Respiratorische Erkrankung durch das Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

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"Deximed ist für mich eine große Hilfe, um im Praxisalltag schnell aktuelles Wissen zur Therapie oder Diagnostik nachschlagen zu können. Die übersichtliche Struktur ermöglicht es, sogar im Patientenkontakt rasch etwas nachzulesen." - PD Dr. med. Guido Schmiemann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Bremen

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Zusammenfassung

  • Definition: Respiratorische Erkrankung durch das neuartige SARS-CoV-2, COVID-19.
  • Häufigkeit: 2020: Seit Ende Dezember 2019 wurde aus China über das Auftreten von Lungenentzündungen durch ein Beta-Coronavirus (SARS-CoV-2) berichtet, Name der Erkrankung COVID-19. Größte dokumentierte Fallzahl und die meisten Todesfälle inzwischen in Europa, Lateinamerika und den USA.
  • Symptome:Variieren zwischen Symptomfreiheit, leichten Erkältungssymptomen, grippeähnlichem Krankheitsbild mit Fieber, Krankheitsgefühl, Husten, evtl. Atemnot, Geruchs- oder Geschmacksstörung oder einem schweren Krankheitsbild mit Pneumonie, ARDS.
  • Befunde:Bei schweren Verläufen akutes respiratorisches Syndrom (mit oder ohne Fieber und Husten), radiologische oder klinische Hinweise auf Pneumonie oder akutes Atemnotsyndrom, es kann zu Multiorganversagen kommen. 
  • Diagnostik:Ein RT-PCR-Test kann das Virus nachweisen. Ggf. können Patienten den erforderlichen Nasen- und Rachenabstrich selbst durchführen. Serologische Tests sind ebenfalls verfügbar, aber weder zum Nachweis einer akuten Infektion noch zum sicheren Nachweis von Immunität geeignet. Bei Lungenbeteiligung Thorax-Sonografie und Thorax-CT.
  • Therapie:Es gibt noch keine spezifische antivirale Therapie gegen Coronaviren (SARS-CoV-2, SARS- oder MERS-Viren). Mehrere Wirkstoffe werden derzeit klinisch erprobt.

Aktuell diskutierte Aspekte – Direktsuche

Allgemeine Informationen1

Definition

  • Respiratorische Erkrankung durch das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2)
    • Laut WHO wird die Erkrankung als COVID-19 bezeichnet (Coronavirus Disease 2019).2
  • Häufung von Lungenentzündungen in der chinesischen Metropole Wuhan im Dezember 2019
    • Einige Betroffene hatten zuvor einen lokalen Markt aufgesucht oder dort gearbeitet.3
  • Am 07.01.2020 von den chinesischen Behörden als neuartiges Coronavirus identifiziert. 
  • Es gehört, wie das SARS-Virus, zu den Beta-Coronaviren.3
    • Das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) ist von Mensch zu Mensch übertragbar. Der Hauptübertragungsweg ist die Tröpfcheninfektion.3
  • Weltweit und auch in Deutschland wurden seit Ende Januar 2020 immer mehr Fälle bestätigt.3

Risikogebiete laut RKI4

  • Das Robert Koch-Institut weist keine internationalen Risikogebiete oder besonders betroffene Gebiete in Deutschland mehr aus.
  • Ein Übertragungsrisiko besteht inzwischen weltweit, die bekannten Fallzahlen unterscheiden sich in einzelnen Staaten deutlich.
  • Das Auswärtige Amt hat eine weltweite Reisewarnung ausgesprochen.
  • Für Einreisen nach mehrtägigem Aufenthalt in einem EU-Mitgliedsstaat, einem Schengen-assoziierten Staat oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland sprechen Bund und Länder eine Quarantäneempfehlung aus, wenn der jeweilige Staat nach den statistischen Auswertungen und Veröffentlichungen des European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) eine hohe Neuinfiziertenzahl im Verhältnis zur Bevölkerung (mehr als 50 Fälle pro 100.000 Einwohner kumulativ in den letzten 7 Tagen) aufweist.5
  • Laut Bundesregierung soll eine 14-tägige Quarantäne künftig nur noch bei Einreisen aus Drittstaaten angeordnet werden können.

Häufigkeit

Fallzahlen und Mortalität – allgemeine Informationen

  • Es ist unklar, wie hoch weltweit und in einzelnen Ländern die Dunkelziffer der nicht diagnostizierten, meist asymptomatischen infizierten Personen ist.6
  • Analysen von Mutationen im Virusgenom lassen darauf schließen, dass sich SARS-CoV-2 bereits zu Beginn der Epidemie, also schon Ende 2019, sehr schnell weltweit ausgebreitet hat. 7
    • Belege für ein früheres Zirkulieren von SARS-CoV-2 gibt es aber nicht.
  • Eine Modellierung zur Ausbreitung des Infektionsgeschehens in China auf der Basis von u. a. Mobilitätsdaten kommt zu dem Schluss, dass (vor den Beschränkungen der Bewegungsfreiheit in China am 23.01.2020) ca. 85 % aller Infektionen mit SARS-CoV-2 unbemerkt verliefen.8
    • Ca. 55 % der unbemerkt Infizierten haben andere Menschen angesteckt.
    • Unbemerkte Infektionen waren die Infektionsquelle für 79 % der dokumentierten Fälle.

Zahlen in Deutschland

  • Es ist auch in Deutschland von einer Untererfassung der SARS-CoV-2-Infizierten auszugehen.9
    • Nach einer vorsichtigen Interpretation der Studienlage durch das RKI kann die Anzahl der Infizierten um den Faktor 11 bis 20 größer sein als angegeben.
    • Die Daten der sog. „Heinsberg-Studie" werden hierbei nicht berücksichtigt.
  • Der Anteil positiver Tests prozentual zur Zahl der erfassten Testungen in Deutschland (in den vom RKI erfassten SARS-CoV-2-Tests) liegt in der Kalenderwoche 21 bei 1,5 % (in KW 15 bei 8,1 %, in der KW 16 bei 6,7 %, in der KW 17 bei 5,0 %, in der KW 18 bei 3,8 %, in der KW 19 bei 2,7 % und in der KW 20 bei 1,7 %).10
  • Insgesamt sind männliche und weibliche Personen mit 48 % bzw. 52 % annähernd gleich häufig betroffen.10
    • Unter den Todesfällen sind jedoch etwas mehr Männer (55 %) als Frauen (45 %).
  • Laut deutschen Fallzahlen (Stand 01.06.2020) sind die meisten COVID-19-Fälle (67 %) zwischen 35 und 59 Jahre alt.10
    • Der Altersdurchschnitt liegt bei 49 Jahren.
    • Altersverteilung
      • < 10 Jahre: 2 %
      • 10–19 Jahre: 4,5 %
      • 20–49 Jahre: 43 %
      • 50–69 Jahre: 31 %
      • 70–89 Jahre: 16 %
      • ≥ 90 Jahre 2,9 %
    • 87 % der Todesfälle und 19 % aller Fälle sind 70 Jahre und älter.
  • 18 % der übermittelten COVID-19-Fälle waren oder sind hospitalisiert.
  • Pflegeeinrichtungen
    • Von den übermittelten Fällen, die in Pflegeeinrichtungen (oder anderen Gemeinschaftsunterkünften) betreut wurden, sind 20 % verstorben.
      • Insgesamt sind 48 in Senioren- und Pflegeeinrichtungen tätige Personen verstorben.
  • Von den intensivmedizinisch betreuten Fällen, die bereits abgeschlossen sind, sind 26 % verstorben.
  • Medizinisches Personal
    • Bisher wurden 12.865 Fälle bei Personen gemeldet, die in medizinischen Einrichtungen tätig waren, z. B. in Krankenhäusern, Arztpraxen, Dialyseeinrichtungen, ambulanten Pflegediensten und Rettungsdiensten (7 % aller COVID-19-Fälle).
      • 73 % dieser Personen sind weiblich, der Altersmedian liegt bei 41 Jahren.10 
      • 4,3 % wurden hospitalisiert.
      • 20 Todesfälle bei medizinischem Personal
  • Die Lage ist instabil und ändert sich sehr kurzfristig.
  • Detaillierte Zahlen zur Lage in Deutschland finden Sie auf dem RKI-COVID-19-Dashboard (manchmal zeitverzögert, aber mit solider Datenbasis).3
  • Einen tagesaktuellen weltweiten Überblick über die Fallzahlen und Todesfälle inklusive der Anzahl derjenigen, die die Infektion überstanden haben und wieder genesen sind, finden Sie auf dem Dashboard der Johns Hopkins University (sehr schnelle Publikation von Zahlen, aber Datengrundlage nicht behördlich bestätigt).3

Surveillance3

  • Im Rahmen der Influenza-Surveillance werden vom RKI Proben von Patienten mit akuten Atemwegserkrankungen, die von Praxen der Arbeitsgemeinschaft Influenza eingesandt werden, zusätzlich auch auf SARS-CoV-2 untersucht, um eine Zirkulation von SARS-CoV-2 frühzeitig zu erkennen und zu überwachen.11

Weitere Entwicklung in Deutschland nach Einschätzung des RKI3

  • Durch die raschen und umfangreichen Infektionsschutzmaßnahmen und das gute Mitwirken der Bevölkerung ist es gelungen, die erste COVID-19-Welle in Deutschland abzuflachen. Die bundesweiten Fallzahlen sind aktuell rückläufig.
  • Das bedeutet jedoch keinesfalls, dass die Pandemie in Deutschland überstanden ist.
  • Bislang war nur ein kleiner Teil der Menschen hierzulande mit SARS-CoV-2 infiziert und ist – wahrscheinlich und zumindest für eine gewisse Zeit – gegen das Virus immun. Die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung hat noch immer keinerlei Immunschutz gegen SARS-CoV-2.
  • Deshalb muss damit gerechnet werden, dass durch die Lockerungen der Einschränkungen die Fallzahlen wieder ansteigen und es zu einer zweiten COVID-19-Welle kommen kann.
  • Ob die Aktivität von SARS-CoV-2 saisonal beeinflusst wird, ist noch offen. Eine Saisonalität wurde bei anderen humanen Coronaviren beobachtet.

Ätiologie und Pathogenese

SARS-CoV-2

  • Chinesischen Behörden gelang am 07.01.2020 der Virusnachweis.12
  • Das Virus gehört wie das SARS-Virus zu den Beta-Coronaviren.3
  • Das neuartige Coronavirus verursacht in erster Linie respiratorische Erkrankungen.
  • Man nimmt an, dass der Vorläufer des SARS-CoV-2 von Fledermäusen oder dem Schuppentier (Pangolin) stammt, Zwischenwirte wurden jedoch noch nicht identifiziert.13
    • Bisher wurde davon ausgegangen, dass sich die ersten Patienten Anfang Dezember auf einem Markt in Wuhan in der Provinz Hubei, China, angesteckt haben, der am 01.01.2020 geschlossen wurde.
  • Bei SARS-CoV-2 wurden zahlreiche unabhängige Mutationen festgestellt, die darauf hindeuten können, dass sich das Virus ständig verändert, um sich an seinen neuen menschlichen Wirt anzupassen.7
    • Die Beobachtung und Dokumentation der genetischen Vielfalt des Virus kann dabei helfen, Angriffspunkte für Medikamenten- und Impfstoffentwicklung zu identifizieren.
    • Analysen der Virusmutationen schließen ein Zirkulieren des Virus vor Ende 2019 aus.
  • Coronaviren wurden erstmals Mitte der 60er-Jahre identifiziert. Sie können sowohl Menschen als auch verschiedene Tiere infizieren, darunter Vögel und Säugetiere.3
    • Mit SARS-CoV-2 sind insgesamt 7 humanpathogene Coronaviren bekannt.
    • Coronaviren verursachen in Menschen verschiedene Krankheiten, von gewöhnlichen Erkältungen bis hin zu gefährlichen oder sogar potenziell tödlich verlaufenden Krankheiten wie das Middle East Respiratory Syndrome (MERS) von 2015 oder das Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) von 2003.
    • Es gibt immer die Möglichkeit, dass Viren sich genetisch verändern. Mutationen verändern aber nicht automatisch die Eigenschaften des Virus.

Übertragung

  • Das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) ist von Mensch zu Mensch übertragbar.
  • Infektionsquelle sind infizierte Personen mit oder ohne Symptomatik.14
  • In der Allgemeinbevölkerung (gesellschaftlicher Umgang) 9
    • Der Hauptübertragungsweg in der Bevölkerung scheint die Tröpfcheninfektion zu sein. Aerogene und Kontakt-Übertragungen spielen vermutlich eine geringere Rolle.
  • Tröpfcheninfektion
    • Die hauptsächliche Übertragung erfolgt über Tröpfchen, die beim Husten und Niesen entstehen und beim Gegenüber über die Schleimhäute der Nase, des Mundes und ggf. des Auges aufgenommen werden.9
    • Die Übertragungswahrscheinlichkeit ist im Freien geringer als in geschlossenen Räumen.3
  • Aerosole (Tröpfchenkerne, kleiner als 5 Mikrometer)
    • Auch wenn eine abschließende Bewertung zum jetzigen Zeitpunkt schwierig ist, weisen die bisherigen Untersuchungen insgesamt darauf hin, dass SARS-CoV-2-Viren über Aerosole auch im gesellschaftlichen Umgang in besonderen Situationen (Sprechen mit zunehmender Lautstärke, Klimaanlage in schlecht belüfteten Räumen) übertragen werden können. 9
    • Im medizinischen Sektor sind Aerosol-produzierende Vorgänge (z. B. Intubation, Bronchoskopie, zahnärztliche Prozeduren) mit einem hohen Übertragungsrisiko verbunden.9
  • Schmierinfektion
    • Schmierinfektionen sind nicht sicher auszuschließen.14
  • Kontaktübertragung
    • Eine Übertragung durch kontaminierte Oberflächen ist insbesondere in der unmittelbaren Umgebung des Infizierten nicht auszuschließen, da vermehrungsfähige SARS-CoV-2-Viren unter bestimmten Umständen in der Umwelt nachgewiesen werden können.9
  • Konjunktiven als Eintrittspforte
    • Bei einzelnen Patienten wurde SARS-CoV-2 in Konjunktivalproben nachgewiesen, dies ist jedoch kein Beleg, dass Konjunktiven als Eintrittspforte fungieren können.9
  • Bluttransfusion
    • Das Risiko einer Infektion mit SARS-CoV-2 durch Transfusion von nichtvirusinaktivierten Blutkomponenten wird als sehr gering eingeschätzt.15
  • Nachweis im Stuhl
    • Die neuartigen Coronaviren wurden auch in Stuhlproben einiger Betroffener gefunden.9
  • Blut, Stuhl und Urin gelten bei COVID-19-Patienten als nicht infektiös.14
  • Vertikale Übertragung von der (infizierten) Mutter auf ihr Kind (vor, während, nach der Geburt sowie über Muttermilch)3,9
    • In den meisten Fällen zeigen die Kinder COVID-positiver Mütter nach der Geburt keine Krankheitszeichen.
    • In einer kleinen chinesischen Kohorte wurde SARS-CoV-2 bei 3 Neugeborenen nachgewiesen (alle 3 nach Sectio). Der Übertragungsweg ist unklar. Eine vertikale Übertragung kann nicht ausgeschlossen werden.16
    • Bisher wurde SARS-Cov-2 nicht in Muttermilch nachgewiesen.3
    • Eine Übertragung auf das neugeborene Kind ist über den engen Kontakt und eine Tröpfcheninfektion möglich.3
    • Generell kann hohes Fieber während des ersten Schwangerschaftsdrittels das Risiko von Komplikationen und Fehlbildungen erhöhen.3 
    • Es gibt keinen Hinweis auf eine erhöhte Rate an Fehlgeburten, Schwangerschaftsabbrüchen oder Teratogenität.17
    • Bei einer Infektion der Mutter ist eine Trennung vom Neugeborenen nicht erforderlich.17-18
  • Übertragung durch asymptomatische Infizierte
    • Studiendaten sprechen dafür, dass SARS-CoV-2 in größerem Ausmaß von asymptomatischen Infizierten übertragen wird.8
    • Nach einer italienischen Arbeit, in der der Großteil der Einwohner eines Dorfes untersucht werden konnten, spielt die Übertragung durch asymptomatische Infizierte die größte Rolle.19
    • Für den hohen Stellenwert von asymptomatischen bzw. präsymptomatischen Übertragungen spricht auch die Tatsache, dass sich die Viruslast bei asymptomatischen und symptomatischen SARS-COV-2-Infizierten nicht unterscheidet.9
      • In einer Untersuchung bei US-amerikanischen Bewohnern einer Pflegeeinrichtung war die nasale Virusausscheidung bei asymptomatischen, präsymptomatischen und symptomatischen Patienten sowie bei Patienten mit atypischen Symptomen etwa gleich stark.20    
      • Andere Studienergebnisse und Modellrechnungen führen zu der Annahme, dass Infizierte zum Zeitpunkt des Symptombeginns oder kurz davor für andere am stärksten infektiös sind.21
  • Ansteckung durch infizierte Kinder9
    • In der Zusammenschau der bisher erhobenen Daten scheinen Kinder etwas weniger empfänglich für eine SARS-COV-2-Infektion zu sein und spielen im Übertragungsgeschehen möglicherweise eine geringere Rolle als Erwachsene.
    • Auch wenn Kinder möglicherweise eine geringere Empfänglichkeit für eine Infektion aufweisen, bestehen bei ihnen andererseits in der Alltagssituation i. d. R. häufigere und engere physische Kontakte, die eine Übertragung begünstigen können.
    • Zu beachten ist, dass die meisten Studien in einer Lockdown-Situation durchgeführt wurden. Eine abschließende Einschätzung ist zum jetzigen Zeitpunkt daher nicht möglich.
    • In einer vorab publizierten Studie der Charité mit 3.712 COVID-19-Patienten wurde gezeigt, dass die Virusmenge im Routineabstrich altersunabhängig und somit auch bei Kindern und Erwachsenen gleich groß ist.22
  • Ansteckungsgefahr für im selben Haushalt lebende Personen
    • Laut einer chinesischen Hochrechnung liegt die Ansteckungsgefahr für Personen, die mit einem COVID-19-Erkankten im selben Haushalt leben, durchschnittlich bei 12,6 %.23
      • Die Ansteckungsgefahr liegt für Personen < 20 Jahre im selben Haushalt bei 5,26 % und für Personen ≥ 60 Jahre bei 17,69 %.
  • Ansteckungsgefahr in Sammelunterkünften
    • Geflüchtete in Sammelunterkünften sind besonders gefährdet, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren und an COVID-19 zu erkranken.
    • Laut Ergebnissen der Universität Bielefeld besteht für die anderen Bewohner ein Infektionsrisiko von 17 %, wenn ein Fall von COVID-19 in einer Sammelunterkunft für Geflüchtete auftritt. 24

Inkubationszeit

  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage.9

Ausbreitung und Infektiosität

  • Die Basisreproduktionszahl R0 bezeichnet die Zahl der Ansteckungen, die von einem COVID-19-Fall ausgehen, während er/sie selbst immun wird, unter Anfangsbedingungen: keine Immunität, keine Schutzmaßnahmen, keine Impfung. Aufgrund der bisherigen Daten wird angenommen, dass R0 zwischen 2,4 und 3,3 liegt9 (zum Vergleich: R0 von Masern ca. 12–18, von Influenza 1–2).
  • Dieser Wert kann so interpretiert werden, dass bei R= 3 etwa 2/3, bei R= 2 etwa 1/2 aller Übertragungen verhindert werden müssen, um die Epidemie unter Kontrolle zu bringen9; bzw. dass ein entsprechender Anteil Immuner eine „Herdenimmunität“ darstellt, bei der die Infektion zum Stillstand kommt.
  • Die 7-Tage-Reproduktionszahl wird für Deutschland aktuell auf R = 0,76 (95-%-Prädiktionsintervall: 0,70–0,81) geschätzt. Diese Schätzung basiert auf den übermittelten COVID-19-Fällen mit Stand 27.05.2020.10
  • Die tatsächliche Ausbreitung der Epidemie hängt von verschiedenen Faktoren ab. Die empirische Reproduktionszahl R (oder, um die zeitliche Variabilität zu betonen: Rt) sinkt aufgrund zunehmender Immunität und von Schutzmaßnahmen im Verlauf der Infektion.
  • Rechenmodelle zur Ausbreitung gehen von verschiedenen Annahmen aus, die wir bisher nicht kennen können (etwa der Zahl inapparenter Infektionen).
  • Derzeit ist davon auszugehen, dass die Zahl der Infizierten (bzw. der positiv getesteten Personen) in Deutschland eher linear als exponentiell zunimmt. Häufig wird das durch die Fallverdoppelungszeit ausgedrückt: bei einer exponentiellen Zunahme bliebe die Fallverdoppelungszeit konstant, bei einer linearen Ausbreitung steigt sie kontinuierlich.
  • Nach einer chinesischen Arbeit ist die Secondary Attack Rate bei Personen im gleichen Haushalt nur 12,6 %. Sie nimmt aber mit dem Alter deutlich zu. Das heißt, in einem Haushalt haben die Älteren eine höhere Wahrscheinlichkeit, sich zu infizieren, wenn ein Haushaltsmitglied infiziert ist (< 20 Jahre 5,3 %; 20–59 Jahre 13,7 %, ab 60 Jahre 17,7 %).25

Dauer der Infektiosität9

  • Basierend auf realen Daten wurde geschätzt, dass eine relevante Infektiosität bereits 2 Tage vor Symptombeginn vorhanden ist und die höchste Infektiosität am Tag vor dem Symptombeginn liegt.
  • Anhand der bisher verfügbaren Datenlage und der bislang nicht gut untersuchten Einflussfaktoren (z. B. Krankheitsschwere) lassen sich abschließend keine sicheren Angaben zur Infektiositätsdauer und insbesondere zum Ende der infektiösen Periode ableiten.
  • Je schwerer der Krankheitsverlauf, desto länger ist das Virus nachweisbar.26
  • Laut den südkoreanischen Gesundheitsbehörden waren 285 koreanische Patienten, die nach einer Erholung von COVID-19 erneut positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden, nicht infektiös und haben keine weiteren Personen angesteckt. 27

Manifestationsindex9

  • Der Manifestationsindex beschreibt den Anteil der Infizierten, der auch tatsächlich erkrankt.
    • Studien aus unterschiedlichen Settings (Kreuzfahrtschiff-Ausbruch, evakuierte Reiserückkehrer, Pflegeeinrichtung) bezifferten Werte von 82 %, 69 % bzw. 86 %.
    • Bei der Bevölkerung eines Dorfes in Italien lag der geschätze Manifestationsindex bei 56,8 %.
  • Laut den Ergebnissen der sog. „Heinsberg-Studie" berichteten 22 % der Infizierten (mit positiver PCR oder IgG-Nachweis) keinerlei Symptome.28

Immunität3

  • Studien haben gezeigt, dass Personen nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion spezifische Antikörper entwickeln, die gegen das N- oder S-Protein gerichtet sind. Bei der Mehrzahl der Patienten findet diese Serokonversion in der zweiten Woche nach Symptombeginn statt. 9
  • Erste Studien zu neutralisierenden Antikörpern, die auf eine protektive Immunität hindeuten, zeigen, dass diese am Ende der zweiten Woche nach Symptombeginn nachweisbar sind.
  • Unklar ist jedoch noch, wie robust und dauerhaft dieser Immunstatus aufgebaut wird und ob es möglicherweise von Mensch zu Mensch Unterschiede gibt.
  • Die Erfahrungen mit anderen Coronavirus-Erkrankungen wie SARS und MERS deuten darauf hin, dass ein zumindest partieller Immunstatus bis zu 3 Jahre anhalten könnte.

Pathophysiologie29

  • Bei schwer verlaufenden COVID-19-Fällen wird von 3 Krankheitsstadien ausgegangen:30
    • Stadium I: frühe Infektion, milde unspezifische Symptomatik
    • Stadium II: pulmonale Phase, abrupte respiratorische Verschlechterung, Hypoxie bis hin zu ARDS
    • Stadium III: hyperinflammatorische Phase, ARDS, disseminierte intravasale Gerinnung, Multiorganversagen.
  • SARS-CoV-2 dockt am ACE-2-Rezeptor in den Alveolarzellen und intestinalen Epithelzellen an, demselben Rezeptor, den auch das SARS-Virus von 2003 verwendet hat.31
  • ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
    • Das ARDS bei COVID-19 ist durch eine diffuse alveolare Schädigung, inklusive hyaline Membrane charakterisiert.
    • An Pneumozyten wurde ein viraler zytopathischer Effekt gezeigt, was für eine direkte Schädigung durch das Virus selbst spricht (eher als für eine rein hyperinflammatorische Schädigung).32 
  • Zytokinsturm, hyperinflammatorische Phase
    • Es gibt zunehmend mehr Evidenz, die darauf hindeutet, dass manche Patienten auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 mit einem Zytokinsturm reagieren (mit Merkmalen einer bakteriellen Sepsis oder der überschießenden Immunreaktion bei einer hämophagozytischen Lymphohistiozytose).
    • Klinische Marker dafür können Erhöhungen von CRP und Ferritin sein, die offenbar auch auf die Schwere der Erkrankung und das Mortalitätsrisiko hinweisen können.33
  • Befall der Endothelien
    • Eine Schweizer Fallserie zeigte bei zwei an COVID-19 Verstorbenen und einem Patienten mit COVID-19 und Mesenterialinfarkt eine diffuse Endotheliitis und ein Absterben von Endothelzellen.34
      • ACE-2-Rezeptoren werden auch von Endothelzellen gebildet.
      • Nach Ansicht der Autoren kann damit das Multiorganversagen erklärt werden, das bei COVID-19 zum Tod führt.
  • Befall verschiedener Organe
    • Eine deutsche Autopsiestudie weist an 22 Verstorbenen eine Virusausbreitung nicht nur in den Atemwegen und Lungen nach, sondern auch in Herz, Leber, Gehirn, Blut und ganz besonders in den Nieren.35

Prädisponierende Faktoren

  • Kontakt zu infizierten und/oder erkrankten Personen in einem Zeitraum von 14 Tagen vor Symptombeginn.
  • Aufenthalt in Regionen mit hohem Erkrankungsaufkommen
  • Höheres Lebensalter, chronische Erkrankungen, Bewohner von Pflegeeinrichtungen
  • Ärztliches und medizinisches Personal, Pflegekräfte, die in engen Kontakt mit Erkrankten kommen.

ICPC-2

  • R991 COVID-19
    • Gilt für Verdachtsfälle und bestätigte COVID-19-Fälle.
  • R 81 Lungenentzündung
  • A77 Virale Erkrankung NNB, andere

ICD-10

  • U07.1! COVID-19 (Coronavirus-Krankheit 2019, Virus durch Labortest nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet 
  • U07.2! Verdacht auf COVID-19 (nicht nachgewiesen)
    • Zusatzcode, Verwendung nur in Kombination mit einem anderen ICD-Code, z. B. J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Neuartiges Coronavirus: Allgemeine Hinweise für die Hausarztpraxis

Vorgehen bei Verdachtsfällen

  • Flussschema des RKI COVID-19-Verdacht: Maßnahmen und Testkriterien – Orientierungshilfe für Ärzte (mit Hinweisen für die ambulante Versorgung, wie z. B. in der Hausarztpraxis)
  • Bei Verdacht auf eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus müssen Ärzte/Hausärzte das zuständige Gesundheitsamt kontaktieren.3
    • Unter diesem Link zum RKI können Gesundheitsämter nach Postleitzahl gesucht werden.
  • Für einen Corona-Abstrich soll medizinisches Personal eine FFP2-Maske anlegen sowie Schutzkittel, Handschuhe und ggf. eine Schutzbrille.
    • Problem: Schutzausrüstung ist in Deutschland derzeit eingeschränkt erhältlich.
    • Laut DEGAM sollen Praxen ohne Schutzausrüstung nicht testen.26
    • Das RKI bietet eine Anleitung zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken.
      • Das Bundesministerium für Gesundheit hat ein „Papier zum Einsatz von Schutzmasken in Einrichtungen des Gesundheitswesens" herausgegeben (Link beim RKI), in dem befristet eine Wiederaufbereitung und Wiederverwendung von Schutzmasken erlaubt wird.
  • Laut KBV seien Selbstabstriche durch Patienten eine „gute Möglichkeit“.36Die DEGAM empfiehlt sie als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren.26
    • Patienten (oder Angehörige) können Teströhrchen an der Praxis (Übergabe kontaktlos draußen) abholen, den Test durchführen und dann das Röhrchen ebenso kontaktlos wieder an der Praxis abgeben.
    • Die DEGAM hat eine Anleitung zum Selbsttest herausgegeben.

Praxisschließung, Arbeitsunfähigkeit und AU-Bescheinigung – lnformationen der KBV37

  • Ärzte haben Anspruch auf Entschädigung, wenn der Praxisbetrieb aus infektionsschutzrechtlichen Gründen untersagt wird.
    • Voraussetzung für Entschädigungsansprüche ist das Verbot der Erwerbstätigkeit oder die Anordnung von Quarantäne aus infektionsschutzrechtlichen Gründen.
  • Bei Arbeitnehmern, die zu Hause bleiben müssen, aber keine Symptome haben, muss zunächst der Arbeitgeber die Entschädigung auszahlen; sie ist ihm aber vom Land zu erstatten.
  • Sobald ein Arbeitnehmer, der bisher symptomfrei war, während der Quarantäne erkrankt, besteht Arbeitsunfähigkeit.
    • Bei Arbeitsunfähigkeit ist also trotz Quarantäne eine AU-Bescheinigung erforderlich.
  • Eine Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist nach dem 31.05.2020 nicht mehr telefonisch möglich.

Abrechnung und Vergütung

  • Laut KBV werden alle ärztlichen Leistungen, die aufgrund des klinischen Verdachts auf eine SARS-CoV-2-Infektion oder einer nachgewiesenen Infektion erforderlich sind, in voller Höhe extrabudgetär bezahlt.
    • Ärzte müssten die Fälle dazu mit der Ziffer 88240 kennzeichnen.
  • Alle ärztlich angeordneten Tests werden ohne Prüfung erstattet.26

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

Grundsätze für die hausärztliche Praxis

  • Alle Patienten mit akuten respiratorischen Infekten und/oder Fieber sowie Besorgte sind aufgerufen, zunächst zu telefonieren/faxen/mailen (regionale Gegebenheiten berücksichtigen):
    • Hausärztin/Hausarzt
    • ggf. zentrale Teststation/en
    • ärztlicher Bereitschaftsdienst Tel. 116 117
    • Gesundheitsamt.
  • Schutz und Sicherheit anderer Patienten und der Praxismitarbeiter/innen haben höchste Priorität.
  • Daher: Keine Testung auf SARS-CoV-2 bei fehlender Schutzausrüstung (insbesondere Gesichtsschutzschild und Maske [mind. FFP2]), in diesem Fall Schild vor der Praxis: „Praxis kann keine Testungen durchführen“, oder Patienten-Selbstabstrich außerhalb der Praxis erwägen.
  • Grundsätzlich
    • sollten auch Patienten ohne Infektzeichen mit MNS, zur Not auch selbstgenähten Stoffmasken, in der Praxis erscheinen.
    • sollte Personal beim Umgang mit Patienten einen MNS und einen Gesichtsschutzschild tragen.
      • Der Gesichtsschutzschild sollte auch getragen werden, wenn nur weniger hochwertige oder gar keine Masken mehr zur Verfügung stehen.
      • Ansonsten: Abstand halten, ggf. vor der Praxistür befragen.
  • Schutzausrüstung
    • Der Mangel an geeigneter Schutzausrüstung, insbesondere das Fehlen von FFP2-/FFP3-Masken, erhöht das Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion bei Ärzten und medizinischen Fachangestellten beträchtlich.
    • Als bestmögliche pragmatische Alternative wird als Schutzmaßnahme das Tragen eines Gesichtsschutzschilds (engl. Bezeichnung: „Face Shield“) über einer noch vorhandenen anderen Maske (z. B. MNS oder verfügbarem MNS-Ersatz) empfohlen.
    • Selbst wenn jede Art von Schutzmaske (MNS/FFP2) fehlen sollte, bietet der Gesichtsschutzschild guten Schutz.
    • Bei FFP2- bzw. FFP3-Masken mit Ausatemventil ist zu beachten, dass der Gesichtsschutzschild die Patienten vor der Ausatemluft des Maskenträgers schützt.
    • FFP2 oder FFP3-Masken mit Ventil schützen nur den gesunden Maskenträger vor einer Infektion, nicht den Patienten vor einem infizierten Maskenträger.

Umgang mit begründeten Verdachtsfällen

  • Definition „begründeter Verdachtsfall" (nach RKI)
    1. akute respiratorische Symptome jeder Schwere und/oder Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn bei allen Patienten
      unabhängig von Risikofaktoren
    2. Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn und jegliche mit COVID-19 zu vereinbarende Symptome
    3. klinische Hinweise auf eine Pneumonie und Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus
  • Die Meldung an das Gesundheitsamt erfolgt bei 1 nur bei positivem Nachweis einer SARS-CoV-2-Infektion, bei 2 und 3 bereits bei Verdacht.
  • Über die RKI-Kriterien hinaus kann die Abklärung einer SARS-CoV-2-Infektion aus differenzialdiagnostischen Erwägungen sein. Hinweise dazu siehe unten unter Testung von Patienten, die nicht den RKI-Kriterien entsprechen.
  • Da notwendige Schutzausrüstungen weiterhin nicht überall verfügbar oder sehr knapp sind, empfehlen wir – auch im Sinne hausärztlicher Arbeits- und Gesundheitssicherheit – wann immer möglich:
    • Testmöglichkeiten zunächst über regionale Teststationen/Tel. 116 117/Gesundheitsamt
      erkunden.
    • alternativ Durchführung des Rachen-Selbstabstrichs durch die Patienten als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren (sofern Compliance der Patienten vorhanden – siehe Anleitung Selbsttest
    • Schutzausrüstung sollte, solange nur beschränkt verfügbar, geschont werden, damit die Versorgung von ernsthaft Erkrankten gesichert werden kann.
    • Alle Verdachtsfälle sollten diagnostisch abgeklärt werden und mindestens bis zum Testergebnis in häuslicher Isolierung verbleiben.
    • Die Isolierung kann bei diesen Verdachtsfällen frühestens aufgehoben werden, wenn ein negatives Testergebnis vorliegt.
    • Bei negativem Testergebnis, aber klinisch fortbestehendem Verdacht, sollte die Isolierung aufrecht erhalten werden.
      • Ein zeitnaher zweiter, ggf. auch dritter Abstrich kann die diagnostische Unsicherheit aufgrund eines initial falsch negativen Abstrichergebnisses verbessern und als Kriterium für eine Beendigung der häuslichen Isolierung herangezogen werden.
    • Bei positivem Testergebnis muss eine Isolierung über mindestens 14 Tage ab Symptombeginn
      erfolgen.
      • Diese kann danach erst aufgehoben werden (durch das Gesundheitsamt), wenn seit 48 h Symptomfreiheit besteht.
    • Enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner/innen ausfindig zu machen und eine Quarantäne anzuordnen, ist Aufgabe des Gesundheitsamtes.

Testung von Patienten, die nicht den RKI-Kriterien entsprechen

  • Durch die Definition des RKI bleiben einige Patienten unberücksichtigt, die nicht den oben aufgeführten Kriterien 1–3 entsprechen, bei denen die Abklärung einer SARS-CoV-2-Infektion dennoch differenzialdiagnostisch sinnvoll sein kann.
    • z. B. bei anderen ätiologisch primär unklaren Beschwerdebildern wie Fieber, Kopf- und/oder 
      Gliederschmerzen, gastrointestinalen oder neurologischen Beschwerden sowie unklaren Hautausschlägen
  • Die Praxis muss hier entscheiden, ob die Testung über eine zentrale Teststelle, 116 117 etc. möglich ist oder (bei vorhandener Schutzausrüstung) ggf. durch die Praxis bzw. über einen Rachen-Selbst-Abstrich erfolgen kann.
  • Eine Meldung ans Gesundheitsamt erfolgt nur bei Nachweis einer Infektion.

Vorgehen in der Praxis in Abhängigkeit von der Fallschwere

  • Bei Schwerkranken → Krankenhauseinweisung ohne Testung (Rettungsdienst, Tel. 112) auch bei V. a. schwere Erkrankung nach Telefonkontakt

Hilfen zur Entscheidung über eine stationäre Einweisung bei COVID-19

  • Es gibt keine validierten Scores mit einfachen Cut-Off-Werten, die die hausärztliche Abwägung und Entscheidung zur stationären Einweisung ersetzen könnten. Auch der CRB-65-Index stellt nur eine Entscheidungshilfe dar.
  • Das hausärztliche Urteil setzt sich aus einer Vielzahl weiterer Informationen zusammen, wie z. B.:
    • Komorbidität
    • Allgemeinzustand, subjektives Befinden
    • Atemnot (in Ruhe, bei Belastung), Husten
    • weitere Beschwerden
    • Körpertemperatur
    • Herzfrequenz, Blutdruck
    • Blässe/Kaltschweißigkeit
    • Sauerstoffsättigung (einmal tägliches Screening wird vom RKI auch bei symptomlosen Bewohnern von Pflegeeinrichtungen empfohlen)
    • Ergebnis der körperlichen Untersuchung, insbesondere der Auskultation (wenn möglich)
    • Komorbidität: insbes. kardiovaskuläre Erkrankungen, Hypertonus, Diabetes mellitus etc., Risikofaktoren, Medikation, Immunsuppression
    • „biologisches" Alter
    • Möglichkeiten zur häuslichen Versorgung etc.
  • CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens, 1 Punkt für jedes festgestellte Kriterium [max. 4]):
    • Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung
    • Atemfrequenz ≥ 30/min
    • Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHg (wenn anderweitig nicht erklärbar)
    • Alter ≥ 65 Jahre.
    • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!
  • Die o. g. Informationen (subjektives Befinden, Atemnot, Temperatur, Husten, Auswurf, weitere Beschwerden, wenn möglich Sauerstoffsättigung etc.) sollten auch beim regelmäßigen Monitoring der an COVID-19 erkrankten, ambulant betreuten Patientinnen und Patienten erhoben werden.
  • Beim telemedizinischen/telefonischen Monitoring sind die Möglichkeiten, o. g. Punkte zu erheben, teilweise eingeschränkt. Hier kann erlebte Anamnese bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung helfen, ob eine persönliche Untersuchung oder eine Einweisung ins Krankenhaus geboten scheint.
  • Berücksichtigt werden sollte, dass auch eine bereits fortgeschrittene COVID-19-Erkrankung mit vergleichsweise geringer subjektiver Beeinträchtigung des Wohlbefindens einhergehen und sich das Zustandsbild rasch verschlechtern kann.
  • Grundsätzlich muss die Patientin/der Patient oder die Vertreter einer Krankenhauseinweisung als Option zustimmen, diese kann nicht gegen deren Willen erfolgen.
    • Die Konsequenzen einer stationären Einweisung/Nichteinweisung sollten vorab besprochen werden.
  • Zur präklinischen patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall verweisen wir auf den Leitfaden Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall und Dokumentation.

Bei Erkrankten, die ambulant betreut werden können/müssen

  • Im Gespräch mit der Patientin/dem Patienten über die Notwendigkeit eines Praxisbesuchs entscheiden, Hausbesuche bei dringender Notwendigkeit erwägen (dann Patienten grundsätzlich mit Maske, Gesichtsschutzschild und Handschuhen aufsuchen, bei V. a. SARS-CoV-2-Infektion auch Schutzkittel).
  • Bei fehlendem persönlichem Kontakt insbesondere bei Risikogruppen für ausreichend häufiges Monitoring sorgen, damit eine Verschlechterung des Verlaufes nicht übersehen wird.
  • Klinischer Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion
    • Eine Testung sollte bei Vorliegen der o. g. Kriterien durchgeführt werden bzw. bei anderweitigem V. a. eine SARS-CoV-2-Infektion, der nicht die Kriterien 1–3 erfüllt.
    • Wenn möglich über die lokalen Testzentren/in der Praxis, falls sie das leisten kann (Schutzausrüstung!)/ggf. über einen Rachen-Selbst-Abstrich.
  • Bei nur leichter Erkrankung ist gegenwärtig eine telefonische AU für maximal 14 Tage (7+7) möglich.
  • Solange kein negatives Abstrichergebnis vorliegt, sollten auch enge Kontaktpersonen und alle Mitbewohner/innen (Patienten wie Nicht-Patienten) zuhause bleiben und Sozialkontakte minimieren.
  • Falls in diesem Zusammenhang eine Freistellung von der Arbeit benötigt wird, muss Rücksprache mit dem Gesundheitsamt gehalten werden, denn nur dieses kann eine Quarantäne aussprechen).
  • Muss ein Patient mit Infektsymptomen in der Praxis gesehen werden: Sicherheitsvorkehrungen wie bei „Patient erscheint unangemeldet in der Praxis" (s. u.) einhalten.

Falls Patientin/Patient mit Atemwegsinfekt unangemeldet in der Praxis erscheint

  • So früh wie möglich die Patientin/den Patienten
    • einen separat bereit liegenden Mund-Nasen-Schutz anlegen lassen.
    • ausreichend Abstand (> 2 m) von anderen einhalten lassen.
  • Einen leicht erkrankten Patienten umgehend heimschicken, weitere Planung (insbesondere Planung der Testung) telefonisch.
  • Einen Patienten, der in der Praxis untersucht/versorgt werden muss
    • in eigenen Praxisraum leiten oder in separaten Bereich außerhalb der Praxis.
    • MFA/Ärztin/Arzt: FFP2-/FFP3-Maske, Gesichtsschutzschild, Schutzkittel, Handschuhe, ggf. Schutzbrille, zusätzlich Sicherheitsabstand einhalten.
    • Kontakt- und ggf. Reiseanamnese erheben, Risikofaktoren erheben (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Immunsuppression), ebenso nach Kontakt zu vulnerablen Gruppen fragen (Berufsanamnese oder Pflege im privaten Umfeld).
  • Weiteres Vorgehen je nach Sachlage „begründeter Verdachtsfall" oder „individuelles Vorgehen in Abhängigkeit von der Fallschwere" wie oben beschrieben.

Organisatorische Hinweise

  • Testung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in Praxen (und Seniorenpflegeeinrichtungen)
    • Bei Symptomen einer Atemwegserkrankung ist (solange kein relevanter Personalmangel vorliegt) immer eine Testung (PCR-Test) und Herausnahme aus der Versorgung erforderlich.
  • Situationen mit relevantem Personalmangel
    • Für Situationen mit relevantem Personalmangel im Rahmen der COVID-19-Pandemie hat das RKI differenzierte Optionen erarbeitet, um die Funktionsfähigkeit des Gesundheitswesens zu erhalten.
    • Je nach Exposition unterscheiden sich die Empfehlungen, gemeinsam sind ihnen aber folgende Möglichkeiten:
      • nach Exposition und bei Symptomfreiheit: Arbeiten nur mit Mund-Nasen-Schutz und wenn möglich, kein Einsatz in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen
      • bei Symptomen einer Atemwegserkrankung: umgehende Testung auf SARS-CoV-2; bis zum Ergebnis Mund-Nasen-Schutz während gesamter Anwesenheit bei der Arbeit.
  • Medizinisches Personal, das mit einem Verdachtsfall in Kontakt gekommen ist, gilt bei Einhaltung der üblichen Hygienestandards nicht als „enge" Kontaktperson und muss weder unter Quarantäne, noch getestet werden (letztlich entscheidet das Gesundheitsamt).
  • Auch im privaten Umfeld Kontakte reduzieren (z. B. zu Erkrankten, Enkelkindern, Älteren).
  • Materialversand: Alle Universitätskliniken und viele Laborgemeinschaften testen.
  • Hinweise zur Testung und Verpackung
  • Alle ärztlich angeordneten Tests werden ohne Prüfung erstattet.
  • Extrabudgetäre Vergütung für alle COVID-19-Leistungen über Ziffer 88240
  • Arbeitsunfähigkeit für bis zu 14 Tage per Telefon möglich, auch wenn der Verdacht auf eine Coronavirus-Infektion besteht. AU per Post an Patienten.
  • Informationen zur Ausstellung von Attesten bezüglich der Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe oder bezüglich der Befreiung von der Maskenpflicht finden Sie im Originaltext der S1-Handlungsempfehlung.

Diagnostische Kriterien für respiratorische Erkrankung durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, COVID-19  

Falldefinition des RKI für respiratorische Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, COVID-19

  • Falldefinition des RKI im Flussschema des RKI
    • Eine Laboruntersuchung auf SARS-CoV-2 soll durchgeführt werden, wenn es sich bei den Betroffenen um begründete COVID-19-Verdachtsfälle handelt, d. h. bei
      • Kontakt zu bestätigtem COVID-19 Fall bis max. 14 Tage vor Erkrankungsbeginn und
      • jegliche mit COVID-19 vereinbare Symptome
    • und/oder
      • klinischen oder radiologischen Hinweisen auf eine virale Pneumonie und
      • Zusammenhang mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung oder Krankenhaus

 → Meldepflichtiger Verdachtsfall, Meldung an das Gesundheitsamt!

    • akute respiratorische Symptome jeder Schwere und/oder
    • Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn
    • bei allen Patienten unabhängig von Risikofaktoren

 → Kein meldepflichtiger Verdachtsfall, keine Meldung an das Gesundheitsamt!

Kontakt­personen­nach­ver­folgung bei respira­to­rischer Erkran­kung durch das neuartige Corona­virus SARS-CoV-2, COVID-19

Differenzialdiagnosen40

Anamnese

Symptome

  • Nach Kontakt zu bestätigten Coronavirus-Fällen und beruflicher Exposition fragen.
  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage.9
  • Die Symptome von COVID-19 sind unspezifisch. Das klinische Bild kann zwischen asymptomatischen Verläufen und schweren Pneumonien mit Todesfolge variieren.
  • Beginn der Erkrankung meist mit folgenden Symptomen, einzeln oder in Kombination laut STAKOB:14
  • Die Auswertung deutscher Fälle des RKI kam zu folgenden Zahlen:9
  • Beeinträchtigung von Geruchs- und Geschmackssinn
    • Beeinträchtigungen des Geruchs- und/oder Geschmackssinns traten bei stationär behandelten Patienten mit einem Durchschnittsalter von 37 Jahren bei bis zu 86 % bzw. 88 % der COVID-19-Patienten auf.41
      • Bei 12 % war dieses Symptom das erste Symptom.
      • Frauen waren häufiger betroffen.
    • Laut ersten Daten des RKI geben 15 % der Patienten in Deutschland Geruchs- oder Geschmacksverlust an.10 
    • In der sog. „Heinsberg-Studie" waren Geruchs- und Geschmacksverlust die am stärksten mit einer SARS-CoV-2-Infektion assoziierten Symptome.28
  • Hautmanifestationen laut SARS-CoV-2-Steckbrief des RKI9
    • Neben den neurologischen Symptomen/Erkrankungen durch SARS-CoV-2 wird in verschiedenen Studien und Fallberichten eine relativ große Bandbreite an dermatologischen Manifestationen beschrieben.
    • Dazu zählen u. a. juckende, morbilliforme Ausschläge, Papeln, Rötungen und ein Nesselsucht-ähnliches Erscheinungsbild sowie Hautbläschen.
    • In seltenen Fällen sind schwere Durchblutungsstörungen in den Akren bis hin zur Gangrän beschrieben.
    • Das Auftreten dieser Hautmanifestationen wurde sowohl am Anfang des Krankheitsverlaufs (noch vor anderen bekannten Symptomen) beobachtet, als auch im späteren Erkrankungsverlauf.
    • Es können sowohl Kinder als auch Erwachsene betroffen sein.
    • Hautmanifestationen treten nach aktueller Datenlage insgesamt selten auf.
  • Cave: Es gibt auch ganz atypische Verläufe mit Patienten, die sich initial ausschließlich mit abdominellen und gastrointestinalen Symptomen präsentieren, aber dennoch eine schwere virale Pneumonie haben.
    • Eine basale Viruspneumonie kann auch Beschwerden im Oberbauch verursachen.
  • Gehäuft beobachtet wurden inzwischen thrombembolische Ereignisse in unterschiedlichen Schweregraden, zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung und auch bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren oder Vorerkrankungen.14

Unterschiedliche klinische Verläufe14

  • Laut Ergebnissen aus Italien waren gut 40 % der Infizierten asymptomatisch.19
  • 80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat.
  • Im Verlauf der Erkrankung kann es bei etwa 20 % der Erkrankten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe, und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7–10 Tage nach Symptombeginn.26
    • Schwere Verläufe werden vor allem bei älteren Menschen mit Risikoerkrankungen beobachtet, können aber auch bei jüngeren Menschen vorkommen.
    • Dabei ist in vielen Fällen eine stille Hypoxämie zu beobachten, bei der trotz deutlich eingeschränkter
      Oxygenierung subjektiv keine wesentliche Dyspnoe besteht.14
  • In ca. 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens und ca. 0,5–1 % versterben.14
  • Bei einem septischen Schock und Multiorganversagen sollte an eine bakterielle (Super-)Infektion gedacht werden.
  • Das klinische Bild lässt keine Unterscheidung von Influenza und anderen respiratorischen Erkrankungen zu.26

Klinische Klassifikation nach Schweregrad14

  • Leicht und unkompliziert (leichte Symptome)
  • Moderat (leichte Pneumonie)
  • Schwere Pneumonie, definiert durch Fieber und Lungeninfiltrate und entweder Atemfrequenz > 30/min, schwere Luftnot oder SpO2 < 90 % bei Raumluft
  • Kritisch (ARDS, Hyperinflammation mit dem klinischen Bild einer Sepsis bzw. eines septischen Schocks mit Multiorganversagen)

Klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf14

  • Prädiktoren für einen schwereren Verlauf scheinen neben Alter (> 50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphozytopenie und eine Erhöhung von Biomarkern  wie CRP, D-Dimer, LDH und Troponin zu sein.
  • Das Fieber ist durch Antipyretika häufig kaum zu beeinflussen.

Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

  • Welche Begleiterkrankungen markieren das größte Komplikationsrisiko?
    1. kardiovaskuläre Erkrankungen (inklusive Hypertonie)
    2. Diabetes mellitus
    3. Adipositas
    4. COPD/Raucher
    5. Immunsuppression
  • Nach den wenigen, vorliegenden Daten ist Alter allein (also ohne Vorerkrankungen) ein moderater Risikofaktor ab ca. 60 Jahren.
  • Folgenden Personengruppen haben laut RKI ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe:9
    • ältere Personen (mit stetig steigendem Risiko für schweren Verlauf ab etwa 50–60 Jahren)
    • Raucher (schwache Evidenz)
    • stark adipöse Menschen
    • Personen mit bestimmten Vorerkrankungen
      • des Herz-Kreislauf-Systems (z. B. koronare Herzerkrankung und Bluthochdruck)
      • der Lunge (z. B. COPD)
      • Patienten mit chronischen Lebererkrankungen
      • Patienten mit Diabetes mellitus
      • Patienten mit einer Krebserkrankung
      • Patienten mit geschwächtem Immunsystem (z. B. aufgrund einer Erkrankung, die mit einer Immunschwäche einhergeht oder durch Einnahme von Medikamenten, die die Immunabwehr schwächen, wie z. B. Kortison).
    • Zusammenfassend sind die Studiendaten aktuell nicht ausreichend, um ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei schwangeren Frauen zu belegen.
  • Laut der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie sind Virusinfektionen der oberen Luftwege besonders für folgende Risikogruppen mit geschwächtem Immunsystem gefährlich:42
    • maligne hämatologische Grunderkrankung (Leukämie, Lymphom)
    • Leukozytopenie (niedrige Zahl weißer Blutkörperchen)
    • niedrige Immunglobulinwerte
    • langdauernde Immunsuppression (Steroide, Antikörper)
    • allogene Stammzelltransplantation und andere zelluläre Therapien
    • Ein besonderes Risiko bei Virusinfektionen der oberen Luftwege sind Ko-Infektionen. Vor allem Ko-Infektionen durch Bakterien und Pilze haben entscheidenden Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung.
  • Den Daten einer kleineren US-amerikanischen Studie zufolge haben Kinder mit Krebserkrankungen kein erhöhtes Risiko an COVID-19 zu erkranken oder einen schweren Verlauf zu erleiden.43
  • Laut den Ergebnissen einer chinesischen Fallserie erkranken Patienten, die sich während der Inkubationszeit einer elektiven Operation unterziehen, früher an COVID-19 und sterben häufiger an den Komplikationen.44
  • Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin hat eine Stellungnahme zur Risikoabschätzung bei Patienten mit chronischen Atemwegs- und Lungenerkrankungen
    im Rahmen der SARS-CoV-2-Pandemie herausgegeben.  

Allgemeines zur Untersuchung

  • Empfehlungen der DEGAM für die Hausarztpraxis26
    • Abstriche aus Nase und Oropharynx nur mit Schutzausrüstung
    • Details zum Vorgehen siehe Leitlinienkasten.
  • Problem: Derzeit sind FFP2-Masken und weitere Schutzausrüstung in Deutschland kaum erhältlich.
  • Die DEGAM empfiehlt, alternativ die Selbsttestung durch die betroffenen Patienten.26
  • Das RKI bietet eine Anleitung zum Ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken.
    • Das Bundesministerium für Gesundheit hat ein „Papier zum Einsatz von Schutzmasken in Einrichtungen des Gesundheitswesens" herausgegeben (Link beim RKI), in dem befristet eine Wiederaufbereitung und Wiederverwendung von Schutzmasken erlaubt wird.
  • Das RKI schlägt mehrere Test- und Untersuchungsszenarien vor, durch die erreicht werden kann, dass Verdachtsfälle getrennt von anderen Patienten untersucht werden können. Siehe RKI-Dokument Optionen zur getrennten Versorgung von COVID-19-Verdachtsfällen/Fällen und anderen Patienten im Gesundheitswesen.
  • Von einer Testung von asymptomatischen Personen wird aufgrund der unklaren Aussagekraft eines negativen Ergebnisses und zur Schonung von Testkapazitäten grundsätzlich abgeraten.3
  • Zur Ergänzung der molekularen Diagnostik sollte bei schweren Krankheitsverläufen auch eine radiologische/bildgebende Diagnostik erfolgen.3

Spezielle SARS-CoV-2-Diagnostik 

Probeentnahme für die RT-PCR-Diagnostik

  • Das NEJM bietet eine Videoanleitung zur korrekten Abnahme eines Nasopharynxabstrichs.
  • In der seriellen PCR-Untersuchung von Virusproben bei den 9 ersten Infizierten in München (Münchner Kohorte) zeigte sich im gesamten Krankheitsverlauf kein messbarer Unterschied in Viruslast und Virusnachweisbarkeit zwischen Nasopharynx- und Oropharynx-Abstrich.45
    • In keiner der untersuchten Urin- und Serumproben konnte SARS-CoV-2 nachgewiesen werden.
    • In der Prodromalphase oder bei anfangs milden Symptomen bieten einfache Rachenabstriche eine ausreichende diagnostische Sensitivität.

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

Abstrich – PCR

  • Der Nachweis des Virus im Rachenabstrich mittels des PCR-Tests hat eine Sensitivität von bestenfalls 95 % und eine höhere Spezifität.
  • Welche Sensitivität der Abstrich in der täglichen Routine aufweist, ist nicht gesichert.
  • Durch falschen Zeitpunkt des Abstrichs (zu früh oder zu spät), falsche Abstrichtechnik oder zu große Zeitverzögerung bis zur Analyse der Probe im Labor wird die Sensitivität weiter vermindert. 
  • Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen Raten an falsch-negativen Testergebnissen von bis zu 30 %, vereinzelt auch mehr.
  • Die größte Wahrscheinlichkeit, bei Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus mithilfe eines Rachenabstrichs ein positives Ergebnis zu 
    erhalten, besteht innerhalb der ersten 3–4 Tage nach nach Symptombeginn.
  • Auch 1–2 Tage vor Symptombeginn stehen die Chancen gut – was selbstverständlich nur retrospektiv beurteilt werden kann.

Empfehlungen des RKI

  • In der frühen Phase sind Abstriche aus den oberen Atemwegen besonders als Probenmaterial geeignet (Rachenabstriche bzw. Nasopharyngealabstriche). In späteren Phasen können außerdem Sekrete aus den unteren Atemwegen (z. B. Sputumproben) zur Untersuchung genutzt werden.3,38
    • obere Atemwege
      • Nasopharynx-Abstrich oder -Spülung
      • Oropharynx-Abstrich
    • tiefe Atemwege
      • bronchoalveoläre Lavage
      • Sputum (nach Anweisung produziert bzw. induziert; Arbeitsschutz beachten)
      • Trachealsekret
    • Für den Virusnachweis geeignete Tupfer sollen verwendet werden: „Virustupfer“ mit entsprechendem Transportmedium oder notfalls trockene Tupfer mit kleiner Menge NaCl-Lösung; kein Agar-Tupfer.38
    • Alle Proben sollten das Labor schnellstmöglich erreichen.38
      • Erfolgt dies voraussichtlich innerhalb von 72 Stunden, kann die Probe bei 4°C gelagert und wenn möglich gekühlt versendet werden.
  • Ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Möglichkeit einer Infektion mit SARS-CoV-2 nicht vollständig aus.38
    • Falsch-negative Ergebnisse können z. B. aufgrund schlechter Probenqualität, unsachgemäßem Transport oder ungünstigem Zeitpunkt (bezogen auf den Krankheitsverlauf) der Probenentnahme nicht ausgeschlossen werden.
    • Wenn eine Patientin/ein Patient mit starkem Verdacht auf SARS-CoV-2-Infektion in der initialen PCR negativ getestet wird, sollte mit dem Labor eine erneute Probenentnahme und -untersuchung abgesprochen werden.
    • Das am besten geeignete Untersuchungsmaterial ist vom Zeitpunkt der Entnahme im Verlauf der Erkrankung abhängig.
    • Bei tiefen Atemwegsinfektionen ist die alleinige Testung von Probenmaterial aus dem Oro- und Nasopharynx zum Ausschluss einer Infektion nicht geeignet, da in dieser Phase der Erkrankung ggf. nur Material aus dem unteren Respirationstrakt oder Stuhl in der PCR positiv sind.
    • Die Proben sollten differenzialdiagnostisch auf andere relevante respiratorische Erreger untersucht werden.
  • Weiterführende Informationen des RKI zur PCR-Diagnostik

Schnelltests46

  • Der Berufsverband der Akkreditierten Medizinischen Labore in Deutschland (ALM) und der Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI) warnen vor Schnelltests zum Nachweis von SARS-CoV-2.3
  • In einer dänischen Studie wurden die Sensitivität und Spezifität von verschiedenen Schnelltests (Point-of-Care-Tests) untersucht:47
    • Sensitivität: 83–93 %
    • Spezifität: 80–100 %.
  • Die im untenstehenden Leitlinienkasten Antikörper – ELISA und im Abschnitt Serologische Tests geschilderten Einschränkungen bei der Verlässlichkeit der Ergebnisse von serologischen Tests gelten auch für Schnelltests.

Antigen-Test3

  • Test, der innerhalb von wenigen Minuten eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 aus einem Rachenabstrich identifizieren soll.
  • Allerdings weisen bisherige Testverfahren eine Infektion lange nicht so zuverlässig nach wie ein PCR-Test.

Selbstabstrich

  • Laut KBV seien Selbstabstriche durch Patienten eine „gute Möglichkeit“.36 Die DEGAM empfiehlt sie als pragmatisches und ausreichend zuverlässiges Verfahren.26
    • Patienten (oder Angehörige) können Teströhrchen an der Praxis (Übergabe kontaktlos draußen) abholen, den Test durchführen und dann das Röhrchen ebenso kontaktlos wieder an der Praxis abgeben.
    • Die DEGAM hat eine Anleitung zum Selbsttest herausgegeben.

Warten auf das Testergebnis

  • Schon bevor das Testergebnis vorliegt, sollte man sich selbst isolieren, d. h. zuhause bleiben, alle engen Kontakte unter 2 Metern meiden, gute Händehygiene einhalten und bei Kontakt zu anderen (falls vorhanden) einen Mund-Nasen-Schutz tragen.3

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

Antikörper – ELISA

  • Nach vorliegenden Daten können infizierte/erkrankte Patienten Antikörper frühestens nach 7–11 Tagen entwickeln.
    • Daher erscheint es nicht sinnvoll, einen serologischen Test vor Ablauf von 2 Wochen durchzuführen.
  • Nicht alle aktuell verfügbaren Antikörper-Tests sind ausreichend extern evaluiert. Die berichteten Sensitivitäten und Spezifitäten unterscheiden sich in Abhängigkeit von Studie, Test und
    dem Tag der Blutentnahme nach vermuteter Infektion.
    • Die Sensitivität ist mit Vorsicht zu betrachten, da sie sich zumindest in den ersten Wochen nach Infektion meist als niedriger erweist als von den Firmen angegeben.
  • Grundsätzlich ist zu beachten:
    • der negativ prädiktive Wert ist aktuell eher hoch (negatives Testergebnis = hohe Wahrscheinlichkeit, keine SARS-CoV-2-Infektion durchgemacht zu haben), wenn ein ausreichend langer Zeitabstand zur vermuteten Infektion besteht.
    • der positiv prädiktive Wert (PPW) ist derzeit bei Einsatz als Screeninginstrument wegen niedriger Durchseuchung gering (ein positives Testergebnis ist also oft falsch positiv).
      • Der PPW ist aber sehr von der Vortestwahrscheinlichkeit abhängig und daher einige Wochen nach einem klinischen V. a. eine 
        COVID-19-Erkrankung (z. B. bei Geruchssinnstörung
        o. Ä.) deutlich höher.
    • Es fehlt ein unabhängiger Bestätigungstest (analog z. B. dem Western-Blot bei positivem HIV-Antikörpernachweis), da der prinzipiell geeignete „Neutralisationstest" wegen des hohen Aufwands nicht als Routineverfahren eingesetzt werden kann.
  • Ohne Kenntnis der aktuellen Durchseuchung bleibt die Interpretation des ELISA daher schwierig!
  • Ein falsch positives Testergebnis kann schwerwiegende Konsequenzen haben: Getesteter denkt, er sei immun, ist es aber nicht.
  • Für die epidemiologische Fragestellung der Durchseuchung ist der Einsatz der ELISA-Antikörper-Testungen geeignet.
  • Wichtig:
    • Eine Testung auf Antikörper gegen das SARS-CoV-2-Virus ist nicht dazu geeignet, eine akute Infektion sicher nachzuweisen oder auszuschließen!
    • Ein positiver Antikörpernachweis kann ein falsch positives Ergebnis sein. Keinesfalls weist der ELISA im Einzelfall eine sichere Immunität nach!
    • Wir raten in der momentanen Situation, ELISA-Antikörper-Testungen nur in gut begründeten Fällen durchzuführen und das Ergebnis entsprechend vorsichtig zu interpretieren.

Serologische Tests

  • Mit den derzeit am Markt befindlichen serologischen Tests kann bei einmaliger Untersuchung noch nicht ausreichend sicher festgestellt werden, ob eine akute Infektion vorliegt.3
  • Sollte im Rahmen einer Untersuchungsserie bei einer Person eine Serokonversion festgestellt werden, kann dies auf eine akute Infektion hinweisen.3
  • Nach einer chinesischen Beobachtungsstudie an hospitalisierten Patienten traten die IgG- und IgM-Antikörper teilweise gleichzeitig auf, teilweise traten IgM vor den IgG-AK auf.48
    • Innerhalb von 3 Wochen nach Symptombeginn waren bei allen Patienten virusspezifische IgG nachweisbar (IgM bei 94 %).
  • Ob der Nachweis der Antikörper mit einer Immunität gleichzusetzen ist, ist noch unklar.
  • Sensitivität und Spezifität eines derzeit verfügbaren ELISA-Tests für IgG und IgA (Euroimmun) wurden in einer dänischen Studie untersucht:47
    • IgA-ELISA: Spezifität von 93 % und Sensitivität von 93 %
    • IgG-ELISA: Spezifität von 96 % und Sensitivität von 67 %.
  • Laut eigenen Angaben der Hersteller verschiedener Antikörpertests liegen Sensitivität und Spezifität ihrer Tests deutlich höher.
    • Beim Antikörper-Assay von Roche liegt laut einer externen Studie die Sensitivität bei 83,9 % (21 Tage nach PCR bei 87,7 %) und die Spezifität bei 100 %.49
  • Bei vermutlich derzeit noch geringer Durchseuchung in Deutschland wäre auch bei einer relativ hohen Spezifität von einer hohen Rate falsch positiver Ergebnisse zu rechnen (die ein falsches Sicherheitsgefühl erzeugen würden).
    • Erst mit steigender Durchseuchung würde die Rate falsch positiver Ergebnisse abnehmen.
  • Der Befund einer Serokonversion bei einem gleichzeitigen negativen oder fraglichen PCR-Test einer Person mit noch bestehender COVID-19-kompatibler Symptomatik sollte Anlass für eine zweite PCR-Untersuchung sein.38
    • Der alleinige Nachweis von SARS-CoV-2-spezifischen Antikörpern schließt die Infektiosität eines Patienten nicht aus.
    • Es fehlen systematische Studien um zu beurteilen, ob bzw. welche Antikörpertiter mit einem Schutzstatus gegen eine Re-Infektion verbunden sind.

Weitere Untersuchungen (in der Klinik)

Labor14

  • CRP (bei COVID-19 stärker erhöht als bei anderen viralen Infektionen, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Differenzialblutbild (Leukozytose/Leukopenie, Lymphopenie als Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Troponin (Hinweis auf kardiale Beteiligung, Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • D-Dimere (Hinweis auf thromboembolische Ereignisse, mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert)
  • LDH (Prädiktor für einen schweren Verlauf)
  • Abnahme von mehreren Blutkulturen
  • Urin-Diagnostik auf Pneumokokken, Legionellen
    • Laut den vorläufigen Ergebnissen einer Forschungsgruppe aus Göttingen sowie den Resultaten einer chinesischen Studie können Leukozyturie, Albuminurie und Hämaturie Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für eine respiratorische Dekompensation geben.50-51
  • Je nach Verlaufsform Nieren- und Leberfunktionsparameter, Elektrolyte
  • Procalcitonin: selten erhöht, evtl. Hinweis auf bakterielle Infektion

Röntgenthorax

  • Im konventionellen Röntgenbild des Thorax werden bei 50–60 % der Erkrankten Veränderungen sichtbar.14

Thorax-CT

  • Die Bildgebung mit der stärksten diagnostischen Aussagekraft bei Lungenbeteiligung im Rahmen von COVID-19 ist die Thorax-CT.
  • Laut einer deutschen Studie hat die Niedrigdosis-Computertomografie eine mit der PCR vergleichbare Sensitivität, ihr Ergebnis liegt schneller vor und negative Abstrichergebnisse können korrigiert werden.52 
  • In der CT-Untersuchung der Lunge werden in ca. 85 % der Fälle Veränderungen gefunden.14
  • Typische Befunde sind multiple Milchglastrübungen, Konsolidierungen und Verdickung der Interlobärsepten beidseitig. Die pathologischen Veränderungen sind am häufigsten subpleural gelegen.53
    • Das Ausmaß der pulmonalen Entzündung, die klinischen Hauptsymptome und die Laborbefunde korrelieren signifikant.
  • Die Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin schreibt jedoch hierzu in ihrer S1-Empfehlung zu COVID-19: „Aufgrund des Risikos für Mitarbeiter und Patienten sollte eine CT bei Intensivpatienten nur bei therapeutischer Konsequenz durchgeführt werden."54

Lungensonografie

  • Laut S1-Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin werden bettseitige Untersuchungen, wie Ultraschall, bei der Bildgebung bei Lungenbeteiligung bei COVID-19 bevorzugt.54
  • Pleuraerguss und subpleurale Konsolidierungen können sonografisch gut dargestellt werden.55
  • Auch die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfiehlt bei Verdacht auf COVID-19 die Durchführung eines Point-of-Care-Ultraschalls der Lunge bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz sowie dem Verdacht auf eine Lungenentzündung.56

Indikationen zur Klinikeinweisung

Vorgehen laut DEGAM26

  • Klinisch schwere Verdachtsfälle auf COVID-19 ohne Testung einweisen.
  • Schweregrad einer Pneumonie mit CRB-65-Index abschätzen.
    • CRB-65-Index (klinischer Score zur statistischen Wahrscheinlichkeit des Versterbens, 1 Punkt für jedes festgestellte Kriterium [max. 4]):
      • Pneumonie-bedingte Verwirrtheit, Desorientierung
      • Atemfrequenz ≥ 30/min
      • Blutdruck diastol. ≤ 60 mmHg oder systol. < 90 mmHg (wenn anderweitig nicht erklärbar)
      • Alter ≥ 65 Jahre.
    • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer!
  • Es gibt keine validierten Scores mit einfachen Cut-Off-Werten, die die hausärztliche Abwägung und Entscheidung zur stationären Einweisung ersetzen könnten. Auch der CRB-65-Index stellt nur eine Entscheidungshilfe dar. Das hausärztliche Urteil setzt sich aus einer Vielzahl weiterer Informationen zusammen, wie z. B.:
    • Allgemeinzustand (Exsikkose)
    • Blässe/Schweißigkeit
    • subjektive Atemnot (in Ruhe, bei Belastung)
    • Husten
    • Herzfrequenz
    • Sauerstoffsättigung (wenn Gerät vorhanden)
    • Körpertemperatur
    • Ergebnis der körperlichen Untersuchung, insbesondere des Auskultationsergebnisses (wenn möglich)
    • Komorbidität, Risikofaktoren, Medikation, Immunsuppression
    • „biologisches" Alter
    • Möglichkeiten zur häuslichen Versorgung etc.
  • Grundsätzlich muss die Patientin/der Patient oder die Vertreter einer Krankenhauseinweisung als Option zustimmen.
  • Cave: Der CRB65-Score kann insbesondere bei jüngeren Patienten die Schwere der Krankheit unterschätzen!57

Vorgehen laut des von der DEGAM und weiteren Fachgesellschaften herausgegebenen Leitfadens Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall58

  • Hier wird der qSOFA-Score zur Einschätzung des Morbiditätsrisikos und der Einweisungsindikation empfohlen.
  • qSOFA-Score
  • Zur Erhöhung der Sensitivität des qSOFA-Indexes empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie im Zusammenhang mit COVID-19 die Berücksichtigung eines akuten Abfalls der Sauerstoffsättigung auf < 92 % (bei Lungengesunden und Raumluft) bzw. auf < 90 % (bei pulmonaler Komorbidität und Raumluft) als ergänzendem 4. prognostischem Parameter.
  • Eine Krankenhauseinweisung bei ambulant erworbener Pneumonie bzw. Sepsis-Verdacht sollte ab einem qSOFA-Score von 1 oder (jedenfalls bei COVID-erkrankten Patienten) bei einem Abfall der peripheren Sauerstoffsättigung erwogen werden. Sind 3 dieser insgesamt 4 Parameter (qSOFA + sO2) positiv, ist mit einem intensivmedizinischen Behandlungsbedarf zu rechnen.

Ambulantes Management von COVID-19-Verdachtsfällen und leicht erkrankten COVID-19-Patienten

Ambulantes Management von COVID-19-Verdachtsfällen59

  • Leicht erkrankte Patienten ohne Risikofaktoren für Komplikationen (z. B. Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) können bei Gewährleistung einer ambulanten Betreuung durch einen behandelnden Arzt – sowie im Austausch mit dem zuständigen Gesundheitsamt im Falle eines begründeten Verdachtsfalls – bis zum Vorliegen der endgültigen Untersuchungsresultate zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer COVID-19-Verdachtsdiagnose in das häusliche Umfeld zurückkehren.
    • Eine Unterbringungsmöglichkeit in einem gut belüftbaren Einzelzimmer sollte gewährleistet sein.

Ambulantes Management von leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten59

  • In Situationen, in denen die Kapazität zur stationären Behandlung ausgeschöpft oder dieser Zustand zu erwarten ist, kann bei Erfüllung gewisser Voraussetzungen und auf individueller Basis ein alternatives Vorgehen in der ambulanten Betreuung erwogen werden.
  • Leicht erkrankte Patienten ohne Risikofaktoren für Komplikationen (z. B. Immunsuppression, relevante chronische Grunderkrankungen, hohes Alter) können bei Gewährleistung einer ambulanten Betreuung durch einen behandelnden Arzt sowie im Austausch mit dem zuständigen Gesundheitsamt bis zur vollständigen Genesung im häuslichen Umfeld behandelt werden.
    • Eine Unterbringungsmöglichkeit in einem gut belüftbaren Einzelzimmer sollte gewährleistet sein.
    • keine Haushalts­an­ge­hörigen mit Risiko­faktoren für einen schweren Krankheits­verlauf/Kom­pli­ka­tionen bei Infek­tion
    • Keine Haus­halts­an­ge­hörigen, die mit der Betreuung von kranken Menschen befasst sind (z. B. medizinisches Personal).

Kontrolle bei ambulanter Versorgung

  • Vor allem Patienten mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sollten engmaschig kontrolliert und ggf. frühzeitig in eine stationäre Versorgung eingewiesen werden.14
  • Kontrolle der klinischen Symptomatik nach 7–10 Tagen in der ambulanten Versorgung zwingend erforderlich, Einweisung der Patienten bei Verschlechterung der klinischen Symptomatik oder ausbleibender Besserung, insbesondere bei Weiterbestehen oder Zunahme von Fieber oder Dyspnoe.14
  • Zur Beurteilung von Atemnot im Telefongespräch mit Patienten kann die BMJ-Leitlinie Covid-19: a remote assessment in primary care (Box 1) hilfreich sein. 

Informationen

Therapie

Therapieziele

  • Symptome lindern.
  • Komplikationen und Ateminsuffizienz behandeln.
  • Ausbreitung der Infektion verhindern.

Allgemeines zur Therapie 14

Ambulante Behandlung bei unkomplizierter Erkrankung

  • Bei unkomplizierter Erkrankung ist eine rein symptomatische Therapie empfohlen.
    • Nur bei stationärer Behandlung kann der Einsatz der derzeit in klinischer Erprobung befindlichen Arzneimittel erwogen werden.
  • Für derzeit viel beworbene unspezifische „antivirale" Therapien gegen Coronaviren – wie Rotalgenextrakt, Zistrosenextrakt, Grüntee-Komplex und Vitamin C – gibt es keinerlei Wirksamkeitsnachweise.60
  • Schwangere 
    • Empfehlungen des Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Da COVID-19 mit einer Hyperkoagulabilität einhergehen kann und es auch in der Schwangerschaft physiologisch zu einer Hyperkoagulabilität kommt, sollte die Indikation zur Thromboseprophylaxe sorgfältig geprüft werden.61

Stationäre Behandlung

  • Im Zentrum der Behandlung der Infektion stehen die optimalen unterstützenden Maßnahmen entsprechend der Schwere des Krankheitsbildes (z. B. Sauerstoffgabe, Ausgleich des Flüssigkeitshaushaltes, ggf. Antibiotikagabe zur Behandlung von bakteriellen Alternativ-/Begleitinfektionen, engmaschiges Monitoring, ggf. unterstützende nichtinvasive/invasive Beatmung) sowie die Behandlung von relevanten Grunderkrankungen.3
  • Verschiedene Substanzen wurden in den vergangenen Wochen, u. a. von der WHO für die Untersuchung in klinischen Studien bei COVID-19-Patienten priorisiert.14
  • Für keine dieser potenziellen Therapien gibt es bisher eindeutige Informationen zum optimalen Zeitpunkt der Anwendung oder sichere Belege für deren Wirksamkeit und Sicherheit bei COVID-19-Patienten aus klinischen Prüfungen.14
    • Demzufolge besteht für keine dieser diskutierten Optionen eine Arzneimittelzulassung für die Prophylaxe oder Behandlung von COVID-19.
    • Aktuell sind zu wenige Daten verfügbar, um für Deutschland eine Therapieempfehlung auszusprechen, wenngleich die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA (Food and Drug Administration) anhand von noch nicht veröffentlichten Daten eine Notfallgenehmigung für Remdesivir in den USA erteilt hat.
    • Der Einsatz dieser Arzneimittel ist daher allenfalls erst bei schweren Verlaufsformen im Rahmen einer Einzelfallentscheidung zu erwägen.
    • Insofern muss vor Beginn einer antiviralen Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuchs oder als Off-Label-Use eine sehr sorgfältige individuelle Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erfolgen.
  • Aufgrund einer Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit stehen verschiedene der bislang diskutierten Arzneimittel (z. B. Camostat, Hydroxychloroquin, Favipiravir, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir) in deutschen Krankenhäusern für die Anwendung im Rahmen von Studien oder für einen individuellen Heilversuch im Einzelfall zur Verfügung.
  • Unter dem folgendem Link sind zusätzlich Arzneimittelinteraktionen der verschiedenen experimentellen Therapeutika einsehbar: www.covid19-druginteractions.org.
  • Beim BfArM finden sich weitere Informationen zu den o. g. Arzneimitteln.

Allgemeine Maßnahmen (bei stationärer Versorgung)14

  • Bei Zunahme der Dyspnoe, vermehrter Hypoxämie und Persistenz von Fieber sollte ein möglicher schwerer Verlauf in Betracht gezogen werden.
  • Patienten mit schwerem und kritischem Verlauf sollten frühzeitig einer intensivmedizinischen Überwachung und Versorgung zugeführt werden.
  • Zusätzlich beachtet werden sollten klinische Hinweise auf mögliche thrombembolische Ereignisse (z. B. TVT, LAE) und ggf. eine frühzeitige Diagnostik und Therapie eingeleitet werden.
  • Restriktive Flüssigkeitstherapie (da diese die Oxygenierung verschlechtern kann)
  • Konsequente Einleitung einer Thromboseprophylaxe, ggf. therapeutische Antikoagulation unter Berücksichtigung des möglichen Blutungsrisikos
  • Sauerstoffgabe (nasal, Maske, ggf. High-Flow), je nach Bedarf, Ziel SpO2 > 90 % bei nicht schwangeren Erwachsenen, > 92–95 % bei Schwangeren (cave: mögliche Aerosolbildung bei hohem Sauerstofffluss!)
  • Sofern möglich bereits Bauchlagerung bei wachen Patienten („Awake Proning"), ggf. nasale „High-Flow"-Sauerstofftherapie, nichtinvasive oder invasive Beatmung
    • bei Bedarf ECMO, frühzeitige Kontaktaufnahme mit regionalem ECMO-Zentrum zur Beratung bei schwierigen Beatmungssituationen
  • In einer deutsch-amerikanischen Publikation werden zwei verschiedene Verlaufsformen des Lungenversagens diskutiert:62
    • Auf der einen Seite ein L(Low)-Typ mit niedrigem in der CT gemessenem Lungengewicht, geringem elastischem Lungenwiderstand und einem schlechten Ansprechen auf PEEP. Hier raten die Autoren von einer frühzeitigen Intubation und Beatmung ab.
    • Auf der anderen Seite ein H(High)-Typ mit hohem elastischem Widerstand, hohem Lungengewicht und gutem Ansprechen auf PEEP.

Medikamentöse Therapie

  • Eine anschauliche grafische Darstellung von Virusstrukturen von SARS-CoV-2 mit verschiedenen Ansatzpunkten für pharmakologische Wirkstoffe bietet das JAMA in einer Übersichtsarbeit zur Pharmakotherapie bei COVID-19.

Chloroquin/Hydroxychloroquin

  • Eine offene Beobachtungsstudie mit über 1.400 Patienten in New York zeigte keinen Nutzen einer Therapie mit Hydroxychloroquin.63
  • Vorläufige Ergebnisse einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Phase-IIb-Studie mit Chloroquin zur Behandlung eines schweren Atemnotsyndroms bei COVID-19 zeigen bei Patienten, die eine hohe Chloroquin-Dosis erhielten (1,2 g/Tag) eine höhere Rate an QT-Zeit-Verlängerungen im EKG und eine tendenziell erhöhte Mortalität als bei Patienten, die mit einer geringeren Dosis behandelt wurden (450 mg/Tag).64
  • EMA, FDA und BfArM warnen vor schweren Nebenwirkungen von Hydroxychloroquin und Chloroquin, in erster Linie QT-Zeit-Verlängerungen und deren Folgen, aber auch Hypoglykämie, neuropsychiatrischen Neben­wirkungen wie Unruhe, Verwirrtheit, Halluzinationen und Wahnvorstellungen.65-66
    • Das Risiko steigt laut FDA und BfArM, wenn die Patienten gleichzeitig das Antibiotikum Azithromycin erhalten.
  • Eine weitere klinische Studie an hospitalisierten Patienten erbrachte keinen Vorteil einer Behandlung mit Hydroxychloroquin.67
  • In einer großen Registerstudie mit Daten von 96.032 hospitalisierten COVID-19-Patienten (ohne mechanische Beatmung) zeigt für Hydroxychloroquin (mit oder ohne Makrolid) und Chloroquin (mit oder ohne Makrolid) eine relative Mortalitätserhöhung um 34–45 % im Vergleich zur Nichtanwendung.68
    • Das relative Risiko für neu aufgetretene ventrikuläre Arrhythmien steigt um das 2,4- bis 5,1-Fache.69

Azithromycin

  • Daten aus einer kleinen (n = 20), offenen, nichtrandomisierten Studie könnten auf eine Wirksamkeit der Kombination von Hydroxychloroquin und Azithromycin hinweisen.70
  • In einer US-amerikanischen Fallserie von 84 COVID-19-Patienten, die mit Hydroxychloroquin und Azithromycin behandelt wurden, kam es zu mittelgradigen bis schweren QT-Zeit-Verlängerungen.71
  • Laut den Ergebnissen eines Rapid Reviews gibt es keine Evidenz, die die Anwendung von Azithromycin außerhalb klinischer Studien begründet, außer wenn damit bakterielle Superinfektionen behandelt werden. 72
    • Die Evidenz für eine mögliche synergistische Wirkung von Azithromycin und Hydroxychloroquin ist extrem limitiert.

Remdesivir

  • Laut den vorläufigen Ergebnissen einer US-amerikanischen „adaptiven" randomisierten Studie, die noch nicht vollständig publiziert ist, soll Remdesivir die Zeit bis zur Genesung von hospitalisierten COVID-19-Patienten von 15 auf 11 Tage verkürzen.73
    • Im Verlauf der Studie wurden die zuvor primären Endpunkte Beatmungspflicht und Mortalität verlassen.
    • Die Ergebnisse zur Verminderung der Mortalität sind nicht signifikant.74
    • Remdesivir soll auf der Basis dieser Daten in den USA Therapiestandard sein und für den notfallmäßigen Gebrauch zugelassen werden.74
    • Die Daten werden vom US-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) als ausreichend angesehen, und es werden keine weiteren Patienten in die Studie aufgenommen.75
  • In einer kleinen randomisierten Doppelblindstudie aus China an Patienten mit COVID-19-Pneumonie wirkt Remdesivir nicht signifikant besser auf die Behandlungszeit oder die klinische Besserung als Placebo.76
    • Die Studie ist underpowered, weil wohl wegen der Kontrolle des Ausbruchs in China nicht genügend Patienten eingeschlossen werden konnten.74
  • Der Remdesivir-Hersteller Gilead gab in einer Pressemitteilung unveröffentlichte Ergebnisse einer offenen Studie an Patienten mit COVID-19-Pneumonie bekannt: zwischen 5- und 10-tägiger Infusion von Remdesivir soll sich angeblich kein Unterschied auf eine klinische Verbesserung ergeben.77
  • Laut Einschätzung des Arzneitelegramms lassen sich aus den bislang bekannt gewordenen Daten zu Remdesivir bei COVID-19 keine hinreichend sicheren Aussagen zum Nutzen ableiten.74

Lopinavir/Ritonavir

  • In einer randomisierten, kontrollierten, offenen Therapiestudie konnte kein Effekt von Lopinavir/Ritonavir (HIV-Medikament) nachgewiesen werden.78

Rekonvaleszentenplasma 

  • Erste Universitätskliniken in Deutschland planen den Einsatz von Plasma genesener COVID-19-Erkrankter bei schwer erkrankten COVID-19-Patienten und rufen bereits zu Plasmaspenden auf.79
  • Laut eines Cochrane Rapid Review gibt es aber bislang keine aussagekräftige Evidenz zur Plasmatherapie bei COVID-19. 80
    • Bisher abgeschlossene Studien hatten sehr kleine Teilnehmerzahlen und waren weder randomisiert noch kontrolliert.
    • Derzeit laufen zahlreiche noch nicht abgeschlossene Studien (auch RCT), deren Ergebnisse die Evidenzlage deutlich verbessern werden.

Blockade des Interleukin-6(IL-6)-Rezeptors14

  • Bei einem Teil der Patienten entwickelt sich im Verlauf der Erkrankung eine Situation, die einer sekundären, virusgetriggerten hämophagozytischen Lymphohistiozytose ähnelt (sHLH, „Zytokinsturm").
  • Diese Patienten zeigen eine massive Inflammation, hohes Fieber, deutlich erhöhte IL-6- und Ferritin-Spiegel.
  • Als möglicher Therapieansatz wird in dieser Situation eine Blockade des Interleukin-6(IL-6)-Rezeptors diskutiert.
  • Auch bei Verläufen mit Pneumonie und eingeschränkter PaO2 wird aktuell die Wirksamkeit einer Blockade des IL-6 Signalweges, z. B. mit Tocilizumab, Sarilumab oder Siltuximab untersucht.

Empfehlungen von Behörden und Fachgesellschaften

Pläne und Empfehlungen von Behördenseite

  • Die Europäische Arzneimittel-Agentur empfiehlt, den Einsatz von Remdesivir bei Heilversuchen auf beatmete Patienten zu beschränken, bei denen es noch nicht zu einem Multiorganversagen gekommen ist.81
    • Es gibt noch keine sicheren Belege für eine Wirksamkeit, aber Hinweise auf Hepatotoxizität.
    • Abgeraten wird von einer Anwendung bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion.
  • Die WHO testet derzeit in einer globalen Studie (SOLIDARITY) 4 Medikamente zur Behandlung von COVID-19: Remdesivir (ursprünglich gegen Ebola entwickelt), Chloroquin (Malaria-Medikament), Lopinavir/Ritonavir (HIV-Medikament) und diese Kombination ergänzt um Beta-Interferon.2
    • Die Untersuchung von Hydroxychloroquin in der SOLIDARITY-Studie ist aufgrund negativer Studienergebnisse zu Hydroxychloroquin und Chloroquin (mit oder ohne Makrolid) in einer großen Registerstudie vorübergehend unterbrochen.68-69
  • In einer Drug Safety Mail weist die AKDÄ auf die von der Bundesregierung eingeleitete zentrale Beschaffung von Off-Label-Medikamenten für die Behandlung von COVID-19 hin und stellt eine Tabelle zu Kontraindikationen sowie Neben- und Wechselwirkungen von (Hydroxy-)Chloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Favipiravir und Camostat zur Verfügung.

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin54

  • „Für eine spezifische antivirale Therapie liegen bislang noch keine ausreichenden Daten vor.
  • Es gibt Therapieversuche mit einer Reihe von Substanzen (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Camostat, Remdesivir etc.).
  • Ein Einsatz kann u. U. nach einer Benefit-Risiko-Abwägung als Einzelfallentscheidung erwogen werden.
    • Therapieversuche sollten, wenn möglich, im Rahmen von „Compassionate Use“-Programmen oder Studienprotokollen durchgeführt werden.“
  • „Steroide sollten bei ARDS in keinem Fall routinemäßig gegeben werden, eine Gabe scheint die virale Clearance zu verzögern und begünstigt das Pilzwachstum.
    • Studien bei SARS und Influenza zeigten nachteilige Effekte.
  • Ausnahme ist die niedrig dosierte Hydrokortisontherapie bei septischem Schock ohne Ansprechen auf Flüssigkeits- und Vasopressortherapie über einen Zeitraum von mehr als einer Stunde.“
  • Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen.

Gefährdung durch Einnahme von Ibuprofen, Sartanen oder ACE-Hemmern?

  • Es gibt in experimentellen Studien begründete Theorien, dass die Einnahme von Ibuprofen, Sartanen, ACE-Hemmern oder Glitazonen zu einem schwereren Verlauf von COVID-19 führen kann.26
  • Neuen Publikationen zufolge ist die Einnahme von Blutdruckmedikamenten (ACE-Hemmer, Sartane) jedoch nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit oder einem schweren Verlauf von COVID-19 assoziiert.82-83 
    • Von einem Absetzen oder Umsetzen der Blutdruckmedikation wird laut ESC (European Society of Cardiology) klar abgeraten.
    • Auch laut DEGAM kann ein genereller Austausch oder gar ein ersatzloses Absetzen der Substanzen nicht empfohlen werden, da zum jetzigen Zeitpunkt noch keine belastbare Evidenz existiert.26
  • Es gibt der DEGAM zufolge bisher keine belastbare wissenschaftliche Evidenz dafür, dass NSAR den Verlauf einer COVID-19-Erkrankung verschlechtern.26
    • Wenn eine Fiebersenkung notwendig ist, sollte jedoch insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit kardiovaskulären und/oder renalen Vorerkrankungen Paracetamol anstelle von NSAR verabreicht werden.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie42

  • Bei den meisten, akut an Krebs erkrankten Patienten steht der Nutzen einer sinnvollen und geplanten Krebstherapie über dem Risiko einer möglichen Infektion mit dem Coronavirus.
  • Bei Patienten mit chronischer und gut beherrschter Krebskrankheit kann individuell über eine Therapieverschiebung entschieden werden.
  • Eine ausführliche und regelmäßig aktualisierte Version der Leitlinie mit detaillierten Angaben zum Vorgehen bei einzelnen onkologischen Krankheitsbildern ist unter www.onkopedia.com zu finden.

Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA)84 

  • Asthma-Patienten sollten inhalative Medikation, inkl. ICS, wie verordnet, fortsetzen.
  • Falls indiziert, sollten Asthma-Patienten bei einem Asthmaanfall orale Kortikosteroide, wie verordnet, einnehmen.
  • Die Verwendung von Verneblern sollte wegen der Gefahr der Verbreitung von COVID-19 vermieden werden.
  • Aus diesem Grund sollten auch Routine-Spirometrien verschoben werden.

Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft85

Bei COVID-19
  • Bei blandem Verlauf: orale Antidiabetika bzw. Fortführen der bestehenden Therapie
  • Falls orale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist: s. c. Insulintherapie.
  • Intensivpflichtige Patienten: i. v. Insulintherapie
Bei Diabetes und schweren Verläufen von COVID-19
  • Sulfonylharnstoffe sollten wegen der Gefahr von Hypoglykämien bei Kumulation aufgrund einer (transienten) Niereninsuffizienz pausiert werden.
  • SGLT2-Inhibitoren
    • pausieren bei:
      • Fieber > 38,5 °C
      • eingeschränkter Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme und/oder Insulinmangel (dabei Überprüfung des Säure-/Basenhaushaltes, der Ketone im Serum und der Nierenfunktion).
    • Wiederaufnahme der Therapie erst:
      • bei Fieberfreiheit
      • ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
      • eGFR > 60 ml/min/1,73 kg/m2
      • ausgeglichenem Säure-/Basenhaushalt und nicht erhöhter Ketone im Serum.
    • Bei einer vorbestehenden Dapagliflozin-Therapie bei Typ 1 Diabetes mellitus soll diese generell bei akuten Infektionskrankheiten – einschließlich COVID-19 – pausiert werden.
  • Metformin
    • Pausieren bei Fieber > 38,5°C
    • engmaschige Überprüfung der Nierenfunktion
    • Überprüfung des Säure-/Basenhaushalts und des Laktats im Serum bei vorheriger Metformin-Einnahme und fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder passagerem Nierenversagen
    • Wiederaufnahme der Therapie erst bei Fieberfreiheit, ausreichender Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme, eGFR > 30 ml/min/1,73 kg/m2 und Ausschluss einer Hypoxämie
  • DPP4-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Antagonisten müssen nicht pausiert werden.
  • Insbesondere beim (experimentellen) Einsatz von antiviraler Begleitmedikation (Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir, Remdesivir, Tocilizumab) sollten Medikamenteninteraktionen mit antidiabetischen Substanzen berücksichtigt werden.

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie 86

  • Ein generelles Pausieren oder eine generelle Reduktion der Immunsuppression wird nicht empfohlen, da die Pandemie voraussichtlich länger andauern wird und immunsupprimierte Patienten im Falle einer Therapiereduktion oder eines Aussetzens der Immunsuppression einem erhöhten Risiko von Rezidiven ausgesetzt wären.
  • Hydroxychloroquin (HCQ) sollte nicht abgesetzt werden, da dies eher nützlich als schädlich bei einer COVID-19-Infektion sein könnte.
  • Bei symptomatischen Patienten mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion soll die antirheumatische Medikation pausiert werden (bis auf eine evtl. Glukokortikoid-Therapie).
  • Bei asymptomatischen Patienten mit nachgewiesener SARS-CoV-2-Infektion sollte ein Pausieren oder Herauszögern von Therapien mit Biologika und zielgerichteten, synthetischen Basismedikamenten für die Dauer der mittleren Inkubationszeit erwogen werden.

Medikamentöse Behandlung von Kindern

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie

  • Empfehlungen zum Management von Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen während der COVID-19 Pandemie finden Sie in den Artikeln M. Crohn und Colitis ulcerosa.

Ethische Aspekte und Empfehlungen zur Palliativversorgung

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

  • Es ist eine hausärztliche Pflicht, den Patientenwillen und das Selbstbestimmungsrecht zu beachten.
  • Darüber hinaus muss sichergestellt sein, dass alle medizinisch notwendigen Maßnahmen durchgeführt werden können, auch in Pflegeeinrichtungen.
  • Es ist – nicht nur in Zeiten der Pandemie – wichtig, auf mögliche Notfälle vorbereitet zu sein, um für die Betroffenen, Angehörigen, Pflegenden und Ärzte Handlungssicherheit zu schaffen.
  • Hinweise zur präklinischen patientenzentrierten Vorausplanung für den Notfall sind neben dieser Leitlinie auf www.degam.de publiziert, ebenso Hilfen zur Dokumentation.
  • Bei Fragen zur palliativen Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Atemnot empfehlen wir eine Zusammenarbeit mit den regionalen SAPV-Teams.

Wiederbelebungsmaßnahmen

  • Der Deutsche Rat für Wiederbelebung hat eine Stellungnahme zur Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen im Umfeld der COVID-19-Pandemie herausgegeben.88
  • Versorgung durch Ersthelfer
    • Laien sollen keine Atemkontrolle in der Nähe des Gesichts des Betroffenen durchführen, sondern sich auf Beobachtung von Brustkorbbewegungen beschränken.
    • Die Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien und Ersthelfer können sich bei unbekannten Hilfsbedürftigen auf die Herzdruckmassage und den Einsatz von öffentlich zugänglichen automatisierten externen Defibrillatoren (AED) beschränken.
    • Wie bereits vor der COVID-19-Situation empfohlen, kann auf die Atemspende verzichtet werden, wenn man diese nicht durchführen kann bzw. nicht durchführen möchte.
    • In diesem Fall können zum Eigenschutz der Ersthelfer vor Aerosolen Mund und Nase des Betroffenen zusätzlich mit einem luftdurchlässigen Tuch (im Sinne einer „Mund-Nasen-Maske“) bedeckt werden.
    • Obwohl die Atemspende ein Infektionsrisiko für den Ersthelfer darstellt, ist der Nutzen der Atemspende bei nicht atmenden Kindern für ihre Überlebenschance als deutlich höher einzustufen.
  • Reanimation durch medizinisches Fachpersonal
    • Medizinisches Fachpersonal soll sich durch geeignete persönliche Schutzausrüstung entsprechend der nationalen und lokalen Vorgaben schützen, wenn Maßnahmen durchgeführt werden, bei denen Aerosole entstehen können.
    • Medizinisches Fachpersonal soll im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung die Durchführung von Defibrillationen erwägen, bevor ggf. aerosolgenerierende Tätigkeiten durchgeführt werden, die durch das Anlegen einer geeigneten Schutzausrüstung möglicherweise verzögert werden könnten.

Prävention

Impfung3,9

  • Aktuell steht kein Impfstoff zum Schutz vor COVID-19 zur Verfügung.
  • Laut einer aktuellen Übersichtsarbeit befinden sich mit Stand 8. April 2020 mehr als 100 Impfstoff-Kandidaten in der Entwicklung, die auf unterschiedlichen Plattformen aufbauen (z. B. DNA, RNA, Protein Subunit oder Vektor-Impfstoffe).
  • Die meisten Impfstoff-Kandidaten befinden sich derzeit noch in der präklinischen bzw. explorativen Entwicklungsphase.
  • Aktuell werden 7 Kandidaten in klinischen Phase-I-Studien untersucht, wobei in 5 Studien die Rekrutierung von Teilnehmern bereits begonnen hat (Stand 07.05.2020), wobei sich ein Kandidat bereits in einer klinische Phase-II-Studie und mehrere in kombinierten Phase-I/II-Studien befinden.
  • Weitere Entwickler haben den Beginn von Studien der klinischen Phase I für April/Mai angekündigt.
  • Das Paul-Ehrlich-Institut hat die erste klinische Prüfung eines Impfstoffs gegen SARS-CoV-2 in Deutschland genehmigt (basierend auf der RNA für das Spike-Protein von SARS-CoV-2).89

Pneumokokken-Impfung3

  • Die STIKO empfiehlt – unabhängig von der COVID-19-Pandemie – für alle Personen, die ein erhöhtes Risiko für Pneumokokken-Erkrankungen haben, eine entsprechende Impfung.
  • Aktuell sind Pneumokokken-Impfstoffe in Deutschland nur sehr eingeschränkt verfügbar. Daher sollten zurzeit prioritär Personen geimpft werden, die ein besonders hohes Risiko für Pneumokokken-Erkrankungen haben.
  • Prioritär geimpft werden sollen:
    • Säuglinge und Kleinkinder bis zum Alter von 2 Jahren mit Prevenar 13 oder Synflorix
    • Personen mit Immundefizienz, Senioren ab 70 Jahren und Personen mit chronischen Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma oder COPD) mit Pneumovax 23.

Schutzimpfungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie90

  • Laut STIKO sollen anstehende Routineimpfungen entsprechend den STIKO-Empfehlungen grundsätzlich nur bei akuten, schweren Erkrankungen verschoben werden.
  • Impfungen bei COVID-19-Patienten sollen erst nach vollständiger Genesung und frühestens 4 Wochen nach dem letzten positiven PCR-Befund erfolgen.
  • Impfungen von Kontaktpersonen können bei Symptomfreiheit 14 Tage nach dem letzten potenziell infektiösen Kontakt erfolgen.
  • Sollte bei einer Kontaktperson eine SARS-Cov-2-Infektion nachgewiesen worden sein und diese asymptomatisch verlaufen, sollten Impfungen frühestens 4 Wochen nach dem positiven PCR-Befund erfolgen.
  • Grundimmunisierungen im Säuglingsalter mit dem 6-fach-Impfstoff und dem Pneumokokken-Impfstoff sowie die erste MMR(V)-Impfung sollten weiterhin mit hoher Priorität durchgeführt werden.3
    • Wenn zum gleichen Zeitpunkt weitere allgemein empfohlene Impfungen anstehen, sollen diese ebenfalls gegeben werden.
  • Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern mit Symptomen einer Atemwegsinfektion sollen 2 Wochen lang verschoben werden.3
    • Die Begleitperson darf weder Fieber noch Zeichen einer akuten Atemwegsinfektion aufweisen und soll möglichst mit dem Kind allein (d. h. ohne Geschwister) zum vereinbarten Termin erscheinen.

Schutzwirkung durch Lebendimpfstoffe BCG und OPV3

  • Es wird derzeit diskutiert, ob Lebendimpfungen wie BCG (Bacille-Calmette-Guérin-Impfung gegen Tuberkulose) oder OPV (oraler Polio-Impfstoff) möglicherweise Schutz vor einer SARS-CoV-2-Infektion bzw. einem schweren COVID-19-Erkrankungsverlauf bieten.
  • Für diese Annahme gibt es bislang keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz.
  • Beide Impfstoffe sind aktuell nicht auf dem deutschen Markt und werden seit 1998 auch nicht mehr von der Ständigen Impfkommission empfohlen.
  • Aktuell werden jedoch klinische Studien durchgeführt, in denen mögliche unspezifische Effekte von OPV- und BCG-Impfstoffen in einem kontrollierten Design, das weniger anfällig für Verzerrungen ist, überprüft werden.

Strategie des RKI: Infektionsschutzmaßnahmen12

  • Da weder eine Impfung noch eine spezifische Therapie derzeit zur Verfügung stehen, müssen alle Maßnahmen darauf ausgerichtet sein, die Verbreitung der Erkrankung so gut wie möglich zu verlangsamen.
  • Es gibt 3 Komponenten, die aktiviert und intensiviert werden müssen entsprechend der jeweils aktuellen Lage:
    1. Die Ausbreitung durch Fallfindung und Absonderung von engen Kontaktpersonen verhindern.
    2. Soziale Distanz schaffen und
    3. vulnerable Gruppen gezielt schützen.
  • Die von der Weltgesundheitsorganisation propagierten Phasen Containment (Eindämmung), Protection (Schutz vulnerabler Gruppen) und Mitigation (Folgenminderung) sind Konzepte, die sich nicht ablösen, sondern deren Komponenten sich gegenseitig ergänzen und stärken, wenn die Epidemie weiter fortschreitet.

Allgemeine Warnhinweise und Reisewarnungen

  • Das Auswärtige Amt warnt vor nicht notwendigen touristischen Auslandsreisen.
  • An deutschen Grenzen geschlossen werden Grenzkontrollen durchgeführt. Reisende ohne triftige Gründe werden zurückgewiesen.
  • Das öffentliche Leben in Deutschland ist immer noch eingeschränkt.
  • Eine Lockerung von Eindämmungsmaßnahmen und stufenweiser Beginn des Schulunterrichts wurde von der Bundesregierung in Abstimmung mit den Ländern beschlossen (Unterschiede abhängig vom Bundesland).
  • Weiterhin sind Treffen von einer beschränkten Anzahl Menschen (je nach Bundesland) und Treffen von Angehörigen zweier Haushalte erlaubt.
  • Das Tragen eines MNS oder einer „Community-Maske" beim Einkaufen und im ÖPNV wird in allen Bundesländern Pflicht.
    • Bundesweit sollen die Schulen und Kindertagesstätten nach und nach wieder geöffnet werden.
    • Schließungen von Schwimmbädern, und manchen Sportstätten bleiben vorerst bestehen. Spielplätze werden wieder geöffnet.
    • Ausstellungen und Museen sowie Tiergärten sollen wieder geöffnet werden.
    • Bars, Diskotheken und Kneipen bleiben geschlossen, ebenso Theater, Kinos, Opern- und Konzerthäuser, Museen. Speiselokale und Außengastronomie werden nach und nach wieder geöffnet.
    • Berufstätige sind angehalten, zuhause zu arbeiten, soweit das möglich ist.
    • Geschäfte werden wieder geöffnet, zusätzlich zu den bisher geöffneten Lebensmittelgeschäften, Apotheken, Drogerien.
    • Hotelübernachtungen zu touristischen Zwecken werden nach und nach erlaubt.
    • Besuche in Kliniken und Pflegeeinrichtungen bleiben eingeschränkt, sollen aber mit entsprechenden Schutzmaßnahmen wieder möglich sein.
  • Deutschland schränkt auch weiterhin den Grenzverkehr zum angrenzenden Ausland stark ein.
  • Die Situation ist sehr dynamisch, fast täglich gibt es neue Maßnahmen, die das öffentliche Leben betreffen.
    • Bitte entnehmen Sie Informationen zu aktuellen Entwicklungen der Tagespresse, z. B. unter www.tagesschau.de.
  • Auch in vielen europäischen und außereuropäischen Ländern ist das öffentliche Leben eingeschränkt worden, und es gibt unterschiedliche Einreisebeschränkungen, aber auch mancherorts zunehmende Lockerungen.
  • Das RKI hat Empfehlungen für betroffene Gebiete veröffentlicht: COVID-19: Optionen für Maßnahmen zur Kontaktreduzierung in Gebieten, in denen vermehrt Fälle bekannt wurden und die Information für Reisende in verschiedenen Sprachen.

Befreiung vom Schulbesuch bei Kindern mit Grunderkrankungen

  • Laut Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin ist eine Befreiung von der Schulpflicht bei Kindern mit Grunderkrankungen individuell vom Kinderarzt zu entscheiden.91
    • Eine generelle Freistellung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern bzw. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder zystischer Fibrose ist nicht sinnvoll.
    • Es ist grundsätzlich davon auszugehen, dass Kinder und Jugendliche mit chronischen Erkrankungen, die gut kompensiert bzw. gut behandelt und daher in ihrer Lebensqualität wenig oder unbeeinträchtigt sind, auch kein höheres Risiko für eine schwerere COVID-19-Erkrankung zu fürchten haben.
      • Dazu zählen z. B. Kinder mit Diabetes mellitus Typ 1, Asthma, neurologischen oder endokrinologischen Erkrankungen und auch Kinder mit angeborenen Herzfehlern oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die a priori weder die Lunge, das Herz-Kreislauf-System, die Nierenfunktion noch das Immunsystem in relevantem Ausmaß kompromittieren.
    • Bei Kindern unter immunsuppressiver Therapie oder mit einem schwerwiegenden Immundefekt muss im Einzelfall abgewogen werden.
      • Eine generelle Freistellung z. B. von Kindern mit Rheuma oder Kindern mit variablem Immundefekt unter Immunglobulin-Substitution ist nicht sinnvoll.

Regeln für Rückreisende laut RKI

  • Für Einreisen nach mehrtägigem Aufenthalt in einem EU-Mitgliedsstaat, einem Schengen-assoziierten Staat oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland sprechen Bund und Länder eine Quarantäneempfehlung aus, wenn der jeweilige Staat nach den statistischen Auswertungen und Veröffentlichungen des European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) eine hohe Neuinfiziertenzahl im Verhältnis zur Bevölkerung (mehr als 50 Fälle pro 100.000 Einwohner kumulativ in den letzten 7 Tagen) aufweist.5
  • Laut Bundesregierung soll eine 14-tägige Quarantäne künftig nur noch bei Einreisen aus Drittstaaten angeordnet werden können.
    • Personen, die aus einem der nicht ausgenommenen Länder nach Deutschland einreisen, müssen sich für 14 Tage in häusliche Quarantäne begeben und dürfen keinen Kontakt zu Personen außerhalb ihres Hausstandes haben.26
    • Die Betroffenen müssen nach ihrer Einreise unverzüglich und eigeninitiativ die zuständige Kreisverwaltungsbehörde (Landratsamt) und/oder das Gesundheitsamt informieren.26
      • Reisende müssen zudem die jeweiligen Quarantäne-Bestimmungen ihres Bundeslandes beachten.

Wirksamkeit von Kontaktreduzierung

  • Eine Modellrechnung aus Singapur zeigt, dass durch Einschränkung sozialer Kontakte, zusätzlich zur Isolierung Infizierter und Quarantäne von Kontaktpersonen, die Ausbreitung von SARS-CoV-2 wesentlich reduziert werden kann.92
  • Eine Auswertung der Daten des GrippeWeb des RKI, das Meldungen aus der Bevölkerung zum Auftreten akuter respiratorischer Erkrankungen (ARE) erfasst, zeigt einen starken Abfall der ARE in Deutschland seit der 10. Kalenderwoche.93
    • Das RKI schließt daraus, dass die Distanzierungsmaßnahmen zur Verlangsamung der Ausbreitung von Atemwegserkrankungen wirksam sind.
    • Wegen der bis zu 14-tägigen Inkubationszeit von SARS-CoV-2 ist die Auswirkung die Zahl der COVID-19-Fälle um 2–3 Wochen zeitverzögert.
  • Auch die Verkürzung der diesjährigen Grippewelle um mindestens 2 Wochen führen Autoren des Epidemiologischen Bulletins auf die bundesweiten Eindämmungsmaßnahmen zurück.94

Allgemeine Hygieneempfehlungen

Verhaltensempfehlungen für den Alltag

  • Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung stellt ein deutschsprachiges Plakat mit Hygienetipps zum Schutz vor Infektionskrankheiten bereit.
  • Das RKI bietet Hygieneinformationen für nichtmedizinische Einsatzkräfte.
  • Das RKI gibt folgende allgemeine Empfehlungen:3
    • Um die Ausbreitung respiratorisch übertragbarer Krankheiten zu vermeiden, sollten gute Händehygiene, Husten- und Niesetikette sowie Abstand zu Erkrankten (mindestens 1,5 m, auch bei Erkältung oder Grippe) gehalten werden.
    • Auch aufs Händeschütteln sollte verzichtet werden.
    • Sich möglichst wenig ins Gesicht fassen, um etwaige Krankheitserreger nicht über die Schleimhäute von Augen, Nase oder Mund aufzunehmen.
    • Die Vorgaben der Behörden befolgen.
    • Kontakte generell reduzieren.
    • Fahren mit den öffentlichen Verkehrsmitteln vermeiden.
    • Nach Möglichkeit von zu Hause arbeiten.
    • Keine privaten Veranstaltungen (Geburtstagsfeiern, Spieleabende o. Ä.) organisieren oder besuchen.
    • Generell sollten Menschen, die Atemwegssymptome haben, zu Hause bleiben.
  • Ergebnisse einer Modellrechnung von Wissenschaftlern der Universität Oxford deuten darauf hin, dass eine Smartphone-App durch eine schnelle Ermittlung und anonyme Warnung von Kontaktpersonen eines COVID-19-Falles helfen könnte, die Zahl an SARS-CoV-2-Neuinfektionen zu begrenzen.95
  • Laut britischen Modellrechnungen wirken sich unterschiedliche Eindämmungsmaßnahmen abhängig von ihrem Umfang auf die zu erwartende Exzess-Mortalität bei Risikopatienten aus.96 

Empfehlungen zur Anwendung eines Mund-Nasen-Schutzes3

  • Für die Bevölkerung empfiehlt das RKI das Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung (textile Barriere im Sinne eines MNS) in bestimmten Situationen im öffentlichen Raum, 
    • in denen mehrere Menschen in geschlossenem Räumen zusammentreffen und sich dort länger aufhalten (z. B. Arbeitsplatz) oder der Abstand von mindestens 1,5 m zu anderen Personen nicht eingehalten werden kann (z. B. in Geschäften, in öffentlichen Verkehrsmitteln).
    • Bundesweit ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes in Geschäften und öffentlichen Verkehrsmitteln Pflicht.
  • Das Tragen der Mund-Nasen-Bedeckung kann ein zusätzlicher Baustein sein, um die Ausbreitungsgeschwindigkeit von COVID-19 in der Bevölkerung zu reduzieren – allerdings nur, wenn weiterhin Abstand (mind. 1,5 Meter) von anderen Personen, Husten- und Niesregeln und eine gute Händehygiene eingehalten werden.
    • Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen zunehmend, dass Menschen, die mit SARS-CoV-2 infiziert sind, das Virus schon 1–3 Tage ausscheiden können, bevor sie selbst Symptome entwickeln.
    • In diesen Fällen könnte das vorsorgliche Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung dazu beitragen, das Übertragungsrisiko zu vermindern.
    • Das Risiko, eine andere Person durch Husten, Niesen oder Sprechen anzustecken, kann so verringert werden (Fremdschutz).
      • Eine solche Schutzwirkung ist bisher nicht wissenschaftlich belegt, sie erscheint aber plausibel.
    • Hingegen gibt es für einen Eigenschutz keine Hinweise.
  • Laut eines Aufsatzes in Science sind besonders diejenigen Länder bei der Eindämmung der COVID-19-Pandemie erfolgreich, die eine Maskenpflicht eingeführt haben.97
  • Empfehlungen zum Tragen von Masken bei Kindern98
    • Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin hält das Tragen einer Maske im öffentlichen Raum für Kinder ab dem Grundschulalter für „zumutbar".
    • Das Tragen einer Maske ist auch bei kleineren Kindern möglich (vor dem Grundschulalter), z. B. beim Besuch in Risikobereichen (z. B. Ambulanzbesuche im Krankenhaus). Für diese Altersgruppe besteht eine „Kann"-Empfehlung. 
  • Weitere Informationen zum Tragen, Reinigen und Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes und zu sog. „Community-Masken" finden Sie in den Empfehlungen des BfArM und in der RKI- Dokumentensammlung Hinweise zur Verwendung von Masken (MNS, FFP-Masken sowie Mund-Nasen-Bedeckung)
  • Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin stellt eine Übersicht zur Wirksamkeit von verschiedenen Schutzmasken bereit.

Tragen von Visieren im öffentlichen Raum

  • Die Verwendung von Visieren anstelle von MNB wird derzeit bereits von verschiedenen Herstellern beworben, ohne dass Belege für die Äquivalenz dieser Ersatzmaßnahme vorliegen.3
  • Durch das Tragen einer MNB können gemäß BfArM die Geschwindigkeit des Atemstroms oder Speichel-/Schleim-Tröpfchenauswurfs reduziert werden.3
    • Visiere dagegen könnten i. d. R. maximal die direkt auf die Scheibe auftretenden Tröpfchen auffangen.
  • Die Verwendung von Visieren kann daher nach Einschätzung des RKI nicht als gleichwertige Alternative zur MNB angesehen werden.3

Übertragungsrisiko abhängig von der Umgebung

  • Daten zu einem Infektionscluster in einem Restaurant in China deuten darauf hin, dass Klimaanlagen dazu beitragen, infektiöse Tröpfchen im Raum zu verteilen und Infektionen begünstigen.99
  • In einem südkoreanischen Infektionscluster steckte ein einzelner Infizierter 94 Kollegen von insgesamt 216 in einem Callcenter an, die alle in dicht besetzten Großraumbüros auf demselben Stockwerk arbeiteten.100  
  • Dass Sport in Gruppen und geschlossenen Räumen mit einem erhöhten Infektionsrisiko einhergeht, zeigt ein südkoreanisches Cluster, in dem 8 Trainer eines Fitness- und Tanzstudios 54 Teilnehmer verschiedener Kurse und in der Folge 38 Familienmitglieder und 17 Kollegen ansteckten.101
    • Das Risiko war bei kleineren Gruppen, weniger intensivem Training (Yoga, Pilates statt Tanz) und größeren Räumen geringer.
  • Aus den 3 zitierten Studien kann man schließen, dass das Übertragungsrisiko in geschlossenen, klimatisierten und schlecht gelüfteten Räumen erhöht ist.

Quarantäne3

  • In Quarantäne müssen Personen,
    • die innerhalb der letzten 2 Wochen engen Kontakt mit einem bestätigten COVID-19-Fall hatten, d. h.  mindestens 15 Minuten mit dem Erkrankten gesprochen haben bzw. angehustet oder angeniest worden sind, während dieser ansteckend gewesen ist.
    • für die das Gesundheitsamt eine Quarantäne angeordnet hat.
  • Das RKI gibt Hinweise zur Definition und zum Management von Kontaktpersonen in einem Flussschema zur Kontaktpersonennachverfolgung.
  • Nicht in Quarantäne müssen Personen, die 
    • innerhalb der letzten 2 Wochen im gleichen Raum mit einem Erkrankten mit einer COVID-19-Diagnose waren, ohne einen engen Kontakt.
    • Kontakt zu einer Person in der Familie, im Freundes- oder Bekanntenkreis hatten, die wiederum Kontakt zu einem im Labor bestätigten COVID-19-Patienten hatte, aber völlig gesund ist.
  • Wer mit Menschen mit Vorerkrankungen arbeitet (Krankenhaus, Altenpflege etc.), sollte aber in jedem Fall seinen Betriebsarzt informieren. Und für alle gilt: tägliche Selbstkontrolle auf Krankheitszeichen.
  • Für Einreisen nach mehrtägigem Aufenthalt in einem EU-Mitgliedsstaat, einem Schengen-assoziierten Staat oder dem Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland sprechen Bund und Länder eine Quarantäneempfehlung aus, wenn der jeweilige Staat nach den statistischen Auswertungen und Veröffentlichungen des European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) eine hohe Neuinfiziertenzahl im Verhältnis zur Bevölkerung (mehr als 50 Fälle pro 100. 000 Einwohner kumulativ in den letzten 7 Tagen) aufweist.5
  • Laut Bundesregierung soll eine 14-tägige Quarantäne künftig nur noch bei Einreisen aus Drittstaaten angeordnet werden können.

Wirksamkeit von Quarantänemaßnahmen

  • Die Wirksamkeit unterschiedlicher Maßnahmen zur Quarantäne ist nachgewiesen, besonders wenn sie mit anderen Maßnahmen, wie physischer Distanzierung und Schulschließungen kombiniert wird.102
  • Für die hausärztliche Betreuung ist es wichtig, mögliche negative gesundheitliche Folgen der Quarantäne (Zunahme psychischer Beschwerden, Alkoholkonsum, finanzielle Sorgen) zu berücksichtigen.102

Hände- und Flächendesinfektion

Hygieneempfehlungen für medizinische Einrichtungen

  • Die Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen bei Verdachts- und Erkrankungsfällen beziehen sich eher auf Kliniken und nicht sehr detailliert auf die ambulante Versorgung in der Hausarztpraxis, in der sich aber vermutlich viele infizierte Patienten als Erstes melden werden.
  • Das Institut für hausärztliche Fortbildung hat COVID-19: Praxishilfen für Hausärzte herausgegeben.
  • Das RKI bietet eine Anleitung zum Ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken
    • Das Bundesministerium für Gesundheit hat ein „Papier zum Einsatz von Schutzmasken in Einrichtungen des Gesundheitswesens" herausgegeben (Link beim RKI), in dem befristet eine Wiederaufbereitung und Wiederverwendung von Schutzmasken erlaubt wird.
  • Laut BfArM ist die Aufbereitung von Schutzmasken bei Trockenhitze mit 70 Grad nicht geeignet, um SARS-CoV-2 vollständig abzutöten (Stand 30.04.2020). Deshalb ist eine Aktualisierung der derzeitigen Empfehlung notwendig.104

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

Mögliche Optionen zur Entlastung der Praxis

  • Für alle Maßnahmen gilt: Der Schutz von Risikogruppen und Praxismitarbeitern ist vorrangig (individuell an Möglichkeiten der jeweiligen Praxis anzupassen).
  • Schutz des Praxisteams
    • Hustenetikette, intensivierte Desinfektion von Händen und Oberflächen (ggf. Anpassung des Hygieneplans)
    • Empfang schützen (z. B. Abstandsmarkierung mit Tape auf dem Boden, Plexiglasschutz).
    • Bei Arbeit mit Patienten: Abstand halten, Gesichtsschutzschild, Mund-Nasen-Schutz/Maske nach Verfügbarkeit.
    • Händedesinfektion über Spender am Praxiseingang anbieten (3 ml, 30 sec).
  • Behandeln Sie möglichst wenige Infektpatienten direkt in der Praxis, v. a. wenn Schutzkleidung fehlt.
    • Stimmen Sie im Praxisteam die Triage ab, sodass Ihr Team bereits am Telefon Patienten filtern kann: Passen Sie Ihre (Online-)Terminvergabe an.
    • Bauen Sie Ihre Telefon- und/oder Videosprechstunden aus.
    • Für Infektpatienten, die Sie persönlich untersuchen möchten, sollten Sie eine Infektsprechstunde einrichten, um sie von anderen zeitlich und ggf. auch räumlich zu trennen.
    • Option für größere Praxen: Bilden Sie ein Infekt-Team (nicht chronisch krank/immunsupprimiert) und ein Nicht-Infekt-Team (überwiegend am PC bzw. Telefon tätig).
    • Informieren Sie über Aushänge und Ihre Praxiswebseite über veränderte Praxisorganisation/Infektionsschutzmaßnahmen für Patienten.
  • Behandlung von Kindern (potenzielle Vektoren, aber selten krank): möglichst nicht im Rahmen der Chroniker-Sprechstunde, sondern idealerweise in einer eigenen Sprechstunde
  • Unnötige persönliche Patientenkontakte reduzieren (z. B. Rezepte/Überweisungen per Post zusenden).
  • Verschiebung nicht zwingend nötiger Termine erwägen, insbesondere von Risikopatienten (z. B. Disease-Management-Programme, Gesundheitsuntersuchung, Krebsvorsorge, Hautkrebsscreening etc.).
  • Patientenschulungen sollten abgesagt werden.
  • Hausbesuche auf notwendige Fälle reduzieren.
  • Besuche in Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen etc. nur bei dringender Indikation und dann ausschließlich mit Maske, Gesichtsschutzschild und Handschuhen.
    • Handschuhe nach jedem Patienten, Maske je nach Durchfeuchtung wechseln. Klinisch schwere Fälle, ggf. bereits telefonisch einweisen (Tel. 112).
  • Weitere organisatorische Hinweise finden Sie im Originaltext der Leitlinie

Empfehlungen des RKI für (ambulante und stationäre) Einrichtungen des Gesundheitswesens in Deutschland105

  • Alle Bereiche des Gesundheitswesens
    • Ein mehrlagiger medizinischer Mund-Nasen-Schutz (MNS) ist geeignet, die Freisetzung erregerhaltiger Tröpfchen aus dem Nasen-Rachen-Raum des Trägers zu behindern und dient primär dem Schutz des Gegenübers (Fremdschutz).
    • Gleichzeitig kann er den Träger vor der Aufnahme von Tröpfchen oder Spritzern über Mund oder Nase, z. B. aus dem Nasen-Rachen-Raum des Gegenübers, schützen (Eigenschutz).
    • Auch außerhalb der direkten Versorgung von COVID-19-Patienten wird das generelle Tragen von MNS durch sämtliches Personal mit direktem Kontakt zu besonders vulnerablen Personengruppen aus Gründen des Patientenschutzes während der Pandemie empfohlen.
    • Durch das korrekte Tragen von MNS innerhalb der medizinischen Einrichtungen kann das Übertragungsrisiko auf Patienten und anderes medizinisches Personal bei einem Kontakt von < 1,5 m reduziert werden.
    • Cave: Atemschutzmasken mit Ausatemventil sind nicht zum Drittschutz geeignet!
    • Hinweise zum beispielhaften An- und Ablegen von PSA für Fachpersonal: informative Abbildungen zum korrekten An- und Ablegen von Schutzausrüstung
    • Anleitung zum ressourcenschonenden Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken (Wiederverwendung von Schutzmasken)
  • Ambulante Versorgung/Arztpraxis
    • Die präventiven Maßnahmen in der Praxis beruhen auf folgenden Prinzipien:
      • organisatorische Aspekte der Lenkung von Patienten mit respiratorischen Symptomen vor Besuch der Praxis bzw. innerhalb der Praxis
      • Distanzierung von Patienten bei entsprechendem Verdacht (Unterbringung in einem separaten Bereich; Einhalten eines Abstandes von 1–2 m, wann immer möglich)
      • Versorgung der Patienten mit einem Mund-Nasen-Schutz, sofern es der Gesundheitszustand der Patienten zulässt.
      • Personal: Tragen von persönlicher Schutzausrüstung je nach Art und Umfang der Exposition. Bei Maßnahmen, die eine Freisetzung von Tröpfchen bzw. Aerosolen produzieren, ist ein adäquater Atemschutz (FFP2) erforderlich.
      • Beobachtung des Gesundheitszustandes des Praxispersonals.
  • Klinikbereich
    • räumliche Unterbringung
      • Einzelunterbringung in einem Isolierzimmer mit eigener Nasszelle
      • Die Nutzung eines Isolierzimmers mit Schleuse/Vorraum ist grundsätzlich zu bevorzugen.
      • Eine gemeinsame Isolierung mehrerer Patienten ist unter bestimmten Bedingungen möglich.
    • Besucherregelung
      • Soziale Kontakte sollten möglichst über Telekommunikation anstatt über persönliche Besuche erfolgen.
      • Besuche auf ein Minimum beschränken und zeitlich begrenzen.
      • Besucher sind zu den erforderlichen Schutzmaßnahmen zu unterweisen.
    • Personalschutzmaßnahmen/persönliche Schutzausrüstung
      • Geschultes Personal für die Versorgung von COVID-19-Patienten einsetzen, das möglichst von der Versorgung anderer Patienten freigestellt wird.
      • Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) bestehend aus Schutzkittel, Einweghandschuhen, mindestens dicht anliegender MNS bzw. Atemschutzmaske und Schutzbrille.
      • Bei direkter Versorgung von Patienten mit bestätigter oder wahrscheinlicher COVID-19-Infektion sollten bevorzugt FFP2-Masken getragen werden (Schutz vor Aerosolen und Tröpfchen).
      • Händedesinfektion mit einem Desinfektionsmittel mit nachgewiesener, mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit nach Ausziehen der Handschuhe und vor Verlassen des Zimmers
    • Dauer der Maßnahmen
      • Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Empfehlung liegen noch nicht ausreichende Daten über die Dauer der Erregerausscheidung bei nicht mehr symptomatischen Personen vor, um eine generelle Empfehlung zur Beendigung der Maßnahmen nach Abklingen der Symptomatik zu geben.
    • ambulante Pflege
      • Bei der ambulanten Versorgung vulnerabler Patientengruppen im Rahmen einer Pandemie ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes durch das medizinische Personal für den Patientenschutz angezeigt.
  • Siehe auch die KRINKO-Empfehlungen des Robert Koch-Institutes und die Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV-2.
  • Kontaktpersonen unter medizinischem Personal
  • Räumliche Trennung
  • Ausbrüche im Gesundheitswesen (stationärer Bereich, Pflegeeinrichtungen)

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

Kriterien zur Entlassung aus der häuslichen Isolierung nach RKI

  • Ohne vorangegangenen Krankenhausaufenthalt (leichter Krankheitsverlauf)
    • frühestens 14 Tage nach Symptombeginn
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung
    • Die gleiche Vorgehensweise gilt für Patienten, bei denen die Verdachtsdiagnose COVID-19 besteht, aber kein Test zur Diagnosesicherung durchgeführt worden war.
    • positiv getestete, aber asymptomatische Patienten: nach 14 Tagen Isolierung (beginnend mit positiver Testung)
  • Nach vorangegangenem Krankenhausaufenthalt (schwerer Krankheitsverlauf)
    • frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung
    • Im Einzelfall kann in enger Absprache von Klinik, Labor und Gesundheitsamt von diesen Kriterien abgewichen werden, insbesondere bei Beteiligung von Personen, die den Risikogruppen zugerechnet werden (z. B. Immunsupprimierte, ältere Menschen, chronisch Erkrankte).
  • Abweichende Kriterien bei Tätigkeit im medizinisch/pflegerischen Bereich und Nachweis einer SARS-CoV-2-Infektion
    • Voraussetzung für Wiederaufnahme der Arbeit:  Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden und eine negative PCR-Untersuchung gewonnen aus einem Abstrichtupfer, der zunächst oropharyngeal und dann nasopharyngeal eingeführt wurde.

RKI-Kriterien zur Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. aus der häuslichen Isolierung106

  • Im Einzelfall kann in enger Absprache von Klinik, Labor und Gesundheitsamt von diesen Kriterien abgewichen werden, insbesondere bei Beteiligung von Personen, die den Risikogruppen zugerechnet werden (z. B. Immunsupprimierte, ältere Menschen, chronisch Erkrankte).

Kriterien zur Entlassung aus dem Krankenhaus (nach schwerem Krankheitsverlauf)

  • In die häusliche Isolierung
    • Klinische Besserung, die basierend auf ärztlicher Einzelfallbeurteilung eine ambulante Weiterbetreuung erlaubt und
    • Voraussetzungen bzgl. Umfeld sind erfüllt (siehe RKI).
  • Vollständige Entlassung ohne weitere Auflagen
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung und
    • negative PCR-Untersuchung gewonnen aus 2 zeitgleich durchgeführten Abstrichen: ein oropharyngealer und ein nasopharyngealer Abstrich (einzelne PCR-Untersuchung ausreichend nach Überführung zweier Abstrichtupfer in dasselbe Transportmedium oder Abnahme mit demselben Abstrichtupfer zunächst oropharyngeal, dann nasopharyngeal)

Kriterien zur Entlassung aus der häuslichen Isolierung

  • Ohne vorangegangenen Krankenhausaufenthalt (leichter Krankheitsverlauf)
    • frühestens 14 Tage nach Symptombeginn und
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung (nach Rücksprache mit ärztlicher Betreuung)
      • Hinweis: Wird nach Erfüllung der o. g. Entlasskriterien trotzdem eine SARS-CoV-2-PCR-Untersuchung durchgeführt und fällt diese positiv aus, ist in dieser spezifischen Konstellation nicht zwingend davon auszugehen, dass damit auch das Vorhandensein größerer Mengen von vermehrungsfähigen SARS-CoV-2-Viren und eine Infektiosität für Dritte einhergeht.
      • Das Gesundheitsamt wird in Rücksprache mit dem untersuchenden Labor den jeweiligen Einzelfall bewerten.
  • Nach vorangehendem Krankenhausaufenthalt (aufgrund eines schweren Krankheitsverlaufs)
    • frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus und
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung (nach Rücksprache mit ärztlicher Betreuung)

Kriterien zur Entlassung von Personal aus medizinischen und Pflegeeinrichtungen (inkl. ambulanter Einrichtungen)

  • Unabhängig von der Krankheitsschwere und dem Ort der Isolierung
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung und
    • negative PCR-Untersuchung gewonnen aus 2 zeitgleich durchgeführten Abstrichen: ein oropharyngealer und ein nasopharyngealer Abstrich (einzelne PCR-Untersuchung ausreichend nach Überführung zweier Abstrichtupfer in dasselbe Transportmedium oder Abnahme mit demselben Abstrichtupfer zunächst oropharyngeal, dann nasopharyngeal)
      • Die o. g. Kriterien zur Entlassung von Personal aus medizinischen und Pflegeeinrichtungen (inkl. ambulanter Einrichtungen) sind nur zu erfüllen vor Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit.

Kriterien zur Entlassung von Bewohnern von Altenpflegeeinrichtungen

  • Aus dem Krankenhaus in die weitere Isolierung in der Pflegeeinrichtung
    • Klinische Besserung, die basierend auf ärztlicher Einzelfallbeurteilung eine ambulante Weiterbetreuung erlaubt und
    • Voraussetzungen bzgl. Umfeld sind erfüllt (siehe RKI).
  • Die Entlassung aus der weiteren Isolation in einer Altenpflegeeinrichtung erfolgt
    • frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus und
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung (nach Rücksprache mit ärztlicher Betreuung).
  • Vollständige Entlassung aus dem Krankenhaus ohne weitere Auflagen in der Pflegeeinrichtung
    • Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden bezogen auf die akute COVID-19-Erkrankung und
    • Negative PCR-Untersuchung gewonnen aus 2 zeitgleich durchgeführten Abstrichen: ein oropharyngealer und ein nasopharyngealer Abstrich (einzelne PCR-Untersuchung ausreichend nach Überführung zweier Abstrichtupfer in dasselbe Transportmedium oder Abnahme mit demselben Abstrichtupfer zunächst oropharyngeal, dann nasopharyngeal)

Kriterien zur Entlassung von durchgehend asymptomatischen SARS-CoV-2-Infizierten
aus der häuslichen Isolierung

  • Frühestens 14 Tage nach labordiagnostischem Erstnachweis des Erregers
  • Bei asymptomatischen SARS-CoV-2-Infizierten kann das Kriterium der Gesundung nicht angewendet werden.
  • Daher wird hier eine Entlassung frühestens 14 Tage nach labordiagnostischem Erstnachweis des Erregers empfohlen.

Vorgehen in Pflegeeinrichtungen

DEGAM-S1-Handlungsempfehlung: Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis26

  • Gespräche mit Pflegeeinrichtungen zur Etablierung von Maßnahmen, die denselben Prinzipien folgen wie die Maßnahmen in der Praxis.
    • räumliche Trennung und Isolierung von akut respiratorisch Erkrankten (unabhängig davon, ob Testung möglich war), ggf. gemeinsame Isolierung von erkrankten Gruppen (siehe Handlungsempfehlung zur häuslichen Isolierung der DEGAM)
    • Einschränken von Gemeinschaftsaktivitäten innerhalb der Einrichtung
    • Reduktion direkter persönlicher Arzt-Patient-Kontakte auf ein Minimum, trotzdem Heimbewohnern Sicherheit geben, z. B. durch kurze, ressourcenorientierte Telefonate, ggf. Telemedizin.
    • regelmäßiger telefonischer Austausch mit Pflegepersonal zwecks Führung von durch soziale Isolation gefährdeter Bewohner/innen
    • Reduktion von Besuchen, kein Zutritt von Erkrankten oder Kontaktpersonen zu den Einrichtungen (Besuchsreduktion in vielen Einrichtungen bereits realisiert)
    • Entwicklung eines Besuchskonzeptes, das den Wunsch nach Besuch und den Schutz der Bewohner/innen gleichermaßen berücksichtigt (Registrierung der Besucher/innen, zeitliche Begrenzung, Unterweisung der Besucher/innen in Schutzmaßnahmen), ggf. Einrichtung eines Bildtelefons zur Kommunikation mit Angehörigen.
    • Schulung der Beschäftigten hinsichtlich der erforderlichen Maßnahmen, Schutzkleidung bei der Pflege von Erkrankten (FFP2-Maske, Gesichtsschutzschild, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille), Hygieneregeln, Tätigkeitsverbot für erkrankte Beschäftigte (Gefährdung Dritter)
    • grundsätzliches Tragen von MNS im Bewohnerbereich durch alle Berufsgruppen
    • Ein tägliches Screening (einmal pro Tag) der Sauerstoffsättigung durch das Pflegepersonal mittels Pulsoxymeter wird vom RKI empfohlen.
      • Bei Abfall der Sauerstoffsättigung und fehlenden Hinweisen auf andere organische Ursachen (wie z. B. eine dekompensierte Herzinsuffizienz) sollte eine bisher unerkannte SARS-CoV-2-Infektion erwogen und ein PCR-Test veranlasst werden.
      • Absolute Zahlen für den Abfall der Sauerstoffsättigung werden explizit nicht genannt, weil die Bewertung vom individuellen Patienten und seinen Vorerkrankungen abhängt.
    • generell: Aktualisierung von Patientenverfügungen

Vorgehen bei Neugeborenen und Wöchnerinnen18

  • Säuglinge, die von Müttern mit vermutetem, wahrscheinlichem oder bestätigtem COVID-19 geboren wurden, sollten gemäß den Standardrichtlinien für die Säuglingsernährung gefüttert werden, wobei die für Prävention erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen zu beachten sind.
  • Wie bei allen bestätigten oder vermuteten COVID-19-Fällen sollten symptomatische Mütter, die stillen oder Haut-zu-Haut-Kontakt (Känguru-Mutterpflege) praktizieren, Atemhygiene (Mundschutz) praktizieren – auch während des Stillens.
  • Eine Mutter mit bestätigtem COVID-19 sollte alle möglichen Vorkehrungen treffen, um eine Ausbreitung des Virus auf ihr Kind zu vermeiden, einschließlich Händewaschen vor dem Berühren des Kindes und Tragen einer Gesichtsmaske.

Umgang mit SARS-CoV-2 infizierten Verstorbenen

  • Das RKI-Dokument Empfehlungen zum Umgang mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen richtet sich an Ärztinnen/Ärzte, die eine äußere Leichenschau vornehmen (z. B. Haus- und Notärzte, Bedienstete von Gesundheitsämtern) und sonstiges medizinisches Personal sowie Bestatter, die Kontakt mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen haben.
  • Die DEGAM-S1-Handlungsempfehlung fasst die RKI-Empfehlungen zusammen:26
    • Es existieren keine Daten zur Kontagiosität von mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen.
    • Aus diesem Grund muss ein mit SARS-CoV-2 infizierter Verstorbener als kontagiös angesehen werden.
    • Ärztinnen/Ärzte, die eine äußere Leichenschau vornehmen und sonstiges medizinisches Personal sowie Bestatter, die Kontakt mit SARS-CoV-2-infizierten Verstorbenen haben, sollten die üblichen Schutzmaßnahmen ergreifen wie beim Umgang mit SARS-CoV-2-Infizierten: Gesichtsschutzschild, Mund-Nasen-Schutz (bei Aerosol-Produktion FFP2-Maske), Schutzkittel, Handschuhe.
    • Auf der Todesbescheinigung sollte auf die SARS-CoV-2-Infektion hingewiesen werden, ebenso sollten die Mitarbeiter/innen des Bestattungsinstituts darauf hingewiesen werden.
    • Wichtig: Ein würdevoller Abschied hat eine große Bedeutung. Daher sollten die Wünsche des
      Verstorbenen und der Angehörigen – soweit möglich – umgesetzt werden.

Meldepflicht108

  • Meldepflichtig ist der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod in Bezug auf die Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19).
  • Um bewerten zu können, ob ein Verdacht begründet ist, empfiehlt das RKI zu prüfen, ob nach dem Stand der Wissenschaft sowohl das klinische Bild als auch ein wahrscheinlicher epidemiologischer Zusammenhang vorliegt.
  • Der Verdacht auf COVID-19 ist begründet, wenn bei Personen mindestens eine der beiden folgenden Konstellationen vorliegt:
    • Personen mit jeglichen mit COVID-19 vereinbaren Symptomen und Kontakt mit einem bestätigten Fall von COVID-19
    • Auftreten von 2 oder mehr Lungenentzündungen (Pneumonien) in einer medizinischen Einrichtung, einer Pflege- oder Senioreneinrichtung, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, auch ohne Vorliegen eines Erregernachweises.
  • Definition Kontakt (innerhalb der letzten 14 Tage vor Erkrankungsbeginn)
    • Versorgung bzw. Pflege einer Person, insbesondere durch medizinisches Personal oder Familienmitglieder
    • Aufenthalt am selben Ort (z. B. Klassenzimmer, Arbeitsplatz, Wohnung/Haushalt, erweiterter Familienkreis, Krankenhaus, andere Wohneinrichtung, Kaserne oder Ferienlager) wie eine Person, während diese symptomatisch war.
  • Meldepflichtig sind nicht nur Ärzte, sondern auch Angehörige eines anderen Heil- oder Pflegeberufs und Leiter von Einrichtungen (u. a. Schulen, Kindergärten, Senioren- und Pflegeeinrichtungen und sonstigen Massenunterkünften).
  • Die namentliche Meldung muss unverzüglich erfolgen und dem zuständigen Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden, nachdem der Meldende Kenntnis erlangt hat, vorliegen.
  • Die Meldung hat an das Gesundheitsamt zu erfolgen, in dessen Bezirk sich die betroffene Person derzeitig aufhält oder zuletzt aufhielt.
    • Das zuständige Gesundheitsamt und dessen Kontaktdaten können mit Hilfe des Postleitzahltools des RKI ermittelt werden: PLZ-Tool
  • Der serologische Nachweis erfüllt jedoch bisher nicht die Kriterien für eine labordiagnostische Bestätigung gemäß Falldefinition des RKI, daher ist eine Übermittlung des Falls vom Gesundheitsamt an die zuständige Landesbehörde und das RKI aufgrund der bisher noch nicht ausreichend geklärten Aussagekraft der serologischen Tests gegenwärtig nicht vorgesehen.3
  • Das RKI stellt eine Liste mit erforderlichen Meldeinhalten bereit.
  • Meldung an das RKI3
    • Darüber hinaus werden die Informationen zu dem Fall im Gesundheitsamt erfasst und nichtnamentlich (also u. a. ohne Namen, Adresse und Kontaktangaben) an die zuständigen Landesbehörden und von dort an das RKI übermittelt.

Berufskrankheit

  • Laut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) kommt für COVID-19 „bei Versicherten, die im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig sind oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt waren, die Anerkennung als Berufskrankheit der Ziffer 3101 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung in Betracht."109

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf3

Symptomatik und klinischer Verlauf allgemein

  • Die Krankheitsverläufe sind unspezifisch und variieren stark, von symptomlosen Verläufen bis zu schweren Pneumonien mit Lungenversagen und Tod.9
  • Wie andere respiratorische Erreger kann eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus zu Symptomen wie Husten, Schnupfen, Halskratzen und Fieber führen, einige Betroffene leiden auch an Durchfall.
  • Bei einem Teil der Patienten geht die Virusinfektion mit einem schwereren Verlauf einher und führt zu Atemproblemen und Lungenentzündung.
    • 2 % der COVID-19-Patienten in Deutschland haben eine Pneumonie entwickelt.10
    • 13 % wurden hospitalisiert.
    • In Deutschland werden 85 % der COVID-19-Fälle ambulant versorgt.110
  • Derzeit wird davon ausgegangen, dass die Inkubationszeit bis zu 14 Tage betragen kann, im Median beträgt sie 5–6 Tage. 9
  • Bei schwer verlaufenden COVID-19-Fällen wird von 3 Krankheitsstadien ausgegangen:30
    • Stadium I: frühe Infektion, milde unspezifische Symptomatik
    • Stadium II: pulmonale Phase, abrupte respiratorische Verschlechterung, Hypoxie bis hin zu ARDS
    • Stadium III: hyperinflammatorische Phase, ARDS, disseminierte intravasale Gerinnung, Multiorganversagen.
  • Gehäuft beobachtet wurden inzwischen thrombembolische Ereignisse in unterschiedlichen Schweregraden und zu unterschiedlichen Zeitpunkten der Erkrankung. 14

Klinischer Verlauf bei Kindern

  • Der klinische Verlauf ist bei Kindern milder.3,111
    • Laut Auswertungen von Fallzahlen von Kliniken in Ningbo und Wenzhou (661 Fälle) in China waren 36 (5 %) aller COVID-19-Infizierten Kinder.112
    • 17 (47 %) der Kinder hatten milde Symptome, davon waren 10 (28 %) asymptomatisch und 7 (19 %) hatten leichte Erkältungssymptome. Die übrigen 19 (53 %) hatten eine milde Pneumonie.
    • Es traten keine schweren oder kritischen Fälle auf.
  • Laut FAQ des RKI sind schwere Verläufe selten und betreffen insbesondere Säuglinge und Kleinkinder, einzelne Todesfälle im Zusammenhang mit COVID-19 sind im Kindesalter beschrieben.3

Dauer der Erkrankung

  • Bei milden Fällen dauert die Erkrankung vom Symptombeginn bis zur Genesung 2 Wochen, bei Patienten mit schwerem oder kritischen Erkrankungsverlauf 3–6 Wochen.40
    • Laut der Auswertung einer chinesischen Fallserie betrug die Zeit von Erkrankungsbeginn bis zum Auftreten einer Pneumonie 2–7 Tage.9
    • Laut Daten aus chinesischen Fallserien beträgt die Zeitspanne vom Erkrankungsbeginn bis zur Hospitalisierung im Median 7 Tage, vom Erkrankungsbeginn bis zum Auftreten eines ARDS im Median 8–9 Tage und vom Erkrankungsbeginn bis zur Verlegung auf Intensivstation im Median 9 Tage.9

Häufigkeiten von asymptomatischen, milden und schweren Verläufen

 

  • Zum Anteil an asymptomatischen Infektionen und ihrem Anteil an den Übertragungen gibt es unterschiedliche Daten.
    • Eine Modellrechnung aus den Anfangszeiten der COVID-19-Epidemie in China kommt zu dem Ergebnis, dass 86 % aller Infektionen unbemerkt blieben und dass unentdeckte Fälle Infektionsquelle für 79 % der dokumentierten Fälle waren. 8
    • Laut Ergebnissen aus Italien waren gut 40 % der Infizierten asymptomatisch. 19
    • In einer in sich geschlossenen Population mit einem COVID-19-Ausbruch auf einem Kreuzfahrtschiff auf dem Weg in die Antarktis lag die Rate asymptomatischer Patienten bei mindestens 81 %. 113
  • Kinder und Schwangere haben nach ersten Studienergebnissen besonders häufig einen asymptomatischen Krankheitsverlauf. Bis zu 88 % der Schwangeren und bis zu 50 % der Kinder waren bei Untersuchungen klinisch ohne Krankheitszeichen.9
  • 80 % der Erkrankungen verlaufen mild bis moderat.
  • Im Verlauf der Erkrankung kann es bei etwa 20 % der Erkrankten zu einer klinischen Verschlechterung kommen, mit Entwicklung von Dyspnoe, und/oder Hypoxämien, typischerweise ca. 7–10 Tage nach Symptombeginn.14
    • Dabei ist in vielen Fällen eine stille Hypoxämie zu beobachten, bei der trotz deutlich eingeschränkter Oxygenierung subjektiv keine wesentliche Dyspnoe besteht.
  • In ca. 5 % der Fälle besteht die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie, in 4 % zur Beatmungstherapie aufgrund eines hypoxämen respiratorischen Versagens und ca. 0,5–1 % versterben.14
  • Klinische Prädiktoren für einen schweren Verlauf:14
    • Alter > 50 Jahre
    • männliches Geschlecht
    • Persistenz von Fieber (mit Antipyretika häufig kaum zu beeinflussen)
    • ausgeprägte Lymphopenie, Erhöhung von LDH und Troponin.

Vergleich von COVID-19 mit Influenza

  • Das RKI hat Fallserien hospitalisierter COVID-19-Patienten mit einer Referenzgruppe von Pneumonie-Patienten während der jährlichen saisonalen Grippewellen von 2015–2019 in Bezug auf die Schwere der Pneumonien verglichen.114
  • Die bisherigen Ergebnisse weisen auf einen deutlich höheren Anteil beatmungspflichtiger COVID-19-Patienten hin, die im Vergleich zu saisonalen Grippewellen eher jünger sein können, sehr viel länger beatmet werden müssen und nicht unbedingt an Grunderkrankungen leiden.
    • COVID-19: mittlere Beatmungsdauer 9 Tage nichtinvasive und 17 Tage invasive Beatmung
    • Influenza: mittlere Beatmungsdauer 2 Tage nichtinvasiv und invasiv

Co-Infektionen

  • Nicht selten leiden COVID-19-Patienten unter Co-Infektionen:9
    • Bei 5–40 % der Patienten kam es zu Co-Infektionen.
    • Häufig nachgewiesene Erreger bei Co-Infektionen waren Mycoplasma pneumoniae, Candida albicans und Aspergillus spp.
    • Zudem wurden in einigen Fällen Superinfektionen mit multiresistenten Bakterien (z. B. Klebsiella pneumoniae und Acinetobacter baumannii) festgestellt.
    • Co-Infektionen waren in einer Studie mit einem schwereren Verlauf assoziiert.

Komplikationen

  • Gleichzeitige bakterielle Sepsis/Pneumonie
  • Ateminsuffizienz
  • Atemnotsyndrom
    • Eine Auswertung der klinischen Daten von 50 hospitalisierten COVID-19-Patienten mit oder ohne ARDS in einer deutschen Klinik zeigte, dass Patienten mit ARDS vermehrt respiratorische Vorerkrankungen und Adipositas aufwiesen.115
      • Entzündungsparameter waren dauerhaft erhöht.  
      • In Bezug auf Viruslast, andere Begleiterkrankungen und Begleitmedikation zeigt sich kein relevanter Unterschied.
  • Myokarditis33
    • Ein Fallbericht aus Italien zeigt, dass es bei COVID-19 auch nach Abklingen respiratorischer Symptome und ohne Zeichen einer interstitiellen Pneumonie zu einer schweren Myokarditis kommen kann.116
  • Neurologische Symptome/Ausfälle117
  • Tiefe Venenthrombosen und Lungenembolie gehäuft in Obduktionen bei COVID-19-Patienten118
  • Einige Fallberichte über Auftreten eines atypischen Kawasaki-Syndroms bei Kindern im Schulalter aus Großbritannien, New York und der Lombardei im Zusammenhang mit COVID-19 119-120
  • Verschiedene Herz-Kreislauf-Komplikationen und -Folgeerkrankungen9
    • Insbesondere bei schweren Infektionen der Atemwege mit akutem Lungenversagen und Sauerstoffunterversorgung kam es zu kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich Myokardschädigungen, Myokarditis, akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und venösen thromboembolischen Ereignissen.
  • Bei hospitalisierten Patienten wird das Auftreten von akutem, u. U. dialysepflichtigem, Nierenversagen beobachtet, insbesondere bei schwer erkrankten beatmungspflichtigen COVID-19-Patienten.
  • Psychosoziale Folgen von Quarantäne und Kontaktreduzierung laut BMBF:
  • Folgen der Public-Health-Maßnahmen
    • Manche schwerkranke Patienten kommen trotz schwerer Symptome (Angina/neurologische Ausfälle) aus Angst nicht die Notaufnahme/Praxis.
      • Daten aus den USA zeigen, dass die Zahl der Klinikbehandlungen wegen eines akuten Herzinfarktes auf die Hälfte zurückgehen.121
      • Auch die Impfquoten bei Säuglingen nehmen in den USA auf die Hälfte ab.122
    • Laut einer Modellierungsstudie werden mit jeder Woche, in der elektive Operationen nicht möglich sind, weltweit 2,4 Mio. chirurgische Eingriffe verschoben.123
      • D. h. innerhalb von 12 Wochen wurden weltweit 28 Mio. Eingriffe verschoben.
      • In Deutschland wurden nach Hochrechnungen über 900.000 Operationen verschoben, davon 52.000 Eingriffe bei malignen Erkrankungen (24 % aller Krebsoperationen).
    • Nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie werden durch die geringere Zahl an Screening-Untersuchungen im Verlauf der COVID-19-Pandemie zahlreiche Krebsdiagnosen verspätet gestellt.

Prognose

Allgemeine Informationen zur Prognose von COVID-19

  • Die Letalität beschreibt die Anzahl der verstorbenen Fälle als Anteil der Zahl der (tatsächlich) erkrankten Fälle.
    • Dazu liegen keine verlässlichen Daten vor, weil die tatsächliche Anzahl erkrankter Menschen unbekannt ist und deutlich höher liegt als die Zahl der gemeldeten Erkrankungsfälle.9
  • Derzeit kann nur der Fall-Verstorbenen-Anteil berechnet werden, z. B. als Quotient der gemeldeten Sterbefälle und der Zahl der gemeldeten Fälle.9
    • Eine in sich geschlossene Population, die vollständig getestet wurde, waren die 217 Passagiere und Crewmitglieder während eines COVID-19-Ausbruchs auf einem Kreuzfahrtschiff in die Antarktis. 113
    • Von den 128 positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Passagieren waren 81 % symptomfrei.
    • Da ein Schnelltest verwendet wurde und manche in einer Kabine zusammen untergebrachte Passagiere diskordante Ergebnisse aufwiesen, ist es möglich, dass es eine relevante Rate an falsch negativen Tests gab.
    • 6,2 % (8) Passagiere mussten von Bord evakuiert werden, 3,1 % wurden beatmet und 1 Patient verstarb (0,8 %).
  • Der Fall-Verstorbenen-Anteil wurde vom ECDC für Europa auf 10,5 % geschätzt.124
  • Angaben laut RKI für Deutschland10
    • In Deutschland liegt der Fall-Verstorbenen-Anteil aktuell bei 4,7 % (Cave: nicht mit Letalität gleichzusetzen!).
    • Von den übermittelten Fällen, die in Pflegeeinrichtungen (oder anderen Gemeinschaftsunterkünften) betreut wurden, sind 20 % verstorben.
    • Von den intensivmedizinisch betreuten Fällen, die bereits abgeschlossen sind, sind 28 % verstorben.
  • In der sog. „Heinsberg-Studie" lag die Infection-Fatality-Rate (IFR), also der Anteil der Verstorbenen, an der hochgerechneten Zahl der Infizierten bei 0,278 %.28
  • Todesfälle traten bisher vor allem bei Patienten auf, die älter waren und/oder zuvor an chronischen Grunderkrankungen litten.3
    • In Deutschland sind 86 % der Todesfälle und 15 % aller Fälle 70 Jahre und älter.10
  • Bei Kindern scheint die Erkrankung vergleichsweise selten aufzutreten und dann mild zu verlaufen.
    • Schwere oder gar kritische Verläufe wurden nur bei einem sehr kleinen Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen beobachtet.3
  • Schwangere scheinen kein erhöhtes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf zu haben.3,9

Exzess-Mortalität

  • Inzwischen lässt sich aus internationalen Todeszahlen-Statistiken eine deutliche Exzess-Mortalität („Übersterblichkeit") in Ländern ablesen, in denen es zu hohen Fallzahlen kam (siehe hierzu euromomo.eu).
  • Auch nach Ergebnissen des Statistischen Bundesamts liegen die Sterbefallzahlen in Deutschland seit der 13. Kalenderwoche über dem Durchschnitt der jeweiligen Kalenderwochen der Jahre 2016 bis 2019.
    • Dies deutet auf eine Übersterblichkeit im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie hin.

Einflussfaktoren auf die Prognose

  • Siehe auch Risikofaktoren im Abschnitt Anamnese.
  • Laut einer chinesischen Publikation einer Auswertung der ersten 44.672 bestätigten COVID-19-Fälle ergeben sich folgende alters- und geschlechtsabhängige Letalitätsraten (Cave: Die Zahl der tatsächlich erkrankten Fälle ist unbekannt, es handelt sich also um einen Fall-Verstorbenen-Anteil!):1
    • insgesamt: 2,3 %
    • 0–9 Jahre: 0 %
    • 10–19 Jahre: 0,2 %
    • 20–29 Jahre: 0,2 %
    • 30–39 Jahre: 0,2 %
    • 40–49 Jahre: 0,4 %
    • 50–59 Jahre: 1,3 %
    • 60–69 Jahre: 3,6 %
    • 70–79 Jahre: 8,0 %
    • ≥ 80 Jahre: 14,8 %
    • männlich: 2,8 %
    • weiblich: 1,7 %.
  • Bei dieser Auswertung ergaben sich für folgende Grundleiden erhöhte Letalitätsraten bei COVID-19 (Cave: Die Zahl der tatsächlich erkrankten Fälle ist unbekannt, es handelt sich also um einen Fall-Verstorbenen-Anteil!):1
    • arterieller Hypertonus: 6 %
    • Diabetes mellitus: 7,3 %
    • kardiovaskuläre Erkrankungen: 10,5 %
    • chronische respiratorische Erkrankungen: 6,3 %
    • Krebs (jede Form): 5,6 %
    • keine Komorbidität/Grundleiden: 0,9 %.
  • Weitere Risikogruppen für schwere Verläufe sind: Raucher, Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, Patienten mit einem geschwächten Immunsystem (durch Krankheit oder Medikamenteneinnahme, wie z. B. Kortison).9
  • Bei hospitalisierten und insbesondere intensivpflichtigen Patienten wurde eine Assoziation von COVID-19 mit einem akuten kardiovaskulären Syndrom festgestellt.125
    • Mögliche Manifestationen sind:
      • akuter Myokardschaden (Troponinanstieg)
      • reduzierte ventrikuläre Funktion
      • Arrythmien.
    • Troponinanstieg tritt bei ca. 10–30 % der hospitalisierten Patienten auf und geht mit einer erhöhten Rate an Komplikationen und schlechterer Prognose einher.
  • Daten aus den USA zeigen, dass sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen, wie Afroamerikaner und aus Lateinamerika stammende Personen, ein besonders hohes Erkrankungs- und Sterberisiko haben.126
  • Daten aus einer New Yorker Klinik zeigen, dass dort von intensivmedizinisch behandelten COVID-19-Patienten 39 % starben.127
    • häufigste Komplikationen: Lungen-, Herzkreislauf- oder Nierenversagen
    • wichtigste Risikofaktoren für einen tödlichen Ausgang: chronische Lungenerkrankung, chronische Herz-Kreislauf-Erkrankung, höheres Alter, erhöhte Interleukinwerte, erhöhte D-Dimere, kein Geschlechterunterschied
  • Ergebnissen von Fallserien und retrospektiven Kohortenstudien zufolge ist das Risiko für Hospitalisierung, einen lebensgefährlichen Verlauf und Todesfolge bei Patienten mit Adipositas erhöht.128-129

Langzeitfolgen9

  • Bislang liegen nur wenige belastbare Informationen zu Langzeitfolgen von COVID-19 vor, jedoch könnten Studien zu den Langzeitfolgen von SARS-CoV-1-Infektionen u. U. Hinweise auch für die Folgen von COVID-19 geben.
  • Ein Auszug aus dem großen Spektrum vorhandener Studien hierzu zeigt, dass Erkrankungen durch SARS-CoV-1 verschiedene körperliche und psychische Langzeitfolgen mit sich brachten.
  • So wurde von anhaltender Einschränkung der Lungenfunktion, geminderter physischer Leistungsfähigkeit, geminderter gesundheitsbezogener Lebensqualität und von verschiedenen psychischen und neuropsychiatrischen Beeinträchtigungen wie Angststörungen, Panikattacken, Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen berichtet.
  • Neue Studien zu COVID-19-Erkrankten berichten über neurologische Symptome und Erkrankungen, die darauf schließen lassen, dass u. a. neurologische Langzeitfolgen auftreten können.

Verlaufskontrolle

  • Leitlinienempfehlungen zur Verlaufskontrolle liegen noch nicht vor.
  • JAMA-Autoren (Mitglieder des American College of Cardiology's Sports & Exercise Cardiology Council) schlagen ein strukturiertes Vorgehen vor der Wiederaufnahme sportlicher Betätigungen nach einer überstandenen COVID-19-Erkrankung für Wettkampfsportler und sportlich hoch aktive Personen vor.

So soll myokardialen Schädigungen vorgebeugt werden130

  • Asymptomatischer Verlauf
    • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Virusnachweis
    • langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung
    • Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung
  • Milde oder moderate Symptome
    • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Symptomfreiheit
    • dann Troponin
    • 12-Kanal-EKG, Herzecho
    • abhängig von den Befunden evtl. weitere Diagnostik
    • bei unauffälligen Befunden langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung, Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung
    • bei Hinweisen auf eine kardiale Beteiligung Vorgehen wie bei einer Myokarditis.
  • Deutliche Symptome, hospitalisiert: In der Klinik Troponin, kardiale Bildgebung erwägen.
    • bei pathologischen Befunden: Vorgehen wie bei einer Myokarditis
    • bei fehlenden Hinweisen auf myokardiale Beteiligung während des Klinikaufenthalts:
      • kein Training für mindestens 2 Wochen nach Symptomfreiheit
      • Dann kardiologische Diagnostik erwägen, wenn sie nicht in der Klinik erfolgt ist.
      • bei unauffälligen Befunden langsamer Trainingsbeginn unter medizinisch-fachlicher Anleitung, Beobachtung hinsichtlich klinischer Verschlechterung.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Empfehlungen des RKI für Reiserückkehrer: Informationen für Reisende in verschiedenen Sprachen
  • In Hinblick auf Hygieneregeln beraten.
    • Um die Ausbreitung respiratorisch übertragbarer Krankheiten zu vermeiden, sollten ganz besonders in Regionen mit Erkrankungsfällen durch das neuartige Coronavirus gute Händehygiene, Husten- und Niesetikette sowie Abstand zu Erkrankten gehalten werden.3
  • Personen, die einen engen Kontakt mit einer Person hatten, bei der das SARS-CoVirus im Labor nachgewiesen wurde sollten Kontakte zu anderen Personen vermeiden und bei respiratorischen Symptomen telefonischen Kontakt mit einem Arzt aufnehmen oder sich mit dem zuständigen Gesundheitsamt in Verbindung setzen.
  • Wenn das Gesundheitsamt hinzugezogen wurde: Bei Kontakt zu einer infizierten Person die Anweisungen des Gesundheitsamtes befolgen.

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen für Patienten

Quellen

Links zu weiteren Informationen

Empfehlungen und Informationsmaterial für die Hausarztpraxis

Fallzahlen und Statistiken

PCR-Diagnostik

Meldepflicht

Stationäre Versorgung

Versorgung in Alten- und Pflegeeinrichtungen

Ambulante Pflegedienste

Berufliche und arbeitsrechtliche Aspekte

Wissenschaftliche Stellungnahmen und Publikationen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Neues Coronavirus – Informationen für die hausärztliche Praxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-054. S1, Stand 29.05.2020. www.degam.de
  • Deutsche Gesellschaft für Intensivmedizin. Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF-Leitlinie Nr. 113-001. S1, Stand 27.03.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie. Corona-Virus 2019 (Covid-19) Informationen für Patienten und Ärzte (Fokus: Hämatologie und Onkologie). AWMF-Leitlinie Nr. 018-037. S1, Stand 18.03.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG). Empfohlene Präventionsmaßnahmen für die geburtshilfliche Versorgung in deutschen Krankenhäusern und Kliniken im Zusammenhang mit dem Coronavirus. AWMF-Leitlinie Nr. 015.092. S1, Stand 19.03.2020. www.awmf.de
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP). Therapie von Patient*innen mit COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive. AWMF-Leitlinie Nr. 128-002. S1, Stand 18.03.2020. www.awmf.de

Literatur

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  4. RKI: Informationen zum Aussetzen der Ausweisung der internationalen Risikogebiete/besonders betroffenen Gebiete in Deutschland. Stand 10.04.2020 (letzter Zugriff 10.04.2020). www.rki.de
  5. RKI. Quarantäne bei Einreisen nach Deutschland. Stand 17.05.2020 (letzter Zugriff am 18.05.2020). www.rki.de
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Autoren

  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Guido Schmiemann, PD Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Bremen (Review)