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Blutgerinnsel in Arm oder Bein, tiefe Venenthrombose (TVT)

Ein Blutgerinnsel in einer Vene kann zu mehr oder weniger starken Beschwerden führen. Typisch ist jedoch, dass das betroffene Bein oder der betroffene Arm schmerzt, anschwillt und warm wird. Der Krankheitsverlauf kann vom spontanen Rückgang bis hin zu einer lebensgefährlichen Lungenembolie reichen.

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Was ist eine tiefe Venenthrombose?

Venen sind Blutgefäße, die das Blut aus den verschiedenen Geweben und Organen des Körpers zurück zum Herzen transportieren. Bei einer tiefen Venenthrombose (TVT) bildet sich ein Blutgerinnsel in einer großen, tief liegenden Vene des Unter- oder Oberschenkels oder des Beckens, manchmal auch im Arm oder im Schulterbereich. Ist eine Vene durch ein Blutgerinnsel (einen Thrombus) verstopft, ist der Blutfluss zurück zum Herzen in diesem Gefäß erschwert oder auch völlig gestoppt. Im Bereich vor dem Blutgerinnsel staut sich daraufhin das Blut. Wegen des erhöhten Drucks tritt Flüssigkeit aus der Vene in das Gewebe über, und das Bein (oder der Arm) schwillt an. Wenn sich das Blutgerinnsel (oder Teile davon) löst und mit dem Blutstrom mitgenommen wird, kann es durch die zunächst größeren Venen und das Herz bis in die dann wieder kleineren Blutgefäße der Lunge gelangen und sich dort festsetzen – dies ist eine Lungenembolie, die ein akuter Notfall sein kann!

Die tiefe Venenthrombose ist eine Gefäßerkrankung, die bei Menschen ab einem Alter von 50 Jahren deutlich häufiger vorkommt; doch auch im Jugendalter ist sie nicht ungewöhnlich. In den allermeisten Fällen ist der Unter- oder Oberschenkel betroffen, seltener auch der Arm oder andere Venen.

Symptome

Eine TVT kann mehr oder weniger starke Beschwerden hervorrufen. Manchmal verursacht die Thrombose keine Symptome. Häufig schmerzt das betroffene Bein (oder der Arm) und ist geschwollen, gerötet und warm. Die Schmerzen sind in der Regel nicht stark und können durch Hochlegen des geschwollenen Beins gelindert werden. Die Muskulatur fühlt sich manchmal etwas fester an als normal, und mitunter treten die oberflächlichen Venen besonders deutlich hervor.

Manchmal löst sich das Blutgerinnsel auch und wird mit dem Blut in die Lunge getragen, wo es eines der dortigen Blutgefäße verstopft (Lungenembolie). Dabei handelt es sich dann um Arterien, also wird der entsprechend betroffene Bereich des Lungengewebes nicht mehr durchblutet. Ist nur ein kleiner Bereich betroffen, verursacht dies oft kaum oder wenig Beschwerden. Ist ein größerer Anteil der Lunge von der Blutversorgung abgeschnitten, führt dies zu starken Beschwerden in der Brust und Atembeschwerden/Atemnot. Eine Lungenembolie ist potenziell lebensgefährlich!

Ursachen

Mangelnde Bewegung

Es gibt viele Faktoren, die zur Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene führen können. Ein besonders wichtiger Faktor ist Bettlägrigkeit nach einer Operation, eines Knochenbruchs oder beispielsweise nach einem Schlaganfall. Denn die Bewegung der Muskulatur ist sehr wichtig für den Blutfluss in den Venen: Kontrahieren die Muskeln, werden die Venen zusammengedrückt (Muskelpumpe, siehe Zeichnung), und das Blut fließt Richtung Herz. Liegt ein Bein lange still, z. B. aufgrund von krankheitsbedingter langandauernder Bettruhe, nach einer Operation oder bei einer Ruhigstellung eines Beins durch eine Gipsschiene, verlangsamt sich der Blutfluss, und eventuell werden auch Blutgefäße abgeklemmt. Bei langsamem Blutfluss und/oder stark konzentriertem („dickem“) Blut (z. B. bei einer angeborenen Gerinnungsstörung) steigt ebenfalls das Risiko, dass sich ein Blutgerinnsel bildet.

Besonders hoch ist die Gefahr eines Blutgerinnsels in den ersten 4 Wochen (bis zu 3 Monaten) nach einem Knochenbruch, einer Beinlähmung, einer größeren Operation oder bei starkem Flüssigkeitsverlust. Das Einsetzen eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks geht mit einem besonders großen Risiko einher. Im Zusammenhang mit solchen Operationen erhalten die Patienten deshalb routinemäßig eine vorbeugende Behandlung gegen Blutgerinnsel.

Blutgerinnsel bei Frauen

Die Einnahme der „Pille“ erhöht bekanntermaßen das Risiko von Blutgerinnseln, vor allem in Kombination mit zunehmendem Alter und dem Rauchen. Frauen, die bereits einmal eine Thrombose hatten oder bei denen in der näheren Familie bereits mehrere Thrombosefälle aufgetreten sind, sollten deshalb nicht mit der „Pille“ verhüten. Allerdings gibt es hier Unterschiede: Die sogenannte Minipille und auch manche Kombinationspräparate erhöhen das Thromboserisiko nicht so deutlich wie andere. Hier kann Ihre Frauenärztin/Ihr Frauenarzt Sie beraten.

Auch Hormonbehandlungen in und nach den Wechseljahren erhöhen das Thromboserisiko.

In der Schwangerschaft ist das Risiko ebenfalls etwas erhöht und steigt mit zunehmendem Alter der Schwangeren weiter an. Bei einer Kaiserschnittgeburt erhöht sich das Risiko zusätzlich etwas.

Weitere Erkrankungen

Erhöht ist das Thromboserisiko außerdem bei Personen mit starkem Übergewicht und bei Personen, die bereits einmal eine Thrombose erlitten hatten.

Zudem gibt es einige angeborene, erbliche Blutgerinnungsstörungen oder auch Erkrankungen des Blutes bzw. der Blutzellen, die die Bildung von Blutgerinnseln begünstigen. Auch bei verschiedenen anderen Krankheiten besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, u. a. etwa im Rahmen einer Krebserkrankung, bei chronischen Herz-, Lungen oder Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus, Schlaganfall mit Lähmung, dauerhaft liegendem Herzschrittmacher oder Venenkatheter oder sehr starken ausgeprägten Krampfadern (Varikosis).

Zu unterscheiden ist also zwischen zugrunde liegenden Krankheiten oder Medikamenten, die das Risiko für eine Thrombose erhöhen (wie Krebs, andere chronische Krankheiten, Einnahme von Hormonen bei Frauen, Übergewicht etc.) und Ereignissen, die akut eine Thrombose auslösen können, wie Immobilisierung nach Knochenbruch (auch durch Tragen einer Orthese/Gips), eine größere Operation oder auch starke Dehydrierung/Flüssigkeitsverlust.

Diagnostik

Ein Blutgerinnsel im Unterschenkel führt typischerweise zu einer Schwellung und gleichzeitig oft zu einer etwas erhöhten Temperatur und einer leichten Rötung der Haut der entsprechenden Extremität. Die meisten Betroffenen haben zudem Schmerzen beim Gehen und in Ruhe. Diese Schmerzen lassen normalerweise nach, wenn das geschwollene und schmerzende Bein hochgelegt und ruhig gehalten wird. Die Haut und das Gewebe darunter fühlen sich meist fest an; drückt man etwas hinein, bleibt eine kleine Delle recht lange bestehen – ein Zeichen für ein Ödem, also erhöhte Wassereinlagerung im Gewebe.

Allerdings verursachen manche Thrombosen auch gar keine Beschwerden, oder es sind eine Rötung und Schwellung des Beins vorhanden, ohne dass eine Thrombose zugrunde liegt. Ähnliche Symptome können nämlich auch Gewebsentzündungen, ausgeprägte Krampfadern, ein Ödem infolge Herzinsuffizienz (dann in der Regel beidseitig) oder auch Durchblutungsstörungen in den Arterien verursachen. Daher ist es oft nicht so leicht, gleich die richtige Diagnose zu stellen.

Auch wenn sich der Verdacht auf ein Blutgerinnsel bereits aus der Krankengeschichte und den Befunden der ärztlichen Untersuchung ergibt, sind zusätzlich noch weitere Untersuchungen nötig. Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose kann eine Untersuchung des Blutes auf die sogenannten D-Dimere den Verdacht verstärken oder entkräften. Endgültig bestätigt wird die Diagnose durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung (Kompressionssonografie) der Blutgefäße im Unter- oder Oberschenkel oder im Becken oder des jeweils betroffenen Bereichs. Hier lässt sich erkennen, ob ein Gefäß ganz oder teilweise verschlossen ist. Eine mögliche Alternative oder zusätzliche Untersuchung ist eine Gefäßdarstellung per Röntgen, CT oder MRT. Gibt es Anzeichen für eine mögliche Lungenembolie, werden auch die Lungengefäße dargestellt.

Grundsätzlich wird die Ärztin/der Arzt bei der Diagnostik schrittweise vorgehen: Manchmal reichen Symptome, klinische Untersuchung und der Wert der D-Dimere für eine sichere Diagnose aus; in anderen Fällen ergibt sich diese aber erst aus dem Gesamtbild der Beschwerden, der klinischen Untersuchung, Blutuntersuchung und Sonografie oder anderer bildgebender Verfahren.

Wenn eine tiefe Venenthrombose festgestellt wird, ohne dass es dafür eine eindeutige Ursache gibt, wird die Ärztin/der Arzt weitere Untersuchungen veranlassen, um festzustellen, ob die Blutgerinnung gestört ist oder andere Krankheiten zugrunde liegen, die mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden sind.

Therapie

Die Behandlung wird normalerweise im Rahmen eines kurzen Krankenhausaufenthalts begonnen, bei kleineren Thrombosen (im Unterschenkel) ohne Komplikationen auch ambulant. Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Vergrößerung des Blutgerinnsels zu verhindern, und es schließlich aufzulösen. Durch die Behandlung werden die Beschwerden gelindert, und schweren Komplikationen (wie einer Lungenembolie) wird vorgebeugt.

Besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie, erfolgt in jedem Fall die Einweisung in ein Krankenhaus.

Behandlung in der akuten Phase

Bei Thrombosen sind grundsätzlich Kompression und eine gerinnungshemmende Therapie erforderlich. 

In der akuten Phase werden blutverdünnende Medikamente  angewendet. Heparin wirkt schnell und wird in den ersten Tagen per Spritze verabreicht. Anschließend werden mehrere Monate lang Blutverdünner in Tablettenform (Cumarin oder andere Arten von oralen Antikoagulanzien/Gerinnungshemmern) eingenommen, um das Blutgerinnsel ganz aufzulösen und neuen Blutgerinnseln vorzubeugen. Während der Behandlung mit Gerinnungshemmern sind regelmäßige Kontrollen bei der Hausärztin/beim Hausarzt nötig, um die Blutverdünnung zu überprüfen und die Dosierung bei Bedarf anzupassen. Auch eine Behandlung mit neuen Gerinnungshemmern in Tablettenform ist in manchen Fällen angezeigt, bei manchen Präparaten ist keine Spritzentherapie zu Beginn notwendig.

Schwangeren mit einer Thrombose wird über die gesamte Dauer der Behandlung hinweg niedermolekulares Heparin zur Blutgerinnungshemmung gespritzt (Heparin kann man sich auch selbst spritzen); auch noch einige Wochen nach der Entbindung.

Blutverdünnende Medikamente können bei zu hoher Dosierung zu inneren Blutungen und bei zu niedriger Dosierung zu erneuten Blutgerinnseln führen. Deshalb ist es wichtig, sich während der Behandlung an die empfohlene Dosis zu halten und regelmäßige Kontrolltermine bei der Ärztin/beim Arzt wahrzunehmen.

Begleitend werden angepasste Kompressionsstrümpfe empfohlen, um den Blutfluss in den Venen zu unterstützen. Dies gilt weiterhin als Standardbehandlung, auch wenn nur einige Untersuchungen eine Wirksamkeit, andere aber hierfür keinen Nutzen zeigen. Befindet sich die Thrombose im Bereich von Arm und Schulter, ist eine Kompressionstherapie in der Regel nicht nötig.

Bei Patienten, die eine Thrombose z. B. im Bereich der Beckenvenen haben, kann es auch sinnvoll sein, mithilfe eines Katheters blutverdünnende Substanzen direkt in die betroffene Vene zu spritzen, um das Gerinnsel aufzulösen (Thrombolyse). Selten ist es auch erforderlich, einen Thrombus chirurgisch zu entfernen.

Bei Thrombosen ist, unabhängig davon ob sie in einer Unter- oder im Oberschenkelvenen liegt, schon fröh regelmäßige Bewegung anzuraten. Längere Bettlägerigkeit ist zu vermeiden. Fragen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt, wie viel Aktivität empfehlenswert ist.

Behandlung im Verlauf

Nach einigen Tagen oder Wochen wird bei den meisten Patienten die blutverdünnende Therapie  abgesetzt. Diese wird je nach Patient, dem Vorliegen anderer Krankheiten und Ausmaß der Thrombose zwischen 3 und 6 Monaten (manchmal auch länger) fortgeführt.

Inzwischen gibt es neben den lange bekannten Wirkstoffen, den sogenannten Vitamin-K-Antagonisten, auch verschiedene neuere Medikamente. Vitamin-K-Antagonisten (wie Marcumar) hemmen die Funktion von Vitamin K, das die Blutgerinnung fördert. Bei der Therapie wird der sogenannte INR-Wert (früher: Quick-Wert) im Blut bestimmt; dieser muss in einem bestimmten Bereich liegen, damit zum einen ein ausreichender blutverdünnender Effekt besteht und zum anderen das Blutungsrisiko nicht zu hoch ist. Daher ist es wichtig, regelmäßig den INR-Wert messen zu lassen oder auch selbst zuhause zu bestimmen, um die Medikamente entsprechend richtig dosieren zu können.

Die neueren Präparate werden unter dem Begriff neue oder direkte orale Antikoagulanzien (NOAK oder DOAK) zusammengefasst und haben einen anderen Wirkmechanismus. Hier gibt es keinen Bluttest zur Messung der Wirksamkeit. Unter den NOAK gibt es mehrere verschiedene Substanzen. In einigen Fällen (z. B. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, Magengeschwüren oder mit künstlichen Herzklappen) sollten diese Präparate jedoch nicht verwendet werden, weil dann mögliche negative Effekte den Nutzen aufheben würden. Zudem dürfen NOAK nicht mit bestimmten anderen Medikamenten kombiniert werden, weil es zu Wechselwirkungen kommen kann. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Sie hier entsprechend individuell beraten können. Grundsätzlich bestehen für NOAK noch nicht so viele Erfahrungen und Studiendaten wie für die altbewährten Vitamin-K-Antagonisten; daher werden Letztere noch oft verordnet. Ist also ein Patient unter der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten stabil und verträgt diese gut, wird diese in der Regel fortgeführt.

Wie können Sie einer Venenthrombose vorbeugen?

Es gibt mehrere Dinge, empfehlenswert sind, um der Bildung eines Blutgerinnsels vorzubeugen. Am wichtigsten ist es, während z. B. einer Krankheit oder nach Operation nicht länger als nötig Bettruhe zu halten.

Achten Sie auf regelmäßige Bewegung, ggf. auch nach Anleitung durch eine/n Physiotherapeutin/Physiotherapeuten. Verbringen Sie nicht den ganzen Tag im Liegen, wenn Sie sich nicht so gut fühlen, sondern stehen Sie immer mal wieder auf und legen Sie lieber einige zusätzliche Ruhepausen ein. Durch die Bewegung und die dadurch bedingte Muskelarbeit werden die Beinvenen regelmäßig zusammengedrückt und das Blut in Richtung Herz befördert (Muskelpumpe, siehe Zeichnung oben), was einem Blutgerinnsel vorbeugt.

