Respiratorische Erkrankung durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

Aktuell diskutierte Aspekte – Direktsuche

Allgemeine Informationen1

Definition

  • Respiratorische Erkrankung durch das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2)
    • Laut WHO wird die Erkrankung als COVID-19 bezeichnet (Coronavirus Disease 2019).2
  • Häufung von Lungenentzündungen in der chinesischen Metropole Wuhan im Dezember 2019
    • Einige Betroffene hatten zuvor einen lokalen Markt aufgesucht oder dort gearbeitet.3
  • Am 07.01.2020 von den chinesischen Behörden als neuartiges Coronavirus identifiziert. 
  • Es gehört, wie das SARS-Virus, zu den Beta-Coronaviren.3
    • Der Hauptübertragungsweg ist die Tröpfcheninfektion.3
  • Weltweit und auch in Deutschland wurden seit Ende Januar 2020 immer mehr Fälle bestätigt.3

Risikogebiete laut RKI4

  • Zahlreiche Staaten werden aktuell als Gebiete, in denen ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit SARS-CoV-2 besteht, ausgewiesen.
  • Weiterführende tagesaktuelle Informationen finden Sie bei den RKI-Informationen zur Ausweisung internationaler Risikogebiete.
  • Für Einreisende in die Bundesrepublik Deutschland, die sich zu einem beliebigen Zeitpunkt innerhalb der letzten 14 Tage vor Einreise in einem Risikogebiet aufgehalten haben, kann eine Pflicht zur Absonderung bestehen.
  • Das Bundesministerium für Gesundheit hat hierzu detailliertere Regelungen für nach Deutschland Einreisende im Zusammenhang mit dem neuartigen Coronavirus SARS-CoV-2 herausgegeben.
  • Das Auswärtige Amt hat eine weltweite Reisewarnung ausgesprochen, die seit 15.06.2020 für EU-Länder, Schengen-assoziierte Staaten und Großbritannien aufgehoben und durch länderspezifische Reisehinweise ersetzt wird.
    • Derzeit wird von Reisen nach Großbritannien und Irland aufgrund von Quarantänevorschriften abgeraten.
    • Aufgrund der Pandemielage oder von Einreisesperren verzögert sich die Aufhebung der Reisewarnung für Spanien, Schweden, Norwegen und Finnland.
  • Für Einreisen nach mehrtägigem Aufenthalt in einem EU-Mitgliedsstaat, einem Schengen-assoziierten Staat oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland sprechen Bund und Länder eine Quarantäneempfehlung aus, wenn der jeweilige Staat eine hohe Neuinfiziertenzahl im Verhältnis zur Bevölkerung (mehr als 50 Fälle pro 100.000 Einw. kumulativ in den letzten 7 Tagen) aufweist.5

Häufigkeit

Fallzahlen und Mortalität – allgemeine Informationen

  • Es ist unklar, wie hoch weltweit und in einzelnen Ländern die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten, oft asymptomatischen infizierten Personen ist.6
  • Analysen von Mutationen im Virusgenom lassen darauf schließen, dass sich SARS-CoV-2 bereits zu Beginn der Epidemie, also schon Ende 2019, sehr schnell weltweit ausgebreitet hat.7
    • Belege für ein früheres Zirkulieren von SARS-CoV-2 gibt es aber nicht.

Zahlen in Deutschland

  • Es ist auch in Deutschland von einer Untererfassung der SARS-CoV-2-Infizierten auszugehen.8
    • Laut RKI könnte die Anzahl der Infizierten um den Faktor 11 bis 20 größer sein als angegeben.
  • Die kumulative Inzidenz der letzten 7 Tage lag deutschlandweit bei 2,8 Fällen pro 100.000 Einw. Aus 123 Landkreisen wurden in den letzten 7 Tagen keine Fälle übermittelt.9
    • Vereinzelt wurden Ausbrüche in Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen für Geflüchtete, religiösen Gemeinschaften und fleischverarbeitenden Betrieben berichtet.
  • Demografische Daten (Stand 08.07.2020)9
    • Geschlechterverhältnis: 48 % männlich
    • Altersmedian 49 und -durchschnitt 48 Jahre
    • Altersverteilung
      • < 10 Jahre: 2,6 %
      • 10–19 Jahre: 4,9 %
      • 20–49 Jahre: 44 %
      • 50–69 Jahre: 30 %
      • 70–89 Jahre: 15 %
      • ≥ 90 Jahre: 2,7 %
  • Pflegeeinrichtungen
    • Von den übermittelten Fällen, die in Pflegeeinrichtungen (oder anderen Gemeinschaftsunterkünften) betreut wurden, sind ca. 20 % verstorben.
      • 43 in Senioren- und Pflegeeinrichtungen tätige Personen sind verstorben.
  • Medizinisches Personal
    • Bisher wurden 13.941 Fälle bei Personen gemeldet, die in medizinischen Einrichtungen tätig waren, z. B. in Krankenhäusern, Arztpraxen, Dialyseeinrichtungen, ambulanten Pflegediensten und Rettungsdiensten (7 % aller COVID-19-Fälle).
      • 73 % dieser Personen sind weiblich, der Altersmedian liegt bei 41 Jahren.9
      • 20 Todesfälle bei medizinischem Personal
  • Die Lage ist instabil und ändert sich sehr kurzfristig.
  • Detaillierte Zahlen zur Lage in Deutschland finden Sie auf dem RKI-COVID-19-Dashboard (manchmal zeitverzögert, aber mit solider Datenbasis).3

Zahlen weltweit

  • Einen tagesaktuellen weltweiten Überblick über die Fallzahlen und Todesfälle  finden Sie auf dem Dashboard der Johns Hopkins University (sehr schnelle Publikation von Zahlen, aber Datengrundlage nicht behördlich bestätigt).3

Weitere Entwicklung in Deutschland nach Einschätzung des RKI3

  • Durch die raschen und umfangreichen Infektionsschutzmaßnahmen und das gute Mitwirken der Bevölkerung ist es gelungen, die erste COVID-19-Welle in Deutschland abzuflachen.
  • Das bedeutet jedoch keinesfalls, dass die Pandemie in Deutschland überstanden ist.
  • Die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung hat noch immer keinerlei Immunschutz gegen SARS-CoV-2.
  • Es muss damit gerechnet werden, dass durch die Lockerungen der Einschränkungen die Fallzahlen wieder ansteigen und es zu einer zweiten COVID-19-Welle kommen kann.
  • Ob die Aktivität von SARS-CoV-2 saisonal beeinflusst wird, ist noch offen. Eine Saisonalität wurde bei anderen humanen Coronaviren beobachtet.

Ätiologie und Pathogenese

SARS-CoV-2

  • Chinesischen Behörden gelang am 07.01.2020 der Virusnachweis.10
  • Das Virus gehört wie das SARS-Virus zu den Beta-Coronaviren.3
  • Man nimmt an, dass der Vorläufer des SARS-CoV-2 von Fledermäusen oder dem Schuppentier (Pangolin) stammt, Zwischenwirte wurden jedoch noch nicht identifiziert.11
  • Bei SARS-CoV-2 wurden zahlreiche unabhängige Mutationen festgestellt, die darauf hindeuten können, dass sich das Virus ständig verändert, um sich an seinen neuen menschlichen Wirt anzupassen.7
    • Analysen der Virusmutationen schließen ein Zirkulieren des Virus vor Ende 2019 aus.
  • Coronaviren wurden erstmals Mitte der 60er-Jahre identifiziert. Sie können sowohl Menschen als auch verschiedene Tiere infizieren, darunter Vögel und Säugetiere.3
    • Mit SARS-CoV-2 sind insgesamt 7 humanpathogene Coronaviren bekannt.
    • Coronaviren verursachen in Menschen verschiedene Krankheiten, von gewöhnlichen Erkältungen bis hin zu gefährlichen Krankheiten wie das Middle East Respiratory Syndrome (MERS) von 2015 oder das Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) von 2003.

Übertragung

  • Infektionsquelle sind infizierte Personen mit oder ohne Symptomatik.12
  • In der Allgemeinbevölkerung (gesellschaftlicher Umgang), Tröpfchen und Aerosole8
    • Hauptübertragungsweg für SARS-CoV-2 ist die respiratorische Aufnahme virushaltiger Flüssigkeitspartikel, die beim Atmen, Husten, Sprechen und Niesen entstehen.
    • Je nach Partikelgröße unterscheidet man Tröpfchen (größer als 5 µm) von kleineren Partikeln (Tröpfchenkerne oder infektiöse Aerosole, kleiner als 5 µm).
      • Der Übergang ist fließend, durch Austrocknung in der Luft können aus Partikeln, die in Tröpfchengröße ausgeschieden werden, Tröpfchenkerne entstehen.
      • Beim Atmen und Sprechen, aber noch weitaus stärker beim Schreien und Singen werden vorwiegend kleine Partikel (Aerosole) ausgeschieden, beim Husten und Niesen entstehen zusätzlich deutlich mehr Tröpfchen.
    • Die Wahrscheinlichkeit einer Exposition gegenüber Tröpfchen und Aerosolen ist im Umkreis von 1–2 m um eine infizierte Person herum erhöht.
      • Während größere respiratorische Tröpfchen schnell zu Boden sinken, können Aerosole – auch über längere Zeit – in der Luft schweben und sich in geschlossenen Räumen verteilen.
      • Ob und wie schnell die Tröpfchen und Aerosole absinken oder in der Luft schweben bleiben, ist neben der Größe der Partikel von einer Vielzahl weiterer Faktoren, u. a. der Temperatur und der Luftfeuchtigkeit, abhängig.
  • Übertragungsrisiko in geschlossenen Räumen/im Freien
    • Der längere Aufenthalt in kleinen, schlecht oder nicht belüfteten Räumen kann die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung durch Aerosole auch über eine größere Distanz als 2 m erhöhen, insbesondere dann, wenn eine infektiöse Person besonders viele kleine Partikel (Aerosole) ausstößt und exponierte Personen besonders tief einatmen.
    • Durch die Anreicherung und Verteilung der Aerosole ist unter diesen Bedingungen das Einhalten des Mindestabstandes ggf. nicht mehr ausreichend.
      • Beispiele dafür sind gemeinsames Singen oder ein Fitnesskurs in einem geschlossenen Raum über einen längeren Zeitraum.
      • Ein effektiver Luftaustausch kann die Aerosolkonzentration in einem Raum vermindern.
    • Übertragungen im Außenbereich kommen insgesamt selten vor.
      • Bei gleichzeitiger Wahrung des Mindestabstandes ist die Übertragungswahrscheinlichkeit im Außenbereich aufgrund der Luftbewegung sehr gering.
    • SARS-CoV-2 ist bei geringen Temperaturen und geringer Luftfeuchtigkeit stabiler als in warmer Umgebung mit hoher Luftfeuchtigkeit.13
  • Schmierinfektion
    • Schmierinfektionen sind nicht sicher auszuschließen.12
  • Kontaktübertragung
    • Eine Übertragung durch kontaminierte Oberflächen ist insbesondere in der unmittelbaren Umgebung von infizierten Personen nicht auszuschließen.8
  • Konjunktiven als Eintrittspforte
    • Bei einzelnen Patient*innen wurde SARS-CoV-2 in Konjunktivalproben nachgewiesen, dies ist jedoch kein Beleg, dass Konjunktiven als Eintrittspforte fungieren können.8
  • Bluttransfusion
    • Das Risiko einer Infektion mit SARS-CoV-2 durch Transfusion von nichtvirusinaktivierten Blutkomponenten wird als sehr gering eingeschätzt.14
  • Nachweis im Stuhl
    • Die neuartigen Coronaviren wurden auch in Stuhlproben einiger betroffener Personen gefunden.8
    • Viruserbgut wurde in Heinsberg im Abwasser von Toiletten, Duschen und Waschbecken gefunden, eine Infektiosität wurde nicht nachgewiesen.15
  • Blut, Stuhl und Urin gelten bei COVID-19-Patient*innen laut STAKOB als nicht infektiös.12
  • Vertikale Übertragung von der (infizierten) Mutter auf ihr Kind (vor, während, nach der Geburt sowie über Muttermilch)3,8
    • Basierend auf den bisher vorliegenden wenigen Untersuchungen und Fallberichten aus China zu Immunreaktionen bei Neugeborenen kann eine Übertragung im Mutterleib nicht ausgeschlossen werden.
    • In den meisten Fällen zeigen die Kinder COVID-positiver Mütter nach der Geburt keine Krankheitszeichen.
    • Bisher wurde SARS-Cov-2 in einem Fall in Muttermilch nachgewiesen, die Infektiosität wurde nicht untersucht.8
    • Eine Übertragung auf das neugeborene Kind ist über den engen Kontakt und eine Tröpfcheninfektion möglich.3
    • Es gibt keinen Hinweis auf eine erhöhte Rate an Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüchen oder Teratogenität.16
    • Bei einer Infektion der Mutter ist eine Trennung vom Neugeborenen nicht erforderlich.16-17
  • Übertragung durch asymptomatische Infizierte
    • Studiendaten sprechen dafür, dass SARS-CoV-2 in größerem Ausmaß von asymptomatischen Infizierten übertragen wird.
    • Für den hohen Stellenwert von asymptomatischen bzw. präsymptomatischen Übertragungen spricht auch die Tatsache, dass sich die Viruslast bei asymptomatischen und symptomatischen SARS-COV-2-Infizierten nicht unterscheidet.
      • In einer Untersuchung bei US-amerikanischen Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung war die nasale Virusausscheidung bei asymptomatischen, präsymptomatischen und symptomatischen Patient*innen sowie bei Erkrankten mit atypischen Symptomen etwa gleich stark.18
      • Andere Studienergebnisse und Modellrechnungen führen zu der Annahme, dass Infizierte zum Zeitpunkt des Symptombeginns oder kurz davor für andere am stärksten infektiös sind.19
  • Ansteckung durch infizierte Kinder8
    • Einschätzung des RKI
      • Laut der bisher erhobenen Daten scheinen Kinder etwas weniger empfänglich für eine SARS-COV-2-Infektion zu sein und spielen im Übertragungsgeschehen möglicherweise eine geringere Rolle als Erwachsene.
      • Andererseits bestehen bei ihnen in der Alltagssituation i. d. R. häufigere und engere physische Kontakte, die eine Übertragung begünstigen können.
      • Zu beachten ist, dass die meisten Studien in einer Lockdown-Situation durchgeführt wurden. Eine abschließende Einschätzung ist zum jetzigen Zeitpunkt daher nicht möglich.
    • Studienergebnisse
      • In einer Studie der Charité mit 3.712 COVID-19-Erkrankten wurde gezeigt, dass die Virusmenge im Routineabstrich in allen Altersgruppen relevant ist und somit auch von Kindern eine Infektiosität ausgeht, die der von Erwachsenen entsprechen kann.20
      • Laut Monatsbericht der Corona-KiTa-Studie des RKI gab es nach den KiTa-Schließungen und den bundesweiten Kontaktbeschränkungen (Lockdown) eine starke Abnahme der akuten Infektionen der Atemwege generell und der SARS-CoV-2-Fälle bei den unter 6-Jährigen.21
      • Erste Ergebnisse einer Antikörperstudie an Kindern und Jugendlichen am UKE Hamburg ergeben eine Seroprävalenz von 1,48 % bei Personen unter 18 Jahren (in der Gruppe von 0–9 Jahren 1 %, in der Gruppe von 10–18 Jahren 2 %).22
      • Den Ergebnissen einer US-amerikanischen Studie zufolge scheiden SARS-CoV-1-infizierte Säuglinge relativ hohe Virusmengen aus.23
  • Ansteckungsgefahr für im selben Haushalt lebende Personen
    • Laut einer chinesischen Hochrechnung liegt die Ansteckungsgefahr für Personen, die mit einem COVID-19-Erkankten im selben Haushalt leben, durchschnittlich bei 12,6 %.24
      • Die Ansteckungsgefahr liegt für Personen < 20 Jahre im selben Haushalt bei 5,26 % und für Personen ≥ 60 Jahre bei 17,69 %.
  • Ansteckungsgefahr in Sammelunterkünften
    • Geflüchtete in Sammelunterkünften sind besonders gefährdet, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren und an COVID-19 zu erkranken.
    • Laut Ergebnissen der Universität Bielefeld besteht für die anderen Bewohner*innen ein Infektionsrisiko von 17 %, wenn ein Fall von COVID-19 in einer Sammelunterkunft für Geflüchtete auftritt.25
  • Medizinischer Sektor
    • Ein Hochrisiko-Setting sind Aerosol-produzierende Vorgänge, wie z. B. Intubation, Bronchoskopie oder zahnärztliche Prozeduren, bei denen eine Übertragung mittels Aerosol auf ärztliches/pflegerisches Personal möglich ist.8

Inkubationszeit

  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage.8

Ausbreitung und Infektiosität

  • Die Basisreproduktionszahl R0 bezeichnet die Zahl der Ansteckungen, die unter Anfangsbedingungen von einem COVID-19-Fall ausgehen: keine Immunität, keine Schutzmaßnahmen, keine Impfung.
  • Aufgrund der bisherigen Daten wird angenommen, dass R0 zwischen 2,4 und 3,3 liegt8 (zum Vergleich: R0 von Masern ca. 12–18, von Influenza 1–2).
  • Ohne Gegenmaßnahmen würde die Zahl der Infektionen rasch exponentiell ansteigen und erst stoppen, wenn bis zu 70 % der Bevölkerung eine Infektion bzw. Erkrankung durchgemacht haben, also immun sind und das Virus ihrerseits nicht mehr weiterverbreiten können.3
  • Die 7-Tage-Reproduktionszahl wird für Deutschland aktuell auf R = 0,83 (95%-Prädiktionsintervall: 0,77–0,91) geschätzt. Diese Schätzung basiert auf den übermittelten COVID-19-Fällen mit Stand 08.07.2020.9
  • Neben der Basisreproduktionszahl kann der Dispersionsfaktor (K oder Kappa) die Verbreitung der Infektion erklären.26-27
    • Die Reproduktionszahl stellt lediglich einen Mittelwert dar.
    • Die meisten infektiösen Menschen scheinen keinen weiteren anzustecken, manche stecken allerdings sehr viele an.
    • Dies ist eine Erklärung für das Auftreten der Infektion in Clustern.
    • Je geringer der Dispersionsfaktor, umso niedriger ist die Zahl der Verursacher.
    • Nach aktuellen Schätzungen scheinen bei COVID 10 % der Infizierten für 80 % der Infektionen verantwortlich zu sein.

Dauer der Infektiosität8

  • Basierend auf realen Daten wurde geschätzt, dass eine relevante Infektiosität bereits 2 Tage vor Symptombeginn vorhanden ist und die höchste Infektiosität am Tag vor dem Symptombeginn liegt.
  • Anhand der bisher verfügbaren Datenlage lassen sich abschließend keine sicheren Angaben zur Infektiositätsdauer und insbesondere zum Ende der infektiösen Periode ableiten.
  • Je schwerer der Krankheitsverlauf, desto länger ist das Virus nachweisbar.28
  • Laut den südkoreanischen Gesundheitsbehörden waren 285 koreanische Patient*innen, die nach einer Erholung von COVID-19 erneut positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden, nicht infektiös und haben keine weiteren Personen angesteckt.29

Manifestationsindex8

  • Der Manifestationsindex beschreibt den Anteil der Infizierten, der auch tatsächlich erkrankt.
    • Studien aus unterschiedlichen Settings (Kreuzfahrtschiff-Ausbruch, evakuierte Reiserückkehrer*innen, Pflegeeinrichtung) bezifferten Werte von 82 %, 69 % bzw. 86 %.
    • Bei der Bevölkerung eines Dorfes in Italien lag der geschätzte Manifestationsindex bei 56,8 %.
  • Laut den Ergebnissen der sog. „Heinsberg-Studie“ berichteten 22 % der Infizierten (mit positiver PCR oder IgG-Nachweis) keinerlei Symptome.30

Immunität3

  • Personen nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion entwickeln spezifische Antikörper, die gegen das N- oder S-Protein gerichtet sind. Bei der Mehrzahl der Patient*innen findet diese Serokonversion in der 2. Woche nach Symptombeginn statt.8
    • Unklar ist jedoch noch, wie robust und dauerhaft dieser Immunstatus aufgebaut wird und ob es möglicherweise von Mensch zu Mensch Unterschiede gibt.
    • Die Erfahrungen mit anderen Coronavirus-Erkrankungen wie SARS und MERS haben gezeigt, dass ein zumindest partieller Immunstatus bis zu 3 Jahre anhalten könnte.
  • Studienergebnisse nach Untersuchungen an asymptomatischen und rekonvaleszenten Patient*innen deuten darauf hin, dass nicht alle (nur 2/3) SARS-CoV-2-Infizierte neutralisierende Antikörper bilden und dass Antikörper bei manchen Erkrankten nur wenige Wochen nachweisbar sind.31
    • Es gibt aber Hinweise, dass fast alle Erkrankte Gedächtniszellen bilden, die zur Produktion von neutralisierenden Antikörpern gegen die Bindungsstellen am Spike-Protein von SARS-CoV-2 in der Lage sind.32

Pathophysiologie33

  • Bei schwer verlaufenden COVID-19-Fällen wird von 3 Krankheitsstadien ausgegangen:34
    • Stadium I: frühe Infektion, milde unspezifische Symptomatik
    • Stadium II: pulmonale Phase, abrupte respiratorische Verschlechterung, Hypoxie bis hin zu ARDS
    • Stadium III: hyperinflammatorische Phase, ARDS, disseminierte intravasale Gerinnung, Multiorganversagen.
  • SARS-CoV-2 dockt am ACE-2-Rezeptor in den Alveolarzellen und intestinalen Epithelzellen an, demselben Rezeptor, den auch das SARS-Virus von 2003 verwendet hat.35
    • COVID-19 kann sich in vielfältiger Weise und nicht nur in der Lunge, sondern auch in anderen Organsystemen manifestieren. 8
    • Die Manifestationsorte sind u. a. von der Dichte der ACE-2-Rezeptoren in den Geweben abhängig, die dem Virus den Eintritt in die Zelle ermöglichen.8
  • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
    • Das ARDS bei COVID-19 ist durch eine diffuse alveolare Schädigung, inklusive hyaline Membrane charakterisiert.
    • An Pneumozyten wurde ein viraler zytopathischer Effekt gezeigt, was für eine direkte Schädigung durch das Virus selbst spricht (eher als für eine rein hyperinflammatorische Schädigung).36 
  • Zytokinsturm, hyperinflammatorische Phase
    • Es gibt Evidenz dafür, dass manche Patient*innen auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 mit einem Zytokinsturm reagieren (mit Merkmalen einer bakteriellen Sepsis oder der überschießenden Immunreaktion bei einer hämophagozytischen Lymphohistiozytose).
  • Befall der Endothelien
    • Eine Schweizer Fallserie zeigte bei zwei an COVID-19 Verstorbenen und einer erkrankten Person mit COVID-19 und Mesenterialinfarkt eine diffuse Endotheliitis und ein Absterben von Endothelzellen.37
      • ACE-2-Rezeptoren werden auch von Endothelzellen gebildet.
  • Befall verschiedener Organe
    • Eine deutsche Autopsiestudie weist an 22 Verstorbenen eine Virusausbreitung nicht nur in den Atemwegen und Lungen nach, sondern auch in Herz, Leber, Gehirn, Blut und ganz besonders in den Nieren.38

Prädisponierende Faktoren

  • Kontakt zu infizierten und/oder erkrankten Personen in einem Zeitraum von 14 Tagen vor Symptombeginn.
  • Aufenthalt in Regionen mit hohem Erkrankungsaufkommen
  • Höheres Lebensalter, chronische Erkrankungen, Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen und Sammelunterkünften für Geflüchtete, Angestellte in fleischverarbeitenden Betrieben
    • Alter allein scheint bis zum 70. Lebensjahr eine untergeordnete Rolle zu spielen.39
    • Das Risiko für einen schweren Verlauf steigt insbesondere mit der Anzahl der chronischen Erkrankungen an.
    • Bei den 70- bis 79-Jährigen ohne Vorerkrankungen beträgt das Risiko für einen tödlichen Verlauf 5 % (bei 4 chron. Erkrankungen bereits 28 %).
  • Ärztliches und medizinisches Personal, Pflegekräfte, die in engen Kontakt mit Erkrankten kommen.

ICPC-2

  • R991 COVID-19
    • Gilt für Verdachtsfälle und bestätigte COVID-19-Fälle.
  • R 81 Lungenentzündung
  • A77 Virale Erkrankung NNB, andere

ICD-10

  • U07.1! COVID-19 (Coronavirus-Krankheit 2019, Virus durch Labortest nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet 
  • U07.2! Verdacht auf COVID-19 (nicht nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet
  • Hinweise der KVB
    • Die Kodes werden ausschließlich mit dem Zusatzkennzeichen „G" (gesichert) für die Diagnosesicherheit angegeben.
    • Sie sind nicht zu verwenden, wenn ein Verdacht besteht, ohne dass die RKI-Kriterien sicher erfüllt sind (z. B. ausschließlich vermuteter Kontakt mit einem COVID-19-Infizierten) oder um den Ausschluss oder den Zustand nach einer COVID-19-Infektion zu verschlüsseln, dann nur beispielsweise J06.9 G.
    • Bei Abstrich nach Warnhinweis in der Corona-Warn-App sind folgende Ziffern zu kodieren: bei Abstrichentnahme den Kode U99.0! G (spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2), zusammen mit dem ICD-Code Z11 G (spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten).

Diagnostik

Allgemeine Hinweise für die Hausarztpraxis

Vorgehen bei Verdachtsfällen

  • Flussschema des RKI COVID-19-Verdacht: Maßnahmen und Testkriterien – Orientierungshilfe für Ärzte (mit Hinweisen für die ambulante Versorgung, wie z. B. in der Hausarztpraxis)
  • Bei Verdacht auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 müssen Ärzt*innen/Hausärzt*innen das zuständige Gesundheitsamt kontaktieren.3
    • Unter diesem Link zum RKI können Gesundheitsämter nach Postleitzahl gesucht werden.
  • Für einen Corona-Abstrich soll medizinisches Personal eine FFP2-Maske anlegen sowie Schutzkittel, Handschuhe und einen Gesichtsschutzschild.
    • Laut DEGAM sollen Praxen ohne Schutzausrüstung nicht testen.28
    • RKI und das Bundesministerium für Gesundheit bieten Informationen zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken (Links beim RKI).
  • Die DEGAM empfiehlt Selbstabstriche als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren.28
    • Erkrankte (oder Angehörige) können Teströhrchen an der Praxis (Übergabe kontaktlos draußen) abholen, den Test durchführen und dann das Röhrchen ebenso kontaktlos wieder an der Praxis abgeben.
    • Die DEGAM hat eine Anleitung zum Selbsttest herausgegeben.
  • In Baden-Württemberg besteht laut KVBW seit 30.05.2020 eine Maskenpflicht in Arzt- und Psychotherapeutenpraxen (Mund-Nasen-Bedeckung für Patient*innen, medizinischer Mund-Nasen-Schutz für medizinisches Personal während der Behandlung).

Praxisschließung, Arbeitsunfähigkeit und AU-Bescheinigung – lnformationen der KBV40

  • Ärzt*innen haben Anspruch auf Entschädigung, wenn der Praxisbetrieb aus infektionsschutzrechtlichen Gründen untersagt wird.
    • Voraussetzung für Entschädigungsansprüche ist das Verbot der Erwerbstätigkeit oder die Anordnung von Quarantäne aus infektionsschutzrechtlichen Gründen.
  • Bei Arbeitnehmer*innen, die zu Hause bleiben müssen, aber keine Symptome haben, müssen zunächst die Arbeitgeber den Lohn auszahlen; dieser ist aber vom Land zu erstatten.
    • Es darf keine AU-Bescheinigung ausgestellt werden.
  • Sobald Arbeitnehmer*innen, die bisher symptomfrei waren, während der Quarantäne erkranken, besteht Arbeitsunfähigkeit.
    • Bei Arbeitsunfähigkeit ist also trotz Quarantäne eine AU-Bescheinigung erforderlich.
  • Eine Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist nach dem 31.05.2020 nicht mehr telefonisch möglich.
  • Die KBV bietet Hinweise und Erläuterungen zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit

Abrechnung und Vergütung

  • Laut KBV werden alle ärztlichen Leistungen, die aufgrund des klinischen Verdachts auf eine SARS-CoV-2-Infektion oder einer nachgewiesenen Infektion erforderlich sind, in voller Höhe extrabudgetär bezahlt.
    • Ärzt*innen müssten die Fälle dazu mit der Ziffer 88240 kennzeichnen.
  • Alle ärztlich angeordneten Tests werden ohne Prüfung erstattet.28

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Grundsätze für die hausärztliche Praxis

  • Alle Patient*innen mit akuten respiratorischen Infekten und/oder Fieber sowie Besorgte sind aufgerufen, zunächst zu telefonieren/faxen/mailen (regionale Gegebenheiten berücksichtigen):
    • Hausärztin/Hausarzt
    • ggf. zentrale Teststation/en
    • ärztlicher Bereitschaftsdienst Tel. 116 117
    • Gesundheitsamt.
  • Schutz und Sicherheit anderer Patient*innen und der Praxismitarbeiter*innen haben höchste Priorität.
  • Daher: Keine Testung auf SARS-CoV-2 bei fehlender Schutzausrüstung (insbesondere Gesichtsschutzschild und Maske [mind. FFP2 ohne Ausatemventil]), in diesem Fall Schild vor der Praxis: „Praxis kann keine Testungen durchführen“, oder Patienten-Selbstabstrich außerhalb der Praxis erwägen.
  • Grundsätzlich
    • sollten auch Patient*innen ohne Infektzeichen mit MNS, zur Not auch selbstgenähten Stoffmasken, in der Praxis erscheinen.
    • sollte Personal beim Umgang mit Patient*innen einen MNS und einen Gesichtsschutzschild tragen.
      • Der Gesichtsschutzschild sollte auch getragen werden, wenn nur weniger hochwertige oder gar keine Masken mehr zur Verfügung stehen.
      • Ansonsten: Abstand halten, ggf. vor der Praxistür befragen.
  • Schutzausrüstung
    • Solange Qualität, Nachschub und Finanzierung von Schutzausrüstung nicht nachhaltig gewährleistet
      sind, verbleiben Probleme für das Praxisteam, sich angemessen zu schützen.
    • Insbesondere das Fehlen von FFP2-/FFP3-Masken, erhöht das Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion bei Ärzt*innen und medizinischen Fachangestellten beträchtlich.
    • Als bestmögliche pragmatische Alternative wird als Schutzmaßnahme das Tragen eines Gesichtsschutzschilds (engl. Bezeichnung: „Face Shield“) über einer noch vorhandenen anderen Maske (z. B. MNS oder verfügbarem MNS-Ersatz) empfohlen.
    • Selbst wenn jede Art von Schutzmaske (MNS/FFP2) fehlen sollte, bietet der Gesichtsschutzschild guten Schutz.
    • Bei FFP2- bzw. FFP3-Masken mit Ausatemventil ist zu beachten, dass der Gesichtsschutzschild die Patienten vor der Ausatemluft des Maskenträgers schützt.
    • FFP2 oder FFP3-Masken mit Ventil schützen nur die gesunden Maskenträger*innen vor einer Infektion, nicht die Patient*innen vor infizierten Maskenträger*innen.

Umgang mit begründeten Verdachtsfällen

  • Definition „begründeter Verdachtsfall“ (nach RKI)
    1. akute respiratorische Symptome jeder Schwere und/oder Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn bei allen Patient*innen unabhängig von Risikofaktoren
    2. Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn und jegliche mit COVID-19 zu vereinbarende Symptome
    3. klinische Hinweise auf eine Pneumonie und Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus
  • Die Meldung an das Gesundheitsamt erfolgt bei 1 nur bei positivem Nachweis einer SARS-CoV-2-Infektion, bei 2 und 3 bereits bei Verdacht.
  • Über die RKI-Kriterien hinaus kann die Abklärung einer SARS-CoV-2-Infektion aus differenzialdiagnostischen Erwägungen sein. Hinweise dazu siehe unten unter Testung von Patient*innen, die nicht den RKI-Kriterien entsprechen.
  • Da notwendige Schutzausrüstungen weiterhin nicht überall in der gebotenen Qualität und Menge verfügbar oder sehr knapp sind, empfehlen wir – auch im Sinne hausärztlicher Arbeits- und Gesundheitssicherheit – wann immer möglich:
    • Testmöglichkeiten zunächst über regionale Teststationen/Tel. 116 117/Gesundheitsamt
      erkunden.
    • alternativ Durchführung des Rachen-Selbstabstrichs durch die Erkrankten als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren (sofern Compliance der Betroffenen vorhanden – siehe Anleitung Selbsttest
    • Bei Kindern im Vorschulalter kann die Testung auch durch eine Speichelprobe erfolgen (morgens nach dem Aufstehen einen Schluck Wasser im Mund spülen und in ein Testgefäß geben – vorherige Absprache mit Labor erforderlich).
    • Schutzausrüstung sollte, solange nur beschränkt verfügbar, geschont werden, damit die Versorgung von ernsthaft Erkrankten gesichert werden kann.
    • Alle Verdachtsfälle sollten diagnostisch abgeklärt werden und mindestens bis zum Testergebnis in häuslicher Isolierung verbleiben.
    • Die Isolierung kann bei diesen Verdachtsfällen frühestens aufgehoben werden, wenn ein negatives Testergebnis vorliegt.
    • Bei negativem Testergebnis, aber klinisch fortbestehendem Verdacht, sollte die Isolierung aufrecht erhalten werden.
      • Ein zeitnaher 2., ggf. auch 3. Abstrich kann die diagnostische Unsicherheit aufgrund eines initial falsch negativen Abstrichergebnisses verbessern und als Kriterium für eine Beendigung der häuslichen Isolierung herangezogen werden.
    • Bei positivem Testergebnis muss eine Isolierung über mindestens 14 Tage ab Symptombeginn
      erfolgen.
      • Diese kann danach erst aufgehoben werden (durch das Gesundheitsamt), wenn seit 48 h Symptomfreiheit besteht.
    • Enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner*innen ausfindig zu machen und eine Quarantäne anzuordnen, ist Aufgabe des Gesundheitsamtes.

Testung von Patient*innen, die nicht den RKI-Kriterien entsprechen

  • Durch die Definition des RKI bleiben einige Patient*innen unberücksichtigt, die nicht den oben aufgeführten Kriterien 1–3 entsprechen, bei denen die Abklärung einer SARS-CoV-2-Infektion dennoch differenzialdiagnostisch sinnvoll sein kann.
    • z. B. bei anderen ätiologisch primär unklaren Beschwerdebildern wie Fieber, Kopf- und/oder Gliederschmerzen, gastrointestinalen oder neurologischen Beschwerden sowie unklaren Hautausschlägen
  • Die Praxis muss hier entscheiden, ob die Testung über eine zentrale Teststelle, 116 117 etc. möglich ist oder (bei vorhandener Schutzausrüstung) ggf. durch die Praxis bzw. über einen Rachen-Selbst-Abstrich erfolgen kann.
  • Eine Meldung ans Gesundheitsamt erfolgt nur bei Nachweis einer Infektion.

Vorgehen in der Praxis in Abhängigkeit von der Fallschwere

  • Bei Schwerkranken → Krankenhauseinweisung ohne Testung (Rettungsdienst, Tel. 112) auch bei V. a. schwere Erkrankung nach Telefonkontakt

Hilfen zur Entscheidung über eine stationäre Einweisung bei COVID-19

  • Es gibt keine validierten Scores mit einfachen Cut-Off-Werten, die die hausärztliche Abwägung und Entscheidung zur stationären Einweisung ersetzen könnten. Auch der CRB-65-Index stellt nur eine Entscheidungshilfe dar.
  • Das hausärztliche Urteil setzt sich aus einer Vielzahl weiterer Informationen zusammen, wie z. B.:
    • „biologisches" Alter
    • Komorbidität: insbes. kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonus, Diabetes mellitus etc., Risikofaktoren, Medikation, Immunsuppression
    • Allgemeinzustand, subjektives Befinden
    • Atemnot (in Ruhe, bei Belastung), Husten
    • weitere Beschwerden
    • Körpertemperatur
    • Herzfrequenz, Blutdruck
    • Blässe/Kaltschweißigkeit
    • Sauerstoffsättigung (einmal tägliches Screening wird vom RKI auch bei symptomlosen Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen empfohlen)
    • Ergebnis der körperlichen Untersuchung, insbesondere der Auskultation (wenn möglich)
    • Komorbidität: insbes. kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonus, Diabetes mellitus etc., Risikofaktoren, Medikation, Immunsuppression
    • Möglichkeiten zur häuslichen Versorgung etc.
  • CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens, 1 Punkt für jedes festgestellte Kriterium [max. 4]):
    • Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung
    • Atemfrequenz ≥ 30/min
    • Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHg (wenn anderweitig nicht erklärbar)
    • Alter ≥ 65 Jahre.
    • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!
  • Die o. g. Informationen (subjektives Befinden, Atemnot, Temperatur, Husten, Auswurf, weitere Beschwerden, wenn möglich Sauerstoffsättigung etc.) sollten auch beim regelmäßigen Monitoring der an COVID-19 erkrankten, ambulant betreuten Patient*innen erhoben werden.
  • Beim telemedizinischen/telefonischen Monitoring sind die Möglichkeiten, o. g. Punkte zu erheben, teilweise eingeschränkt. Hier kann erlebte Anamnese bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung helfen, ob eine persönliche Untersuchung oder eine Einweisung ins Krankenhaus geboten scheint.
  • Berücksichtigt werden sollte, dass auch eine bereits fortgeschrittene COVID-19-Erkrankung mit vergleichsweise geringer subjektiver Beeinträchtigung des Wohlbefindens einhergehen und sich das Zustandsbild rasch verschlechtern kann.
  • Grundsätzlich müssen die Patient*innen oder die Vertreter einer Krankenhauseinweisung als Option zustimmen, diese kann nicht gegen deren Willen erfolgen.
    • Die Konsequenzen einer stationären Einweisung/Nichteinweisung sollten vorab besprochen werden.
  • Zur präklinischen patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall verweisen wir auf den Leitfaden Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall und Dokumentation.

Bei Erkrankten, die ambulant betreut werden können/müssen

  • Im Gespräch mit den Patient*innen über die Notwendigkeit eines Praxisbesuchs entscheiden, Hausbesuche bei dringender Notwendigkeit erwägen (dann Erkrankte grundsätzlich mit Maske, Gesichtsschutzschild und Handschuhen aufsuchen, bei V. a. SARS-CoV-2-Infektion auch Schutzkittel).
  • Bei fehlendem persönlichem Kontakt insbesondere bei Risikogruppen für ausreichend häufiges Monitoring sorgen, damit eine Verschlechterung des Verlaufes nicht übersehen wird.
  • Klinischer Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion
    • Eine Testung sollte bei Vorliegen der o. g. Kriterien durchgeführt werden bzw. bei anderweitigem V. a. eine SARS-CoV-2-Infektion, der nicht die Kriterien 1–3 erfüllt.
    • Wenn möglich über die lokalen Testzentren/in der Praxis, falls sie das leisten kann (Schutzausrüstung!)/ggf. über einen Rachen-Selbst-Abstrich.
  • Bei nur leichter Erkrankung ist gegenwärtig eine telefonische AU für maximal 14 Tage (7+7) möglich.
  • Solange kein negatives Abstrichergebnis vorliegt, sollten auch enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner*innen (Erkrankte wie Nicht-Erkrankte) zuhause bleiben und Sozialkontakte minimieren.
  • Falls in diesem Zusammenhang eine Freistellung von der Arbeit benötigt wird, muss Rücksprache mit dem Gesundheitsamt gehalten werden, denn nur dieses kann eine Quarantäne aussprechen).
  • Muss eine erkrankte Person mit Infektsymptomen in der Praxis gesehen werden: Sicherheitsvorkehrungen wie bei „Patient*in erscheint unangemeldet in der Praxis" (s. u.) einhalten.

Falls Patient*in mit Atemwegsinfekt unangemeldet in der Praxis erscheint

  • So früh wie möglich die erkrankte Person
    • einen separat bereit liegenden Mund-Nasen-Schutz anlegen lassen.
    • ausreichend Abstand (> 2 m) von anderen einhalten lassen.
  • Leicht erkrankte Patient*innen umgehend heimschicken (weitere Planung, insbesondere der Testung, dann telefonisch) oder Testung in der Praxis (s. u.).
  • Erkrankte, die in der Praxis untersucht/versorgt werden müssen:
    • In eigenen Praxisraum leiten oder in separaten Bereich außerhalb der Praxis.
    • MFA/Ärzt*in: FFP2-/FFP3-Maske, Gesichtsschutzschild, Schutzkittel, Handschuhe, ggf. Schutzbrille, zusätzlich Sicherheitsabstand einhalten.
    • Kontakt- und ggf. Reiseanamnese erheben, Risikofaktoren erheben (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Immunsuppression), ebenso nach Kontakt zu vulnerablen Gruppen fragen (Berufsanamnese oder Pflege im privaten Umfeld).
  • Weiteres Vorgehen je nach Sachlage „begründeter Verdachtsfall" oder „individuelles Vorgehen in Abhängigkeit von der Fallschwere" wie oben beschrieben.

Organisatorische Hinweise

  • Testung von Mitarbeiter*innen in Praxen (und Seniorenpflegeeinrichtungen)
    • Bei Symptomen einer Atemwegserkrankung ist (solange kein relevanter Personalmangel vorliegt) immer eine Testung (PCR-Test) und Herausnahme aus der Versorgung erforderlich.
  • Situationen mit relevantem Personalmangel
    • Für Situationen mit relevantem Personalmangel im Rahmen der COVID-19-Pandemie hat das RKI differenzierte Optionen erarbeitet, um die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens zu erhalten.
    • Je nach Exposition unterscheiden sich die Empfehlungen, gemeinsam sind ihnen aber folgende Möglichkeiten:
      • nach Exposition und bei Symptomfreiheit: Arbeiten nur mit Mund-Nasen-Schutz und wenn möglich, kein Einsatz in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen
      • bei Symptomen einer Atemwegserkrankung: umgehende Testung auf SARS-CoV-2; bis zum Ergebnis Mund-Nasen-Schutz während gesamter Anwesenheit bei der Arbeit.
  • Medizinisches Personal, das mit einem Verdachtsfall in Kontakt gekommen ist, gilt bei Einhaltung der üblichen Hygienestandards nicht als „enge" Kontaktperson und muss weder unter Quarantäne, noch getestet werden (letztlich entscheidet das Gesundheitsamt).
  • Auch im privaten Umfeld Kontakte reduzieren (z. B. zu Erkrankten, Enkelkindern, Älteren).
  • Materialversand: Alle Universitätskliniken und viele Laborgemeinschaften testen.
  • Hinweise zur Testung und Verpackung
  • Alle ärztlich angeordneten Tests werden ohne Prüfung erstattet.
  • Extrabudgetäre Vergütung für alle COVID-19-Leistungen über Ziffer 88240
  • Arbeitsunfähigkeit für bis zu 14 Tage per Telefon möglich, auch wenn der Verdacht auf eine Coronavirus-Infektion besteht. AU per Post an Patient*innen.
  • Informationen zur Ausstellung von Attesten bezüglich der Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe oder bezüglich der Befreiung von der Maskenpflicht finden Sie im Originaltext der S1-Handlungsempfehlung.

Diagnostische Kriterien

Falldefinition des RKI für respiratorische Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, COVID-19

  • Falldefinition des RKI im Flussschema des RKI
    • Eine Laboruntersuchung auf SARS-CoV-2 soll durchgeführt werden, wenn es sich bei den Betroffenen um begründete COVID-19-Verdachtsfälle handelt, d. h. bei
      • Kontakt zu bestätigtem COVID-19 Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn und
      • jegliche mit COVID-19 vereinbare Symptome
    • und/oder
      • klinischen oder radiologischen Hinweisen auf eine virale Pneumonie und
      • Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus

 → Meldepflichtiger Verdachtsfall, Meldung an das Gesundheitsamt!

    • akute respiratorische Symptome jeder Schwere und/oder
    • Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn
    • bei ALLEN Patient*innen unabhängig von Risikofaktoren

 → Kein meldepflichtiger Verdachtsfall, keine Meldung an das Gesundheitsamt!

Kontakt­personen­nach­ver­folgung 

  • Laut DEGAM und RKI gilt medizinisches Personal, das mit einem Verdachtsfall in Kontakt gekommen ist, bei Einhaltung der üblichen Hygienestandards nicht als enge Kontaktperson und muss weder in Quarantäne noch getestet werden.28,42
  • Für die Einschätzung der individuellen Situation sind die lokal zuständigen Gesundheitsämter verantwortlich.
  • Ein Flussschema zur Kontaktpersonennachverfolgung und ausführlichere Informationen finden Sie beim Robert Koch-Institut.
  • Dort finden Sie auch folgende Dokumente:
  • Das Zeitintervall, in dem ein Kontakt mit einer Indexperson relevant ist, variiert je nachdem, ob die Indexperson im Rahmen der SARS-CoV-2-Infektion symptomatisch wurde oder nicht.42
    • symptomatische Fälle mit bekanntem Symptombeginn: ab dem 2. Tag vor Auftreten der ersten Symptome des Indexfalles 
    • Asymptomatische Fälle: In Situationen, in denen keine weiteren Informationen zu dem asymptomatischen Indexfall vorliegen, kann der Labornachweis als Proxy für den Symptombeginn angenommen werden; somit sind Personen mit Kontakt ab 48 h vor Probenabnahmedatum nachzuverfolgen.

Testung asymptomatischer Personen43

  • Testen ohne Anlass führt zu einem falschen Sicherheitsgefühl.
  • Auch ein negativer PCR-Nachweis ist nur eine Momentaufnahme und entbindet nicht von Hygiene- und Schutzmaßnahmen.
  • Präventives Testen ohne begründeten Verdacht erhöht das Risiko falsch-positiver Ergebnisse und belastet die vorhandene Testkapazität.
  • In Deutschland werden laut RKI die folgenden Personengruppen getestet:
    • symptomatische Personen
    • Kontaktpersonen bestätigter COVID-19-Fälle 
    • Bewohner*innen von Betreuungs- und Pflegeeinrichtungen und Patient*innen in Kliniken und ambulanter Pflege 
      • bei bestätigten SARS-CoV-2-Infektionen in stationären Einrichtungen
      • vor Aufnahme in Einrichtung, Klinik oder vor ambulanter Operation
    • Personal in Kliniken und stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen
      • regelmäßige Testung bei Betreuung von COVID-19-Erkrankten
      • bei Ausbrüchen
      • Bei erhöhten Inzidenzen in der Region und bei Betreuung vulnerabler Gruppen ist eine regelmäßige Testung möglich.
    • Personen in Gemeinschaftseinrichtungen (auch Arztpraxen) bei Ausbrüchen
    • Epidemie-Regionen: Es kann erwogen werden, Teile bzw. die gesamte Bevölkerung binnen weniger Tage zu testen.
  • Gesetzliche Regelungen hierzu sind in der Verordnung zum Anspruch auf bestimmte Testungen für den Nachweis des Vorliegens einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 des BMG zu finden.
  • Weitere Informationen bietet das RKI-Dokument Nationale Teststrategie – wer wird in Deutschland getestet?

Differenzialdiagnosen44

Anamnese

Symptome

  • Nach Kontakt zu bestätigten Coronavirus-Fällen und beruflicher Exposition fragen.
  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage.8
  • Die Symptome von COVID-19 sind unspezifisch. Das klinische Bild kann zwischen asymptomatischen Verläufen und schweren Pneumonien mit Todesfolge variieren.
  • Beginn der Erkrankung meist mit folgenden Symptomen, einzeln oder in Kombination laut STAKOB:12
  • Die Auswertung deutscher Fälle des RKI kam zu folgenden Zahlen:8
    • Husten 49 %
    • Fieber 41 %
    • Schnupfen 21 %
    • Geruchs- und Geschmacksverlust 14 %
    • Pneumonie 3 %.
    • Weitere Symptome zusätzlich zu den von STAKOB genannten: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Apathie, Somnolenz.
  • Beeinträchtigung von Geruchs- und Geschmackssinn
    • Beeinträchtigungen des Geruchs- und/oder Geschmackssinns traten in einer europaweiten Studie bei stationär behandelten Patient*innen mit einem Durchschnittsalter von 37 Jahren bei bis zu 86 % bzw. 88 % der COVID-19-Erkrankten auf.45
      • Bei 12 % war dieses Symptom das erste Symptom.
      • Frauen waren häufiger betroffen.
    • Laut Daten des RKI geben 14 % der Patient*innen in Deutschland Geruchs- oder Geschmacksverlust an.9 
    • In der sog. „Heinsberg-Studie“ waren Geruchs- und Geschmacksverlust die am stärksten mit einer SARS-CoV-2-Infektion assoziierten Symptome.30
  • Hautmanifestationen laut SARS-CoV-2-Steckbrief des RKI8
    • Es ist eine relativ große Bandbreite an dermatologischen Manifestationen beschrieben, die jedoch insgesamt selten sind (0,2–1,2 %).
    • Dazu zählen u. a. juckende, morbilliforme Ausschläge, Papeln, Rötungen und ein Nesselsucht-ähnliches Erscheinungsbild sowie Hautbläschen.
    • In seltenen Fällen sind schwere Durchblutungsstörungen in den Akren bis hin zur Gangrän beschrieben.
    • Das Auftreten dieser Hautmanifestationen wurde sowohl am Anfang des Krankheitsverlaufs (noch vor anderen bekannten Symptomen) beobachtet als auch im späteren Erkrankungsverlauf.
  • Atypische Verläufe
    • Cave: Es gibt auch ganz atypische Verläufe mit Patient*innen, die sich initial ausschließlich mit abdominellen und gastrointestinalen Symptomen präsentieren, aber dennoch eine schwere virale Pneumonie haben.
    • Eine basale Virus-Pneumonie kann auch Beschwerden im Oberbauch verursachen.
  • Thromboembolische Ereignisse
    • Gehäuft beobachtet wurden inzwischen thrombembolische Ereignisse in unterschiedlichen Schweregraden, zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung und auch bei jungen Erkrankten ohne Risikofaktoren oder Vorerkrankungen.12
    • Die pathologisch erhöhte Blutgerinnung geht bei schweren COVID-19-Verläufen mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien, u. a. in den unteren Extremitäten, sowie Lungenarterien- und zerebrovaskulären Embolien und möglichen Folgeschäden einher.8
  • Neurologische Symptome und Erkrankungen8
    • Als neurologische Symptome wurden Kopfschmerzen, Schwindel und andere Beeinträchtigungen beschrieben, die neuroinvasive Eigenschaften des Virus vermuten lassen.
    • Dazu zählen auch einzelne Fälle möglicherweise SARS-CoV-2-assoziierter akuter nekrotisierender hämorrhagischer Enzephalopathie und Meningitis.
  • Herz-Kreislauf-Symptome und -Erkrankungen8
    • Eine kardiale Beteiligung ließ sich anhand erhöhter Herzenzyme bzw. Troponin bei einem Teil der Erkrankten nachweisen, darunter auch Kinder und Patient*innen mit mildem oder moderatem Verlauf.
    • Insbesondere bei schweren Infektionen der Atemwege erleidet eine Reihe von Patient*innen kardiovaskuläre Erkrankungen, einschließlich Myokardschädigungen, Myokarditis, akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und venöse thromboembolische Ereignisse.

Unterschiedliche klinische Verläufe12

  • Laut Ergebnissen aus Italien waren gut 40 % der Infizierten asymptomatisch.46
  • 80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat.
  • Im Verlauf der Erkrankung kann es bei etwa 20 % der Erkrankten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe, und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7–10 Tage nach Symptombeginn.28
    • Schwere Verläufe werden vor allem bei älteren Menschen mit Risikoerkrankungen beobachtet, können aber auch bei jüngeren Menschen vorkommen.
    • Dabei ist in vielen Fällen eine stille Hypoxämie zu beobachten, bei der trotz deutlich eingeschränkter Oxygenierung subjektiv keine wesentliche Dyspnoe besteht.12
  • In ca. 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens und ca. 0,5–1 % versterben.12
  • Das klinische Bild lässt keine Unterscheidung von Influenza und anderen respiratorischen Erkrankungen zu.28

Klinische Klassifikation nach Schweregrad12

  • Leicht und unkompliziert (leichte Symptome)
  • Moderat (leichte Pneumonie)
  • Schwere Pneumonie, definiert durch Fieber und Lungeninfiltrate und entweder Atemfrequenz > 30/min, schwere Luftnot oder SpO2 < 90 % bei Raumluft
  • Kritisch (ARDS, Hyperinflammation mit dem klinischen Bild einer Sepsis bzw. eines septischen Schocks mit Multiorganversagen)

Klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf12

  • Prädiktoren für einen schwereren Verlauf scheinen neben Alter (> 50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphozytopenie und eine Erhöhung von Biomarkern  wie CRP, D-Dimer, LDH und Troponin zu sein.
  • Das Fieber ist durch Antipyretika häufig kaum zu beeinflussen.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

  • Laut einer Schätzung in einer Lancet-Publikation haben ca. 1/5 aller Menschen gesundheitliche Risikofaktoren, die bei COVID-19 einen schweren Verlauf begünstigen.47
    • Bei 4 % (oder 349 Mio. Menschen) könnte eine Hospitalisierung notwendig werden.

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

  • Welche Begleiterkrankungen markieren das größte Komplikationsrisiko?
    1. kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Hypertonie)
    2. Diabetes mellitus
    3. Adipositas
    4. COPD/Raucher
    5. Immunsuppression
  • Mit steigendem Alter erhöht sich zwar das Erkrankungsrisiko, die Letalität beträgt aber bei fehlenden Vorerkrankungen bis zum Alter von 80 Jahren lediglich 5 % (80–90 Jahre: 18 %; > 90 Jahre: 44 % – Nationale Kohorte Dänemark, 9.519 Patient*innen).
  • Folgenden Personengruppen haben laut RKI ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe:8
    • ältere Personen (mit stetig steigendem Risiko für schweren Verlauf ab etwa 50–60 Jahren)
    • Raucher (schwache Evidenz)
    • stark adipöse Menschen
    • Personen mit bestimmten Vorerkrankungen
      • des Herz-Kreislauf-Systems (z. B. koronare Herzerkrankung und Bluthochdruck)
      • der Lunge (z. B. COPD)
      • Personen mit chronischen Lebererkrankungen
      • mit Diabetes mellitus
      • mit einer Krebserkrankung
      • mit geschwächtem Immunsystem (z. B. aufgrund einer Erkrankung, die mit einer Immunschwäche einhergeht oder durch Einnahme von Medikamenten, die die Immunabwehr schwächen, wie z. B. Kortison).
    • Die Studiendaten aktuell sind nicht ausreichend, um ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei schwangeren Frauen zu belegen.
  • Laut der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie sind Virusinfektionen der oberen Luftwege besonders für folgende Risikogruppen mit geschwächtem Immunsystem gefährlich:48
    • maligne hämatologische Grunderkrankung (Leukämie, Lymphom)
    • Leukozytopenie 
    • niedrige Immunglobulinwerte
    • langdauernde Immunsuppression (Steroide, Antikörper)
    • allogene Stammzelltransplantation und andere zelluläre Therapien
    • Ein besonderes Risiko bei Virusinfektionen der oberen Luftwege sind Ko-Infektionen. Vor allem Ko-Infektionen durch Bakterien und Pilze haben entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung.
  • Den Daten einer kleineren US-amerikanischen Studie zufolge haben Kinder mit Krebserkrankungen kein erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu erkranken oder einen schweren Verlauf zu erleiden.49
  • Laut den Ergebnissen einer chinesischen Fallserie erkranken Patient*innen, die sich während der Inkubationszeit einer elektiven Operation unterziehen, früher an COVID-19 und sterben häufiger an den Komplikationen.50
  • Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin hat eine Stellungnahme zur Risikoabschätzung bei Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie herausgegeben. 

Allgemeines zur Untersuchung

  • Empfehlungen der DEGAM für die Hausarztpraxis28
    • Abstriche aus Nase und Oropharynx nur mit Schutzausrüstung
    • Details zum Vorgehen siehe Leitlinienkasten.
  • Die DEGAM empfiehlt alternativ die Selbsttestung durch die betroffenen Personen.28
  • RKI und das Bundesministerium für Gesundheit bieten Informationen zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken (Links beim RKI).
  • Das RKI schlägt mehrere Test- und Untersuchungsszenarien vor, damit Verdachtsfälle getrennt von anderen Patient*innen untersucht werden können. Siehe RKI-Dokument Optionen zur getrennten Versorgung von COVID-19-Verdachtsfällen/Fällen und anderen Patienten im Gesundheitswesen.
  • Zur Ergänzung der molekularen Diagnostik sollte bei schweren Krankheitsverläufen auch eine radiologische/bildgebende Diagnostik erfolgen.3

Spezielle SARS-CoV-2-Diagnostik 

Probeentnahme für die RT-PCR-Diagnostik

  • Das NEJM bietet eine Videoanleitung zur korrekten Abnahme eines Nasopharynxabstrichs.
  • In der seriellen PCR-Untersuchung von Virusproben bei den 9 ersten Infizierten in München (Münchner Kohorte) zeigte sich im gesamten Krankheitsverlauf kein messbarer Unterschied in Viruslast und Virusnachweisbarkeit zwischen Nasopharynx- und Oropharynx-Abstrich.51
    • In der Prodromalphase oder bei anfangs milden Symptomen bieten einfache Rachenabstriche eine ausreichende diagnostische Sensitivität.

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Abstrich – PCR

  • Der Nachweis des Virus im Rachenabstrich mittels des PCR-Tests hat eine Sensitivität von bestenfalls 95 % und eine höhere Spezifität.
  • Welche Sensitivität der Abstrich in der täglichen Routine aufweist, ist nicht gesichert.
  • Durch falschen Zeitpunkt des Abstrichs (zu früh oder zu spät), falsche Abstrichtechnik oder zu große Zeitverzögerung bis zur Analyse der Probe im Labor wird die Sensitivität weiter vermindert. 
  • Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen Raten an falsch-negativen Testergebnissen von bis zu 30 %, vereinzelt auch mehr.
  • Die größte Wahrscheinlichkeit, bei Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus mithilfe eines Rachenabstrichs ein positives Ergebnis zu 
    erhalten, besteht innerhalb der ersten 3–4 Tage nach nach Symptombeginn.
  • Auch 1–2 Tage vor Symptombeginn stehen die Chancen gut – was selbstverständlich nur retrospektiv beurteilt werden kann.
  • Tief-nasale, nasopharyngeale und Rachenabstriche (sowie Speichelproben bei Kindern im Vorschulalter) sind nach aktueller Beleglage höchstwahrscheinlich als gleichwertige Methoden zum Virusnachweis geeignet.

Empfehlungen des RKI

  • Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) sollten je nach klinischer Situation möglichst Proben parallel aus den oberen und den tiefen Atemwegen entnommen werden (Schutzmaßnahmen beachten).41
    • obere Atemwege
      • Nasopharynx-Abstrich oder -Spülung
      • Oropharynx-Abstrich
    • tiefe Atemwege
      • bronchoalveoläre Lavage
      • Sputum (nach Anweisung produziert bzw. induziert; Arbeitsschutz beachten)
      • Trachealsekret
    • Für den Virusnachweis geeignete Tupfer sollen verwendet werden: „Virustupfer“ mit entsprechendem Transportmedium oder notfalls trockene Tupfer mit kleiner Menge NaCl-Lösung; kein Agar-Tupfer.41
    • Alle Proben sollten das Labor schnellstmöglich erreichen.41
      • Erfolgt dies voraussichtlich innerhalb von 72 Stunden, kann die Probe bei 4 °C gelagert und wenn möglich gekühlt versendet werden.
  • Ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Möglichkeit einer Infektion mit SARS-CoV-2 nicht aus.41
    • Falsch-negative Ergebnisse können z. B. aufgrund schlechter Qualität der Probennahme, unsachgemäßem Transport oder ungünstigem Zeitpunkt (bezogen auf den Krankheitsverlauf) der Probenentnahme nicht ausgeschlossen werden.
    • Wenn Patient*innen mit starkem Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion in der initialen PCR negativ getestet werden, sollte mit dem Labor eine erneute Probenentnahme und -untersuchung abgesprochen werden.
    • Das am besten geeignete Untersuchungsmaterial ist vom Zeitpunkt der Entnahme im Verlauf der Erkrankung abhängig.
    • Bei tiefen Atemwegsinfektionen ist die alleinige Testung von Probenmaterial aus dem Oro- und Nasopharynx zum Ausschluss einer Infektion nicht geeignet, da in dieser Phase der Erkrankung ggf. nur Material aus dem unteren Respirationstrakt oder Stuhl in der PCR positiv ist.
    • Die Proben sollten differenzialdiagnostisch auf andere relevante respiratorische Erreger untersucht werden.
  • Weiterführende Informationen und ein Diagramm zum zeitlichen Verlauf verschiedener Testergebnisse bietet die Information des RKI zur SARS-CoV-2-Diagnostik

Schnelltests

  • Nach Einschätzung des Arznei-Telegramms sollten Schnelltests überhaupt nicht verwendet werden.52
  • Die im untenstehenden Leitlinienkasten Antikörper – ELISA und im Abschnitt Serologische Tests geschilderten Einschränkungen bei der Verlässlichkeit der Ergebnisse von serologischen Tests gelten auch für Schnelltests.

Antigen-Test3

  • Test, der innerhalb von wenigen Minuten eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 aus einem Rachenabstrich identifizieren soll.
  • Allerdings weisen bisherige Testverfahren eine Infektion lange nicht so zuverlässig nach wie ein PCR-Test.

Selbstabstrich

  • Die DEGAM empfiehlt Selbstabstriche als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren.28
    • Patient*innen (oder Angehörige) können Teströhrchen an der Praxis (Übergabe kontaktlos draußen) abholen, den Test durchführen und dann das Röhrchen ebenso kontaktlos wieder an der Praxis abgeben.
    • Die DEGAM hat eine Anleitung zum Selbsttest herausgegeben.
  • Eine US-amerikanische Studie, die Selbstabstriche mit Abstrichen durch medizinisches Personal vergleicht, belegt den ausreichenden Nutzen von Selbstabstrichen: Die Sensitivität lag dabei bei 89,8 % (Zunge), 94 % (Nase) und 96,2 % (Nasenmuschelabstrich), verglichen mit einem Nasopharyngealabstrich durch medizinisches Personal.53

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Antikörper – ELISA

  • Nach vorliegenden Daten können infizierte/erkrankte Patient*innen Antikörper frühestens nach 7–11 Tagen entwickeln.
    • Daher erscheint es nicht sinnvoll, einen serologischen Test vor Ablauf von 2 Wochen durchzuführen.
  • Nicht alle aktuell verfügbaren Antikörper-Tests sind ausreichend extern evaluiert. Die berichteten Sensitivitäten und Spezifitäten unterscheiden sich in Abhängigkeit von Studie, Test und dem Tag der Blutentnahme nach vermuteter Infektion.
    • Die Sensitivität ist mit Vorsicht zu betrachten, da sie sich zumindest in den ersten Wochen nach Infektion meist als niedriger erweist als von den Firmen angegeben.
  • Grundsätzlich ist zu beachten:
    • der negativ prädiktive Wert ist aktuell eher hoch (negatives Testergebnis = hohe Wahrscheinlichkeit, keine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht zu haben), wenn ein ausreichend langer Zeitabstand zur vermuteten Infektion besteht.
    • der positiv prädiktive Wert (PPW) ist derzeit bei Einsatz als Screeninginstrument wegen niedriger Durchseuchung gering (ein positives Testergebnis ist also oft falsch positiv).
      • Der PPW ist aber sehr von der Vortestwahrscheinlichkeit abhängig und daher einige Wochen nach einem klinischen V. a. eine 
        COVID-19-Erkrankung (z. B. bei Geruchssinnstörung
        o. Ä.) deutlich höher.
    • Es fehlt ein unabhängiger Bestätigungstest (analog z. B. dem Western-Blot bei positivem HIV-Antikörpernachweis), da der prinzipiell geeignete „Neutralisationstest" wegen des hohen Aufwands nicht als Routineverfahren eingesetzt werden kann.
  • Ohne Kenntnis der aktuellen Durchseuchung bleibt die Interpretation des ELISA daher schwierig!
  • Ein falsch positives Testergebnis kann schwerwiegende Konsequenzen haben: Getestete Person denkt, sie sei immun, ist es aber nicht.
  • Für die epidemiologische Fragestellung der Durchseuchung ist der Einsatz der ELISA-Antikörper-Testungen geeignet.
  • Wichtig:
    • Eine Testung auf Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Virus ist nicht dazu geeignet, eine akute Infektion sicher nachzuweisen oder auszuschließen!
    • Ein positiver Antikörpernachweis kann ein falsch positives Ergebnis sein. Keinesfalls weist der ELISA im Einzelfall eine sichere Immunität nach!
    • Wir raten in der momentanen Situation, ELISA-Antikörper-Testungen nur in gut begründeten Fällen durchzuführen und das Ergebnis entsprechend vorsichtig zu interpretieren.

Serologische Tests

  • Mit den derzeit am Markt befindlichen serologischen Tests kann bei einmaliger Untersuchung noch nicht ausreichend sicher festgestellt werden, ob eine akute Infektion vorliegt.3
  • Sollte im Rahmen einer Untersuchungsserie bei einer Person eine Serokonversion festgestellt werden, kann dies auf eine akute Infektion hinweisen.3
    • Ob der Nachweis der Antikörper mit einer Immunität gleichzusetzen ist, ist noch unklar.
  • Bei vermutlich derzeit noch geringer Durchseuchung in Deutschland wäre auch bei einer relativ hohen Spezifität von einer hohen Rate falsch positiver Ergebnisse zu rechnen (die ein falsches Sicherheitsgefühl erzeugen würden).
    • Erst mit steigender Durchseuchung würde die Rate falsch positiver Ergebnisse abnehmen.
  • Der Befund einer Serokonversion bei einem gleichzeitigen negativen oder fraglichen PCR-Test einer Person mit noch bestehender COVID-19-kompatibler Symptomatik sollte Anlass für eine zweite PCR-Untersuchung sein.41
    • Der alleinige Nachweis von SARS-CoV-2-spezifischen Antikörpern schließt die Infektiosität von Patient*innen nicht aus.
    • Es fehlen systematische Studien, um zu beurteilen, ob bzw. welche Antikörpertiter mit einem Schutzstatus gegen eine Re-Infektion verbunden sind.
  • Ein Cochrane-Review kommt zu dem Schluss, dass die Sensitivität von Antikörpertests frühestens 15 Tage nach Symptombeginn über 90 % liegt.54
    • Die Dauer der Erhöhung des Antikörpertiters nach einer Infektion ist derzeit unbekannt. Die Autor*innen können deshalb keine Aussage zum Nutzen von Antikörpertests für epidemiologische Fragen und für gesundheitspolitische Entscheidungen treffen.
  • Das RKI bietet einen Überblick über laufende seroepidemiologische Studien in Deutschland.

Warten auf das Testergebnis

  • Schon bevor das Testergebnis vorliegt, sollten Betroffene sich selbst isolieren, d. h. zuhause bleiben, alle engen Kontakte unter 2 m meiden, gute Händehygiene einhalten und bei Kontakt zu anderen (falls vorhanden) einen Mund-Nasen-Schutz tragen.3

Weitere Untersuchungen (in der Klinik)

Labor12

  • CRP (bei COVID-19 stärker erhöht als bei anderen viralen Infektionen, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Differenzialblutbild (Leukozytose/Leukopenie, Lymphopenie als Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Troponin (Hinweis auf kardiale Beteiligung, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • D-Dimere (Hinweis auf thromboembolische Ereignisse, mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert)
  • LDH (Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Abnahme von mehreren Blutkulturen
  • Urin-Diagnostik auf Pneumokokken, Legionellen
    • Laut den vorläufigen Ergebnissen einer Forschungsgruppe aus Göttingen sowie den Resultaten einer chinesischen Studie können Leukozyturie, Albuminurie und Hämaturie Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für eine respiratorische Dekompensation geben.55-56
  • Je nach Verlaufsform Nieren- und Leberfunktionsparameter, Elektrolyte
  • Procalcitonin: selten erhöht, evtl. Hinweis auf bakterielle Infektion

Röntgenthorax

  • Im konventionellen Röntgenbild des Thorax werden bei 50–60 % der Erkrankten Veränderungen sichtbar.12

Thorax-CT

  • Die Bildgebung mit der stärksten diagnostischen Aussagekraft bei Lungenbeteiligung im Rahmen von COVID-19 ist die Thorax-CT.
  • Laut einer deutschen Studie hat die Niedrigdosis-Computertomografie eine mit der PCR vergleichbare Sensitivität, ihr Ergebnis liegt schneller vor und negative Abstrichergebnisse können korrigiert werden.57 
  • In der CT-Untersuchung der Lunge werden in ca. 85 % der Fälle Veränderungen gefunden.12
  • Typische Befunde sind multiple Milchglastrübungen, Konsolidierungen und Verdickung der Interlobärsepten beidseitig. Die pathologischen Veränderungen sind am häufigsten subpleural gelegen.58
  • Die Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin schreibt jedoch hierzu in ihrer S1-Empfehlung zu COVID-19: Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter*innen und Patient*innen sollte eine CT bei Intensivpatient*innen nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden.59

Lungensonografie

  • Laut S1-Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin werden bettseitige Untersuchungen, wie Ultraschall, bei der Bildgebung bei Lungenbeteiligung bei COVID-19 bevorzugt.59
  • Pleuraerguss und subpleurale Konsolidierungen können sonografisch gut dargestellt werden.60
  • Auch die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfiehlt bei Verdacht auf COVID-19 die Durchführung eines Point-of-Care-Ultraschalls der Lunge bei Patient*innen mit respiratorischer Insuffizienz sowie dem Verdacht auf eine Lungenentzündung.61

Indikationen zur Klinikeinweisung

Vorgehen laut DEGAM28

  • Klinisch schwere Verdachtsfälle auf COVID-19 ohne Testung einweisen.
  • Schweregrad einer Pneumonie mit CRB-65-Index abschätzen.
    • CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens, 1 Punkt für jedes festgestellte Kriterium [max. 4]):
      • Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung
      • Atemfrequenz ≥ 30/min
      • Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHg (wenn anderweitig nicht erklärbar)
      • Alter ≥ 65 Jahre.
    • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!
  • Es gibt keine validierten Scores mit einfachen Cut-Off-Werten, die die hausärztliche Abwägung und Entscheidung zur stationären Einweisung ersetzen könnten. Auch der CRB-65-Index stellt nur eine Entscheidungshilfe dar. Das hausärztliche Urteil setzt sich aus einer Vielzahl weiterer Informationen zusammen, wie z. B.:
    • Allgemeinzustand (Exsikkose)
    • Blässe/Schweißigkeit
    • subjektive Atemnot (in Ruhe, bei Belastung)
    • Husten
    • Herzfrequenz
    • Sauerstoffsättigung (wenn Gerät vorhanden)
    • Körpertemperatur
    • Ergebnis der körperlichen Untersuchung, insbesondere des Auskultationsergebnisses (wenn möglich)
    • Komorbidität, Risikofaktoren, Medikation, Immunsuppression
    • „biologisches“ Alter
    • Möglichkeiten zur häuslichen Versorgung etc.
  • Grundsätzlich müssen die Patient*innen oder die Vertreter einer Krankenhauseinweisung als Option zustimmen.
  • Cave: Der CRB65-Score kann insbesondere bei jüngeren Patient*innen die Schwere der Krankheit unterschätzen!62

Ambulantes Management von COVID-19-Verdachtsfällen und leicht erkrankten COVID-19-Patient*innen

Ambulantes Management von COVID-19-Verdachtsfällen63

  • Leicht erkrankte Patient*innen ohne Risikofaktoren für Komplikationen (z. B. Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) können bei Gewährleistung einer ambulanten ärztlichen Betreuung – sowie im Austausch mit dem zuständigen Gesundheitsamt im Falle eines begründeten Verdachtsfalls – bis zum Vorliegen der endgültigen Untersuchungsresultate zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer COVID-19-Verdachtsdiagnose in das häusliche Umfeld zurückkehren.
    • Eine Unterbringungsmöglichkeit in einem gut belüftbaren Einzelzimmer sollte gewährleistet sein.

Ambulantes Management von leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Erkrankten63

  • Leicht erkrankte Patient*innen ohne Risikofaktoren für Komplikationen (z. B. Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) können bei Gewährleistung einer ambulanten ärztlichen Betreuung sowie im Austausch mit dem zuständigen Gesundheitsamt bis zur vollständigen Genesung im häuslichen Umfeld behandelt werden.
    • Eine Unterbringungsmöglichkeit in einem gut belüftbaren Einzelzimmer sollte gewährleistet sein.
    • keine Haushalts­an­ge­hörigen mit Risiko­faktoren für einen schweren Krankheits­verlauf/Kom­pli­ka­tionen bei Infek­tion
    • Keine Haus­halts­an­ge­hörigen, die mit der Betreuung von kranken Menschen befasst sind (z. B. medizinisches Personal).

Kontrolle bei ambulanter Versorgung

  • Vor allem Patient*innen mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sollten engmaschig kontrolliert und ggf. frühzeitig in eine stationäre Versorgung eingewiesen werden.12
  • Kontrolle der klinischen Symptomatik nach 7–10 Tagen in der ambulanten Versorgung zwingend erforderlich, Einweisung der Patient*innen bei Verschlechterung der klinischen Symptomatik oder ausbleibender Besserung, insbesondere bei Weiterbestehen oder Zunahme von Fieber oder Dyspnoe.12
  • Zur Beurteilung von Atemnot im Telefongespräch mit Patient*innen kann die BMJ-Leitlinie Covid-19: a remote assessment in primary care (Box 1) hilfreich sein. 

Informationen

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Komplikationen und Ateminsuffizienz behandeln.
  • Ausbreitung der Infektion verhindern.

Allgemeines zur Therapie12

Ambulante Behandlung bei unkomplizierter Erkrankung

  • Bei unkomplizierter Erkrankung ist eine rein symptomatische Therapie empfohlen.
    • Nur bei stationärer Behandlung kann der Einsatz der derzeit in klinischer Erprobung befindlichen Arzneimittel erwogen werden.
    • Vom Einsatz von Hydroxychloroquin (HCQ) bei der Behandlung ambulanter COVID-19-Patient*innen wird abgeraten.28
  • Für derzeit viel beworbene unspezifische „antivirale“ Therapien gegen Coronaviren – wie Rotalgenextrakt, Zistrosenextrakt, Grüntee-Komplex und Vitamin C – gibt es keinerlei Wirksamkeitsnachweise.64
  • Schwangere 
    • Empfehlungen des Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Da COVID-19 mit einer Hyperkoagulabilität einhergehen kann und es auch in der Schwangerschaft physiologisch zu einer Hyperkoagulabilität kommt, sollte die Indikation zur Thromboseprophylaxe sorgfältig geprüft werden.65
  • Antikoagulation im ambulanten Setting28
    • Obwohl wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit einer Antikoagulation bereits im ambulanten Bereich bislang fehlen, sollte man bei nicht-antikoagulierten Risikopatient*innen (d. h. Patient*innen mit Begleiterkrankungen) mit positivem PCR-Abstrich eine prophylaktische Heparinisierung bei deutlich erhöhten D-Dimeren erwägen. Bei Übergewicht (BMI > 30 analog KG > 100 kg) sollte die Standarddosis verdoppelt werden.
  • Fiebersenkung28
    • Wenn eine Fiebersenkung notwendig ist, sollte insbesondere bei älteren Patient*innen mit kardiovaskulären und/oder renalen Vorerkrankungen Paracetamol anstelle von NSAR verabreicht werden.

Stationäre Behandlung

  • Verschiedene Substanzen wurden in den vergangenen Wochen, u. a. von der WHO für die Untersuchung in klinischen Studien bei COVID-19-Patient*innen priorisiert.12
  • Am 03. Juli 2020 hat die Europäische Kommission die bedingte Zulassung für Remdesivir erteilt.
  • Remdesivir ist für die Behandlung von an COVID-19-Pneumonie erkrankten, sauerstoffpflichtigen Patient*innen (Erwachsene und Jugendliche ab einem Alter von 12 Jahren) indiziert.12
    • Der Einsatz anderer antiviraler Arzneimittel ist allenfalls laut STAKOB erst bei schweren Verlaufsformen im Rahmen klinischer Studien oder einer Einzelfallentscheidung zu erwägen.
  • Unter dem folgendem Link sind zusätzlich Arzneimittelinteraktionen der verschiedenen experimentellen Therapeutika einsehbar: www.covid19-druginteractions.org.
  • Beim BfArM finden sich weitere Informationen zu den derzeit auf ihre klinische Wirksamkeit untersuchten Arzneimitteln.

Allgemeine Maßnahmen (bei stationärer Versorgung)12

  • Bei Zunahme der Dyspnoe, vermehrter Hypoxämie und Persistenz von Fieber sollte ein möglicher schwerer Verlauf in Betracht gezogen werden.
  • Patient*innen mit schwerem und kritischem Verlauf sollten frühzeitig einer intensivmedizinischen Überwachung und Versorgung zugeführt werden.
  • Zusätzlich beachtet werden sollten klinische Hinweise auf mögliche thrombembolische Ereignisse (z. B. TVT, LAE) und ggf. eine frühzeitige Diagnostik und Therapie eingeleitet werden.
  • Restriktive Flüssigkeitstherapie (da diese die Oxygenierung verschlechtern kann)
  • Konsequente Einleitung einer Thromboseprophylaxe, ggf. therapeutische Antikoagulation unter Berücksichtigung des möglichen Blutungsrisikos
  • Sauerstoffgabe (nasal, Maske, ggf. High-Flow), je nach Bedarf, Ziel SpO2 > 90 % bei nicht schwangeren Erwachsenen, > 92–95 % bei Schwangeren (cave: mögliche Aerosolbildung bei hohem Sauerstofffluss!)
  • Sofern möglich bereits Bauchlagerung bei wachen Patient*innen („Awake Proning“), ggf. nasale „High-Flow“-Sauerstofftherapie, nichtinvasive oder invasive Beatmung
    • bei Bedarf ECMO, frühzeitige Kontaktaufnahme mit regionalem ECMO-Zentrum zur Beratung bei schwierigen Beatmungssituationen

Medikamentöse Therapie

  • Eine anschauliche grafische Darstellung von Virusstrukturen von SARS-CoV-2 mit verschiedenen Ansatzpunkten für pharmakologische Wirkstoffe bietet das JAMA in einer Übersichtsarbeit zur Pharmakotherapie bei COVID-19.
  • Empfehlung der Fachgruppe COVIIN am RKI (Fachberatung zu COVID-19 an der Schnittstelle Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin)66
    • Remdesivir ist derzeit das einzige Arzneimittel, das in der Europäischen Union eine bedingte Zulassung für die Behandlung von Erwachsenen und Jugendlichen (≥ 12 Jahre) mit COVID-19 und Sauerstoffpflichtigkeit erhalten hat.
    • Die anderen derzeit für den Einsatz bei COVID-19 diskutierten Medikamente sollten bevorzugt im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt werden.
    • Sollte ein Einsatz im Rahmen von klinischen Studien nicht möglich sein, kann unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken ein Einsatz als individueller Heilversuch oder sog. Off-Label-Use erwogen werden (siehe RKI-Dokument zum individuellen Heilversuch).
    • Ein Einsatz einer spezifischen antiviralen Therapie ist, den bisherigen Daten zu COVID-19 und in Analogie zu Influenza-, SARS-CoV- und MERS-Infektionen, vor allem in frühen Phasen der Infektion Erfolg versprechend.

Dexamethason

  • Laut bisher unpublizierten Ergebnissen der britischen RECOVERY-Studie senkt niedrig-dosiertes Dexamethason (6 mg 1 x/d) die Sterblichkeit von beatmeten oder sauerstoffpflichtigen COVID-19-Patient*innen.67
    • Die 28-Tage-Sterblichkeit mechanisch beatmeter Erkrankter wurde um 35 % gesenkt (NNT 8).
    • Bei sauerstoffpflichtigen Patient*innen sank die Sterblichkeit um 20 % (NNT 25).
    • keine Wirksamkeit bei Betroffenen ohne Unterstützung der Atmung
  • Eine mögliche Therapie-Empfehlung kann aber aus Sicht des STAKOB und der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin erst nach weiterer Prüfung der Daten erfolgen.12,59

Remdesivir

  • Laut den vorläufigen Ergebnissen einer US-amerikanischen „adaptiven" randomisierten Studie soll Remdesivir die Zeit bis zur Genesung von hospitalisierten COVID-19-Erkrankten von 15 auf 11 Tage verkürzen.68
    • Im Verlauf der Studie wurden die zuvor primären Endpunkte Beatmungspflicht und Mortalität verlassen.
    • Die Ergebnisse zur Verminderung der Mortalität sind nicht signifikant.69
    • Die Daten werden vom US-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) als ausreichend angesehen, und es werden keine weiteren Patient*inne in die Studie aufgenommen.70
  • Laut Einschätzung des Arzneitelegramms lassen sich aus den bislang bekannt gewordenen Daten zu Remdesivir bei COVID-19 keine hinreichend sicheren Aussagen zum Nutzen ableiten.69
  • Informationen zu Indikationen und Kontraindikationen sowie Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen zum Einsatz von Remdesivir finden Sie in den aktuellen Empfehlungen von STAKOB.12
  • Am 03.07.2020 hat die Europäische Kommission die bedingte Zulassung für Remdesivir erteilt.
    • Remdesivir ist für die Behandlung von einer an COVID-19-Pneumonie erkrankten, sauerstoffpflichtigen erwachsenen Person und für Jugendliche ab einem Alter von 12 Jahren indiziert.12
  • Laut Empfehlung der Fachgruppe COVIIN am RKI (Fachberatung zu COVID-19 an der Schnittstelle Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin) soll die Behandlung in der Frühphase der Erkrankung begonnen werden.66
    • Ein späterer Einsatz (> 10 Tage nach Symptombeginn, in der hyperinflammatorischen Phase und bei mechanischer Beatmung inkl. ECMO) bringt wahrscheinlich keinen Vorteil mehr.
    • Remdesivir wird über 5 bis maximal 10 Tage verabreicht.
    • Obligatorisch ist eine engmaschige Überwachung, besonders auf Hepatotoxizität, und Meldung unerwünschter Nebenwirkungen an den Hersteller (Gilead) sowie an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.

Chloroquin/Hydroxychloroquin

  • Die WHO stellt die Untersuchung von Hydroxychloroquin in der SOLIDARITY-Studie wegen Wirkungslosigkeit ein.71
    • Begründet wird dies u. a. mit Ergebnissen der SOLIDARITY-Studie und einem Cochrane-Review72 und weiterer Studienergebnisse.
  • Einschätzung des Arznei-Telegramms: Hydroxychloroquin ist kurzen Mitteilungen zu großen randomisierten Studien zufolge kein erfolgreicher Therapieansatz bei COVID-19.71

Azithromycin

  • Laut den Ergebnissen eines Rapid Reviews gibt es keine Evidenz, die die Anwendung von Azithromycin außerhalb klinischer Studien begründet, außer wenn damit bakterielle Superinfektionen behandelt werden.73
    • Die Evidenz für eine mögliche synergistische Wirkung von Azithromycin und Hydroxychloroquin ist extrem limitiert.

Lopinavir/Ritonavir

  • Die Universität Oxford beendet den Lopinavir/Ritonavir-Arm der RECOVERY-Studie, nachdem bei 1.596 mit Lopinavir/Ritonavir behandelten Patient*innen im Vergleich zu Routinebehandlung (Usual Care) kein Effekt auf die Endpunkte 28-Tage-Mortalität, Risiko für Beatmungspflichtigkeit und Länge des Klinikaufenthaltes nachgewiesen werden konnte.74
  • Auch die WHO beendet den Lopinavir/Ritonavir-Arm der SOLIDARITY-Studie.75

Favipavir

  • Das Grippemittel Favipavir wurde in Japan in vielen Kliniken im Rahmen eines „Compassionate Use"-Programms eingesetzt.76
    • Die Sterblichkeit der behandelten Patient*innen war erheblich, mangels Kontrollgruppe ist eine genauere Beurteilung nicht möglich.
    • Ein Nutzen ist nicht nachgewiesen.

Rekonvaleszentenplasma 

  • Laut eines Cochrane Rapid Reviews gibt es bislang keine aussagekräftige Evidenz zur Plasmatherapie bei COVID-19.77
    • Derzeit laufen zahlreiche noch nicht abgeschlossene Studien (auch RCT), deren Ergebnisse die Evidenzlage deutlich verbessern werden.
  • Einschätzung des STAKOB am RKI12
    • Die Wirksamkeit von Rekonvaleszenten-Plasma wird in der Literatur kritisch und divergent diskutiert.
    • Ein Einsatz im individuellen Heilversuch kann bei kritisch kranken Patient*innen erwogen werden.

Blockade des Interleukin-6(IL-6)-Rezeptors12

  • Bei einem Teil der Patient*innen entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Situation, die einer sekundären, virusgetriggerten hämophagozytischen Lymphohistiozytose ähnelt (sHLH, „Zytokinsturm“).
  • Diese Patient*innen zeigen eine massive Inflammation, hohes Fieber, deutlich erhöhte IL-6-Spiegel.
  • Als möglicher Therapieansatz wird in dieser Situation eine Blockade des Interleukin-6(IL-6)-Rezeptors diskutiert.
  • Auch bei Verläufen mit Pneumonie und eingeschränkter PaO2 wird aktuell die Wirksamkeit einer Blockade des IL-6 Signalweges, z. B. mit Tocilizumab, Sarilumab oder Siltuximab untersucht.
  • Ein Einsatz im Off-Label-Use kann bei kritisch kranken Patient*innen erwogen werden.
  • Therapie-Studien dazu sind initiiert, Ergebnisse liegen bisher nicht in ausreichender Evidenz vor.

Empfehlungen von Behörden und Fachgesellschaften

Pläne und Empfehlungen von Behördenseite

  • Die Europäische Arzneimittel-Agentur empfiehlt, den Einsatz von Remdesivir bei Heilversuchen auf beatmete Patient*innen zu beschränken, bei denen es noch nicht zu einem Multiorganversagen gekommen ist.78
    • Es gibt noch keine sicheren Belege für eine Wirksamkeit, aber Hinweise auf Hepatotoxizität.
    • Abgeraten wird von einer Anwendung bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion.
  • Die WHO testet derzeit in einer globalen Studie (SOLIDARITY) 4 Medikamente zur Behandlung von COVID-19: Remdesivir (ursprünglich gegen Ebola entwickelt), Chloroquin (Malaria-Medikament), Lopinavir/Ritonavir (HIV-Medikament) und diese Kombination ergänzt um Beta-Interferon.2
    • Die Untersuchung von Hydroxychloroquin in der SOLIDARITY-Studie wurde wegen Nutzlosigkeit endgültig eingestellt.71
    • Auch der Lopinavir/Ritonavir-Arm wurde wegen Wirkungslosigkeit eingestellt.75
  • In einer Drug Safety Mail weist die AKDÄ auf die von der Bundesregierung eingeleitete zentrale Beschaffung von Off-Label-Medikamenten für die Behandlung von COVID-19 hin und stellt eine Tabelle zu Kontraindikationen sowie Neben- und Wechselwirkungen von (Hydroxy-)Chloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Favipiravir und Camostat zur Verfügung.

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin59

  • Eine Aufnahme auf die Intensivstation von COVID-19-Erkrankten ist sinnvoll, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
    • Hypoxämie SpO2 < 90 % (unter 2–4 Liter Sauerstoff/min bei nicht vorbestehender Therapie) und Dyspnoe
    • Atemfrequenz > 25–30/min
    • systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg
    • erhöhte Laktatwerte.
  • Für folgende Therapien wird ein Einsatz außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen:
    • antiviral
      • Chloroquin/Hydroxychloroquin +/– Azithromycin
      • Interferon beta-1b
      • Lopinavir/Ritonavir
    • immunmodulatorisch
      • Tocilizumab
      • Anakinra
    • Rekonvaleszentenplasma.
  • Ein Einsatz von Remdesivir kann bei schwerer COVID-Erkrankung (pulmonale Manifestation, Hospitalisierung) erwogen werden.
    • Therapieversuche sollten, wenn möglich, im Rahmen von „Compassionate Use“-Programmen oder Studienprotokollen durchgeführt werden.
  • Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen.

Gefährdung durch Einnahme von Ibuprofen, Sartanen oder ACE-Hemmern?

  • Neuen Publikationen zufolge ist die Einnahme von Blutdruckmedikamenten (ACE-Hemmer, Sartane) nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit oder einem schweren Verlauf von COVID-19 assoziiert.79
  • Von einem Absetzen oder Umsetzen der Blutdruckmedikation wird laut ESC (European Society of Cardiology) klar abgeraten.
  • Im Allgemeinen (gilt für alle Altersgruppen) sind die bisherigen Bedenken gegen die Einnahme von NSAR bei COVID-19 durch eine nationale Kohortenstudie aus Dänemark weitgehend ausgeräumt.28
    • Wenn eine Fiebersenkung notwendig ist, sollte insbesondere bei älteren Patient*innen und Betroffenen mit kardiovaskulären und/oder renalen Vorerkrankungen Paracetamol anstelle von NSAR verabreicht werden.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie48

  • Bei den meisten, akut an Krebs erkrankten Patient*innen steht der Nutzen einer sinnvollen und geplanten Krebstherapie über dem Risiko einer möglichen Infektion mit dem Coronavirus.
  • Eine ausführliche und regelmäßig aktualisierte Version der Leitlinie mit detaillierten Angaben zum Vorgehen bei einzelnen onkologischen Krankheitsbildern ist unter www.onkopedia.com zu finden.

Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA)80 

  • An Asthma Erkrankte sollten inhalative Medikation, inkl. ICS, wie verordnet, fortsetzen.
  • Falls indiziert, sollten Asthma-Patient*innen bei einem Asthmaanfall orale Kortikosteroide, wie verordnet, einnehmen.
  • Die Verwendung von Verneblern sollte wegen der Gefahr der Verbreitung von COVID-19 vermieden werden.
  • Aus diesem Grund sollten auch Routine-Spirometrien verschoben werden.

Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft81

Bei COVID-19
  • Bei blandem Verlauf: orale Antidiabetika bzw. Fortführen der bestehenden Therapie
  • Falls orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist: s. c. Insulintherapie.
  • Intensivpflichtige Patient*innen: i. v. Insulintherapie
Bei Diabetes und schweren Verläufen von COVID-19
  • Sulfonylharnstoffe sollten wegen der Gefahr von Hypoglykämien bei Kumulation aufgrund einer (transienten) Niereninsuffizienz pausiert werden.
  • SGLT2-Inhibitoren
    • pausieren bei:
      • Fieber > 38,5 °C
      • eingeschränkter Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme und/oder Insulinmangel (dabei Überprüfung des Säure-/Basenhaushaltes, der Ketone im Serum und der Nierenfunktion).
    • Wiederaufnahme der Therapie erst:
      • bei Fieberfreiheit
      • ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
      • eGFR > 60 ml/min/1,73 kg/m2
      • ausgeglichenem Säure-/Basenhaushalt und nicht erhöhter Ketone im Serum.
    • Bei einer vorbestehenden Dapagliflozin-Therapie bei Typ 1 Diabetes mellitus soll diese generell bei akuten Infektionskrankheiten – einschließlich COVID-19 – pausiert werden.
  • Metformin
    • Pausieren bei Fieber > 38,5°C
    • engmaschige Überprüfung der Nierenfunktion
    • Überprüfung des Säure-/Basenhaushalts und des Laktats im Serum bei vorheriger Metformin-Einnahme und fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder passagerem Nierenversagen
    • Wiederaufnahme der Therapie erst bei Fieberfreiheit, ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, eGFR > 30 ml/min/1,73 kg/m2 und Ausschluss einer Hypoxämie
  • DPP4-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Antagonisten müssen nicht pausiert werden.
  • Insbesondere beim (experimentellen) Einsatz von antiviraler Begleitmedikation (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir, Tocilizumab) sollten Medikamenteninteraktionen mit antidiabetischen Substanzen berücksichtigt werden.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie82

  • Ein generelles Pausieren oder eine generelle Reduktion der Immunsuppression wird nicht empfohlen, da die Pandemie voraussichtlich länger andauern wird und immunsupprimierte Patient*innen im Falle einer Therapiereduktion oder eines Aussetzens der Immunsuppression einem erhöhten Risiko von Rezidiven ausgesetzt wären.
  • Bei symptomatischen Patient*innen mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion soll die antirheumatische Medikation pausiert werden (bis auf eine evtl. Glukokortikoid-Therapie).
  • Bei asymptomatischen Patient*innen mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion sollte ein Pausieren oder Herauszögern von Therapien mit Biologika und zielgerichteten, synthetischen Basismedikamenten für die Dauer der mittleren Inkubationszeit erwogen werden.

Medikamentöse Behandlung von Kindern

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie

  • Empfehlungen zum Management von Patient*innen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen während der COVID-19-Pandemie finden Sie in den Artikeln M. Crohn und Colitis ulcerosa.

Ethische Aspekte und Empfehlungen zur Palliativversorgung

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

  • Es ist eine hausärztliche Pflicht, den Patientenwillen und das Selbstbestimmungsrecht zu beachten.
  • Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass alle medizinisch notwendigen Maßnahmen durchgeführt werden können, auch in Pflegeeinrichtungen.
  • Es ist – nicht nur in Zeiten der Pandemie – wichtig, auf mögliche Notfälle vorbereitet zu sein, um für die Betroffenen, Angehörigen, Pflegenden und Ärzt*innen Handlungssicherheit zu schaffen.
  • Hinweise zur präklinischen patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall sind neben dieser Leitlinie auf www.degam.de publiziert, ebenso Hilfen zur Dokumentation.
  • Bei Fragen zur palliativen Betreuung von Patient*innen mit Atemnot empfehlen wir eine Zusammenarbeit mit den regionalen SAPV-Teams.

Wiederbelebungsmaßnahmen

  • Der Deutsche Rat für Wiederbelebung hat eine Stellungnahme zur Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen im Umfeld der COVID-19-Pandemie herausgegeben.84
  • Versorgung durch Ersthelfer*innen
    • Laien sollen keine Atemkontrolle in der Nähe des Gesichts der Betroffenen durchführen, sondern sich auf Beobachtung von Brustkorbbewegungen beschränken.
    • Die Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien und Ersthelfer*innen können sich bei unbekannten Hilfsbedürftigen auf die Herzdruckmassage und den Einsatz von öffentlich zugänglichen automatisierten externen Defibrillatoren (AED) beschränken.
    • Wie bereits vor der COVID-19-Situation empfohlen, kann auf die Atemspende verzichtet werden, wenn man diese nicht durchführen kann bzw. nicht durchführen möchte.
    • In diesem Fall können zum Eigenschutz der Ersthelfer*innen vor Aerosolen Mund und Nase der Betroffenen zusätzlich mit einem luftdurchlässigen Tuch (im Sinne einer „Mund-Nasen-Maske“) bedeckt werden.
    • Obwohl die Atemspende ein Infektionsrisiko für Ersthelfer*innen darstellt, ist der Nutzen der Atemspende bei nicht atmenden Kindern für ihre Überlebenschance als deutlich höher einzustufen.
  • Reanimation durch medizinisches Fachpersonal
    • Medizinisches Fachpersonal soll sich durch geeignete persönliche Schutzausrüstung entsprechend der nationalen und lokalen Vorgaben schützen, wenn Maßnahmen durchgeführt werden, bei denen Aerosole entstehen können.
    • Medizinisches Fachpersonal soll im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung die Durchführung von Defibrillationen erwägen, bevor ggf. aerosolgenerierende Tätigkeiten durchgeführt werden, die durch das Anlegen einer geeigneten Schutzausrüstung möglicherweise verzögert werden könnten.

Prävention

Impfung3,8

  • Aktuell steht kein Impfstoff zum Schutz vor COVID-19 zur Verfügung.
  • Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) befinden sich mit Stand 2. Juni 2020 mehr als 130 Impfstoff-Kandidat*innen in der Entwicklung, die auf unterschiedlichen Plattformen aufbauen (z. B. DNA, RNA, Protein Subunit oder Vektor-Impfstoffe).
  • Die meisten Impfstoff-Kandidat*innen befinden sich derzeit noch in der präklinischen bzw. explorativen Entwicklungsphase.
  • Aktuell werden 10 Impfstoff-Kandidat*innen in klinischen Studien an Menschen untersucht (Stand 2. Juni 2020), wobei sich mehrere entweder bereits in einer klinischen Phase-II-Studie oder in einer kombinierten Phase-I/II-Studie befinden.
  • In England hat vor kurzem eine Phase-II/III-Studie begonnen, in der neben Impfstoffsicherheit und Immunogenität auch die Wirksamkeit eines vektorbasierten Impfstoffs bei Personen im Alter von über 18 Jahren untersucht werden soll.

Pneumokokken-Impfung3

  • Die STIKO empfiehlt – unabhängig von der COVID-19-Pandemie – für alle Personen, die ein erhöhtes Risiko für Pneumokokken-Erkrankungen haben, eine entsprechende Impfung.
  • Aktuell sind Pneumokokken-Impfstoffe in Deutschland nur sehr eingeschränkt verfügbar. Daher sollten zurzeit prioritär Personen geimpft werden, die ein besonders hohes Risiko für Pneumokokken-Erkrankungen haben.
  • Prioritär geimpft werden sollen:
    • Säuglinge und Kleinkinder bis zum Alter von 2 Jahren mit Prevenar 13 oder Synflorix
    • Personen mit Immundefizienz, Senioren ab 70 Jahren und Personen mit chronischen Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma oder COPD) mit Pneumovax 23.

Schutzimpfungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie85

  • Laut STIKO sollen anstehende Routineimpfungen entsprechend den STIKO-Empfehlungen grundsätzlich nur bei akuten, schweren Erkrankungen verschoben werden.
  • Impfungen bei COVID-19-Patient*innen sollen erst nach vollständiger Genesung und frühestens 4 Wochen nach dem letzten positiven PCR-Befund erfolgen.
  • Impfungen von Kontaktpersonen können bei Symptomfreiheit 14 Tage nach dem letzten potenziell infektiösen Kontakt erfolgen.
  • Sollte bei einer Kontaktperson eine SARS-Cov-2-Infektion nachgewiesen worden sein und diese asymptomatisch verlaufen, sollten Impfungen frühestens 4 Wochen nach dem positiven PCR-Befund erfolgen.
  • Grundimmunisierungen im Säuglingsalter mit dem 6-fach-Impfstoff und dem Pneumokokken-Impfstoff sowie die erste MMR(V)-Impfung sollten weiterhin mit hoher Priorität durchgeführt werden.3
    • Wenn zum gleichen Zeitpunkt weitere allgemein empfohlene Impfungen anstehen, sollen diese ebenfalls gegeben werden.
  • Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern mit Symptomen einer Atemwegsinfektion sollen 2 Wochen lang verschoben werden.3
    • Die Begleitperson darf weder Fieber noch Zeichen einer akuten Atemwegsinfektion aufweisen und soll möglichst mit dem Kind allein (d. h. ohne Geschwister) zum vereinbarten Termin erscheinen.

Schutzwirkung durch Lebendimpfstoffe BCG und OPV3

  • Es wird derzeit diskutiert, ob Lebendimpfungen wie BCG (Bacille-Calmette-Guérin-Impfung gegen Tuberkulose) oder OPV (oraler Polio-Impfstoff) möglicherweise Schutz vor einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. einem schweren COVID-19-Erkrankungsverlauf bieten.
  • Für diese Annahme gibt es bislang keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz.
  • Beide Impfstoffe sind aktuell nicht auf dem deutschen Markt und werden seit 1998 auch nicht mehr von der Ständigen Impfkommission empfohlen.

Strategie des RKI: Infektionsschutzmaßnahmen10

  • Da weder eine Impfung noch eine spezifische Therapie derzeit zur Verfügung stehen, müssen alle Maßnahmen darauf ausgerichtet sein, die Verbreitung der Erkrankung so gut wie möglich zu verlangsamen.
  • Es gibt 3 Komponenten, die aktiviert und intensiviert werden müssen entsprechend der jeweils aktuellen Lage:
    1. Die Ausbreitung durch Fallfindung und Absonderung von engen Kontaktpersonen verhindern.
    2. Soziale Distanz schaffen und
    3. vulnerable Gruppen gezielt schützen.
  • Die von der Weltgesundheitsorganisation propagierten Phasen Containment (Eindämmung), Protection (Schutz vulnerabler Gruppen) und Mitigation (Folgenminderung) sind Konzepte, die sich nicht ablösen, sondern deren Komponenten sich gegenseitig ergänzen und stärken, wenn die Epidemie weiter fortschreitet.

Allgemeine Warnhinweise und Reisewarnungen

  • Das Auswärtige Amt warnt vor nicht notwendigen touristischen Auslandsreisen.
  • Diese Reisewarnung ist seit 15.06.2020 für 31 europäische Länder aufgehoben und wird durch länderspezifische Reisehinweise ersetzt.
    • Weitere Hinweise zu Reisebeschränkungen und Risikogebieten finden Sie im Abschnitt Risikogebiete.
  • Das öffentliche Leben in Deutschland ist immer noch eingeschränkt.
  • Das Tragen eines MNS oder einer „Community-Maske" beim Einkaufen und im ÖPNV ist in allen Bundesländern Pflicht.
  • Die Situation ist sehr dynamisch, fast täglich gibt es neue Maßnahmen, die das öffentliche Leben betreffen.
  • Auch in vielen europäischen und außereuropäischen Ländern war oder ist das öffentliche Leben eingeschränkt worden, und es gibt unterschiedliche Einreisebeschränkungen, aber auch zunehmende Lockerungen.
  • Das RKI hat Empfehlungen für betroffene Gebiete veröffentlicht: COVID-19: Optionen für Maßnahmen zur Kontaktreduzierung in Gebieten, in denen vermehrt Fälle bekannt wurden und die Information für Reisende in verschiedenen Sprachen.

Empfehlungen des Kompetenznetzes Public Health zu COVID-19

  • 24 Fachgesellschaften aus dem Kompetenznetz Public Health (darunter auch die DEGAM) sehen die uneinheitlichen Regelungen in den einzelnen Bundesländern kritisch. Sie empfehlen den politisch Verantwortlichen u. a.:86
    • „Bund und Länder sollten sich auf Grundsätze eines gemeinsamen, wissenschaftlich begründeten Vorgehens verständigen.
    • Regional unterschiedliche Ergebnisse dieses Abwägungsprozesses müssen transparent und mit Bezug zu den örtlichen Gegebenheiten kommuniziert werden, um den Anschein von Beliebigkeit zu vermeiden und die Akzeptanz bei der Bevölkerung zu erhöhen."

Befreiung vom Schulbesuch bei Kindern mit Grunderkrankungen

  • Laut Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin ist eine Befreiung von der Schulpflicht bei Kindern mit Grunderkrankungen individuell von Kinderärzt*innen zu entscheiden.87
    • Eine generelle Freistellung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern bzw. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder zystischer Fibrose ist nicht sinnvoll.
    • Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen, die gut kompensiert bzw. gut behandelt und daher in ihrer Lebensqualität wenig oder unbeeinträchtigt sind, auch kein höheres Risiko für eine schwerere COVID-19-Erkrankung zu fürchten haben.
      • Dazu zählen z. B. Kinder mit Diabetes mellitus Typ 1, Asthma, neurologischen oder endokrinologischen Erkrankungen und auch Kinder mit angeborenen Herzfehlern oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die a priori weder die Lunge, das Herz-Kreislauf-System, die Nierenfunktion noch das Immunsystem in relevantem Ausmaß kompromittieren.
    • Bei Kindern unter immunsuppressiver Therapie oder mit einem schwerwiegenden Immundefekt muss im Einzelfall abgewogen werden.
      • Eine generelle Freistellung z. B. von Kindern mit Rheuma oder Kindern mit variablem Immundefekt unter Immunglobulin-Substitution ist nicht sinnvoll.

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Attest über die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe

  • Attest für Personen mit erhöhtem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf bei einer Infektion mit SARS-CoV-2 (Formulierungsvorschlag):
    • „Um eine SARS-CoV-2-Infektion zu vermeiden, sollen nach den Informationen und Hilfestellungen des RKI Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf Schutzmaßnahmen (z. B. Kontaktreduktion) durchführen.
    • Dies gilt auch für den Einsatz und das Verhalten am Arbeitsplatz, der so zu gestalten ist, dass eine Gefährdung für das Leben sowie die Gesundheit möglichst vermieden und die verbleibende Gefährdung möglichst gering gehalten werden (vgl. § 4 Arbeitsschutzgesetz).
    • Hiermit bestätige ich, dass Herr/Frau XY, geb. am .... an einer Grunderkrankung leidet, die das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf bei einer SARS-CoV-2-Infektion erhöht.“
  • Die Entscheidung darüber, ob, wie und in welchem Umfang Mitarbeiter*innen ihre jeweilige Tätigkeit ausüben können und sollen, ist sehr individuell und letztlich durch die jeweiligen Arbeitgeber*innen zu treffen.
  • Dabei haben sich Arbeitgeber*innen in ihrer Entscheidungsfindung und hinsichtlich möglicher Konsequenzen in erster Linie eng mit ihren Mitarbeiter*innen und vor allem mit betriebsärztlichen Stellen abzustimmen.

Attest über die Befreiung von der Maskenpflicht

  • Die meisten Bundesländer haben Ausnahmen von der Maskenpflicht definiert, wie z. B.:
    • Kinder bis zum 6./7. Geburtstag
    • Personen, denen eine Mund-Nasen-Bedeckung aufgrund einer Behinderung oder aus gesundheitlichen Gründen unzumutbar ist.
    • zwecks der Kommunikation mit Menschen mit Hörbehinderung
    • zu Identifikationszwecken etc.
  • Grundsätzlich ist eine Befreiung aus gravierenden medizinischen Gründen möglich, aber sicherlich nur in absoluten Ausnahmefällen gerechtfertigt. Ein solches Attest ist sehr eng und individuell zu fassen und kann sich nicht ausschließlich auf das Vorliegen einer chronischen Erkrankung beziehen – ganz im Gegenteil: hier sind in der Regel Schutzmaßnahmen besonders sinnvoll.

Wirksamkeit von Kontaktreduzierung

  • Eine Auswertung der Daten des GrippeWeb des RKI, das Meldungen aus der Bevölkerung zum Auftreten akuter respiratorischer Erkrankungen (ARE) erfasst, zeigt einen starken Abfall der ARE in Deutschland seit der 10. Kalenderwoche.88
    • Das RKI schließt daraus, dass die Distanzierungsmaßnahmen zur Verlangsamung der Ausbreitung von Atemwegserkrankungen wirksam sind.
    • Wegen der bis zu 14-tägigen Inkubationszeit von SARS-CoV-2 ist die Auswirkung die Zahl der COVID-19-Fälle um 2–3 Wochen zeitverzögert.
  • Auch die Verkürzung der diesjährigen Grippewelle um mindestens 2 Wochen führen Autor*innen des Epidemiologischen Bulletins auf die bundesweiten Eindämmungsmaßnahmen zurück.89
  • Eine Analyse der epidemiologischen Daten aus 11 europäischen Ländern (Österreich, Belgien, Dänemark, Frankreich, Deutschland, Italien, Norwegen, Spanien, Schweden, Schweiz und Großbritannien) kommt zu dem Schluss, dass durch die Lockdown-Maßnahmen in diesen Ländern ca. 3 Mio. Todesfälle verhindert wurden.90
  • Eine weitere Untersuchung für die Länder China, Südkorea, Italien, Frankreich und USA kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass durch Eindämmungsmaßnahmen die Ausbreitung der Pandemie erheblich reduziert werden konnte.91

Corona-Warn-App92

Informationen für Hausärzt*innen93-94

  • Zum Vorgehen bei Meldung „erhöhtes Risiko“ in der Corona-Warn-App stellt das RKI eine Information für Hausärztinnen und Hausärzte und eine Handreichung für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte bereit.93-94
  • Personen mit der Meldung „erhöhtes Risiko“ in der Corona-Warn-App werden aufgefordert, „sich nach Hause zu begeben und Begegnungen zu reduzieren sowie Verhaltenshinweise bei auftretenden Symptomen zu beachten“.
  • Sie sollen Kontakt mit ihren Hausärzt*innen, dem kassenärztlichen Bereitschaftsdienst bzw. dem Gesundheitsamt aufnehmen.
    • Im ärztlichen Beratungsgespräch soll versucht werden, die Kontaktsituation und das Weiterverbreitungsrisiko zu klären (Kontakte mit Risikogruppen, Tätigkeit im medizinischen oder pflegerischen Bereich, Tätigkeit im pädagogischen Bereich, Tätigkeit in Gemeinschaftsunterkünften).
    • Wenn die Ärzt*innen zum Schluss kommen, dass ein relevant erhöhtes Infektions- oder Weiterverbreitungsrisiko besteht oder die Kontaktsituation aufgrund fehlender Informationen unklar ist, soll eine PCR-Testung angeboten werden, bei Symptomen soll eine Meldung als Verdachtsfall beim Gesundheitsamt erfolgen.
      • Kontaktreduktion für 14 Tage seit der aufgezeichneten Risikobegegnung
      • Hinweis, dass die Betroffenen sich persönlich als Person mit relevant erhöhtem Risiko oder unklarem Risiko beim örtlichen Gesundheitsamt melden sollen. Nur das Gesundheitsamt kann eine mögliche Quarantäne anordnen.
  • Laut RKI sollen asymptomatische Kontaktpersonen mit einem höheren Infektionsrisiko (Kategorie I) 
    • so früh wie möglich an Tag 1 der Ermittlung getestet werden, um mögliche Kontakte der positiven asymptomatischen Kontaktpersonen rechtzeitig in die Quarantäne zu schicken, und
    • zusätzlich 5–7 Tage nach der Erstexposition, da dann die höchste Wahrscheinlichkeit für einen Erregernachweis ist.42
  • Laut KBV wurden zum Start der Corona-Warn-App neue Leistungen in den EBM aufgenommen.95
  • Abstriche nach der Meldung „erhöhtes Risiko“ in der App sind somit Kassenleistung.
    • Vertragsärzt*innen erhalten für einen Abstrich bei Personen, die aufgrund eines Warnhinweises der App in die Praxis kommen, 10 Euro extrabudgetär. Hierzu ist die Ziffer 02402 abzurechnen.
    • Die neuen EBM-Laborleistungen im Zusammenhang mit der Benachrichtigung über ein „erhöhtes Risiko“ der neuen Corona-Warn-App werden mit den Ziffern 32811, 12221 und 40101 von den Laborärzt*innen abgerechnet.
    • Für die Beauftragung der Laborleistung soll der Vordruck Muster 10 C verwendet werden (mit einem QR-Code, den die Patient*innen erhalten).
    • Bei Abstrich nach Warnhinweis in der Corona-Warn-App sind folgende Ziffern zu kodieren: bei Abstrichentnahme den Kode U99.0! G (spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2), zusammen mit dem ICD-Kode Z11 G (spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten).

Allgemeine Hygieneempfehlungen

Verhaltensempfehlungen für den Alltag

  • Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung stellt ein deutschsprachiges Plakat mit Hygienetipps zum Schutz vor Infektionskrankheiten bereit.
  • Das RKI bietet Hygieneinformationen für nichtmedizinische Einsatzkräfte.
  • Die BZgA und das RKI geben folgende allgemeine Empfehlungen: 3
    • gute Händehygiene, Husten- und Niesetikette 
    • Beschränkung sozialer Kontakte soll Übertragungsketten und die Ausbreitung von SARS-Cov-2 in Deutschland verlangsamen.3
    • Ein Abstand von mindestens 1,5 m zu anderen vermindert das Risiko einer Übertragung von SARS-CoV-2.
    • Aufs Händeschütteln und auf Umarmungen sollte verzichtet werden.
    • Sich möglichst wenig ins Gesicht fassen, um etwaige Krankheitserreger nicht über die Schleimhäute von Augen, Nase oder Mund aufzunehmen.
    • Mund-Nasen-Bedeckung tragen, wo diese vorgeschrieben ist und falls man trotz Krankheitszeichen das Haus verlassen muss.
    • Die Vorgaben der Behörden befolgen.
    • Kontakte generell reduzieren.
    • Fahren mit den öffentlichen Verkehrsmitteln vermeiden.
    • Nach Möglichkeit von zu Hause arbeiten.
    • Generell sollten Menschen, die Atemwegssymptome haben, zu Hause bleiben.

Empfehlungen zur Anwendung eines Mund-Nasen-Schutzes3

  • Für die Bevölkerung empfiehlt das RKI das Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (textile Barriere im Sinne eines MNS) in bestimmten Situationen im öffentlichen Raum,
    • in denen mehrere Menschen in geschlossenen Räumen zusammentreffen und der Abstand von mindestens 1,5 m zu anderen Personen nicht eingehalten werden kann (z. B. in Geschäften, in öffentlichen Verkehrsmitteln, am Arbeitsplatz).
    • Bundesweit ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes in Geschäften und öffentlichen Verkehrsmitteln Pflicht.
  • Laut eines Aufsatzes in Science sind besonders diejenigen Länder bei der Eindämmung der COVID-19-Pandemie erfolgreich, die eine Maskenpflicht eingeführt haben.96
  • Empfehlungen zum Tragen von Masken bei Kindern97
    • Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin hält das Tragen einer Maske im öffentlichen Raum für Kinder ab dem Grundschulalter für „zumutbar“.
    • Das Tragen einer Maske ist auch bei kleineren Kindern möglich (vor dem Grundschulalter), z. B. beim Besuch in Risikobereichen (z. B. Ambulanzbesuche im Krankenhaus). Für diese Altersgruppe besteht eine „Kann“-Empfehlung. 
  • Weitere Informationen zum Tragen, Reinigen und Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes und zu sog. „Community-Masken“ finden Sie in den Empfehlungen des BfArM und in der RKI- Dokumentensammlung Hinweise zur Verwendung von Masken (MNS, FFP-Masken sowie Mund-Nasen-Bedeckung)
  • Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin stellt eine Übersicht zur Wirksamkeit von verschiedenen Schutzmasken bereit.

Tragen von Visieren im öffentlichen Raum

  • Die Verwendung von Visieren anstelle von MNB wird derzeit bereits von verschiedenen Herstellern beworben, ohne dass Belege für die Äquivalenz dieser Ersatzmaßnahme vorliegen.3
  • Die Verwendung von Visieren kann daher nach Einschätzung des RKI nicht als gleichwertige Alternative zur MNB angesehen werden.3

Wirksamkeit von Abstandhalten, Schutzmasken und Augenschutz

  • Eine durch die WHO finanzierte Metaanalyse von Beobachtungs- und Vergleichsstudien zeigte einen signifikanten Schutz vor Übertragungen durch Abstandhalten von mindestens 1 m (besserer Schutz mit zunehmendem Abstand), Tragen von FFP2- und FFP3-(N95)-Masken, eines chirurgischen Mund-Nasen-Schutzes und Tragen eines Augenschutzes.98
    • Abstandhalten zeigt die größte Wirkung.
    • In der Metaanalyse wurden Studien zu SARS, MERS und COVID-19 berücksichtigt.
  • Eine US-amerikanische Studie kommt zu dem Schluss, dass das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes besser gegen eine Übertragung von COVID-19 wirkt als Social Distancing und in Kombination mit Social Diastancing, Quarantäne und Kontaktpersonennachverfolgung besonders wirksam ist.99

Quarantäne3

  • In Quarantäne müssen Personen,
    • die innerhalb der letzten 2 Wochen engen Kontakt mit einem bestätigten COVID-19-Fall hatten, d. h. mindestens 15 Minuten mit der erkrankten Person gesprochen haben bzw. angehustet oder angeniest worden sind, während diese ansteckend gewesen ist.
    • für die das Gesundheitsamt eine Quarantäne angeordnet hat.
  • Das RKI gibt Hinweise zur Definition und zum Management von Kontaktpersonen in einem Flussschema zur Kontaktpersonennachverfolgung.
  • Für Einreisen nach mehrtägigem Aufenthalt in einem EU-Mitgliedsstaat, einem Schengen-assoziierten Staat oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland sprechen Bund und Länder eine Quarantäneempfehlung aus, wenn der jeweilige Staat eine hohe Neuinfiziertenzahl im Verhältnis zur Bevölkerung (mehr als 50 Fälle pro 100.000 Einw. kumulativ in den letzten 7 Tagen) aufweist.5
  • Laut Bundesregierung soll eine 14-tägige Quarantäne künftig nur noch bei Einreisen aus Drittstaaten angeordnet werden können.
  • Weitere Informationen zu Regelungen für Reisende finden Sie im Abschnitt Risikogebiete

Wirksamkeit von Quarantänemaßnahmen

  • Die Wirksamkeit unterschiedlicher Maßnahmen zur Quarantäne ist nachgewiesen, besonders wenn sie mit anderen Maßnahmen, wie physischer Distanzierung und Schulschließungen kombiniert wird.100
  • Für die hausärztliche Betreuung ist es wichtig, mögliche negative gesundheitliche Folgen der Quarantäne (Zunahme psychischer Beschwerden, Alkoholkonsum, finanzielle Sorgen) zu berücksichtigen.100

Hände- und Flächendesinfektion

Hygieneempfehlungen für medizinische Einrichtungen

  • Das Institut für hausärztliche Fortbildung hat COVID-19: Praxishilfen für Hausärzte herausgegeben.
  • Das RKI und das Bundesministerium für Gesundheit bieten Informationen zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken (Links beim RKI).
  • Laut BfArM ist die Aufbereitung von Schutzmasken bei Trockenhitze mit 70 Grad nicht geeignet, um SARS-CoV-2 vollständig abzutöten (Stand 30.04.2020). Deshalb ist eine Aktualisierung der derzeitigen Empfehlung notwendig.101

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Mögliche Optionen zur Entlastung der Praxis

  • Für alle Maßnahmen gilt: Der Schutz von Risikogruppen und Praxismitarbeiter*innen ist vorrangig (individuell an Möglichkeiten der jeweiligen Praxis anzupassen).
  • Schutz des Praxisteams
    • Hustenetikette, intensivierte Desinfektion von Händen und Oberflächen (ggf. Anpassung des Hygieneplans)
    • Empfang schützen (z. B. Abstandsmarkierung mit Tape auf dem Boden, Plexiglasschutz).
    • Bei Arbeit mit Patient*innen: Abstand halten, Gesichtsschutzschild, Mund-Nasen-Schutz/Maske nach Verfügbarkeit.
    • Händedesinfektion über Spender am Praxiseingang anbieten (3 ml, 30 sec).
  • Möglichst wenige Infektpatient*innen direkt in der Praxis behandeln, v. a. wenn Schutzkleidung fehlt.
    • Im Praxisteam die Triage abstimmen, sodass das Team bereits am Telefon Patient*innen filtern kann: Die (Online-)Terminvergabe anpassen.
    • Die Telefon- und/oder Videosprechstunden ausbauen.
    • Für Infektpatient*innen, die persönlich untersucht werden möchten, sollten eine Infektsprechstunde eingerichtet werden, um sie von anderen zeitlich und ggf. auch räumlich zu trennen.
    • Option für größere Praxen: Infekt-Team bilden (nicht chronisch krank/immunsupprimiert) und ein Nicht-Infekt-Team (überwiegend am PC bzw. Telefon tätig).
    • Über Aushänge und die Praxiswebseite über veränderte Praxisorganisation/Infektionsschutzmaßnahmen für Patient*innen informieren.
  • Behandlung von Kindern (potenzielle Vektoren, aber selten krank): möglichst nicht im Rahmen der Chroniker-Sprechstunde, sondern idealerweise in einer eigenen Sprechstunde
  • Unnötige persönliche Patientenkontakte reduzieren (z. B. Rezepte/Überweisungen per Post zusenden).
  • Verschiebung nicht zwingend nötiger Termine erwägen, insbesondere von Risikopatient*innen (z. B. Disease-Management-Programme, Gesundheitsuntersuchung, Krebsvorsorge, Hautkrebsscreening etc.).
  • Patientenschulungen sollten abgesagt werden.
  • Hausbesuche auf notwendige Fälle reduzieren.
  • Besuche in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen etc. nur bei dringender Indikation und dann ausschließlich mit Maske, Gesichtsschutzschild und Handschuhen.
    • Handschuhe nach jeder Patientin/jedem Patienten, Maske je nach Durchfeuchtung wechseln. Klinisch schwere Fälle, ggf. bereits telefonisch einweisen (Tel. 112).
  • Weitere organisatorische Hinweise siehe Originaltext der Leitlinie.

Empfehlungen des RKI für (ambulante und stationäre) Einrichtungen des Gesundheitswesens in Deutschland102

  • Alle Bereiche des Gesundheitswesens
    • Ein mehrlagiger medizinischer Mund-Nasen-Schutz (MNS) ist geeignet, die Freisetzung erregerhaltiger Tröpfchen aus dem Nasen-Rachen-Raum von Träger*innen zu behindern und dient primär dem Schutz des Gegenübers (Fremdschutz).
    • Gleichzeitig kann die Träger*innen vor der Aufnahme von Tröpfchen oder Spritzern über Mund oder Nase, z. B. aus dem Nasen-Rachen-Raum des Gegenübers, schützen (Eigenschutz).
    • Auch außerhalb der direkten Versorgung von COVID-19-Erkrankten wird das generelle Tragen von MNS durch sämtliches Personal mit direktem Kontakt zu besonders vulnerablen Personengruppen aus Gründen des Patientenschutzes während der Pandemie empfohlen.
    • Cave: Atemschutzmasken mit Ausatemventil sind nicht zum Drittschutz geeignet!
    • Hinweise zum beispielhaften An- und Ablegen von PSA für Fachpersonal: informative Abbildungen zum korrekten An- und Ablegen von Schutzausrüstung
    • Anleitung zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken (Wiederverwendung von Schutzmasken)
  • Ambulante Versorgung/Arztpraxis
    • Die präventiven Maßnahmen in der Praxis beruhen auf folgenden Prinzipien:
      • organisatorische Aspekte der Lenkung von Patient*innen mit respiratorischen Symptomen vor Besuch der Praxis bzw. innerhalb der Praxis
      • Distanzierung von Patient*innen bei entsprechendem Verdacht (Unterbringung in einem separaten Bereich; Einhalten eines Abstandes von 1–2 m, wann immer möglich)
      • Versorgung der Patient*innen mit einem Mund-Nasen-Schutz, sofern es der Gesundheitszustand der Betroffenen zulässt.
      • Personal: Tragen von persönlicher Schutzausrüstung je nach Art und Umfang der Exposition. Bei Maßnahmen, die eine Freisetzung von Tröpfchen bzw. Aerosolen produzieren, ist ein adäquater Atemschutz (FFP2) erforderlich.
      • Beobachtung des Gesundheitszustandes des Praxispersonals.
  • Ambulante Pflege
    • Bei der ambulanten Versorgung vulnerabler Patientengruppen im Rahmen einer Pandemie ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes durch das medizinische Personal für den Patientenschutz angezeigt.
  • Für weitere Informationen und Empfehlungen für den Klinikbereich siehe auch die KRINKO-Empfehlungen des Robert Koch-Institutes und die Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2.
  • Kontaktpersonen unter medizinischem Personal
  • Räumliche Trennung
  • Ausbrüche im Gesundheitswesen (stationärer Bereich, Pflegeeinrichtungen)

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Kriterien zur Entlassung aus der häuslichen Isolierung nach RKI

  • Ohne vorangegangenen Krankenhausaufenthalt (leichter Krankheitsverlauf)
    • frühestens 14 Tage nach Symptombeginn
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung
    • Die gleiche Vorgehensweise gilt für Patient*innen, bei denen die Verdachtsdiagnose COVID-19 besteht, aber kein Test zur Diagnosesicherung durchgeführt worden war.
    • positiv getestete, aber asymptomatische Patient*innen: nach 14 Tagen Isolierung (beginnend mit positiver Testung)
  • Nach vorangegangenem Krankenhausaufenthalt (schwerer Krankheitsverlauf)
    • frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung
    • Im Einzelfall kann in enger Absprache von Klinik, Labor und Gesundheitsamt von diesen Kriterien abgewichen werden, insbesondere bei Beteiligung von Personen, die den Risikogruppen zugerechnet werden (z. B. Immunsupprimierte, ältere Menschen, chronisch Erkrankte).
  • Abweichende Kriterien bei Tätigkeit im medizinisch/pflegerischen Bereich und Nachweis einer SARS-CoV-2-Infektion
    • Voraussetzung für Wiederaufnahme der Arbeit:  Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden und eine negative PCR-Untersuchung gewonnen aus einem Abstrichtupfer, der zunächst oropharyngeal und dann nasopharyngeal eingeführt wurde.

RKI-Kriterien zur Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. aus der häuslichen Isolierung103

Vorgehen in Pflegeeinrichtungen

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

  • Gespräche mit Pflegeeinrichtungen zur Etablierung von Maßnahmen, die denselben Prinzipien folgen wie die Maßnahmen in der Praxis.
    • räumliche Trennung und Isolierung von akut respiratorisch Erkrankten (unabhängig davon, ob Testung möglich war), ggf. gemeinsame Isolierung von erkrankten Gruppen (siehe Handlungsempfehlung zur häuslichen Isolierung der DEGAM)
    • Einschränken von Gemeinschaftsaktivitäten innerhalb der Einrichtung
    • Reduktion direkter persönlicher Arzt-Patient-Kontakte auf ein Minimum, trotzdem Bewohner*innen Sicherheit geben, z. B. durch kurze, ressourcenorientierte Telefonate, ggf. Telemedizin.
    • regelmäßiger telefonischer Austausch mit Pflegepersonal zwecks Führung von durch soziale Isolation gefährdeter Bewohner*innen
    • Reduktion von Besuchen, kein Zutritt von Erkrankten oder Kontaktpersonen zu den Einrichtungen (Besuchsreduktion in vielen Einrichtungen bereits realisiert)
    • Entwicklung eines Besuchskonzeptes, das den Wunsch nach Besuch und den Schutz der Bewohner*innen gleichermaßen berücksichtigt (Registrierung der Besucher*innen, zeitliche Begrenzung, Unterweisung der Besucher*innen in Schutzmaßnahmen), ggf. Einrichtung eines Bildtelefons zur Kommunikation mit Angehörigen.
    • Schulung der Beschäftigten hinsichtlich der erforderlichen Maßnahmen, Schutzkleidung bei der Pflege von Erkrankten (FFP2-Maske, Gesichtsschutzschild, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille), Hygieneregeln, Tätigkeitsverbot für erkrankte Beschäftigte (Gefährdung Dritter)
    • grundsätzliches Tragen von MNS im Bewohnerbereich durch alle Berufsgruppen
    • Ein tägliches Screening (einmal pro Tag) der Sauerstoffsättigung durch das Pflegepersonal mittels Pulsoxymeter wird vom RKI empfohlen.
      • Bei Abfall der Sauerstoffsättigung und fehlenden Hinweisen auf andere organische Ursachen (wie z. B. eine dekompensierte Herzinsuffizienz) sollte eine bisher unerkannte SARS-CoV-2-Infektion erwogen und ein PCR-Test veranlasst werden.
      • Absolute Zahlen für den Abfall der Sauerstoffsättigung werden explizit nicht genannt, weil die Bewertung von den einzelnen Patient*innen und ihren Vorerkrankungen abhängt.
    • generell: Aktualisierung von Patientenverfügungen

Vorgehen bei Neugeborenen und Wöchnerinnen17

  • Säuglinge, die von Müttern mit vermutetem, wahrscheinlichem oder bestätigtem COVID-19 geboren wurden, sollten gemäß den Standardrichtlinien für die Säuglingsernährung gefüttert werden.
  • Wie bei allen bestätigten oder vermuteten COVID-19-Fällen sollten symptomatische Mütter, die stillen oder Haut-zu-Haut-Kontakt (Känguru-Mutterpflege) praktizieren, Atemhygiene (Mundschutz) praktizieren – auch während des Stillens.
  • Eine Mutter mit bestätigtem COVID-19 sollte alle möglichen Vorkehrungen treffen, um eine Ausbreitung des Virus auf ihr Kind zu vermeiden, einschließlich Händewaschen vor dem Berühren des Kindes und Tragen einer Gesichtsmaske.

Umgang mit SARS-CoV-2 infizierten Verstorbenen

  • Das RKI-Dokument Empfehlungen zum Umgang mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen richtet sich an Ärzt*innen, die eine äußere Leichenschau vornehmen (z. B. Haus- und Notärzt*innen, Bedienstete von Gesundheitsämtern) und sonstiges medizinisches Personal sowie Bestatter*innen, die Kontakt mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen haben.
  • Die DEGAM-S1-Handlungsempfehlung fasst die RKI-Empfehlungen zusammen:28
    • Es existieren keine Daten zur Kontagiosität von mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen.
    • Aus diesem Grund müssen mit SARS-CoV-2 infizierte Verstorbene als kontagiös angesehen werden.
    • Ärzt*innen, die eine äußere Leichenschau vornehmen und sonstiges medizinisches Personal sowie Bestatter*innen, die Kontakt mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen haben, sollten die üblichen Schutzmaßnahmen ergreifen wie beim Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten: Gesichtsschutzschild, Mund-Nasen-Schutz (bei Aerosol-Produktion FFP2-Maske), Schutzkittel, Handschuhe.
    • Auf der Todesbescheinigung sollte auf die SARS-CoV-2-Infektion hingewiesen werden, ebenso sollten die Mitarbeiter*innen des Bestattungsinstituts darauf hingewiesen werden.
    • Wichtig: Ein würdevoller Abschied hat eine große Bedeutung. Daher sollten die Wünsche der Verstorbenen und der Angehörigen – soweit möglich – umgesetzt werden.

Meldepflicht106

  • Meldepflichtig ist der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf die Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19).
  • Um bewerten zu können, ob ein Verdacht begründet ist, empfiehlt das RKI zu prüfen, ob nach dem Stand der Wissenschaft sowohl das klinische Bild als auch ein wahrscheinlicher epidemiologischer Zusammenhang vorliegt.
  • Der Verdacht auf COVID-19 ist begründet, wenn bei Personen mindestens eine der beiden folgenden Konstellationen vorliegt:
    • Personen mit jeglichen mit COVID-19 vereinbaren Symptomen und Kontakt mit einem bestätigten Fall von COVID-19
    • Auftreten von 2 oder mehr Lungenentzündungen (Pneumonien) in einer medizinischen Einrichtung, einer Pflege- oder Senioreneinrichtung, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, auch ohne Vorliegen eines Erregernachweises.
  • Definition Kontakt (innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn)
    • Versorgung bzw. Pflege einer Person, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder
    • Aufenthalt am selben Ort (z. B. Klassenzimmer, Arbeitsplatz, Wohnung/Haushalt, erweiterter Familienkreis, Krankenhaus, andere Wohneinrichtung, Kaserne oder Ferienlager) wie eine Person, während diese symptomatisch war.
  • Meldepflichtig sind nicht nur Ärzt*innen, sondern auch Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs und Leiter*innen von Einrichtungen (u. a. Schulen, Kindergärten, Senioren- und Pflegeeinrichtungen und sonstigen Massenunterkünften).
  • Die namentliche Meldung muss unverzüglich erfolgen und dem zuständigen Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden, nachdem der Meldende Kenntnis erlangt hat, vorliegen.
  • Die Meldung hat an das Gesundheitsamt zu erfolgen, in dessen Bezirk sich die betroffene Person derzeitig aufhält oder zuletzt aufhielt.
    • Das zuständige Gesundheitsamt und dessen Kontaktdaten können mit Hilfe des Postleitzahltools des RKI ermittelt werden: PLZ-Tool
  • Das RKI stellt eine Liste mit erforderlichen Meldeinhalten bereit.

Berufskrankheit

  • Laut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) kommt für COVID-19 „bei Versicherten, die im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig sind oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt waren, die Anerkennung als Berufskrankheit der Ziffer 3101 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung in Betracht“.107

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf3

Symptomatik und klinischer Verlauf allgemein

  • Die Krankheitsverläufe sind unspezifisch und variieren stark, von symptomlosen Verläufen bis zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod.8
  • Wie andere respiratorische Erreger kann eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus zu Symptomen wie Husten, Schnupfen, Halskratzen und Fieber führen, einige Betroffene leiden auch an Durchfall.
  • Bei einem Teil der Patient*innen geht die Virusinfektion mit einem schwereren Verlauf einher und führt zu DyspnoeLungenentzündung und respiratorischer Insuffizienz.
    • 2 % der COVID-19-Patient*innen in Deutschland haben eine Pneumonie entwickelt.8 
    • 17 % wurden hospitalisiert.
    • In Deutschland werden 83 % der COVID-19-Fälle ambulant versorgt.
  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage. 8
  • Bei schwer verlaufenden COVID-19-Fällen wird von 3 Krankheitsstadien ausgegangen:34
    • Stadium I: frühe Infektion, milde unspezifische Symptomatik
    • Stadium II: pulmonale Phase, abrupte respiratorische Verschlechterung, Hypoxie bis hin zu ARDS
    • Stadium III: hyperinflammatorische Phase, ARDS, disseminierte intravasale Gerinnung, Multiorganversagen.
  • Gehäuft beobachtet wurden inzwischen thrombembolische Ereignisse in unterschiedlichen Schweregraden und zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung.12

Klinischer Verlauf bei Kindern

  • Der klinische Verlauf ist bei Kindern milder.3,108
  • Laut FAQ des RKI sind schwere Verläufe selten und betreffen insbesondere Säuglinge und Kleinkinder, einzelne Todesfälle im Zusammenhang mit COVID-19 sind im Kindesalter beschrieben.3

Dauer der Erkrankung

  • Bei milden Fällen dauert die Erkrankung vom Symptombeginn bis zur Genesung 2 Wochen, bei Patient*innen mit schwerem oder kritischen Erkrankungsverlauf 3–6 Wochen.44

Häufigkeiten von asymptomatischen, milden und schweren Verläufen

  • Zum Anteil an asymptomatischen Infektionen und ihrem Anteil an den Übertragungen gibt es unterschiedliche Daten.
    • Eine Modellrechnung aus den Anfangszeiten der COVID-19-Epidemie in China kommt zu dem Ergebnis, dass 86 % aller Infektionen unbemerkt blieben und dass unentdeckte Fälle Infektionsquelle für 79 % der dokumentierten Fälle waren.
    • Laut Ergebnissen aus Italien waren gut 40 % der infizierten Personen asymptomatisch.46
    • In einer in sich geschlossenen Population mit einem COVID-19-Ausbruch auf einem Kreuzfahrtschiff auf dem Weg in die Antarktis lag die Rate asymptomatischer Patient*innen bei mindestens 81 %.109
  • Kinder und Schwangere haben nach ersten Studienergebnissen besonders häufig einen asymptomatischen Krankheitsverlauf. Bis zu 88 % der Schwangeren und bis zu 50 % der Kinder waren bei Untersuchungen klinisch ohne Krankheitszeichen.8
  • 80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat.
  • Im Verlauf der Erkrankung kann es bei etwa 20 % der Erkrankten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe, und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7–10 Tage nach Symptombeginn.12
    • Dabei ist in vielen Fällen eine stille Hypoxämie zu beobachten, bei der trotz deutlich eingeschränkter Oxygenierung subjektiv keine wesentliche Dyspnoe besteht.
  • In ca. 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens und ca. 0,5–1 % (der gemeldeten Fälle) versterben.12
  • Klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf:12
    • Alter > 50 Jahre
    • männliches Geschlecht
    • Persistenz von Fieber (mit Antipyretika häufig kaum zu beeinflussen)
    • ausgeprägte Lymphopenie, Erhöhung von LDH und Troponin.

Vergleich von COVID-19 mit Influenza

  • Das RKI hat Fallserien hospitalisierter COVID-19-Patient*innen mit einer Referenzgruppe von Pneumonie-Erkrankten während der jährlichen saisonalen Grippewellen von 2015–2019 in Bezug auf die Schwere der Pneumonien verglichen.110
    • COVID-19: mittlere Beatmungsdauer 9 Tage nichtinvasive und 17 Tage invasive Beatmung
    • Influenza: mittlere Beatmungsdauer 2 Tage nichtinvasiv und invasiv

Co-Infektionen

  • Insbesondere schwer erkrankte COVID-19-Patient*innen können unter weiteren Infektionen leiden.8
    • Zu den nachgewiesene Erregern zählen u. a. Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans und Aspergillus spp.
    • Zudem wurden in einigen Fällen Superinfektionen mit multiresistenten Bakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumannii) festgestellt.

Komplikationen

  • Gleichzeitige bakterielle Sepsis/Pneumonie
  • Ateminsuffizienz
  • ARDS
  • Neurologische Symptome/Ausfälle111
  • Tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie gehäuft in Obduktionen bei COVID-19-Patient*innen112
  • Einige Fallberichte über das Auftreten schwerer entzündlicher SARS-CoV-2-assoziierter Erkrankungen, die initial für eine Variante des Kawasaki-Syndroms gehalten wurden, bei Kindern im Schulalter aus Großbritannien, New York und der Lombardei im Zusammenhang mit COVID-19113-114
    • Es handelt sich nach Einschätzung von WHO und CDC um ein eigenständiges Krankheitsbild.
      • Die neue Bezeichnung für das eigenständige Krankheitsbild lautet „Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019“. 
    • Auch Ergebnisse neuerer Fallserien zeigen ein eigenständiges Krankheitsbild.115-116 
  • Verschiedene Herz-Kreislauf-Komplikationen und -Folgeerkrankungen8
    • Insbesondere bei schweren Infektionen der Atemwege mit akutem Lungenversagen und Sauerstoffunterversorgung kam es zu kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich Myokardschädigungen, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und venösen thromboembolischen Ereignissen.
  • Bei hospitalisierten Patient*innen wird das Auftreten von akutem, u. U. dialysepflichtigem, Nierenversagen beobachtet, insbesondere bei schwer erkrankten beatmungspflichtigen COVID-19-Erkrankten.
  • Neues Auftreten eines Diabetes mellitus mit schwerer Stoffwechselentgleisung bis hin zur tödlichen Ketoazidose117
    • Entgleisung eines bereits bestehenden Diabetes mellitus
  • Psychosoziale Folgen von Quarantäne und Kontaktreduzierung laut BMBF:
  • Häusliche Gewalt
    • In einer noch unpublizierten Studie der TU-München, für die rund 3.800 Frauen über die Zeit strenger Kontaktbeschränkungen befragt wurden, gaben 3 % der Befragten an, während des Lockdowns Opfer körperlicher häuslicher Gewalt geworden zu sein.118
      • In 6,5 % aller Haushalte wurden Kinder körperlich bestraft.
      • 3,6 % der Befragten geben an, von ihrem Partner vergewaltigt worden zu sein.
      • In Quarantäne und bei finanziellen Sorgen lagen diese Zahlen deutlich höher.
      • Hilfsangebote wurden wenig genutzt
  • Folgen der Public-Health-Maßnahmen
    • Manche schwerkranke Patient*innen kommen trotz schwerer Symptome (Angina/neurologische Ausfälle) aus Angst nicht die Notaufnahme/Praxis.
      • Daten aus den USA zeigen, dass die Zahl der Klinikbehandlungen wegen eines akuten Herzinfarktes auf die Hälfte zurückgehen.119
      • Auch die Impfquoten bei Säuglingen nehmen in den USA auf die Hälfte ab.120
    • Laut einer Modellierungsstudie werden mit jeder Woche, in der elektive Operationen nicht möglich sind, weltweit 2,4 Mio. chirurgische Eingriffe verschoben.121
      • D. h. innerhalb von 12 Wochen wurden weltweit 28 Mio. Eingriffe verschoben.
      • In Deutschland wurden nach Hochrechnungen über 900.000 Operationen verschoben, davon 52.000 Eingriffe bei malignen Erkrankungen (24 % aller Krebsoperationen).
    • Nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie werden durch die geringere Zahl an Screening-Untersuchungen im Verlauf der COVID-19-Pandemie zahlreiche Krebsdiagnosen verspätet gestellt.

Prognose

Allgemeine Informationen zur Prognose von COVID-19

  • Die Letalität beschreibt die Anzahl der verstorbenen Fälle als Anteil der Zahl der (tatsächlich) erkrankten Fälle.
    • Dazu liegen keine verlässlichen Daten vor, weil die tatsächliche Anzahl erkrankter Menschen unbekannt ist und deutlich höher liegt als die Zahl der gemeldeten Erkrankungsfälle.8
  • Derzeit kann nur der Fall-Verstorbenen-Anteil berechnet werden, z. B. als Quotient der gemeldeten Sterbefälle und der Zahl der gemeldeten Fälle.8
    • Eine in sich geschlossene Population, die vollständig getestet wurde, waren die 217 Passagiere und Crewmitglieder während eines COVID-19-Ausbruchs auf einem Kreuzfahrtschiff in die Antarktis.109
    • Von den 128 positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Passagieren waren 81 % symptomfrei.
    • Da ein Schnelltest verwendet wurde und manche in einer Kabine zusammen untergebrachte Passagiere diskordante Ergebnisse aufwiesen, ist es möglich, dass es eine relevante Rate an falsch-negativen Tests gab.
    • 6,2 % (8) Passagiere mussten von Bord evakuiert werden, 3,1 % wurden beatmet und 1 Patient verstarb (0,8 %).
  • Der Fall-Verstorbenen-Anteil wurde vom ECDC für Europa auf 10,5 % geschätzt.122
  • Angaben laut RKI für Deutschland9
    • In Deutschland liegt der Fall-Verstorbenen-Anteil aktuell bei 4,6 % (Cave: nicht mit Letalität gleichzusetzen!).
    • Von den übermittelten Fällen, die in Pflegeeinrichtungen (oder anderen Gemeinschaftsunterkünften) betreut wurden, sind 20 % verstorben.
    • Von den intensivmedizinisch betreuten Fällen, die bereits abgeschlossen sind, sind 25 % verstorben.
  • In der sog. „Heinsberg-Studie“ lag die Infection-Fatality-Rate (IFR), also der Anteil der Verstorbenen, an der hochgerechneten Zahl der Infizierten bei 0,278 %.30
  • Todesfälle traten bisher vor allem bei Patient*innen auf, die älter waren und/oder zuvor an chronischen Grunderkrankungen litten.3
    • In Deutschland sind 87 % der Todesfälle und 19 % aller Fälle 70 Jahre und älter.9
  • Bei Kindern scheint die Erkrankung vergleichsweise selten aufzutreten und dann mild zu verlaufen.
    • Schwere oder gar kritische Verläufe wurden nur bei einem sehr kleinen Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen beobachtet.3
  • Schwangere scheinen kein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf zu haben.3,8

Exzess-Mortalität

  • Inzwischen lässt sich aus internationalen Todeszahlen-Statistiken eine deutliche Exzess-Mortalität („Übersterblichkeit“) in Ländern ablesen, in denen es zu hohen Fallzahlen kam (siehe hierzu euromomo.eu).
  • Auch nach Ergebnissen des Statistischen Bundesamts liegen die Sterbefallzahlen in Deutschland in den Wochen nach der 13. Kalenderwoche über dem Durchschnitt der jeweiligen Kalenderwochen der Jahre 2016 bis 2019.
    • Dies deutet auf eine Übersterblichkeit im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie hin.

Einflussfaktoren auf die Prognose

  • Siehe auch Risikofaktoren im Abschnitt Anamnese.
  • Eine dänische Kohortenstudie mit über 9.000 Patient*innen zeigte, dass die Mortalität abhängig vom Alter allein in der Altersgruppe
    • von 60–69 Jahren bei 1 %
    • von 70–79 Jahren bei 5 %
    • von 80–89 Jahren bei 18 %
    • und ab 90 Jahren bei 44 % lag.39
    • Die Mortalität steigt mit der Anzahl der Vorerkrankungen stark an. Bei > 4 Vorerkrankungen im Vergleich zu keinen Vorerkrankungen um den Faktor 5,2.
  • Weitere Risikogruppen für schwere Verläufe sind: Raucher*innen, Patient*innen mit chronischen Lebererkrankungen, Patient*innen mit einem geschwächten Immunsystem (durch Krankheit oder Medikamenteneinnahme, wie z. B. Kortison).8 
  • Bei hospitalisierten und insbesondere intensivpflichtigen Patient*innen wurde eine Assoziation von COVID-19 mit einem akuten kardiovaskulären Syndrom festgestellt.123
    • Mögliche Manifestationen sind:
      • akuter Myokardschaden (Troponinanstieg)
      • reduzierte ventrikuläre Funktion
      • Arrythmien.
    • Troponinanstieg tritt bei ca. 10–30 % der hospitalisierten Betroffenen auf und geht mit einer erhöhten Rate an Komplikationen und schlechterer Prognose einher.
  • Daten aus einer New Yorker Klinik zeigen, dass dort von intensivmedizinisch behandelten COVID-19-Patient*innen 39 % starben.124
    • häufigste Komplikationen: Lungen-, Herzkreislauf- oder Nierenversagen
    • wichtigste Risikofaktoren für einen tödlichen Ausgang: chronische Lungenerkrankung, chronische Herz-Kreislauf-Erkrankung, höheres Alter, erhöhte Interleukinwerte, erhöhte D-Dimere, kein Geschlechterunterschied
  • Ergebnissen von Fallserien und retrospektiven Kohortenstudien zufolge ist das Risiko für Hospitalisierung, einen lebensgefährlichen Verlauf und Todesfolge bei Patient*innen mit Adipositas erhöht.125-126
  • Laut einer internationalen Kohortenstudie erhöht eine Infektion mit SARS-CoV-2 die postoperative Sterblichkeit. Diese lag auch bei elektiven Eingriffen bei 18,9 % (25,6 % bei Notfalloperationen).127
    • Möglicherweise negative Beeinflussung der Studienergebnisse durch die Zusammensetzung der Studienpopulation, die zum Großteil aus Italien, Spanien, Großbritannien und den USA stammt.
  • Daten aus den USA zeigen, dass sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen, wie afroamerikanische und aus Lateinamerika stammende Personen, ein besonders hohes Erkrankungs- und Sterberisiko haben.128
    • Auch in Deutschland haben Langzeitarbeitslose ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe.129
  • Zum Einfluss der AB0-Blutgruppe auf Infektionsrisiko und Verlauf gibt es keine eindeutigen Daten.3

Langzeitfolgen8

  • Bislang liegen nur wenige belastbare Informationen zu Langzeitfolgen von COVID-19 vor, jedoch könnten Studien zu den Langzeitfolgen von SARS-CoV-1-Infektionen u. U. Hinweise auch für die Folgen von COVID-19 geben.
  • Ein Auszug der vorhandenen Studien hierzu zeigt, dass Erkrankungen durch SARS-CoV-1 verschiedene körperliche und psychische Langzeitfolgen mit sich brachten.
  • So wurde von anhaltender Einschränkung der Lungenfunktion, geminderter physischer Leistungsfähigkeit, geminderter gesundheitsbezogener Lebensqualität und von verschiedenen psychischen und neuropsychiatrischen Beeinträchtigungen wie Angststörungen, Panikattacken, Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen berichtet.
  • Neue Studien zu COVID-19-Erkrankten berichten über neurologische Symptome und Erkrankungen, die darauf schließen lassen, dass u. a. neurologische Langzeitfolgen auftreten können.

Verlaufskontrolle/Nachsorge

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis28

Versorgung von Patient*innen nach schwerer COVID-19-Erkrankung und nach Intensivtherapie

  • Spätfolgen der Erkrankung, nicht nur nach Intensivtherapie, können vielfältig sein. Generell unterscheidet man:
    • physische Einschränkungen (z. B. Polyneuropathien, Kachexie, Muskelschwäche, Lungenschädigungen oder Schluckstörungen nach Intubation)
    • kognitive Defizite und
    • psychische Beeinträchtigungen wie Depressionen oder posttraumatische Symptome, von denen auch Angehörige der Patient*innen betroffen sein können.
  • Aktives Screening und frühzeitige Interventionen können möglicherweise helfen, aggravierende Verläufe abzuwenden.
  • Dazu gehören die Kontrolle von peripherer Neurologie, von Gewicht, physischer Kraft, kardiopulmonaler Funktion, Schluckfunktion, Kognition sowie die aktive Abfrage psychischer Symptome.
  • Therapeutisch sind je nach Problematik frühzeitige Physiotherapie (u. a. funktionelles Bewegungstraining und Atemgymnastik), Ernährungsberatung, psychosomatische Begleitung und ggf. eine adjuvante Pharmakotherapie zu erwägen.
  • JAMA-Autor*innen (Mitglieder des American College of Cardiology's Sports & Exercise Cardiology Council) schlagen ein strukturiertes Vorgehen vor der Wiederaufnahme sportlicher Betätigungen nach einer überstandenen COVID-19-Erkrankung für Wettkampfsportler*innen und sportlich hoch aktive Personen vor. So soll myokardialen Schädigungen vorgebeugt werden:130
    • asymptomatischer Verlauf
      • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Virusnachweis
      • langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung
      • Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung
    • milde oder moderate Symptome
      • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Symptomfreiheit
      • dann Troponin
      • 12-Kanal-EKG, Herzecho
      • abhängig von den Befunden evtl. weitere Diagnostik
      • bei unauffälligen Befunden langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung, Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung
      • bei Hinweisen auf eine kardiale Beteiligung Vorgehen wie bei einer Myokarditis.
    • Deutliche Symptome, hospitalisiert: In der Klinik Troponin, kardiale Bildgebung erwägen.
      • bei pathologischen Befunden: Vorgehen wie bei einer Myokarditis
      • bei fehlenden Hinweisen auf myokardiale Beteiligung während des Klinikaufenthalts:
        • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Symptomfreiheit
        • Dann kardiologische Diagnostik erwägen, wenn sie nicht in der Klinik erfolgt ist.
        • bei unauffälligen Befunden langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung, Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Empfehlungen des RKI für Reiserückkehrer: Informationen für Reisende in verschiedenen Sprachen
  • In Hinblick auf Hygieneregeln beraten:
    • gute Händehygiene, Husten- und Niesetikette sowie Abstand zu Erkrankten.3
  • Personen, die einen engen Kontakt mit einer Person hatten, bei der SARS-CoV-2 im Labor nachgewiesen wurde, sollten Kontakte zu anderen Personen vermeiden und insbesondere bei respiratorischen Symptomen telefonisch ärztlichen Rat einholen oder sich mit dem zuständigen Gesundheitsamt in Verbindung setzen.
  • Wenn das Gesundheitsamt hinzugezogen wurde: Bei Kontakt zu einer infizierten Person die Anweisungen des Gesundheitsamtes befolgen.

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen für Patient*innen

Quellen

Links zu weiteren Informationen

Empfehlungen und Informationsmaterial für die Hausarztpraxis

Fallzahlen und Statistiken

PCR-Diagnostik

Corona-Warn-App

Meldepflicht

Stationäre Versorgung

Versorgung in Senioren- und Pflegeeinrichtungen

Ambulante Pflegedienste

Berufliche und arbeitsrechtliche Aspekte

Wissenschaftliche Stellungnahmen und Publikationen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-054. S1, Stand 19.06.2020 (Version 12). www.degam.de
  • Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin. Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Leitlinie Nr. 113-001. S1, Stand 19.06.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Corona-Virus 2019 (Covid-19) Informationen für Patienten und Ärzte (Fokus: Hämatologie und Onkologie). AWMF-Leitlinie Nr. 018-037. S1, Stand 11.05.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG). Empfohlene Präventionsmaßnahmen für die geburtshilfliche Versorgung in deutschen Krankenhäusern und Kliniken im Zusammenhang mit dem Coronavirus. AWMF-Leitlinie Nr. 015.092. S1, Stand 19.03.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP). Therapie von Patient*innen mit COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive. AWMF-Leitlinie Nr. 128-002. S1, Stand 18.03.2020. www.awmf.de

Literatur

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Autor*innen

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Guido Schmiemann, PD Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Bremen (Review)