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Obstruktive Schlafapnoe

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Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Begriffe obstruktive Schlafapnoe (OSA) und obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) werden in der Literatur nicht immer genau abgegrenzt. 2
  • Unterschieden werden kann Folgendes: 2

Obstruktive Schlafapnoe (OSA): pathophysiologischer Prozess

  • Obstruktion der Atemwege während des Schlafes mit
  • wiederholten Atempausen mit Abfall der Sauerstoffsättigung
  • Aufschrecken aus dem Schlaf (Arousal)

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS): Erkrankung

  • Obstruktive Schlafapnoe (OSA) und als deren Folge:
    • Tagesschläfrigkeit
    • kognitive Störungen
    • kardiovaskuläre Morbidität.

Klassifikation nach ICSD-3

  • Die obstruktive Schlafapnoe gehört zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen, die nach der internationalen Klassifikation ICSD-3 in folgende Gruppen unterteilt werden: 3
    • obstruktive Schlafapnoe
    • zentrale Schlafapnoe
    • schlafbezogene Hypoxämie
    • schlafbezogene Hypoventilation.

Häufigkeit

  • Prävalenz
    • Die Häufigkeit von OSA/OSAS nimmt zu und ist höher als früher angenommen. 4-6
    • Prävalenz eines mäßigen bis schweren OSA in Deutschland 21 % (Männer 30 %, Frauen 13 %) 7-8
    • Prävalenz eines mäßigen bis schweren OSAS 2,8 % (Männer 4,3 %, Frauen 1,3 %) 7-8
  • Geschlecht
    • Männer zu Frauen ca. 3:1 8
  • Alter
    • Zunahme der Prävalenz mit dem Alter 8

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

  • Der Entstehung eines OSA liegt ein multifaktorielles Geschehen zugrunde mit verschiedenen anatomischen und nicht-anatomischen Faktoren 9
    • Eine genetische Komponente scheint zu bestehen, das Risiko bei Nachkommen betroffener Patient*innen ist um das Zwei- bis Dreifache erhöht. 10

Pathogenese

  • Das zentrale Element der Pathogenese ist der wiederholte Kollaps der Atemwege während des Schlafes mit Folge von: 9
    • intermittierender Hypoxämie
    • Schlaffragmentierung.
  • Verschiedene Mechanismen tragen zum Atemwegskollaps bei, u. a.:
    • Pharynxeinengung bei Adipositas 11
    • angeborene strukturelle Veränderungen des Oropharynx 12
    • schlafassoziierte Tonusabnahme pharynxdilatierender Muskeln 11, 13
    • pharyngeale Neuropathie mit gestörten Schutzreflexen 9, 14
    • nächtliche Flüssigkeitsverschiebung in die obere Körperhälfte (v. a. bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz) 11, 15
  • Im Rahmen des wiederholten Atemwegskollapses kommt es zu Schwankungen von: 11
    • O2-Sättigung
    • intrathorakalem Druck
    • Blutdruck
    • Herzfrequenz.
  • Beendet werden die Hypo- oder Apnoen durch Arousals mit: 11
    • Muskeltonisierung und damit Wiedereröffnung der Atemwege
    • andererseits Fragmentierung des Schlafes.

Folgestörungen/-erkrankungen

Tagesschläfrigkeit
  • Bei den Patient*innen kann in unterschiedlichem Ausmaß eine Beeinträchtigung durch Tagesschläfrigkeit vorliegen: 11
    • ausgeprägte Tagesschläfrigkeit bei knapp der Hälfte der Patient*innen.
  • Hierdurch Einschränkungen im privaten und beruflichen Alltag, u. a. erhöhtes Risiko für Verkehrsunfälle 16
Kardiovaskuläre Erkrankungen/-risikofaktoren
Kognition und Psyche
  • Kognitive Beeinträchtigungen werden bei OSA gehäuft beobachtet. 18-19
  • Betroffen sind vor allem Aufmerksamkeit und Gedächtnis, während sprachliche und psychomotorische Funktionen im Allgemeinen nicht beeinträchtigt sind. 18
  • Stimmungsbeeinträchtigungen bis hin zu Angsterkrankungen und Depression treten gehäuft auf. 20-21

Klassifikation des Schweregrads

  • Die Klassifikation von OSA und OSAS erfolgt mit dem:
    • AHI (Apnoe–Hypopnoe-Index) und dem
    • ESS Score (ESS = Epworth Sleepiness Scale).
Obstruktive Schlafapnoe (OSA) 8
  • AHI ≥ 5–14: leicht
  • AHI ≥ 15–29: mäßig
  • AHI ≥ 30: schwer
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) 8
  • AHI ≥ 5–14 + ESS-Score > 10: leichtes OSAS
  • AHI ≥ 15–29 + ESS-Score > 10: mäßiges OSAS
  • AHI ≥ 30 + ESS-Score > 10: schweres OSAS

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • P06 Schlafstörung

ICD-10

  • G47 Schlafstörungen
    • G47.3 Schlafapnoe

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Gemäß ICSD-3 gibt es 2 Konstellationen, bei denen ein OSA(S) diagnostiziert werden kann: 3, 7
    1. AHI (RDI) ≥ 15 (unabhängig von einer Symptomatik)
    2. AHI (RDI) ≥ 5 plus
  • Symptomatik (Schläfrigkeit, unerholsamer Schlaf, Erwachen mit Atemnot/nach Luft japsen, Bettpartner*in berichtet gewohnheitsmäßiges Schnarchen und/oder Atempausen) und/oder
  • relevante Komorbiditäten (kardiovaskulär, Diabetes mellitus, kognitive/affektive Störung).

Begriffsdefinitionen

  • AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index): durchschnittliche Anzahl von Episoden mit Apnoe oder Hypopnoe pro Stunde Schlaf
  • Apnoe: Verminderung des Atemflusses um ≥ 90 %, Dauer ≥ 10 s 22 
  • Hypopnoe: Verminderung des Atemflusses um ≥ 30 %, Dauer ≥ 10 sec plus SpO2-Abfall um ≥ 3 % oder Arousal 22
  • RDI (Respiratory Disturbance Index): Der RDI umfasst zusätzlich zu Apnoen/Hypopnoen anstrengungsinduzierte Arousals (RERA = Respiratory Effort Related Arousals), die polysomnografisch im Schlaflabor erfasst werden.

Differenzialdiagnosen

  • Unkompliziertes Schnarchen
  • Andere schlafbezogene Atmungsstörungen

Anamnese

  • Bei V. a. auf OSA ist neben der Eigen- auch die Fremdanamnese hilfreich.
  • Nächtliche Symptome 7, 11
    • Schnarchen
      • typischerweise laut und unregelmäßig
    • beobachtete oder selbst bemerkte Atempausen (bis hin zum Erwachen mit Luftnot)
    • Ein- und Durchschlafstörungen
    • Mundtrockenheit
    • Nykturie
    • Nachtschweiß
  • Tagessymptome 7, 11
    • Tagesschläfrigkeit 
      • imperativer Schlafdrang
      • Unfälle nach Einschlafen
    • Kognition, Psyche
    • Abgeschlagenheit, Leistungsminderung
    • morgendliche Kopfschmerzen
  • Komorbiditäten

Fragebögen

OSA(S)
  • Ein einfaches anamnestisches Screening auf OSA kann mithilfe von Fragebögen durchgeführt werden, z. B. mit dem validierten STOP-BANG-Fragebogen.
  • Bei 5 oder mehr bejahten Fragen besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine mittelschwere bis schwere OSA, bei weniger als 3 bejahten Fragen ist die OSA-Wahrscheinlichkeit gering. 23
Tagesschläfrigkeit
  • Führendes klinisches Symptom der obstruktiven Schlafapnoe (auch wenn es Betroffene ohne Tagesschläfrigkeit gibt) 24
  • Die Tagesschläfrigkeit wird meistens anhand der Epworth Sleepiness Scale (ESS) eingestuft.
  • Für 8 Alltagssituationen geben die Betroffenen an, wie hoch die Wahrscheinlichkeit des Einschlafens ist (0 = unmöglich, 1 = kaum möglich, 2 = gut möglich, 3 = wahrscheinlich).
  • Bei > 10 Punkte besteht eine erhöhte Tagesschläfrigkeit und weitere Abklärung ist indiziert.
  • ESS zum Download via Neurologienetz.de 

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

  • Bei V. a. kardiale Komorbidität

Labor

Polygrafie

  • Mittels 6-Kanal-Polygrafie können ambulant folgende Parameter erfasst werden: 25-26
    • nasaler Atemfluss
    • Atemexkursionen von Thorax und Abdomen
    • Schnarchen
    • Sauerstoffsättigung
    • Körperlage
    • EKG.
  • Seit 01.04.22 kann eine Polygrafie auch durch hausärztliche Internist*innen abgerechnet werden. 27-28

Diagnostik bei Spezialist*innen

Polysomnografie

  • Polysomnografie ist Goldstandard in der Diagnostik. 29
  • Durchführung unter Überwachungsbedingungen im Schlaflabor durch speziell geschultes und qualifiziertes Personal 29
  • Zusätzlich zu den Messgrößen der Polygrafie ermöglicht sie: 7
    • Schlaf-Elektroenzephalogramm (EEG)
    • Elektrookulografie (EOG)
    • Elektromyografie (EMG)
    • Verhaltensbeobachtung (Videometrie).

Indikationen zur weiteren Abklärung/Überweisung

Indikation

  • Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit (kein Schnarchen, keine fremdanamnestischen Atemaussetzer, keine Tagesschläfrigkeit) und dem Fehlen von Komorbiditäten bzw. Risikofaktoren soll keine schlafmedizinische Diagnostik erfolgen. 30
  • Eine weitere Abklärung ist empfohlen bei Patient*innen mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit (Schnarchen und fremdbeobachtete Atmungsstörungen und Tagesschläfrigkeit). 24
  • Daneben sollte sie erwogen werden bei folgenden Gruppen: 10

Apparative Untersuchungen

Pulsoxmetrie
  • Eine alleinige nächtliche Pulsoxymetrie ist zur intialen Diagnostik nicht geeignet. 31
Polygrafie (z. B. bei Spezialist*innen für HNO)
  • Standard ist die 6-Kanal-Polygrafie, bei eindeutigem Befund ist sie gemeinsam mit der Anamnese für die Diagnosestellung ausreichend. 25, 32
  • Negative Befunde schließen das Vorliegen einer OSA aber nicht aus. 7
  • In den aktualisierten Leitlinien wird auch die periphere arterielle Tonometrie (PAT) analog zur Polygrafie für die Diagnostik empfohlen. 33
    • Basiert auf Extraktion des Atemflusses und der Atmungsanstrengung aus dem modifizierten Fingerpuls. 33
  • Zunehmend gibt es reduzierte System mit 1–3 Kanälen auf dem Markt (auch als Wearables im Consumer-Bereich). 34
    • aktuell nur unterstützend, z. B. zur Erhebung der Prätestwahrscheinlichkeit, für die abschließende Diagnosestellung nicht empfohlen
Polysomnografie (bei Spezialist*innen für Pulmologie, Schlaflabor)
  • Weitere Bestätigungsdiagnostik nach positiver Polygrafie, hierfür bei typischer Symptomatik aber nicht unbedingt erforderlich 25, 32
  • Patient*innen mit typischen Symptomen einer OSA mit unauffälliger Polygrafie bedürfen einer Polysomnografie. 30
  • Zudem ist eine Polysomnografie indiziert bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit, aber dennoch V. a. nächtliche Obstruktion der oberen Atemwege. 7

Therapie

Therapieziele

  • Ungestörten Schlaf (charakterisiert durch AHI < 15/h ohne Symptome von Tagesmüdigkeit) erreichen. 24
  • Folgeerkrankungen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Behandlungsmodalitäten für das OSAS sind: 
    • Allgemeinmaßnahmen
    • Überdruckbeatmung
    • Unterkieferprotrusionsschienen
    • operative Eingriffe.
  • Eine Kombination von Therapien ist manchmal zur erfolgreichen Behandlung von Patient*innen mit schwergradiger OSA notwendig. 35
  • Die therapeutischen Maßnahmen sollen im Sinne einer informierten Entscheidung mit den Patient*innen abgestimmt werden. 30
    • Information über alle therapeutischen Möglichkeiten, die abhängig von Krankheitsschwere, Komorbiditäten und individueller anatomischer und funktionellen Gegebenheiten zur Verfügung stehen.
    • Bei unzureichender Akzeptanz, Verträglichkeit, Therapieadhärenz oder Therapiewirksamkeit sollen die verfügbaren therapeutischen Alternativen in Abstimmung mit den Patient*innen angewendet werden.

Spezielle Therapie

Allgemeinmaßnahmen

  • Basistherapie sind Allgemeinmaßnahmen und Lebensstilinterventionen
    • Reduktion von Übergewicht/Adipositas 36-37
      • Durch leitliniengerechte Stufentherapie der Adipositas bis hin zur bariatrischen Chirurgie kann erreicht werden, dass CPAP-Therapie mit niedrigeren Drücken möglich ist oder im Einzelfall keine CPAP-Therapie mehr notwendig ist. 38
    • Lagetherapie 35
      • passive Verfahren (spezielle Kissen, Westen oder Rucksäcke)
      • aktive Verfahren mit Lagetraining (Vibrationsalarm in Rückenlage)
    • Verzicht auf Alkohol 26
    • keine Einnahme von Sedativa 26

Medikamentöse Therapie

  • Bislang gibt es keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise zur medikamentösen Therapie. 24, 39
  • Eine medikamentöse zentral atmungsstimulierende Therapie (insbesondere Acetazolamid, Theophyllin) wird bei Patient*innen mit OSA nicht empfohlen. 30
  • Neuere Substanzen zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit
    • Solriamfetol: Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, zugelassen seit 2020 bei unzureichender Wirkung der Primärtherapie (Zusatznutzen gemäß G-BA nicht ausreichend belegt) 40-41
    • Pitolisant: selektiver Histamin-H3-Rezeptor-Antagonist, seit 2021 bei behandelter und unbehandelter OSA zugelassen (Zusatznutzen gemäß G-BA nicht ausreichend belegt) 38, 42
  • Patient*innen mit Herz-, Nieren- oder chronisch-venöser Insuffizienz profitieren von einer optimalen Therapie dieser Grunderkrankungen, um Ödembildung mit nächtlicher Flüssigkeitsverlagerung in den peripharyngealen Raum zu vermeiden. 35

Überdruckbeatmung (CPAP)

  • Goldstandard der Behandlung ist die CPAP-Therapie (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure), dabei werden die Atemwege durch nächtliche Überdruckbeatmung geschient. 11, 43
Indikationen
  • Die Indikation für die Einleitung einer CPAP-Therapie ergibt sich grundsätzlich aus der synoptischen Betrachtung von klinischer Anamnese, apparativem Befund sowie vorhandenen Begleiterkrankungen. 24
  • In erster Linie ist eine CPAP-Therapie indiziert bei: 11
    • symptomatischen Patient*innen
      • AHI ≥ 5 plus
      • Tageschläfrigkeit und/oder kognitive Defizite und/oder kardiovaskuläre Erkrankungen
    • schwerer OSA (AHI > 30/h).
  • Bei einem AHI ≥ 15/h (mittelschwere OSA) kann eine CPAP-Therapie bei asymptomatischen Patient*innen erwogen werden. 24
  • Bei leichtgradiger OSA (AHI 5–14/h) ohne Symptomatik und ohne kardiovaskuläre Komorbiditäten/Risikofaktoren kann auf eine Therapie verzichtet und stattdessen eine Verlaufskontrolle erwogen werden. 30
Einleitung/Durchführung
  • Die Beatmung erfolgt mit Nasen- oder Vollgesichtsmasken. 7
  • Individuelle Eintitrierung der Beatmung standardmäßig im Schlaflabor unter Überwachungsbedingungen 26
  • In der Regel sind 1–2 Polysomnografie-Nächte für die Einstellung ausreichend. 24
  • Als Mindestnutzungsdauer für einen Therapieerfolg gilt 5 h pro Nacht während 5 Nächten pro Woche. 11
  • Bei Patient*innen ohne ausreichenden Therapieerfolg der Standard-CPAP-Therapie kann eine versuchsweise Umstellung auf alternative Beatmungstechniken wie APAP (automatische Druckanpassung) oder BiPAP (2 Drucklevel für erleichterte Ausatmung) erfolgen. 24
  • Telemedizin: Neue Geräte können über integriertes Telemedizinmodul täglich Therapiedaten an Patient*innen und betreuende Ärzt*innen senden. 44 
Adhärenz
  • Die Therapieadhärenz beträgt im Verlauf ca. 60–70 %. 26
  • Gefährdung des Therapieerfolgs durch Nebenwirkungen wie: 26
    • Druckstellen
    • Leckagen
    • trockene Schleimhäute.
  • Milderung durch Maskenoptimierung und Einsatz eines Befeuchters möglich 11

Unterkieferprotrusionsschienen

  • Unterkieferprotrusionsschienen sind Therapie der 2. Wahl. 11
  • Die anteriore Unterkiefervorverlagerung führt zu einer pharyngealen Kalibervergrößerung. 45
  • Wirksam vor allem bei Patient*innen mit leicht-mittelgradiger OSA. 46-47
    • bei schwerer OSA Option nur bei CPAP-Intoleranz 26
  • Evidenzbasiert sind adjustierbare 2-Schienen-Systeme. 45 
  • Prädiktoren für ein gutes Ansprechen sind: 38
    • BMI  < 30 kg/m2
    • rückenlageassoziierte Schlafapnoe
    • ggf. eine Retrognathie.
  • Die Schiene sollte zahntechnisch individuell angefertigt und adjustierbar sein. 38
  • Gemäß Beschluss des Gemein­samen Bundes­aus­schuss (G-BA ) sind Unterkieferprotrusionsschienen als Zweitlinien-Behandlung nach CPAP-Therapie zur Behandlung der leicht- und mittelgradigen OSA erstattungsfähig. 38 

Chirurgie

  • Operative Eingriffe zur Verbesserung der anatomischen Verhältnisse können in Einzelfällen indiziert sein. 48-49
  • Bei der individuellen Indikationsstellung ist zu beachten: 50
    • Je jünger die Betroffenen sind, umso eher bestehen korrigierbare anatomische Veränderungen.
    • Je älter die Patient*innen sind, desto eher ist eine funktionelle Störung der Atemmuskulatur auslösend.
    • Je adipöser die Person ist, desto eher ist eine Operation alleine nicht ausreichend.
  • In der aktuellen Leitlinie werden insbesondere empfohlen: 26, 51
    • Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik (TE-UPPP)
    • maxillomandibuläres Advancement
    • Stimulation des N. hypoglossus.
Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik
  • Häufigster Eingriff bei OSA mit guter Evidenz 50
  • Option vor allem bei Tonsillenhyperplasie und leicht- bis mittelgradiger OSA 50
Maxillomandibuäres Advancement
  • Primär bei Retrognathien indiziert 50
  • Bei selektierten Patient*innen Resultate, die der CPAP-Therapie ebenbürtig sind. 50
Stimulation N. Hypoglossus
  • Stimulation des N. hypoglossus bewirkt Kontraktion des M. genioglossus und dadurch Pharynxöffnung. 50
    • Der interkostale Drucksensor erfasst die Atmung, der unter der Klavikula implantierte Pulsgenerator stimuliert bei jeder Inspiration den distalen N. hypoglossus. 50
  • Option bei mittel- bis schwergradiger OSA, wenn eine CPAP-Therapie nicht effektiv ist. 50

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Verlauf und Prognose

  • Vor allem durch eine CPAP-Therapie gelingt in der Mehrzahl der Fälle eine Normalisierung der Atmung im Schlaf. 54
  • CPAP verbessert nicht nur die Atmungsstörung, sondern kann auch die Tagesschläfrigkeit reduzieren oder sogar beseitigen. 24
    • Je ausgeprägter die Tagesmüdigkeit vor Therapiebeginn, desto deutlicher ist die Verbesserung. 24
    • Je länger die CPAP-Zeit pro Nacht, desto seltener tritt eine residuale Tagesschläfrigkeit auf. 55
  • Die Lebensqualität verbessert sich unter CPAP-Therapie (physische Aktivität, Vitalität). 24
  • Die Prognose wird vor allem durch die kardiovaskulären Begleiterkrankungen bestimmt.
  • Sterblichkeit gegenüber gleichaltrigen ist Gesunden 4-mal höher. 56
  • Bisherige Studien und Metaanalysen zeigten überwiegend keinen signifikanten Effekt der CPAP-Therapie auf Endpunkte wie Myokardinfarkt und Schlaganfall.
  • In einer neueren Studie war CPAP allerdings mit einer Abnahme der Mortalität verbunden, der Effekt zeigte sich nach mehrjähriger Therapie. 57
  • Sowohl eine CPAP-Therapie als auch eine Behandlung mit Unterkieferprotrusionsschiene führt zu einer moderaten Senkung des arteriellen Mitteldrucks. 38, 58
  • Möglicherweise führt eine CPAP-Therapie bei Patient*innen mit Vorhofflimmern zu einer geringeren Rezidivrate, dies ist aber noch nicht durch prospektiv-randomisierte Studien abgesichert. 38, 58
  • Bei Patient*innen mit leichter bis mittlerer Demenz konnte bisher kein positiver Effekt einer CPAP-Therapie auf die kognitive Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden. 33

Fahrtauglichkeit

  • Bei einer unbehandelten Schlafapnoe mit Tagesschläfrigkeit sind Betroffene fahruntauglich. 59
  • Eine CPAP-Therapie reduziert das Risiko von Verkehrsunfällen. 60-61
  • Bei erfolgreicher Behandlung mit behobener Tagesschläfrigkeit besteht wieder Fahrtauglichkeit. 59
  • Siehe auch Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Verlaufskontrolle und Nachsorge

  • Nach Einleitung einer Therapie Erfolgskontrolle innerhalb von 3 Monaten, anschließend sind jährliche Kontrollen empfohlen: 7
    • Anamnese zu Nutzung und Verträglichkeit der Therapie
    • Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth-Sleepiness Scale)
    • Polygrafie 
  • Hausärzt*innen spielen in der Nachsorge eine entscheidende Rolle, da sie erneut auftretende Symptome erkennen und bei Bedarf Kontakt zu den
    schlafmedizinisch spezialisierten Ärzt*innen herstellen können. 32

Patienteninformationen

Weitere Informationen

Illustrationen

Quellen

  • Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Teil-Aktualisierung S3-Leitlinie Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen. AWMF-Nr. 063-001. Stand 2020. www.awmf.org 
  • Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen. AWMF-Nr. 063-001. Stand 2017. www.awmf.org 
  • Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Obstruktive Schlafapnoe bei Erwachsenen: HNO-spezifische Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 017-069. S2e, Stand 2015. www.awmf.org 

Literatur

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  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.