Dissoziative Störungen und PNES (psychogene nicht-epileptische Anfälle)

Was ist eine dissoziative Störung?

Eine dissoziative Störung ist eine psychiatrische Diagnose und kann sich in unterschiedlicher Art und Weise äußern. Die Betroffenen erleben verschiedene Beschwerden, die auf eine körperliche (oft neurologisch) Krankheit hindeuten, aber keine körperliche Ursache haben. Es kann sich um Gangstörungen wegen Lähmungserscheinungen, Störungen der Wahrnehmung/Sensibilität handeln, manche Patienten haben Erinnerungsstörungen oder Bewusstseinsveränderungen (eine Abspaltung der eigenen Person von der Umwelt), erleben Zustände wie in Trance oder Hypnose (wie eine körperliche Starre) oder auch Krampfanfälle. In der Regel haben die Betroffenen ein schweres (psychisches) Trauma oder eine sehr belastende Situation erlebt, bevor diese Symptome zum ersten Mal auftreten.

Ein übliches psychologisches Erklärungsmodell für eine solche Störung beinhaltet, dass diese Menschen eine für sich so belastende Situation (z. B. einen schweren Autounfall) erlebt haben, dass sie diese nicht verarbeiten können. Das Erlebte wird daher dissoziiert, also getrennt bzw. abgespalten vom bewussten Erleben der Patienten: Dies äußert sich z. B. in Erinnerungslücken in Bezug auf dieses Ereignis oder auch in den oben genannten Funktionsstörungen der Bewegung oder Wahrnehmung, Krampfanfällen oder in schweren Fällen auch einer multiplen Persönlichkeitsstörung. Diese Abspaltung stellt eine Art Schutz für die Betroffenen dar, was aber natürlich unwillentlich bzw. unbewusst abläuft.

In der Regel wird die dissoziative Störung mit einer Psychotherapie behandelt, Medikamente kommen nur selten zum Einsatz.

Ursachen

Die der dissoziativen Störung zugrunde liegenden Ursachen sind nicht vollständig geklärt. Bei den meisten Betroffenen gehen jedoch traumatische Erlebnisse oder eine psychische Belastung über eine lange Zeit den Symptomen voraus. In der Regel gibt es ein auslösendes Ereignis. Der Vorfall kann einen schwerwiegenden Charakter haben, er kann aber auch nur von scheinbar harmloser Ausprägung sein (ein Ereignis, das ein früheres traumatisches Erlebnis oder einen Konflikt wiederaufleben lässt).

Bei einem Teil der Patienten mit einer dissoziativen Störung lassen sich im EEG (Elektroenzephalogramm) oder in Hirn-Scans Hinweise für gering ausgeprägte Schäden oder strukturelle Veränderungen im Gehirn finden. Diese sind aber längst nicht so ausgeprägt wie bei einer organischen Erkrankung des Gehirns. Die Bedeutung dieser geringen Veränderungen ist nicht geklärt. Die meisten Experten für diese Erkrankung sind sich einig, dass dabei eine Wechselwirkung zwischen somatischen („körperlichen"), psychologischen („mentalen") und sozialen Faktoren vorliegt. Möglicherweise besteht auch eine erbliche Neigung zu einer solchen Störung.

Die genaue Ursache der Dissoziation ist also nicht erwiesen, wir wissen aber, wie die Erkrankung am besten behandelt werden kann.

Symptome

Eine Dissoziation kann sich auf unterschiedliche Weise äußern, aber oft zeigen sich Symptome, die denen ähneln, die man normalerweise in Verbindung mit neurologischen Erkrankungen antrifft. Es treten z. B. Krampfanfälle auf, die der Epilepsie ähneln, bei denen die Betroffenen jedoch nie das Bewusstsein verlieren. Aber die Symptome bei einer dissoziativen Störung können auch der multiplen Sklerose, Herzerkrankungen, Migräne und vielen anderen Erkrankungen täuschend ähnlich sehen. Die Erkrankung kann sich wie oben beschrieben z. B. in Form von Blindheit, Stummheit, Taubheit, Lähmungen, Gefühlsverlust, Gedächtnisverlust, Schluckbeschwerden und Schwierigkeiten beim Gehen oder anderen Bewegungen äußern. Manche Betroffene fallen immer wieder in eine Art seelische und körperliche Starre (Stupor). Häufig haben die Betroffenen Gedächtnislücken (Amnesie), die sich auf das belastende Ereignis beziehen, aber auch im Alltag immer wieder auftreten können. Auch die sehr seltene sogenannte Fugue (Flucht) ist eine Folge einer dissoziativen Störung: Dabei fliehen die Betroffenen plötzlich aus ihrem Alltag bzw. ihrem Umfeld und leben eine Zeit lang in einer völlig fremden Umgebung, ggf. unter einer neuen Identität. Kehren sie später in ihr altes Leben zurück, können sie sich an die Zeit der Flucht nicht mehr erinnern. Eine schwere und ebenfalls seltene Form ist die Entwicklung einer multiplen Persönlichkeit, d. h. das Vorhandensein mehrerer Persönlichkeiten bei einem Menschen, die jede für sich unterschiedlich geprägt sind und verschiedene Verhaltensweisen zeigen.

Dissoziative Störungen treten oft sehr plötzlich auf. Die Symptome können verschwinden, dann aber wiederkehren. 

Die körperlichen Symptome wie Lähmungen, Koordinationsstörungen, Gangstörungen etc. beschreiben Psychologen auch mit dem von Sigmund Freud geprägten Begriff der Konversion: Eine psychische Belastung wird in ein körperliches Symptom übertragen. Manche Experten gehen auch davon aus, dass die körperlichen Beschwerden auch dadurch weiter aufrecht gehalten werden, weil die Betroffenen spüren, dass sie dadurch Aufmerksamkeit und Hilfe erhalten (auch wenn sie die körperlichen Beschwerden nicht bewusst herbeiführen oder gar simulieren). 

In einigen Fällen gehen die Patienten und Ärzte von einer körperlichen Ursache aus, weil die Symptome einer körperlichen Krankheit so ähneln, und diese Diagnose wird erst infrage gestellt, wenn die zunächst angenommene Erkrankung nicht wie erwartet auf eine Behandlung reagiert. In einigen Fällen dauert es mehrere Monate oder gar Jahre, und es werden verschiedene Ärzte konsultiert, bis die Verdachtsdiagnose einer körperlichen Krankheit durch medizinische Untersuchungen und Tests widerlegt werden kann (z. B. bei Epilepsie). Bei der Diagnose der Dissoziation geht es um den Prozess, durch den diese Symptome unbewusst (nicht willentlich) erzeugt werden; dieser Prozess ist der eigentliche Kern des Krankheitsmechanismus.

Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNES)

PNES ist eine Form einer dissoziativen Störung. Die Symptome ähneln denen, die bei einer Epilepsie auftreten, doch gründliche Untersuchungen können zeigen, dass es sich bei diesen Anfällen nicht um eine echte Epilepsie handelt. Zum Beispiel zeigen Messungen des elektrischen Potentials im Gehirn (EEG) Muster auf, die nicht denen der Epilepsie entsprechen. Außerdem verlieren die Betroffenen während eines Krampfanfalls nie das Bewusstsein, was hingegen bei generalisierten epileptischen Krampfanfällen typisch ist. 

Behandlung

Aber auch wenn die Diagnose keine körperliche Krankheit ist, wie die Betroffenen zunächst evtl. angenommen haben, bedeutet das nicht, dass die Erkrankung weniger ernst ist. Die Dissoziation führt in vielen Fällen zu einer wesentlich stärkeren Einschränkung der Lebensqualität als andere Krankheiten. Kämpft man gegen eine Krankheit an, die nur wenige verstehen, muss man viel erklären, ohne die Unterstützung zu erhalten, die man eigentlich brauchen würde. Um eine Dissoziation zu überwinden, ist oft eine große, eigene Anstrengung nötig. Das ist vor allem dann schwierig, wenn die Patienten anfangs Zweifel daran haben, ob die Diagnose überhaupt richtig ist.

Eine Dissoziation ist keine Krankheit, in die eine Patientin/ein Patient sich „hineinfinden“ kann. Die Symptome und Anfälle sind real und legen den Patienten mindestens ebenso viele große Einschränkungen auf wie andere Krankheiten und epileptische Anfälle, sie haben zum Beispiel eine starke Tendenz, gerade in unpassenden Situationen aufzutreten. Ein Vorteil bei Dissoziation und PNES ist, dass eine angemessene Behandlung schonender durchzuführen ist, und dass die Chance, die Krankheit zu überwinden, weit größer ist, als bei tatsächlich körperlich bedingten Schäden. Epilepsie lässt sich nur zu einem geringen Grad ohne Medikamente mit ihren potenziellen Nebenwirkungen behandeln, und sie ist eine Diagnose, die irreversible Folgen für die Lebensqualität haben kann. In dieser Hinsicht ist die Dissoziation eine Diagnose, die ein großes Potenzial zur Verbesserung in sich trägt. Um zu verhindern, dass die Krankheit sich erneut festsetzt, ist eine langwierige Nachbehandlung oft notwendig.

Viele haben Angst davor, dass ihnen nicht geglaubt wird, oder sie beschuldigt werden, eine Erkrankung nur zu simulieren. Es ist deshalb sehr wichtig, dass sich sowohl die Therapeuten als auch die Patienten bewusst darüber sind, dass die Dissoziation nicht auf bewusstes Handeln zurückzuführen ist. Die Symptome sind zwar Ausdruck der Krankheit, man sollte aber nicht von den Krankheitssymptomen auf eine bestimmte Krankheit schließen.

Symptome wie Lähmungen, Sensibilitätsstörungen oder Krampfanfälle sind ebenso erschreckend wie unangenehm, besonders wenn man unter heftigen Anfällen leidet. Es kann hilfreich sein, sich vorzustellen, dass die Symptome die Art und Weise sind, mithilfe derer der Körper versucht etwas mitzuteilen – genug ist genug!

Emotionaler Stress manifestiert sich bei jedem von uns in unterschiedlicher Weise. Manche Menschen bekommen Kopfschmerzen, einige Bauchschmerzen, und bei anderen treten dissoziative Symptome wie Krampfanfälle auf. Indem man akzeptiert, dass es unglücklicherweise so ist, dass die Dissoziation durch teilweise unterbewusste Denkmuster aufrecht erhalten wird, stellt man sich viel besser darauf ein, die Symptome loszuwerden. Versucht man zu entdecken, was die Symptome (z. B. die Krämpfe) ausgelöst haben, hat man damit einen noch besseren Ausgangspunkt für die Behandlung. Man muss diese Krankheit kennenlernen, und es sich damit leichter machen, sich ihr zu widersetzen. Zum Beispiel können Patienten mit PNES Atemtechniken erlernen, die einen Anfall aufhalten können, bevor er überhaupt ausbricht.

Die Dissoziation kann sich in so vielen Weisen manifestieren, dass es schwierig ist, einen Behandlungsplan aufzustellen, der für jede/für jeden richtig ist. Eine gute Behandlung setzt voraus, dass die Patienten in Zusammenarbeit mit ihren Therapeuten versuchen, auslösende Faktoren und mögliche Ursachen offenzulegen. Oft ist eine neurologische Untersuchung notwendig, um die Dissoziation zu diagnostizieren, für die Behandlung weisen aber Psychologen oder Psychiater die höchste Kompetenz auf. In den meisten Fällen ist keine medikamentöse Behandlung notwendig.

Am besten ist es, die Diagnose zu akzeptieren und eine Behandlung für sich anzunehmen. Je früher mit der richtigen Behandlung (in der Regel eine Psychotherapie) begonnen wird, umso geringer ist die Gefahr, einen fortdauernden Verlauf zu entwickeln oder einen Rückfall zu erleiden.

Prognose

Die meisten Patienten (ca. 3 von 4) können ihre Beschwerden überwinden. Die Krankheit ist am leichtesten bei Kindern zu behandeln (Therapieerfolg bei 85–90 %), und es ist einfacher, die Krankheit zu behandeln, wenn die richtige Diagnose bereits in einem Frühstadium der Krankheit gestellt wurde. Eine Behandlung mit Medikamenten oder auf chirurgische Weise (wegen einer versehentlich falschen Diagnose) kann jedoch weitere Schäden auslösen und zudem den Beginn der geeigneten Behandlung verzögern. Je länger es dauert, bis eine angemessene Behandlung begonnen wird, desto schwieriger ist die Erkrankung zu behandeln.

Patienten mit psychogenen nicht-epileptischen Anfällen haben in der Regel eine schlechtere Prognose; in vielen Fällen treten Anfälle über viele Jahre hin auf.

Weitere Informationen

• Epilepsie
• Multiple Sklerose
• Migräne 

Autoren

• Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen