften treten bei einigen Patientinnen einfacher ein.

Nach den Wechseljahren

Nach den Wechseljahren und der damit verbundenen Verringerung der Östrogenproduktion und dem Eintritt der Menopause klingen bei den meisten Frauen die Beschwerden ab.

Ist eine Hormonbehandlung notwendig, z. B. aufgrund starker Wechseljahressymptome oder nach beidseitiger Eierstockentfernung (Ovarektomie), stellt eine Endometriose keine absolute Gegenanzeige dar. In einigen Fällen können Rückfälle auftreten. In diesem Fall sollten Sie die Hormonersatztherapie abbrechen. Es stehen verschiedene Hormonbehandlungen zur Auswahl. Bei einigen besteht eine geringere Neigung, Endometriose zu stimulieren. In Ihrer Arztpraxis können Sie sich zur Wahl der Behandlung beraten lassen.

Prognose

Eine Endometriose kann bereits in der Pubertät auftreten, entwickelt sich in den Zwanzigern, verursacht starke Beschwerden in den Dreißigern und klingt nach den Wechseljahren ab. Die medikamentöse Behandlung ist in der Regel wirksam. Die Wirksamkeit kann jedoch nur für die Dauer der Behandlung sichergestellt werden. Nach einer Operation kann eine vorbeugende medikamentöse Therapie für einen langfristigen Erfolg erwogen werden. Alternativ kann eine medikamentöse Therapie bei erneuten Beschwerden wieder aufgenommen werden. Während einer Schwangerschaft und der Stillzeit können die Veränderungen zurückgehen.

Bei der Endometriose handelt es sich um eine chronische und wiederkehrende Erkrankung. Sie ist in der Regel ungefährlich, kann aber zu unerfülltem Kinderwunsch und chronischen Unterleibschmerzen führen. Ihre Symptomatik schränkt – insbesondere unbehandelt – die Lebensqualität stark ein. In seltenen Fällen kann sich ein Eierstocktumor entwickeln.

Weitere Informationen

Autor*innen

  • Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistin, Wiesbaden
  • Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.