Nach Operationen ist es wichtig, dass Sie wieder auf die Beine kommen und früh mobilisiert werden. Wenn bei Ihnen Risikofaktoren für eine Thrombose (frühere Thrombose, älter als 40 Jahre, Übergewicht, angeborene Thromboseneigung etc.) vorliegen oder es sich um eine umfassende Operation handelt, erhalten Sie in Verbindung mit Operationen oder Krankheiten, die Bettruhe erfordern, vorbeugend blutverdünnende Medikamente. Wie lange diese noch nach dem Eingriff eingenommen werden, richtet sich nach dem Gesundheitszustand der Patienten und evtl. Risikofaktoren sowie der Art der Operation. Zudem werden in der Regel Kompressionsstrümpfe oder andere Maßnahmen der Kompression verordnet.

Liegen bereits Risikofaktoren durch chronische Krankheiten oder die Einnahme von Hormonen vor, so erhöht Rauchen das Thromboserisiko wahrscheinlich zusätzlich. In jedem Fall sollten Frauen, die Hormone zur Schwangerschaftsverhütung oder wegen der Wechseljahrbeschwerden einnehmen, nicht rauchen.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

Vor einem mehrstündigen Flug oder Bahnreise (6 bis 8 Stunden) ist Folgendes zu empfehlen:

  • Stehen Sie regelmäßig auf und laufen ein wenig umher (jede Stunde etwa 10 Minuten) und bewegen Sie auch im Sitzen häufig Ihre Unterschenkelmuskeln.
  • Trinken Sie genug (aber keinen Alkohol wegen der entwässernden Wirkung).
  • Vermeiden Sie eine gekrümmte Sitzhaltung (auch im Schlaf).
  • Falls Risikofaktoren vorliegen, tragen Sie angepasste Kompressionsstrümpfe.

Wenn Sie Blutverdünner einnehmen müssen, ist Ihr Blutungsrisiko erhöht. Dies kann ein Problem bei geplanten Operationen darstellen. Daher gilt:

  • Informieren Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt rechtzeitig vor einer Zahnbehandlung, einer Magen- oder Darmspiegelung oder einem operativen Eingriff darüber, dass Sie Blutverdünner einnehmen.
  • Viele kleinere Eingriffe wie Extraktion eines Zahns, eine Magenspiegelung oder kleine Operationen können bzw. sollen bei weiter fortgeführter Einnahme der Blutverdünner durchgeführt werden.
  • Bei größeren Operationen jedoch wird die Ärztin/der Arzt je nach Wirkstoff empfehlen, diesen unterschiedlich lange vor dem Eingriff abzusetzen und zu pausieren.

Grundsätzlich ist es wichtig, sich an die Dosierung der Blutverdünner zu halten, damit zum einen die Wirkung aufrechterhalten wird und zum anderen kein zu hohes Blutungsrisiko besteht. Auch die empfohlenen Kontrolltermine bei der Ärztin/dem Arzt sollten eingehalten werden. 

Prognose

Die Prognose bei einer TVT ist gut, und die Sterblichkeit liegt bei unter 1 %.

Es können jedoch Komplikationen auftreten: Teile eines Blutgerinnsels können sich lösen und in die Lunge getragen werden (Lungenembolie). Eine Lungenembolie lässt sich zwar behandeln, kann aber lebensgefährlich sein; doch durch eine frühzeitige und effektive Behandlung der Venenthrombose kann sie verhindert werden. 

Zudem kann bei unzureichender Therapie oder einer unbehandelten oder unerkannten Gerinnungsstörung die Thrombose erneut auftreten.

Etwa 20 % aller Patienten mit einem Blutgerinnsel im Ober- oder Unterschenkel entwickeln ein sogenanntes postthrombotisches Syndrom. Dieses Syndrom ist durch eine anhaltende Schwellung, Krampfadern, ein chronisches Hautekzem und eventuell offene/schlecht heilende Wunden am Unterschenkel gekennzeichnet. Der Grund hierfür ist, dass sich das Blutgefäß nach der Thrombose nicht wieder vollständig öffnet, der Druck unterhalb des Blutgerinnsels erhöht ist und infolge der Thrombose die Venenklappen zerstört wurden (siehe Zeichnung oben). Dies führt zum Austritt von Flüssigkeit aus der Vene ins Gewebe und zu Hautveränderungen. Bis zu einem gewissen Grad kann dem postthrombotischen Syndrom durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen vermutlich vorgebeugt werden.

Weitere Informationen

Autoren

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen