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Respiratorische Erkrankung durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

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Allgemeine Informationen

Definition

  • Respiratorische Erkrankung durch SARS-CoV-2 1
    • Die Erkrankung wird als COVID-19 bezeichnet (Coronavirus Disease 2019).
  • SARS-CoV-2 gehört, wie das SARS-Virus, zu den Beta-Coronaviren. 2
  • Der bisherige Verlauf als Pandemie geht allmählich in ein endemisch-wellenförmiges Geschehen über.

Häufigkeit

Fallzahlen und Mortalität – allgemeine Informationen

  • Es ist unklar, wie hoch weltweit und in einzelnen Ländern die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten, oft asymptomatischen infizierten Personen ist. 3

Zahlen in Deutschland

  • Es ist auch in Deutschland von einer Untererfassung der SARS-CoV-2-Infizierten auszugehen. 1
  • In Lageberichten und im RKI-Dashboard werden nur PCR-bestätigte Fälle angegeben. 2
  • Die Lage ist instabil und ändert sich sehr kurzfristig. 4
  • Detaillierte Zahlen zur Lage in Deutschland finden Sie auf dem RKI-COVID-19-Dashboard  (manchmal zeitverzögert, aber mit solider Datenbasis) und in den täglichen und wöchentlichen Lage- und Situationsberichten des RKI .
  • Daten zur Rate der akuten respiratorischen Erkrankungen (ARE) finden Sie im Wochenbericht  der Arbeitsgemeinschaft Influenza (AGI).
  • Übersichtliche Grafiken zum Infektionsgeschehen bietet der Pandemieradar  des RKI.

Ätiologie und Pathogenese

SARS-CoV-2

  • Das Virus gehört wie das SARS-Virus zu den Beta-Coronaviren. 3 
    • Coronaviren sind umhüllte RNA-Viren.
    • Das S(Spike)-Protein ist für den Eintritt in die Wirtszelle zuständig. Es induziert neutralisierende (protektive) Antikörper und ist deswegen wichtig für die Impfstoffentwicklung.
    • SARS-CoV-2 verwendet das transmembranäre Enzym ACE-2 als Rezeptor, um in die Wirtszellen zu gelangen.
  • Coronaviren können sowohl Menschen als auch verschiedene Tiere infizieren, darunter Vögel und Säugetiere. 2
    • Artengrenzen können aufgrund der Fähigkeit zur homologen Rekombination leicht überwunden werden. 3
  • Mit SARS-CoV-2 sind insgesamt 7 humanpathogene Coronaviren bekannt.
    • Coronaviren verursachen beim Menschen verschiedene Krankheiten, von gewöhnlichen Erkältungen bis hin zu gefährlichen Krankheiten wie das Middle East Respiratory Syndrome (MERS) von 2015 oder das Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) von 2003.

Besorgniserregende Virusvarianten – Variants of Concern (VOC)

  • B.1.1.7 Alpha, B.1.351 Beta, P.1 Gamma 
    • derzeit keine registrierten Fälle mit Alpha-, Beta- oder Gamma-Variante in Deutschland 5
  • B.1.617 Delta  
    • erhöhte Übertragbarkeit, höhere Virulenz und verminderte Wirksamkeit der Immunantwort 3
    • in Deutschland von der Omikron-Variante verdrängt
  • B.1.1.529 Omikron 6
    • Studiendaten deuten darauf hin, dass eine Infektion mit Omikron einen wesentlich schwächeren Schutz vor weiteren Infektionen mit anderen Varianten bietet als eine vollständige Impfung. 7
    • Immunevasion und erhöhte Übertragbarkeit, jedoch geringere Hospitalisierungsinzidenz 3
      • Es gibt Hinweise, dass die Omikron-Variante weniger effizient im Lungengewebe replizieren könnte als andere SARS-CoV-2-Varianten.
    • Resistenz gegen oder eingeschränkte Reaktion auf fast alle zugelassenen monoklonalen Antikörper 3
  • Genauere Informationen zu den derzeit relevanten Omikron-Sublinien und ihrem Anteil am Infektionsgeschehen on finden Sie im wöchentlichen Lagebericht des RKI .
  • Weitere Informationen, auch zur Sequenzierung, bieten die RKI-Dokumente Übersicht zu besorgniserregenden SARS-CoV-2-Virusvarianten  und SARS-CoV-2: Virologische Basisdaten sowie Virusvarianten .

Übertragung

  • Infektionsquelle sind infizierte Personen mit oder ohne Symptomatik (35 % aller Infizierten). 1, 8
  • Hauptübertragungsweg
    • Respiratorische Aufnahme virushaltiger Flüssigkeitspartikel, die beim Atmen, Husten, Sprechen, Singen und Niesen entstehen. 1
      • Beim Atmen und Sprechen, noch stärker beim Schreien und Singen, werden Aerosole ausgeschieden, beim Husten und Niesen entstehen deutlich mehr Tröpfchen.
      • erhöhte Übertragungswahrscheinlichkeit durch Aerosole über mehr als 1,5 m in kleinen, schlecht oder nicht belüfteten Räumen
      • Bei Wahrung des Mindestabstandes ist die Übertragungswahrscheinlichkeit im Außenbereich aufgrund der Luftbewegung sehr gering.
  • Keine oder eine untergeordnete Rolle spielen folgende Übertragungswege: 1 
    • Kontaktübertragung
    • fäkal-orale Übertragung und Übertragung durch Nahrungsmittel
    • vertikale Übertragung von der (infizierten) Mutter auf ihr Kind (vor, während, nach der Geburt sowie über Muttermilch) 2

Inkubationszeit

  • Omikron-Variante: verringerte mediane Inkubationszeit von 3 Tagen 3  

Dauer der Kontagiosität

  • Für die Omikron-Variante wurde eine kürzere Ausscheidungsdauer beschrieben, bis 9 Tage nach Symptombeginn. 3

 Immunität 9

  • Hinweise, dass eine Infektion mit einer Prä-Omikron-Variante (Wildtyp, Alpha, Beta, Delta) ungeimpfte Personen weniger gut vor einer Infektion mit Omikron schützt als vor anderen Prä-Omikron-Varianten.
    • Schutzwirkung für ungeimpfte genesene Personen bei 25–69 %
      • nach bis zu 1 Jahr zurückliegender Infektion kaum nachweisbarer Schutz gegen Omikron
    • Schutzwirkung gegen Omikron bei 2- bis 3-fach geimpften Personen höher
  • Infektion mit Omikron-BA.1 führt zu geringer Immunität gegen andere Omikron-Sublinien, besonders BA.4 und BA.5.
    • eingeschränkte und teilweise fehlende Kreuzimmunität nach Omikron-Infektion gegen andere SARS-CoV-2-Varianten (inkl. andere Omikron-Sublinien und Delta)

Pathophysiologie

  • Zugrunde liegende Pathomechanismen schwerer Verläufe mit interstitieller Pneumonie bis zum ARDS und anderer schwerwiegender extrapulmonaler Manifestationen: 3 
    • Zytolyse (direkte Zellschädigung durch das Virus)
    • dysregulierte überschießende Immunantwort bis hin zum Zytokinsturm
    • organspezifische Entzündungsreaktionen
    • Endothelschädigung
      • Kann mit Dysregulation des Renin-Angiotensin-Systems einhergehen.
      • Kann thromboembolische Komplikationen nach sich ziehen.

Prädisponierende Faktoren

  • Erhöhtes Infektionsrisiko 1
    • Face-to-face-Kontakt zu einer infizierten Person von mindestens 15 min Dauer, direktes Anhusten/Anniesen durch eine infizierte Person
    • Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen und Sammelunterkünften, z. B. für Geflüchtete oder Wohnungslose
    • Ärztliches und medizinisches Personal, Pflegekräfte, die in engen Kontakt mit Erkrankten kommen.
    • Superspreader-Events: geschlossene Räume, Gruppen und Gedränge, Gespräche (in engem Kontakt)
    • Ethnie (Personen afroamerikanischer oder asiatischer Abstammung sowie Angehörige ethnischer Minderheiten haben ein erhöhtes Infektionsrisiko) 10
    • männliches Geschlecht 10 
    • Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) 10
  • Schwerer Verlauf
    • Alter allein scheint bis zum 70. Lebensjahr eine untergeordnete Rolle zu spielen. 8
    • Das Risiko für einen schweren Verlauf steigt mit der Anzahl der chronischen Erkrankungen an.
    • Siehe Risikofaktoren für einen schweren Verlauf im Abschnitt Anamnese.

ICPC-2

  • R991 COVID-19
    • Gilt für Verdachtsfälle und bestätigte COVID-19-Fälle.
  • R 81 Lungenentzündung
  • A77 Virale Erkrankung NNB, andere

ICD-10

  • U07.1 G COVID-19 (Coronavirus-Krankheit 2019, Virus durch Labortest nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet
  • U07.2 G Verdacht auf COVID-19 (nicht nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet
  • U.09.9 Zustand nach COVID-19, zu verwenden, wenn eine andernorts klassifizierte Störung in Zusammenhang mit vorausgegangener COVID-19 steht, aber COVID-19 nicht mehr vorliegt. 11 
  • Hinweise der KBV 
    • Die Codes ausschließlich mit dem Zusatzkennzeichen „G“ (gesichert) für die Diagnosesicherheit angeben.

Diagnostik

Allgemeine Hinweise für die Hausarztpraxis

Vorgehen bei Verdachtsfällen

Hinweise zu Abrechnung und Vergütung (KBV )

Empfehlung – Infektionsschutz (in der Praxis)

  • Als Schutzmaßnahme im medizinischen Bereich mit direktem Kontakt zu vermutlich Infizierten soll eine FFP-2-Maske getragen werden, empfehlenswert ist – bei Testungen bzw. aerosolbildenden Maßnahmen – zusätzlich ein Gesichts-Schutz-Schild (engl. „Face Shield“). Für weiteren Schutz können Schutzkittel, Handschuhe und Schutzbrille getragen werden.
  • FFP-2- bzw. FFP-3-Masken mit Ausatemventil sind obsolet, da sie im Falle einer Infektion der sie tragenden Person keinen ausreichenden Schutz anderer Personen bieten.
  • Zum Schutz der Praxis und der Patient*innen soll/en
    • Patient*innen mit chirurgischem Mund-Nasen-Schutz, idealerweise mit FFP2-Maske, in der Praxis erscheinen (auf korrekten Sitz der Maske achten!).
    • Patient*innen voneinander einen Mindestabstand von 2 m einhalten. Das Tragen von Masken entbindet nicht von der Einhaltung des notwendigen Abstandes.
    • Abstandsmarkierungen am Empfang mit Tape auf dem Boden und/oder Plexiglasschutz vorgehalten werden.
    • Händedesinfektion über Spender am Praxiseingang angeboten werden (3 ml, 30 sec Einwirkzeit).
    • regelmäßig Fenster der Praxis zur Quer- oder Stoßlüftung geöffnet werden.
    • Patient*innen mit und ohne Infekt zu unterschiedlichen Zeiten (z. B. im Rahmen einer Infektsprechstunde) bzw. in unterschiedlichen Bereichen gesehen werden.
    • für Patient*innen, die leicht erkrankt sind oder ausschließlich einen positiven Antigentest haben, die Beratung/Behandlung vorzugsweise telefonisch bzw. per Video erfolgen. Dabei ist individuell zu entscheiden, ob ein PCR-Abstrich durchgeführt werden soll. Eine Übersicht zu den Regelungen bei Testungen auf SARS-CoV-2 ist hier zu finden: KVB.de 
    • Patient*innen mit Symptomen, die in der Praxis untersucht/versorgt werden, wenn möglich, in einen eigenen, möglichst gut belüfteten Praxisraum oder in einen separaten Bereich außerhalb der Praxis geleitet werden.
  • Ob in der Praxis getestet werden soll oder an ein Testzentrum verwiesen wird, bleibt eine individuelle Entscheidung.

Diagnostische Kriterien

  • Nachweis des Virus mittels RT-PCR, POC-NAT-Test oder Antigen-Schnelltest 12

COVID-19-Verdacht: Testkriterien und Maßnahmen 13

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Symptome allgemein

  • Nach Kontakt zu bestätigten Coronavirus-Fällen und beruflicher Exposition fragen.
  • Inkubationszeit bei Omikron im Median 3 Tage 3
  • Die Symptome von Patient*innen mit COVID-19 können unspezifisch sein
    und den Symptomen anderer respiratorischer Erkrankungen ähneln.
  • Eine klinische Unterscheidung zwischen einer SARS-CoV-2-Infektion und einer Influenza oder Erkältung bzw. einer anderen Atemwegsinfektion ist schwierig bis unmöglich.
  • Symptome von COVID-19, die einzeln oder in Kombination auftreten können, sind: Fieber, Husten (mit oder ohne Auswurf), Schnupfen, Atemnot, starker Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Riech- und Geschmacksstörungen.
  • Es kommen auch Kopf- und Gliederschmerzen, Diarrhö, abdominelle Beschwerden oder Halsschmerzen vor.
  • Auch asymptomatisch Infizierte (mindestens 1/3) können ansteckend sein.
  • Unter Geimpften, Jüngeren, Reisenden und ambulant Infizierten ist der Anteil asymptomatisch Infizierter höher.

Omikron-Variante

  • Die Infektion mit der Omikron-Variante führt – abhängig von Impfstatus und Alter – deutlich seltener zu einem komplizierten Verlauf als die Delta-Variante. 8
  • Es gibt Hinweise, dass Infektionen häufiger mit Halsschmerzen und seltener mit Geschmacks-/Geruchsverlust einhergehen. 3
    • Kann Naso- und Orpharynx-Raum sowie Tonsillen und zervikale Lymphknoten stärker betreffen als Lungengewebe.

Weitere mögliche Symptome

  • Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 1
  • Pulmonale Erkrankungen
    • Meist in der zweiten Krankheitswoche kann sich eine Pneumonie entwickeln, die in ein beatmungspflichtiges ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) fortschreiten kann.
  • Gastrointestinale Symptome
  • Hautmanifestationen
    • relativ große Bandbreite an dermatologischen Manifestationen beschrieben, insgesamt selten (0,2–1,2 %)
    • Eine Übersicht zu den Hautmanifestationen bei COVID-19 finden Sie in diesem Artikel .
    • COVID-Zehen 15
      • erst im späten Verlauf auftretende gerötete Schwellungen der Zehen, manchmal mit klaren oder eitergefüllten Bläschen, stark juckend und/oder schmerzhaft
      • Betreffen eher junge oder weniger schwer kranke Patient*innen.
      • keine spezielle Therapie erforderlich, spontane Besserung nach 2–4 Wochen
  • Thromboembolische Ereignisse
  • Neurologische Symptome und Erkrankungen
  • Herz-Kreislauf-Symptome und -Erkrankungen
    • kardiale Beteiligung anhand erhöhter Herzenzyme bzw. Troponin bei einem Teil der Erkrankten nachweisbar, darunter auch Kinder und Patient*innen mit mildem oder moderatem Verlauf
    • insbesondere bei schweren Verläufen Myokardschädigungen, Myokarditis, akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und/oder venöse thromboembolische Ereignisse
  • Nierenerkrankungen
  • Hyperinflammationssyndrom

Symptome bei Kindern 1

  • Am häufigsten sind Husten, Fieber, Schnupfen, Allgemeinsymptome und Halsschmerzen.
  • Magen-Darm-Symptome treten häufiger auf als bei Erwachsenen (teilweise auch ohne respiratorische Symptome).
  • In der Mehrzahl eher asymptomatischer oder milder Verlauf (in der Corona-KiTa-Studie 43 % asymptomatisch)
  • Oft nur ein Symptom vorhanden

Unterschiedliche klinische Verläufe  

Klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf

  • Prädiktoren für einen schwereren Verlauf sind neben Alter (> 50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphozytopenie und eine Erhöhung von Biomarkern  wie CRP, D-Dimer, LDH, Ferritin und Troponin. 16

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

  • Nachfolgende Vorerkrankungen erhöhen das Risiko eines schweren Verlaufs:
    • kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Hypertonie)
    • Diabetes mellitus
    • Adipositas (BMI >35)
    • Rauchen
    • COPD
    • Immunsuppression
    • chronische Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min/1,73m2)
    • Down-Syndrom
  • Weitere Risiken sind männliches Geschlecht, Armut und dunkle Haut*. Auch eine Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert.

* Laut BMJ Best Practice auch Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit (People of Colour). Vermutet wird u. a. ein Zusammenhang mit Armut und eingeschränktem Zugang zur Gesundheitsversorgung (in den USA). Das erhöhte Risiko bleibt in Studien aus Großbritannien allerdings auch nach Berücksichtigung soziodemografischer Unterschiede bestehen. 10

Weitere im Leitlinienkasten nicht genannte Risikofaktoren 1, 10, 17

  • Vorerkrankungen (ohne Rangfolge)
    • neurologische und psychiatrische Erkrankungen (z. B. Demenz)
    • Krebserkrankung
    • Sichelzellanämie
    • Z. n. Organtransplantation
    • zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Ärztliche Behandlungsmaßnahmen
    • Das Risiko ist bei Dialyse-Patient*innen besonders hoch.
    • chirurgischer Eingriff bei infizierten Personen oder postoperative Ansteckung (höhere Komplikationsrate und Mortalität) 18 
  • Das RKI publizierte Ende April 2021 eine Hierarchisierung von Risikofaktoren für schwere COVID-19-Erkrankungsverläufe  auf der Basis von GKV-Daten. 19
    • Das höchste Risiko für einen schweren Verlauf haben demnach Patient*innen mit hämatoonkologischen Erkrankungen mit Therapie, mit metastasierten soliden Tumorerkrankungen mit Therapie, mit Demenz, mit metastasierten Tumorerkrankungen ohne Therapie und mit Herzinsuffizienz.
    • Dieses hohe Risiko überstieg in vielen Fällen das alleinige Risiko für bestimmte Altersgruppen.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf bei Kindern

Spezielle SARS-CoV-2-Diagnostik

Empfehlung zum praktischen Vorgehen beim Testen

  • Alle Patient*innen, bei denen ein Test durchgeführt wird, sollten mindestens bis zum Testergebnis in häuslicher Isolierung verbleiben.
  • Enge Kontaktpersonen und alle häuslichen Mitbewohner*innen sollten Sozialkontakte minimieren und besonders intensiv auf Hygiene achten.
  • Auch wenn das Testergebnis negativ ist, sollten sich symptomatische Patient*innen so weit wie möglich isolieren, um Übertragungen von Atemwegserkrankungen generell zu reduzieren.
  • Bei negativem Testergebnis, aber klinisch fortbestehendem Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion, wenn z. B. begründete Zweifel an der verwendeten Abstrichtechnik/Testdurchführung bestehen, kann ein Test kurzfristig wiederholt werden.
  • Symptomatische Patient*innen, die nicht getestet werden können, sollten sich so verhalten, dass Übertragungen verhindert werden: häusliche Selbstisolation für mindestens 5 Tage; Isolationsende erst nach mindestens 48 h Symptomfreiheit, kein Kontakt zu Risikogruppen.
  • Bei positivem Testergebnis eines Antigen-Schnelltests kann ein PCR-Test durchgeführt werden (Betroffene haben darauf einen Anspruch). Ob ein Test durchgeführt wird, ist eine Einzelfallentscheidung (je nach Risikolage bzw. Anspruch der Patient*innen).

Probeentnahme für die RT-PCR-Diagnostik

  • Tief-nasale, nasopharyngeale und Rachenabstriche (sowie Speichelproben bei Kindern im Vorschulalter) sind nach vorliegenden Daten als weitgehend gleichwertige Methoden zum Virusnachweis geeignet. Aktuell, bei Verbreitung der Omikron-Varianten, scheint der Rachen- bzw. Nasen-Rachenabstrich am sensitivsten zu sein. 8

PCR

  • Der Nachweis des Virus im Nasen-/Rachenabstrich mittels PCR-Tests hat eine hohe Sensitivität (> 95 %) sowie eine Spezifität von annähernd 100 %, die u. a. auf dem Nachweis von viraler RNA aus mindestens zwei Genregionen in dem Testverfahren basiert.
  • Durch falschen Zeitpunkt des Abstrichs (zu früh oder zu spät), falsche Abstrichtechnik oder zu große Zeitverzögerung bis zur Analyse der Probe im Labor kann die Sensitivität vermindert werden.
  • Der Ct-Wert (Ct = Cycle threshold) gibt an, wie viele Vermehrungszyklen ein PCR-Test durchlaufen muss, um positiv anzuschlagen. Je niedriger der Wert, desto höher die Viruslast. Leider teilen nicht alle Labore den Ct-Wert und das verwendete Testsystem mit. Der Ct-Wert ist als technischer Messwert zu verstehen und kann zwischen verschiedenen Testsystemen variieren.
  • Es wird empfohlen, mit dem Labor Rücksprache zu halten, wenn der Ct-Wert (inkl. des vom Labor benutzten Testkits) zur Beurteilung der Infektiosität einer betroffenen Person herangezogen werden soll.

PoC-NAT-Tests 20

  • Tests basierend auf der Nukleinsäureamplifikationstechnik als Point-of-Care-Test
  • Gute Spezifität, schnelle Verifizierung positiver Antigen-Schnelltests bei asymptomatischen Personen
  • Positives Ergebnis muss nicht durch einen PCR-Test im Labor bestätigt werden.
  • Bei negativem Test und weiterbestehendem Verdacht auf eine Infektion Ausschluss mittels PCR empfohlen

Der Antigen-Schnelltest 

  • Die Tests sind weniger sensitiv als der Goldstandard PCR, sodass mehr falsch negative Testergebnisse resultieren, d. h. Infizierte nicht erkannt werden.
  • Ein positiver Antigentest signalisiert in aller Regel Infektiosität (bei hoher Viruslast).
    • Bei positivem Antigentest sollte eine PCR-Testung zur Bestätigung durchgeführt werden, ggf. kann im Einzelfall auch eine andere Untersuchung (z. B. Bildgebung) sinnvoll sein.
  • Symptomatische Personen (z. B. Erkältungsbeschwerden) können bei negativem Antigentest eine PCR erhalten, falls klinisch relevant.
    • Falls dies nicht möglich ist, sollte der Antigentest am nächsten, ggf. auch am übernächsten Tag kontrolliert werden.
    • Bei positivem Ausfall sollte Infektiosität angenommen werden.
  • Antigentestungen werden in der Praxis zwar erstattet, der bürokratische Aufwand ist aber größer als die Vergütung. Daher sind Antigentestungen in der Praxis nur ausnahmsweise indiziert.

Empfehlungen zum Antigentest 12, 21

  • Antigen-(Schnell-)Tests basieren auf dem Nachweis von viralem Protein.
    • Das Testergebnis ist als tagesaktuell anzusehen, das heißt, es ist nicht länger als 24 Stunden gültig. 21
  • Omikron-Variante: Es gibt Ergebnisse aus mehreren Studien und einer Untersuchung der FDA, die nahelegen, dass die Sensitivität von Antigentests reduziert ist. Diese Studien widersprechen den Ergebnissen des PEI. 22
    • Erhöhung der Sensitivität durch Probenahme aus Rachen und Nase 12
  • Die Spezifität einzelner Tests ist relativ hoch.
  • Bei den Antigen-Schnelltests, die als Selbsttest durchgeführt werden, sollte – im selben Untersuchungsgang – zuerst pharyngeal, dann nasal abgestrichen werden. 8

Antikörper – ELISA: Empfehlung

  • Untersuchung auf SARS-CoV-2-Antikörper: Der Nutzen von Antikörpertests beschränkt sich zur Zeit vor allem auf Seroprävalenzstudien zur Prüfung der Durchseuchung einer Bevölkerungsgruppe.
  • Antikörpertests sollten in der hausärztlichen Praxis in der Regel nicht durchgeführt werden, in Einzelfällen können sie allerdings hilfreich sein (z. B. zur Kontrolle des Impferfolges bei Menschen unter Immunsuppression – hier nur Spike-AK).

Weitere Untersuchungen (in der Klinik)

Diagnostik bei Klinikaufnahme

  • Bei nachgewiesener COVID-19-Infektion und der Notwendigkeit einer Hospitalisierung sollte eine Urinuntersuchung (ggf. wiederholt) mit Bestimmung von Albuminurie, Hämaturie und Leukozyturie erfolgen.
  • Bei COVID-19-Patient*innen mit deutlich erhöhten Troponinwerten ohne typische EKG-Veränderungen eines Typ-1-Myokardinfarkts sollte eine Echokardiografie zur differenzialdiagnostischen Abklärung durchgeführt werden.
  • Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung (z. B. Blutung oder Ischämie) durch COVID-19 sollten eine CT oder eine MRT durchgeführt werden.
  • Bei stationären Patient*innen mit COVID-19 sollten CRP, LDH, AST (GOT), Differenzialblutbild sowie D-Dimere Bestandteil der initialen Labordiagnostik sein und bedarfsgerecht regelmäßig kontrolliert werden.
  • Ein CT-Thorax sollte bei COVID-19-Patient*innen bei differenzialdiagnostischen Unsicherheiten, u. a. Verdacht auf eine Lungenembolie, durchgeführt werden.

Labor 16

  • CRP (bei COVID-19 stärker erhöht als bei anderen viralen Infektionen, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Differenzialblutbild (Leukozytose/Leukopenie, Lymphopenie als Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Troponin (Hinweis auf kardiale Beteiligung, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • D-Dimere (Hinweis auf thromboembolische Ereignisse, mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert)
  • LDH (Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Je nach Verlaufsform Nieren- und Leberfunktionsparameter, Elektrolyte
  • Urin-Diagnostik auf Pneumokokken, Legionellen

Röntgen-Thorax

  • Im konventionellen Röntgenbild bei intensivpflichtigen Patient*innen in der Regel bilaterale Infiltrate 23

Thorax-CT

  • In der CT finden sich bereits sehr früh im Laufe der Erkrankung bilaterale, subpleural imponierende Milchglastrübungen, und eine Konsolidierung von Lungenabschnitten. 23 
    • Befunde im CT sind nicht spezifisch für COVID-19.
    • Eine CT ist sinnvoll, wenn eine klinische Konsequenz (wie z. B. bei Lungenembolie) entsteht.

Lungensonografie

  • Laut der interdisziplinären S3-Leitlinie werden bettseitige Untersuchungen, wie Ultraschall, bei der Bildgebung bei Lungenbeteiligung bei COVID-19 bevorzugt. 23

Indikationen zur Klinikeinweisung

Vorgehen nach Symptomen und Risikokonstellation

  • Bei leichten unspezifischen Symptomen und niedrigem Risiko sollten erfolgen:
    • telefonische Evaluation und Beratung
    • Wenn nicht getestet werden kann: telefonische AU und Isolierung für mind. 5 Tage (Ende der AU, wenn mind. 48 h symptomfrei). Anmerkung der Redaktion: Telefonische AU ab April 2023 nicht mehr möglich.
    • Empfohlen wird – wenn klinisch relevant – ein Abstrich (PCR). Bei COVID-19-Nachweis: Isolierung.
  • Bei Symptomen mit deutlicher AZ-Beeinträchtigung und/oder erhöhtem Risiko
    (> 65 Jahre und/oder mit Risikofaktoren, z. B. Adipositas, Diabetes, Hypertonie, COPD, Herz- und Nierenkrankheiten, Immunsuppression) sollten je nach Risikoeinschätzung und aktuellem Befinden erfolgen:
    • ggf. medikamentöse, ambulante Behandlung
    • ggf. direkte Krankenhauseinweisung (bei Verdacht auf bzw. erkennbarem abwendbar gefährlichem Verlauf)
    • ansonsten in der Regel Einbestellung in die Infektsprechstunde
    • Untersuchung und PCR-Abstrich in der Infektsprechstunde
    • Ggf. tägliche Pulsoxymetrie (dazu kurze Einkaufsliste für Geräte mit Adresse/URL in Praxis vorhalten). Bei kontrolliert absinkenden Werten stationäre Einweisung erwägen.
    • ggf. tägliche telefonische Befindenskontrolle (je nach Absprache durch Hausärzt*in oder Patient*in initiiert)
    • weiteres Vorgehen nach klinischer Situation
    • bei weiterbestehender Symptomatik erneute Prüfung alternativer Ursachen infektiöser oder nicht-infektiöser Genese

Vorgehen laut DEGAM 8

  • Klinisch schwere Verdachtsfälle auf COVID-19 ohne Testung einweisen.
  • Schweregrad einer Pneumonie mit CRB-65-Index abschätzen. 
    • CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens, 1 Punkt für jedes festgestellte Kriterium [max. 4]):
      • Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung
      • Atemfrequenz ≥ 30/min
      • Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHg (wenn anderweitig nicht erklärbar)
      • Alter ≥ 65 Jahre
    • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!
  • Der CRB-65-Index stellt nur eine mögliche Entscheidungshilfe dar. Das hausärztliche Urteil setzt sich aus einer Vielzahl weiterer Informationen zusammen, wie z. B.:
    • biologisches Alter
    • Komorbidität: insbes. kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonus, Adipositas, Diabetes mellitus, COPD, Immunsuppression, chronische Niereninsuffizienz
    • Allgemeinzustand, subjektives Befinden
    • Atemnot (in Ruhe, bei Belastung)
    • weitere Beschwerden (z. B. Diarrhöen, Erbrechen, Brustschmerzen)
    • körperliche Untersuchung: Blässe/Kaltschweißigkeit, Körpertemperatur, Herzfrequenz, Blutdruck, Herz-/Lungenauskultation, ggf. abdominelle Untersuchung
    • Sauerstoffsättigung (1 x tgl. Screening wird vom RKI bei [auch symptomlosen] Bewohner*innen von Pflegeinrichtungen empfohlen) 
    • ggf. bedarfsadaptierte Laboruntersuchungen
    • Möglichkeiten zur häuslichen Versorgung bei Quarantäne oder Isolierung
    • Lebenswille der Betroffenen
  • Cave: Der CRB65-Score kann insbesondere bei jüngeren Patient*innen die Schwere der Krankheit unterschätzen! 24

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Komplikationen und Ateminsuffizienz behandeln.
  • Ausbreitung und Übertragung der Infektion verhindern.

Allgemeines zur Therapie

Ambulante Behandlung

Allgemeine Maßnahmen

  • Bei unkomplizierter Erkrankung ist eine rein symptomatische Therapie empfohlen.
  • Fiebersenkung 8
    • Wenn eine Fiebersenkung notwendig ist, sollte bei älteren Patient*innen Paracetamol anstelle von NSAR verabreicht werden.
  • Schwangere 
    • Empfehlungen des Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Da COVID-19 mit einer Hyperkoagulabilität einhergehen kann und es auch in der Schwangerschaft physiologisch zu einer Hyperkoagulabilität kommt, sollte die Indikation zur Thromboseprophylaxe sorgfältig geprüft werden. 25

Medikamentöse Therapie in der ambulanten Versorgung

  • Praktische Hinweise zur Verordnung von Molnupiravir und Nirmatrelvir plus Ritonavir (Paxlovid) bietet die KBV .
  • Nirmatrelvir/Ritonavir
    • Kann bei Erwachsenen mit COVID-19 und Risikofaktoren für einen schweren Verlauf innerhalb der ersten 5 Tage nach Symptombeginn eingesetzt werden. Insbesondere Personen ab 65 Jahren und/oder mit inkomplettem Impfschutz (vgl. STIKO-Empfehlungen) profitieren von dieser spezifischen antiviralen Therapie.
    • Aufgrund des hohen Wechselwirkungspotenzials müssen relevante Interaktionen mit bestehender Medikation zwingend vor Therapiebeginn überprüft werden.
  • Budesonid
    • Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion und Risiko für einen schweren Verlauf kann eine Budesonid-Inhalation (2 x 800 μg/d für 7–14 Tage) zur Senkung dieses Risikos angeboten werden (Off-Label-Therapie).
      • Sondervotum von DGI, DGPI, DGIM, DGP, DGIIN, DGRh, DAIG, DGKJ: Es kann weder eine Empfehlung für noch gegen Budesonid-Inhalation bei Patient*innen mit SARS-CoV-2 Infektion abgegeben werden.
  • Sotrovimab
    • Gegen BA.5 (und auch BA.4) ist derzeit keiner der in Europa verfügbaren monoklonalen Antikörper ausreichend wirksam. Sotrovimab soll in der ambulanten Therapie von COVID-19 nicht eingesetzt werden.
  • Remdesivir
    • Remdesivir kann bei Patient*innen mit COVID-19 und Risikofaktoren für einen schweren Verlauf innerhalb der ersten 7 Tage nach Symptombeginn eingesetzt werden.
    • Die Therapie ist am ehesten in spezialisierten Zentren durchführbar, z. B. in an Kliniken angebundenen Ambulanzen, ggf. Corona-Schwerpunktpraxen oder stationär.
      • Erläuterung: Da Remdesivir an drei hintereinander folgenden Tagen intravenös (jeweils eine Stunde) verabreicht werden muss, stößt die Anwendung in der hausärztlichen Praxis auf logistische Probleme.
  • Molnupiravir
    • Anmerkung der Redaktion: Molnupiravir darf in Deutschland nicht mehr verordnet werden. 26
  • Fluvoxamin
    • Es kann weder für noch gegen den Einsatz von Fluvoxamin eine Empfehlung abgegeben werden (Off-Label-Therapie).
    • Neuere Daten zeigen bei milder Erkrankung keinen positiven Effekt von Fluvoxamin (50 mg 2 x/d) auf die Dauer bis zur Symptombesserung (Anm. d. Red.). 27
  • Thromboembolieprophylaxe/prophylaktische Heparinisierung
    • Bei ambulanten COVID-19-Patient*innen ohne Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf soll eine Thromboembolieprophylaxe nicht eingesetzt werden.
    • Bei alten und/oder vorerkrankten Patient*innen mit SARS-CoV-2-Infektion und einem hohen Risiko für einen schweren Verlauf, die mindestens teilweise immobil sind, kann eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit einem NMH erfolgen (z. B. mit Enoxaparin s. c., Dosierung 1 x 4.000 IE/d; falls BMI > 35 bzw. KG > 100 kg oder früher stattgehabte Thromboembolie: 2 x 4.000 IE/d).
    • Achtung: nicht bei oraler Antikoagulation; vorsichtige Abwägung bei bestehender ASS-Dauertherapie (ggf. PPI-Prophylaxe ab 65 J.)!
  • Vitamin D3
    • Eine therapeutische Gabe von Vitamin D3 bei nachgewiesener Covid-19-Erkrankung soll nicht erfolgen.
    • Zum prophylaktischen Effekt von Vitamin D3 im ambulanten Bereich (Verhinderung einer Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eines schweren Verlaufs von COVID-19) gibt es bislang keine publizierten Studien.
    • Grundsätzlich sollen orale oder parenterale hochdosierte Vitamin-D-Präparate nicht verabreicht werden.
    • Davon unberührt sollten ältere Personen (insbes. Bewohner*innen von Seniorenpflegeeinrichtungen) 1.000(–2.000) IE/d Vitamin D einnehmen.
    • Bis auf seltene Ausnahmen ist eine Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels dabei nicht sinnvoll – denn die Substitution verursacht (bis max. 4.000 ID/d) keine unerwünschten Wirkungen.
  • Azithromycin
    • Soll im ambulanten Bereich nicht zur Behandlung einer COVID-19-Erkrankung eingesetzt werden.
  • Ivermectin
    • Soll im ambulanten Bereich nicht zur Behandlung einer COVID-19- Erkrankung eingesetzt werden.
  • Acetylsalicylsäure
    • Soll im ambulanten Bereich zur Therapie von an COVID-19 erkrankten Patient*innen nicht eingesetzt werden.
  • Colchicin
    • Für Colchicin kann im ambulanten Bereich zur Therapie einer COVID-19-Erkrankung keine Empfehlung abgegeben werden.
  • Kortikosteroide
    • Systemische Steroide sollen nicht zur COVID-19-Therapie im ambulanten Bereich eingesetzt werden.
  • Budesonid-Asthmaspray
    • Die DEGAM gibt hierzu eine „Kann“-Empfehlung (siehe Leitlinienkasten). 8
    • Ein Cochrane-Review sieht mäßig zuverlässige Evidenz dafür, dass inhalierbare Kortikosteroide bei COVID-19 mit milden Symptomen wahrscheinlich die Zahl der Klinikaufnahmen und die Mortalität reduzieren und die Symptombesserung innerhalb von 14 Tagen fördern. 28
  • Nirmatrelvir plus Ritonavir (Paxlovid) 29
    • für ungeimpfte ambulante Risikopatient*innen ohne Sauerstoffbedarf innerhalb von 5 Tagen nach Symptombeginn
      • Dosierung: 300 mg Nirmatelvir mit 100 mg Ritonavir p. o. alle 12 Stunden für 5 Tage
    • Umfangreiche, auch potenzielle lebensbedrohliche Wechselwirkungen wegen CYP-3A-Hemmer Ritonavir, die auch viele Herz-Kreislauf-Medikamente betreffen, z. B. Amiodaron, Simvastatin.
    • Bewertung
      • laut WHO-Living-Guideline starke Empfehlung bei nicht schwerer Erkrankung 29
      • laut S3-Leitlinie zur stationären Therapie „Kann“-Empfehlung 23
      • Berichte über Rückfälle nach dem Absetzen, ohne dass es zu schweren Verläufen kommt. 30
        • Betroffene sollten über ein mögliches Wiederauftreten der Symptome und einen möglichen Wiederanstieg der Visuslast aufgeklärt werden.
    • geringerer Effekt bei Genesenen, Nutzen bei Geimpften nicht untersucht
    • Wirksamkeit bei der Omikron-Variante völlig ungeklärt 31
    • Interaktive Checkliste für den Einsatz von Paxlovid  der Fachgruppe COVRIIN, der DGIIN, der DGI, der DGP und des DIVI
    • Übersicht zu Maßnahmen bei Wechselwirkungen unter Paxlovid  (Universität Heidelberg)
    • Das Institut für Hausärztliche Fortbildung (IHF) hat eine Checkliste Paxlovid  zur Unterstützung bei der Identifikation von für das Medikament infrage kommender Patient*innen im Praxisalltag erstellt.
  • Molnupiravir
    • Darf in Deutschland nicht mehr verordnet werden. 26
  • Remdesivir
    • Die WHO erteilt in ihrer Living Guideline im BMJ  eine schwache/bedingte Empfehlung der Anwendung von Remdesivir bei nicht schwer und schwer erkrankten COVID-19-Patient*innen mit höchstem Hospitalisierungsrisiko, aber nicht bei kritisch Kranken (Stand 05.04.2023). 29
    • für ambulante Risikopatient*innen innerhalb von 7 Tagen nach Symptombeginn 32
      • Kann nach Einschätzung der Autor*innen des arznei-telegramms bei ambulanten Patient*innen mit sehr hohem Risiko eines schweren Verlaufs im Einzelfall nach sorgfältiger Aufklärung „in Betracht gezogen“ werden.
    • Die DEGAM gibt eine „Kann“-Empfehlung (siehe Leitlinienkasten). 8
    • Dosierung: 200 mg i. v. Tag 1, je 100 mg an Tag 2 und 3

Therapie von Kindern mit COVID-19

  • Siehe die Stellungnahme der DGPI und weiterer Fachgesellschaften zur Klinik, Diagnostik und Therapie von Kindern mit COVID-19 – Update Februar 2022 .

Stationäre Behandlung

Allgemeine Maßnahmen und medikamentöse Therapie in der stationären Versorgung

Pharmaka ohne nachgewiesene Wirkung

  • Hydroxychloroquin 33
  • Vitamin D 23, 34
    • Empfehlung der DEGAM zu Vitamin D 8
    • „Aufgrund der vorliegenden wissenschaftlichen Belege, die für eine verbesserte Abwehr respiratorischer Infekte sprechen [...], erscheint es ratsam, dass alle älteren Personen (insbesondere Altenheimbewohner) prophylaktisch 1.000(–2.000) IE/d einnehmen.“
      • Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels nicht sinnvoll
  • Vitamin C 34
  • ASS 35
  • Anakinra 23
    • keine Empfehlung für oder gegen eine Therapie möglich

Negativempfehlungen in der interdisziplinären Leitlinie zur stationären Therapie

  • Bei hospitalisierten Patient*innen sollen folgende medikamentöse Interventionen nicht angewendet werden: 23
    • Rekonvaleszentenplasma
    • Ivermectin
    • Vitamin D
    • Azithromycin
    • Colchicin

Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften

  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie: www.onkopedia.com 
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie: www.awmf.org 
  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie: www.awmf.org 
  • Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie: www.dgpi.de 
  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie
    • Empfehlungen zum Management von Patient*innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen während der COVID-19-Pandemie finden Sie in den Artikeln M. Crohn und Colitis ulcerosa.
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin: www.awmf.org 

Empfehlungen zur Palliativversorgung

  • Es ist eine hausärztliche Pflicht, den Patientenwillen und das Selbstbestimmungsrecht zu beachten.
  • Patientenverfügungen sollten ggf. aktualisiert werden.
  • Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass alle medizinisch notwendigen Maßnahmen durchgeführt werden können, auch in Pflegeeinrichtungen.
  • Es ist – nicht nur in Zeiten der Pandemie – wichtig, auf mögliche Notfälle vorbereitet zu sein, um für die Betroffenen, Angehörigen, Pflegenden und Ärzt*innen Handlungssicherheit zu schaffen.
  • Hinweise zur präklinischen patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall sind auf www.degam.de  publiziert, Hilfen zur Dokumentation unter acp-d.org .
  • Bei Fragen zur palliativen Betreuung von Patient*innen mit Atemnot wird eine Zusammenarbeit mit den regionalen SAPV-Teams empfohlen.

Impfung

Impfstoffe

Nebenwirkungen der Impfstoffe

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz. 36
  • Eine Übersicht über häufige Nebenwirkungen der Impfstoffe finden Sie in den Impfempfehlungen der STIKO im Epidemiologischen Bulletin  und in den FAQ des RKI zu COVID-19 und Impfen 
  • Laut DEGAM soll keine prophylaktische Gabe von Paracetamol oder NSAR vor der Impfung erfolgen, weil dies möglicherweise die Immunantwort einschränken kann. 8
    • NSAR/Paracetamol können nach der Impfung bei Beschwerden zur Linderung der Symptome gegeben werden.

Grundsätzlicher Umgang mit Gerinnungshemmern und Corona-Impfung

  • Bei Patient*innen mit einer aktuellen oralen Antikoagulation wie z. B. bei Vorhofflimmern oder nach venöser Thromboembolie (VTE) sollte diese während und nach der Impfung unverändert fortgeführt werden.
  • Bei Patient*innen ohne Indikation zur oralen Antikoagulation mit hohem dispositionellem VTE-Risiko, bei ausgeprägter akuter Impfreaktion mit Fieber und Immobilisation kann im Einzelfall eine medikamentöse VTE-Prophylaxe über einige Tage erfolgen.
    • Allgemeinmaßnahmen (z. B. Bewegungsübungen, Flüssigkeitszufuhr, Kompression)
    • DOAK in prophylaktischer Dosis (off label)
    • oder niedermolekulares Heparin

Einschätzungen und Empfehlungen zur COVID-19-Impfung

Verschiedene Übersichten und Merkblätter

Empfehlungen der STIKO

  • Siehe hierzu die Impfempfehlungen der STIKO im Epidemiologischen Bulletin  und die FAQ COVID-19 und Impfen .
  • Laut Pressemitteilung vom 25.04.2023  empfiehlt die STIKO nun:
    • „Die STIKO empfiehlt künftig eine jährliche Auffrischimpfung für Personen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf (Personen ab 60 Jahre, Personen ab 6 Monaten mit relevanten Grunderkrankungen, Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeeinrichtungen) sowie für Personen mit erhöhtem SARS-CoV-2 Infektionsrisiko (medizinisches und pflegerisches Personal).
    • Personen ohne Grunderkrankungen zwischen 18 und 59 Jahren (inkl. Schwangeren) wird das Erreichen einer Basisimmunität empfohlen, bestehend aus mind. 2 Impfungen und einem weiteren Antigenkontakt (Impfung oder Infektion).
    • Gesunden Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren wird aufgrund der Seltenheit schwerer Verläufe jetzt keine COVID-19-Impfung mehr empfohlen.“ 
  • Prä-Expositionsprophylaxe mit Tixagevimab / Cilgavimab (Evusheld) 37 
    • Soll aufgrund der reduzierten oder teilweise ganz ausbleibenden Neutralisationskapazität gegen die derzeit verbreiteten Varianten und deren Sublinien nur noch nach Einzelfallabwägung in Betracht gezogen werden.

Impfung mit einem in der EU nicht zugelassenen Impfstoff

  • Zum Vorgehen bei Personen, bei denen eine Impfung im Ausland bereits mit einem nicht in der EU zugelassenen COVID-19-Impfstoffen erfolgt ist, siehe Epidemiologisches Bulletin 13/2022 .

Schutzimpfungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie

  • STIKO-Empfehlungen zu anderen Schutzimpfungen 36
    • Grundimmunisierungen im Säuglingsalter sollten weiterhin mit hoher Priorität durchgeführt werden.
    • Zwischen COVID-19-Impfungen und anderen Totimpfstoffen muss kein Impfabstand eingehalten werden. Sie können simultan an unterschiedlichen Gliedmaßen verabreicht werden.
      • gleichzeitige Gabe mit Influenza-Impfstoff: Aufklärung über vermehrte vorübergehende lokale und systemische Impfreaktionen
      • Zu Lebendimpfstoffen sollte ein Mindestabstand von 14 Tagen eingehalten werden. 36
    • Ausnahme: Nuvaxovid kann gleichzeitig mit einem Influenza-Totimpfstoff verabreicht werden. Zu anderen Tot- und Lebendimpfstoffen wird ein Abstand von 14 Tagen empfohlen. 36

Prävention

Infektionsschutzmaßnahmen

  • Informationen zu Ihrem Bundesland finden Sie auf den Seiten der jeweiligen Landesregierungen .
  • Hinweise zu den nach 20.03.2022 beschlossenen Regelungen siehe BMG .
  • Empfehlungen des RKI 2
    • Bei Symptomen einer akuten Atemwegsinfektion zu Hause bleiben, Kontakte reduzieren und bei unvermeidlichem Kontakt mit anderen Personen möglichst Maske tragen.
    • Auf vollständigen Impfschutz gegen COVID-19 und Influenza achten.
    • Bei vielen Menschen in Innenräumen Maske tragen, insbesondere wenn kein Abstand eingehalten werden kann.
    • regelmäßiges Stoßlüften

Quarantäne und Isolation 

Risikogebiete und Reisen

Risikogebiete laut RKI 38

Empfehlungen für Reisende

  • Länderspezifische Reisehinweise des Auswärtigen Amts 
  • Siehe Einreiseverordnung des BMG .
  • Laut BMG
    • „Einreisende brauchen keinen Nachweis mehr, dass sie geimpft, genesen oder getestet sind, sofern die Einreise nicht aus einem Virusvariantengebiet erfolgt. Hier gelten nach wie vor die bestehenden strengen Anmelde-, Nachweis- und Quarantäneregelungen.“
    • Die Kategorien der Risikogebiete und Hochrisikogebiete entfallen.
  • Weitere Informationen zu verpflichtenden Tests für Einreisende aus Risikogebieten bieten die FAQ des BMG .

Allgemeine Hygieneempfehlungen

Hände- und Flächendesinfektion

  • Zur chemischen Desinfektion sind Mittel mit dem Wirkungsbereich „begrenzt viruzid“ (wirksam gegen behüllte Viren), „begrenzt viruzid PLUS“ oder „viruzid“ anzuwenden. 2

Hygieneempfehlungen für medizinische Einrichtungen

Empfehlungen für Einrichtungen des Gesundheitswesens 

Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. aus der häuslichen Isolierung

RKI-Kriterien zur Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. aus der häuslichen Isolierung

Vorgehen in Pflegeeinrichtungen

Gespräche mit Pflegeeinrichtungen

  • In den meisten Pflegeeinrichtungen sind Maßnahmen zum Schutz gegen das SARS-CoV-2-Virus inzwischen etabliert. Wichtige Aspekte finden Sie im Originaltext der Leitlinie .
  • Einige sind hier beispielhaft genannt:
    • räumliche Trennung und Isolierung von akut respiratorisch Erkrankten, ggf. gemeinsame Isolierung von erkrankten Gruppen (siehe Handlungsempfehlung zur häuslichen Isolierung  der DEGAM)
    • kein Zutritt von Erkrankten oder COVID-19-Kontaktpersonen zu den Einrichtungen
    • grundsätzliches Tragen von FFP2-Masken im Bewohnerbereich durch alle Berufsgruppen und Besucher*innen
  • Bei zunehmender Gefahrenlage (z. B. steigende lokale Infektionszahlen) sollte ein tägliches aktives Monitoring auf Symptome einer Atemwegserkrankung erwogen werden – auch bei Geimpften – dazu gehören:
    • Fiebermessen oral, Husten, Kurzatmigkeit, Halsschmerzen, Schnupfen erfragen sowie Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymeter messen.
    • Bei Abfall der Sauerstoffsättigung und fehlenden Hinweisen auf andere organische Ursachen (wie z. B. eine dekompensierte Herzinsuffizienz) sollte eine bisher unerkannte SARS-CoV-2-Infektion erwogen und ein PCR-Test veranlasst werden.
  • Generell: Aktualisierung von Patientenverfügungen
  • Weitere Informationen finden Sie
    • im RKI-Dokument Prävention und Management  von COVID-19 in Alten- und Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen für Menschen mit Beeinträchtigungen und Behinderungen.

Vorgehen bei Wohnungslosigkeit

Vorgehen bei Neugeborenen und Wöchnerinnen

  • Auch bei V. a. COVID-19 bei der Mutter ist ein baldiger und kontinuierlicher Hautkontakt zwischen Mutter und Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt empfohlen.
  • Stillen soll bei SARS-CoV-2-positiven Müttern ermöglicht und unterstützt werden.
  • Dabei sollen empfohlene Hygienemaßnahmen angewendet werden, wie häufiges Händewaschen oder Desinfizieren der Hände vor Kontakt mit dem Baby, Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei Kontakt mit dem Baby und beim Stillen. 39

Umgang mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen

  • Das RKI-Dokument Empfehlungen zum Umgang mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen  richtet sich an Ärzt*innen, die eine äußere Leichenschau vornehmen (z. B. Haus- und Notärzt*innen, Bedienstete von Gesundheitsämtern) und sonstiges medizinisches Personal sowie Bestatter*innen, die Kontakt mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen haben.

Meldepflicht

  • Diese Referenz 40 bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.
  • Namentlich meldepflichtig ist der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf die Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19).

Berufskrankheit

  • Bei positiver Testung, entsprechenden Krankheitsanzeichen sowie der Vermutung eines Infektionsweges über die berufliche Tätigkeit sollte eine Erstattung einer ärztlichen Berufskrankheitenanzeige erfolgen. 41

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

Symptomatik und klinischer Verlauf allgemein 1

  • Genauere Informationen zu den verschiedenen Manifestations- und Verlaufsformen von COVID-19 finden Sie im Abschnitt Symptome.
  • Die Krankheitsverläufe sind unspezifisch und variieren stark, von symptomlosen Verläufen bis zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Multiorganversagen.
  • Wie andere respiratorische Erreger kann eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus zu Symptomen wie Husten, Schnupfen, Halskratzen und Fieber führen, einige Betroffene leiden auch an Durchfall.
  • Meist in der zweiten Krankheitswoche kann sich eine Pneumonie entwickeln, die in ein beatmungspflichtiges ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) fortschreiten kann, das u. U. eine Sauerstoffaufsättigung des Blutes außerhalb des Körpers (ECMO) erforderlich macht.

Häufigkeiten von asymptomatischen, milden und schweren Verläufen

Klinischer Verlauf bei Kindern 1

  • Meist asymptomatischer oder milder Krankheitsverlauf
  • Schwere Verläufe sind selten und betreffen insbesondere Säuglinge und Kleinkinder sowie Kinder mit pulmonalen oder kardialen Vorerkrankungen.

Komplikationen

  • Sepsis
  • Ateminsuffizienz
  • ARDS
  • Neurologische Symptome/Ausfälle 42
  • Tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie 43
  • Verschiedene Herz-Kreislauf-Komplikationen und -Folgeerkrankungen 1
  • Nierenversagen
  • Neues Auftreten eines Diabetes mellitus
    • Entgleisung eines bereits bestehenden Diabetes mellitus
  • Entwicklung der psychischen Gesundheit während der Pandemie laut RKI 
    • depressive Symptome (Interessenverlust und Niedergeschlagenheit)
      • im Verlauf schwankend, insgesamt deutliche Zunahme bis Juni 2022
      • Betrifft alle Bevölkerungsgruppen, insbesondere Frauen, jüngere Erwachsene und über 65-Jährige.
    • Angstsymptome (Ängstlichkeit und unkontrollierbare Sorgen)
      • insgesamt Zunahme bis Juni 2022
    • Selbsteinschätzung der psychischen Gesundheit wird schlechter.
  • Häusliche Gewalt
    • Laut Kriminalstatistik des BKA zu Gewalt in der Partnerschaft stieg die Zahl der Opfer häuslicher Gewalt im Jahr 2020 im Vergleich zu 2019 um 4,4 % an (Hellfeld, Dunkelziffer nicht bekannt). 45
    • Das bundesweite Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen berichtet für das Jahr 2020 einen Anstieg telefonischer Beratungen um 15 %. 46
  • Folgen der Public-Health-Maßnahmen
  • Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) 1
    • seltener bei Infektionen mit der Omikron-Variante und bei geimpften Kindern 47

Prognose

Allgemeine Informationen zur Prognose von COVID-19

  • Die Letalität beschreibt die Anzahl der verstorbenen Fälle als Anteil der Zahl der (tatsächlich) erkrankten/infizierten Fälle (Infection Fatality Rate, IFR). 8
    • Die tatsächliche Anzahl erkrankter Menschen ist unbekannt und deutlich höher als die Zahl der gemeldeten Erkrankungsfälle. 1
    • Nur der Fall-Verstorbenen-Anteil kann zuverlässig berechnet werden, z. B. als Quotient der gemeldeten Sterbefälle und der Zahl der gemeldeten Fälle (Case Fatality Rate, CFR). 1, 8
  • Angaben laut RKI für Deutschland 
  • Bei Kindern scheint die Erkrankung vergleichsweise selten aufzutreten und dann mild zu verlaufen.
    • schwere oder gar kritische Verläufe nur bei einem sehr kleinen Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen 2
  • Schwangere haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf (mit Aufnahme auf eine Intensivstation und für invasive Beatmung). 36

Exzess-Mortalität

  • Daten zur Mortalität werden von 27 europäischen Staaten an das EuroMOMO-Projekt gemeldet. Damit kann die Exzess-Mortalität (unabhängig von der Todesursache erfasst werden (siehe euromomo.eu ).
  • Zahlen für Deutschland liefert auch das Statistische Bundesamt DESTATIS .
  • Siehe auch RKI-Tabelle Todesfälle nach Sterbedatum .

Langzeitfolgen: Post COVID/Long COVID

  • Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen. 2-3
  • Vermutlich wird das Risiko für „Long COVID“ durch die Impfung halbiert.
  • Pathophysiologisch werden neben einer prolongierten Entzündungsreaktion und Autoimmunprozessen auch eine langfristige Viruspersistenz diskutiert.
  • Häufigste Symptome
    • Müdigkeit, Erschöpfung und eingeschränkte Belastbarkeit (sog. Fatigue), Kurzatmigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme (sog. „Brain Fog“), Schlafstörungen, Muskelschwäche und -schmerzen, psychische Probleme, wie z. B. depressive Stimmung und Angstsymptome sowie Riech- und Schmeckstörungen
  • Neurologische Symptome
  • Weitere Spätfolgen – erhöhtes Risiko für:
  • Es gibt erste Hinweise darauf, dass das Risiko für Long COVID nach einer Omikron-Infektion geringer ist, als nach Infektion mit anderen Varianten. 48
  • Die meisten Beschwerden nach einer milden COVID-19-Infektion klingen innerhalb eines Jahres ab. 49
  • Kinder
    • In einer großen explorativen Studie aus den USA trat Post COVID/Long COVID bei Kindern deutlich seltener auf als bei Erwachsenen. 50
  • Siehe auch Informationsportal des RKI zu Long COVID  und die FAQ zu Long COVID  des RKI

Definition

  • Anhaltende Beschwerden, die jenseits einer Zeitspanne von 4 Wochen ab Infektion als Long COVID oder post-akute Folgen von COVID-19 (Post-acute Sequelae of COVID-19) und bei Persistenz von mehr als 12 Wochen als Post-COVID-Syndrom bezeichnet werden.
    • Dabei werden sehr häufig Symptome wie Fatigue, Konzentrationsschwierigkeiten, Luftnot und sowohl eingeschränkte körperliche als auch geistige Leistungsfähigkeit beschrieben.
  • Die Häufigkeitsangaben variieren. Ca. 6 % der Personen nach einer akuten SARS-CoV-2-Infektion suchen eine hausärztliche oder fachärztliche Betreuung auf.
    • Laut aktuellen Daten aus Großbritannien ist die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Long-/Post-COVID-Syndroms nach Infektion mit der Omikron-Variante nur etwa halb so hoch wie nach Infektion mit der Delta-Variante.
  • Die genauen Ursachen für Long COVID/Post COVID sind bislang nicht bekannt.

Wichtigste Empfehlungen

Diagnostik
  • Die Diagnose eines Long-/Post-COVID-Syndroms kann weder durch eine einzelne Laboruntersuchung noch durch ein Panel an Laborwerten diagnostiziert bzw. objektiviert werden. Ebenso schließen normale Laborwerte ein Long-/Post-COVID-Syndrom nicht aus.
  • Nach primärärztlicher Basisdiagnostik ist bei klinischer Stabilität der Symptomatik bei den Betroffenen zunächst ein abwartendes Vorgehen unter primärärztlicher Betreuung zu empfehlen.
  • Bei Warnhinweisen in der Basisdiagnostik sowie klinischer Verschlechterung oder Unklarheiten sollte den Betroffenen eine vertiefende Diagnostik und/oder eine Überweisung an geeignete Fachdisziplinen angeboten werden.
Warnhinweise
  • Folgende Warnhinweise sollten Anlass zu einer vertiefenden ggf. fachspezifischen Diagnostik oder einer Überweisung z. B. in eine Post-COVID-Ambulanz geben:
    • schlechter Allgemeinzustand
    • eine signifikante Gewichtszunahme bzw. -abnahme
    • unerklärliche oder neu aufgetretene neurologische Auffälligkeiten (Sensibilität, Motorik, Schlucken, Sprache und Kognition)
    • neue Schmerzsymptomatik
    • schlechte oder sich verschlechternde somatische oder psychische Befunde
    • unerklärliche Auffälligkeiten in der Basisdiagnostik
Therapie/Prävention
  • Gesicherte therapeutische Interventionen beim Post COVI/Long COVID sind nicht bekannt.
  • Eine weiterführende spezialärztliche Abklärung kann angezeigt sein, wenn nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion Einschränkungen länger als 3 Monate persistieren.
  • Die Impfung kann das Risiko von Long COVID/Post COVID reduzieren, allerdings deuten die Ergebnisse darauf hin, dass eine Impfung nach Durchbruchsinfektion nur einen Teilschutz vor Long COVID/Post COVID bietet.

Empfehlungen der DEGAM im Rahmen dieser Leitlinie

Diagnostik
  • Empfehlungen für die Basisdiagnostik (unter Berücksichtigung bekannter Komorbiditäten)
    • Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung
    • Labor: BB, CRP, Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen, TSH, Urin-Stix (fakultativ: CK, Troponin, Ferritin, D-Dimere, NT-proBNP)
    • Screening-Fragen zu Fatigue, anhaltender körperlicher Erschöpfung, Belastungsintoleranz/PEM (eines der häufigsten Symptome in den meisten Post-/Long-COVID-Studien), Schmerzen, kognitiven Störungen, depressiven Verstimmungen und Angststörungen
Spezielle Fragestellungen
  • Fatigue
    • Es sollte erfasst werden, ob körperliche Aktivität die Fatigue bessert oder (im Sinne von PEM) zu einer Zunahme dieser und weiterer Beschwerden führt.
    • Bei Besserung kann eine gut kontrollierte, ggf. supervidierte körperliche Aktivierung basierend auf sport-/bewegungstherapeutischen Trainings- und Belastungsprinzipien empfohlen werden.
    • In der klinischen Untersuchung ist besonders auf auffällige Lymphknoten, abdominellen Tastbefund und der orientierenden neurologischen Untersuchung insbesondere mit Erfassung von Veränderungen in Muskelkraft, -trophik, -tonus und Eigenreflexen sowie kognitive Leistungsminderung bzw. psychische Symptome (Depressivität, Ängste) zu achten.
  • Dyspnoe
    • Bei den Patient*innen stark beeinträchtigenden Symptomen (insb. nach einem schweren Verlauf) sollte unter Zuhilfenahme der Vorbefunde die Basisdiagnostik erweitert werden mit Labor, Lungenfunktionsanalyse, SpO2, D-Dimere, EKG, evtl. Röntgen-Thorax.
  • Kopfschmerzen
    • hohe Spontanheilungsrate nach COVID-19
    • klinisch-neurologische Verlaufskontrollen
    • Bei fehlenden Warnhinweisen sollte eine Re-Evaluation nach spätestens 4 Wochen vorgenommen werden.
  • Schmerzen
    • Schmerzen (insbesondere im Thoraxbereich, aber auch allgemein Muskelschmerzen) sind ein häufiges Syndrom nach COVID-19.
    • Die meisten dieser Symptome verringern sich innerhalb von 2–6 Monaten.
    • Eine primärärztliche multimodale und symptomorientierte Diagnostik unter Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe sollte erfolgen.
  • Riech- und Schmeckstörungen
    • Die mittlere Dauer dieser Störung in Post-COVID-Einrichtungen beträgt 2,5 Monate.
    • Nach 6 Monaten haben sich etwa 90 % der Patient*innen mit Riechstörungen weitgehend verbessert.
    • Sollten die Symptome länger als 4 Wochen andauern und sich zusätzlich noch neurologische oder andere spezifische Begleitsymptome einstellen, ist eine spezialisierte Diagnostik in Erwägung zu ziehen.
  • Psychische Beschwerden
    • Bei ausgeprägter Symptomatik, ausbleibender Besserung über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder erheblichen ungünstigen psychosozialen Einflussfaktoren sollte eine spezialisierte psychosomatische oder psychiatrische Mitbehandlung und/oder Maßnahmen wie Ergo- oder Entspannungstherapie angeboten werden oder auch eine psychosomatische Rehabilitation.
  • Bei geriatrischen Patient*innen
    • Es sollte eine regelmäßige Überprüfung der Vitalparameter, aber auch der sensorischen, motorischen und kognitiven Funktionen erfolgen.
    • Bei Hinweisen auf Verschlechterung sollten u. a. Sauerstoffsättigung, D-Dimere, das Differenzialblutbild (Lymphopenie), Kreatinin und die Elektrolyte kontrolliert werden.

Verlaufskontrolle/Rehabilitation

Nachuntersuchungen

  • Bei Patient*innen mit stationär behandelter COVID-19-Erkrankung sollte nach 8–12 Wochen eine Nachuntersuchung bezüglich Langzeitfolgen erfolgen.
  • Idealerweise sollte dies im Rahmen von Registern oder Studien erfolgen.
  • Das „Post-COVID-19-Syndrom" kann unabhängig von der Schwere der Erkrankung auftreten, also auch bei Patient*innen, die nur leicht erkrankt waren und ambulant behandelt wurden.
  • Alle nachweisbaren Organveränderungen nach COVID-19 sollten Anlass zu einer für die jeweilige Erkrankung empfohlenen Diagnostik und evtl. Therapie geben.

Rehabilitation

Empfehlung für die Wiederaufnahme von Freizeit- und Leistungssport

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen für Patient*innen

Quellen

Empfehlungen und Informationsmaterial für die Hausarztpraxis

Impfung gegen COVID-19

Fallzahlen und Statistiken

Meldepflicht

Stationäre Versorgung

Versorgung in Senioren- und Pflegeeinrichtungen

Versorgung bei Wohnungslosigkeit

Ambulante Pflegedienste

Post COVID/Long COVID

Wissenschaftliche Stellungnahmen und Publikationen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). SARS-CoV-2/Covid-19-Informationen & Praxishilfen für niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte. AWMF-Leitlinie Nr. 053-054. S2e, Stand 08.12.2022 (Version 23). www.degam.de 
  • Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Leitlinie Nr. 113-001. S3, Stand 12.09.2022. www.awmf.de 
  • Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Post-COVID/Long-COVID. AWMF-Leitlinie Nr. 020-027. S1, Stand 17.08.2022. www.awmf.de  
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Coronavirus-Infektion (COVID-19) bei Patienten mit Blut- und Krebserkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 018-037. S1, Stand 01.02.2022. www.awmf.de 
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  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München