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Behandlung von Depressionen

Das Ziel der Behandlung einer Depression ist es, die Stimmung eines Menschen, die Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und Beziehungen zu anderen Menschen zu verbessern.

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Deximed ist ein unabhängiges Arztinformationssystem mit Fokussierung auf die primärärztliche Versorgung. Evidenzbasierte und regelmäßig aktualisierte Artikel zu allen medizinischen Gebieten zeichnen Deximed aus.

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Ziel der Behandlung

Die Behandlung der Depression soll die typischen Symptome der Depression reduzieren, sich also günstig auf Antriebsarmut, Traurigkeit, Niedergeschlagenheit und ggf. das Gefühl der Sinnlosigkeit auswirken. Die Therapie soll möglichst die Freude am Leben (wieder) erhöhen und die Teilhabe an sozialen Aktivitäten, Berufsleben, Freizeitaktivitäten wiederherstellen. Ziel ist es auch, einer erneuten Phase depressiver Symptome vorzubeugen. Dabei ist es wünschenswert, dass die Behandlung mit möglichst wenigen Nebenwirkungen einhergeht.

Es gibt verschiedene Fragebögen, mithilfe derer sich feststellen lässt, ob eine Person an einer Depression leidet und wie stark die Symptome ausgeprägt sind. Um sich ein Bild von der Situation und den Wünschen der Betroffenen zu machen, können die Ärzt*innen u. a. folgende Fragen stellen:

  • Wie stark sind Ihre Symptome nach Ihrer Einschätzung?
  • Wann haben die Symptome begonnen?
  • Gibt es Angehörige, die ähnliche Symptome haben/hatten?
  • Sind Sie durch die Symptome in Ihrer Lebensqualität eingeschränkt?
  • Wie geht es Ihnen bei der Arbeit, zu Hause, in der Schule?
  • Kommen neben den psychischen Symptomen auch körperliche Beschwerden hinzu (Verstopfung, Erschöpfung, Schlafstörungen etc.)? 

Da depressive Personen auch so stark belastet sein können, dass sie an Suizid denken, werden die Ärzt*innen Betroffene auch nach solchen Gedanken fragen.

Aktuelle Behandlungsmethoden

Depressionen werden am besten mit Psychotherapie behandelt. Antidepressiva haben nur einen begrenzten Effekt, der nach Beendigung der Behandlung auch nicht so lange nachhält wie die Wirkung einer Psychotherapie. Ob sich Antidepressiva überhaupt für die Behandlung von Depressionen eignen, wird in der Fachwelt kontrovers diskutiert. In Einzelfällen, in denen andere Behandlungen ohne Erfolg geblieben sind werden Depressionen auch mit elektrokonvulsiver Therapie (Näheres siehe unten) behandelt.

Eine Psychotherapie ist oft zeitaufwendig und nicht immer und überall verfügbar. Die Einnahme von Antidepressiva kann mit Nebenwirkungen einhergehen, was auch für die elektrokonvulsive Therapie gilt. Im Patientengespräch werden die Ärzt*innen herausfinden, welche Art der Therapie sie individuell für geeignet halten. Für die Entscheidung spielen neben den Wünschen der Betroffenen auch die Schwere der Symptome und Effekte von Therapiemethoden eine Rolle, die bereits in Studien erprobt wurden. Das ausführliche Gespräch mit den Ärzt*innen, die Informationen zur Krankheit und zu möglichen Behandlungsformen sowie eine regelmäßige Wiedervorstellung in der Arztpraxis sind sehr wichtig bei der Behandlung einer Depression.

Allen von einer Depression betroffenen Menschen werden Gespräche zur seelischen und sozialen Unterstützung und in der Regel auch eine Psychotherapie in regelmäßigen Sitzungen empfohlen. Bei leichten bis mäßig ausgeprägten Depressionen kann eine Kurzzeitpsychotherapie über wenige Wochen bereits die einzige Behandlung sein, die nötig ist. In den meisten Fällen ist es ratsam, die Behandlung einer Depression zunächst mit einer Psychotherapie zu beginnen.

Psychotherapie

Depressionen können meist mit Erfolg psychotherapeutisch behandelt werden. Im Rahmen der therapeutischen Gespräche lernen Sie, eigene Denk- und Verhaltensmuster, die mit der Depression in Verbindung stehen, zu erkennen und nach und nach besser zu verstehen. Das erfordert ein bisschen Mut, die Bereitschaft, sich aktiv mit Ihren Gedanken und Gefühlen auseinanderzusetzen, Geduld und die vertrauensvolle Beziehung zu Ihrer Psychotherapeutin oder Ihrem Psychotherapeuten. Problemlösestrategien, die Sie sich im Rahmen der Therapie angeeignet haben, sind Ihnen auch nach deren Abschluss weiterhin hilfreiche Begleiter.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Therapieform, bei der die betroffene Person darin unterstützt wird, eigene ungünstige Denk- und Verhaltensmuster zu erkennen und schrittweise zu verlernen.

Depressive Menschen denken oft sehr negativ über sich selbst. Sie fühlen sich unzulänglich und übersehen dabei oft ihre guten Seiten. Viele haben das Gefühl, dass andere auf sie herabsehen. Viele Menschen, die depressiv sind, neigen zum Grübeln, was die Depression verstärkt und in die Isolation führt.

Kognitive Verhaltenstherapeuten können dabei auf verschiedene Weise helfen. In der Regel arbeiten Therapeut*innen und Patient*innen gemeinsam daran zu klären, von welcher Art die Gedanken oder Vorstellungen sind, die negative Reaktionen auslösen. Dabei wird der Fokus darauf gelegt, andere Gedanken und Bilder zu finden, die die ersetzen können, die negative Reaktionen auslösen. Die Betroffenen probieren diese neuen Gedanken in alltäglichen Situationen aus, und besprechen ihre neuen Erfahrungen anschließend mit den Therapeut*innen. Oft verbindet sich diese Hilfe zu einem anderen Denken mit der Fähigkeit, auch anders handeln zu können, wenn sie z. B. schwierige Situationen meistern, und dadurch ihr Selbstwertgefühl stärken. Die negativen Gedanken haben ihre Wurzeln oft in früheren Erlebnissen, und die kognitive Therapie kann hier auch die Chance auf ein neues Verständnis der Kränkungen und Schwierigkeiten bieten, die früher erlebt wurden.

Andere psychotherapeutische Verfahren

Psychotherapieverfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit in der Behandlung von Depressionen sind neben der kognitiven Verhaltenstherapie die psychodynamische Kurzzeittherapie, die analytische Langzeitpsychotherapie, die interpersonelle Psychotherapie und die Gesprächstherapie nach Rogers, auch „klientenzentrierte Psychotherapie".

Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Bei der kognitiven Verhaltenstherapie, der psychodynamischen Kurzzeittherapie und der analytischen Langzeitpsychotherapie übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten für die Behandlung. Bei privaten Krankenversicherungen sind die Regelungen sehr unterschiedlich. Am besten Sie informieren sich vorab bei Ihrer Versicherung, welche Psychotherapierichtungen erstattet werden und ob die Zahl der Therapiestunden dabei begrenzt ist.

Wer behandelt Menschen mit Depressionen?

Folgende Berufsgruppen kommen als Psychotherapeut*innen für Erwachsene infrage: Ärztliche Psychotherapeut*innen, Fachärzt*innen für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärzt*innen mit Zusatzbezeichnung (fachgebundene) Psychotherapie und psychologische Psychotherapeut*innen.

Medikamente ()

Wirkstoffklassen

Die Hauptgruppen bilden trizyklische Antidepressiva (TZA), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Monoaminoxidase-Hemmer (MAOH); daneben gibt es einige auf anderen Wirkmechanismen basierende Antidepressiva (z. B. Mianserin, Bupropion, Trazodon, Lithium).

Johanniskraut als Alternative?

Johanniskrautextrakt wird vielfach als pflanzliches Antidepressivum angewendet. Es hat eine nachgewiesene positive Wirkung bei leichten und mittelschweren Formen der Depression. Die Wirkstärke ist allerdings wie bei allen anderen Antidepressiva begrenzt. Bei schweren Depressionen ist die Wirksamkeit von Johanniskraut unsicher und vermutlich schlechter als bei synthetischen Antidepressiva (s. u.). Johanniskraut zur Zubereitung von Tee und einige Johanniskraut-Fertigpräparate sind ohne Rezept frei verkäuflich. Nehmen Sie Johanniskraut aber auf keinen Fall ohne Rücksprache mit Ihren Ärzt*innen ein. Johanniskraut kann die Wirkung anderer Medikamente erheblich verändern. Dabei kann es zu gefährlichen Wechselwirkungen kommen. Auch die Verlässlichkeit hormoneller Verhütungsmittel (Pille) kann durch Johanniskraut beeinträchtigt werden.

Wie können Antidepressiva helfen?

Die zahlreich verfügbaren Antidepressiva haben in Studien eine begrenzte Wirksamkeit auf Depressionen unterschiedlicher Schwere gezeigt. Die Vermutung, dass diese Medikamente bei schweren Depressionen stärker wirken als bei leichten bis mittelschweren, hat sich nach sorgfältiger Analyse der Daten aus vielen Studien nicht bewahrheitet. Manche Forschende stellen sogar infrage, ob es nach Abwägung der begrenzten Wirkstärke mit den Risiken und Nebenwirkungen dieser Medikamente vertretbar ist, diese überhaupt zur Behandlung von Depressionen einzusetzen.

Bei den verschiedenen Arten von Antidepressiva gibt es kaum Unterschiede in der Wirksamkeit. Nebenwirkungen treten bei manchen Personen auf, bei anderen nicht. Bei jeder Substanz können andere Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auftreten.

Auswahl der Antidepressiva

Ihre Ärztin/Ihr Arzt wählt das für Sie am besten geeignete Mittel aus. Dabei wird unter anderem Ihr Alter berücksichtigt, evtl. Begleitkrankheiten und sonstige Medikamente, die Sie einnehmen. Wenn Nebenwirkungen auftreten, dann sind sie meist bereits in den ersten Tagen der Behandlung am stärksten und klingen oft im weiteren Verlauf der Behandlung ab. Sollte das nicht der Fall sein, dann kann der Wechsel auf ein anderes Medikament erforderlich werden.

Unabhängig vom Alter kann es von einer bis zu vier Wochen dauern, bevor Sie überhaupt eine Wirkung dieser Medikamente bemerken. Es ist deswegen wichtig, dass Sie die Behandlung nicht vorzeitig beenden. Meist entfalten diese Medikamente erst nach 6 Monaten oder noch später ihre volle Wirkung. Viele sind sogar der Meinung, dass die Behandlung über 9–12 Monate weitergeführt werden sollte. Die Ärztin/der Arzt wird dann die Dosis langsam verringern, um zu sehen, ob Sie sich auch mit einer niedrigeren Dosis gesund fühlen, oder ob Sie das Medikament sogar ganz absetzen können. Um zu verhindern, dass erneut eine depressive Episode auftritt, ist es jedoch wichtig, das Medikament lange genug weiter einzunehmen, auch wenn die Symptome bereits zurückgegangen sind.

Die Wirkung von Antidepressiva ist zwar begrenzt, scheint aber schneller einzutreten als bei einer Psychotherapie. Die Wirkung einer Psychotherapie hält dafür länger an und hat noch lange nach Beendigung der Behandlung einen positiven Einfluss auf die Stimmungslage und das allgemeine Wohlbefinden.

Wie wirken Antidepressiva?

Antidepressiva wirken sich auf chemische Stoffe im Gehirn aus, die sogenannten Neurotransmitter. Diese Substanzen nutzt das Hirn als Botenstoffe für die Signalübertragung zwischen Nervenzellen. Viele Antidepressiva erhöhen die Menge der Botenstoffe Serotonin und Noradrenalin im Gehirn, was sich allmählich auf die Stimmung auswirkt. Das ist der Grund dafür, dass es mehrere Wochen dauern kann, bis Sie merken, dass sich Ihre Stimmung verbessert.

Der Nachteil ist, dass diese Medikamente Nebenwirkungen auslösen können, unter anderem weil sie auch andere Wirkungen auf Nervenzellen im gesamten Körper haben, als die gewünschten Wirkungen auf Hirnzellen.

TZA und MAO-Hemmer haben die Tendenz, zu Verstopfung, Mundtrockenheit, Benommenheit und anderen Veränderungen zu führen.

Auch SSRI können zu Beschwerden wie Bauchschmerzen, Nervosität, Gewichtszunahme und Störungen der Sexualfunktionen führen. Unter der Therapie mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern treten in den ersten Wochen oft Unruhezustände auf. Suizidgedanken können sich in dieser Phase vorübergehend verstärken oder sogar in den Impuls münden, sich wirklich das Leben zu nehmen.

Besprechen Sie vor Beginn der antidepressiven Behandlung mit Ihren behandelnden Ärzt*innen und möglichst auch mit Ihren Angehörigen, was Sie gegebenenfalls tun können, wenn Suizidgedanken oder -impulse stärker werden. Wichtig ist, dass Sie sofort Kontakt zu einer professionellen Anlaufstelle aufnehmen, wenn Sie plötzliche Veränderungen Ihrer Stimmung bemerken. Die Telefonseelsorge  oder auch der Rettungsdienst sind rund um die Uhr erreichbar.

Da die meisten Antidepressiva (auch Johanniskraut) sich auf die Wirkung anderer Medikamente auswirken können, ist es wichtig, dass alle behandelnden Ärzt*innen wissen, welche Medikamente Sie einnehmen.

Weitere Behandlungsmethoden

Lichttherapie

Die Lichttherapie hat sich vor allem als ergänzende Behandlung jahreszeitlich schwankender Depressionen (Winterdepressionen) bewährt. Sie kann auch bei anderen Formen der Depression eingesetzt werden. Man blickt dabei auf einen speziellen Leuchtschirm. Die Behandlung wird täglich für mindestens 30 Minuten über 2 bis 4 Wochen durchgeführt, mit einer Lichtintensität von 10.000 Lux.

Die meisten Menschen sollten die Behandlung am Morgen unmittelbar nach dem Aufwachen durchführen, besonders diejenigen, die bis in den späten Vormittag schlafen. Die Lichttherapie kann mit Medikamenten und Psychotherapie kombiniert werden. Wer auf die Behandlung anspricht, kann sie über den gesamten Winter hinweg fortsetzen. Die Lichttherapie ist in aller Regel gut verträglich. Menschen mit Augenerkrankungen sollten sich vorher mit ihrer Augenärztin/ihrem Augenarzt absprechen.

Wachtherapie

Dabei wird nach einem festgelegten Schema die nächtliche Schlafdauer reduziert oder nächteweise gar nicht geschlafen. Die Wachtherapie kann die Stimmung noch am selben Tag verbessern. Sie kommt unter Umständen als Begleittherapie infrage, zusätzlich zur Psychotherapie oder medikamentösen Therapie und kann auch mit der Lichttherapie kombiniert werden. Die Wirkung hält dann möglicherweise länger an. Bei Betroffenen, deren Stimmung häufig innerhalb eines Tages oder von Tag zu Tag schwankt, scheint die Wachtherapie besonders gut zu wirken. Die Therapie ist leicht durchzuführen und hat kaum Nebenwirkungen.

Die Therapie sollte aber nur unter fachgerechter Anleitung durchgeführt werden. Das gilt ganz besonders, wenn die depressiven Symptome im Rahmen einer bipolaren Störung auftreten, denn dann kann durch die Wachtherapie eine Manie ausgelöst werden. Die Wachtherapie kommt nicht bei allen Patient*innen infrage. Erwünschte Nebeneffekte sind verbesserter Schlaf und Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus.

Entspannungs- und Stressreduktionstechniken

Ähnlich wie bei verschiedenen Formen der körperlichen Aktivität ist auch bei diesen Verfahren entscheidend, ob sie regelmäßig und über einen längeren Zeitraum praktiziert werden. Unter dieser Voraussetzung kommen z. B. folgende Verfahren als begleitende Behandlung von Depressionen infrage:

  • Muskelentspannung nach Jacobson
  • autogenes Training
  • Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR)
  • Yoga
  • Tai Chi
  • Qigong.

Elektrokonvulsive Therapie (EKT)

Dabei wird unter Vollnarkose durch kontrollierte elektrische Stimulation des Gehirns über Elektroden an der Schädeloberfläche ein sehr kurzer Krampfanfall (epileptischer Anfall) ausgelöst. Der Krampfanfall ist von außen nicht sichtbar. Weil die Muskeln mithilfe von Medikamenten völlig entspannt sind, kommt es zu keinerlei Muskelkrämpfen oder -zuckungen wie sonst bei einem epileptischen Anfall. Er hält nur über 30 bis 90 Sekunden an.

Wie wirkt die Behandlung?

Die elektrokonvulsive Therapie ist ein Beispiel für eine Behandlung, bei der nicht genau bekannt ist, wie sie eigentlich wirkt. Die Haupttheorie ist die, dass die elektrischen Impulse auf das Netzwerk von Signalwegen im Gehirn einwirken, und so die Art und Weise verändern, wie ein Signal von einer Zelle zur anderen übertragen wird. Die Elektroimpulse scheinen die Ausschüttung chemischer Substanzen zu verändern, die diese Signale im Nervengewebe übertragen.

Wann kommt eine EKT infrage?

Die EKT kommt nur bei schweren Depressionen infrage, die auf verschiedene Behandlungen nicht angesprochen haben. Bei einem Teil der von schweren Depressionen Betroffenen kann sie sehr wirksam sein. Voraussetzung ist das schriftliche Einverständnis der Patient*innen und möglichst auch der Angehörigen nach ausführlicher Aufklärung über die Chancen, möglichen Risiken und Nebenwirkungen des Verfahrens. Einzige Ausnahme sind lebensbedrohliche Zustände, die nicht auf anderem Weg behoben werden können.

Wie sicher ist die Methode?

Wenn sie fachgerecht durchgeführt wird und mögliche Gegenanzeigen beachtet werden, ist die EKT eine sichere Methode. Das Komplikationsrisiko ist sehr niedrig, in etwa vergleichbar mit einer Routine-Operation unter Vollnarkose. Schwerwiegende Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen sind selten und treten überwiegend bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf. Häufige Nebenwirkungen nach EKT sind Kopfschmerzen, Schwindel, Muskelkater sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Selten kann die EKT einen Zustand übersteigerter Hochstimmung (Hypomanie) auslösen.

Weitere Informationen

Quellen

Literatur

  1. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin. Patientenleitlinie zur NVL Depression. Berlin 2011.www.patienten-information.de  

  2. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Unipolare Depression. AWMF-Register-Nr.: nvl-005. Stand 2015www.awmf.org  

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen