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Schmerzen in Brustwirbelsäule und Brustkorb

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Allgemeine Informationen

Definition

  • Brustschmerzen: Brennen, Ziehen, Druckgefühl oder andere Missempfindungen im Bereich des vorderen oder seitlichen Thorax 3

Häufigkeit

  • 0,7 % aller Konsultationen in (hessischen) Hausarztpraxen erfolgen aufgrund von Brustschmerzen. 4 
    • Frauen sind etwas häufiger betroffen (56:44 %).
    • mittleres Alter 59 Jahre
  • Häufigkeit der Ursachen des Beratungsanlasses „Brustschmerz“ in der Primärversorgung: 5
  • Eine koronare Erkrankung liegt den Brustschmerzen somit in maximal 15 % der Fälle zugrunde (11 % stabile KHK, 4 % akutes Koronarsyndrom).

ICD-10

  • R07.4: Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

  • Empfohlene Vorgehensweise gemäß DEGAM 3
  • Bei Brustschmerz ist der Ersteindruck sehr wichtig: Bestehen pathologische Vitalparameter, soll eine dringliche stationäre Einweisung erfolgen. 3
    • Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)
    • Bewusstseinstrübung und/oder Verwirrtheit
    • (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
    • Kaltschweißigkeit
    • aktuelle Ruhedyspnoe
    • ausgeprägte Angst der Patient*innen
  • Bei fehlenden lebensbedrohlichen Symptomen erfolgen Anamnese, körperliche Untersuchung und psychosoziale Einschätzung der Patient*innen.
  • Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer kardialen Ursache wird der Marburger Herz-Score empfohlen. Pro erfülltem Kriterium wird 1 Punkt vergeben:
    • Alter und Geschlecht (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.)
    • bekannte vaskuläre Erkrankung
    • Beschwerden belastungsabhängig
    • Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar.
    • Patient*in vermutet Herzkrankheit als Ursache.
  • Ab 3 Punkten besteht mittlere bis hohe Wahrscheinlichkeit für kardiale Ursache, sodass EKG abgeleitet und ggf. Troponin ermittelt werden sollte.
    • Positives Troponin weist zwar einen Myokardinfarkt zuverlässig nach, ausschließen kann man ihn aber erst bei Symptomdauer > 12 h.
    • bei EKG-Veränderungen dringliche stationäre Einweisung.
    • Bei unauffälligem EKG und fehlenden Risikofaktoren (siehe nächste Zeile) kann eine symptomatische Behandlung und ggf. ambulante Diagnostik bezüglich KHK (Belastungs-EKG) erfolgen.
  • Folgende Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit für ein ACS und sollten bei der Entscheidungsfindung zur stationären Einweisung beachtet werden:
    • neu aufgetretene Beschwerden in Ruhe
    • Beschwerdedauer in Ruhe > 20 min
    • Crescendo Angina
    • Patient*in ist „anders“ als sonst.
    • Patient*in „gefällt“ Ihnen nicht.
    • Patient*in ist kaltschweißig.
    • Patient*in ist blass.
  • Vorsicht: Zusammenhänge zwischen kardialen Beschwerden und Brustwandsyndromen sind möglich. Patient*in kann aufgrund kardialer Probleme immer wieder Brustwandschmerzen bekommen.

Mögliche Differenzialdiagnosen

Brustwandsyndrom (25–50 % der Fälle)

  • Für ein Brustwandsyndrom sprechen:
    • lokalisierte Muskelverspannung
    • stechender Schmerz
    • durch Palpation reproduzierbar.
  • Gegen ein Brustwandsyndrom sprechen:
    • Luftnot
    • respiratorischer Infekt
    • Hausbesuch notwendig
    • Husten
    • bekannte Gefäßerkrankung.

Atemwegserkrankungen (10–18 % der Fälle)

  • Dafür sprechen:
    • Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)
    • trockener Husten (Pneumonie)
    • Durchfall (Pneumonie)
    • Temperatur ≥ 38 °C (Pneumonie)
    • zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis)
    • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis, Pleuritis)
    • Rasselgeräusche (Bronchitis)
    • Heiserkeit (Tracheitis)
    • retrosternales Brennen (Tracheitis)
    • Pleurareiben (Pleuritis)
    • gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss).
  • Dagegen spricht:
    • normaler Auskultationsbefund der Lunge (Pneumonie).

Psychische Ursachen (10–18 % der Fälle)

  • Hinweise für Angststörung
    • Angst-/Panikattacken
    • unklare körperliche Symptome (Tachykardie, Schwindel, Luftnot)
    • Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung
    • „Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren.“
  • Hinweise für depressive Störung
    • Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos
    • Anhedonie: Kein/wenig Interesse oder Freude an Dingen, die früher Spaß gemacht haben.
  • Hinweise für somatoforme Störung
    • wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer Beschwerden und bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen

Ösophago-gastro-intestinale Ursachen (12–17 %)

  • Dafür sprechen:
    • Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme
    • Schmerz auslösbar durch Schlucken
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Besserung auf Antazidaeinnahme
    • retrosternaler brennender Schmerz/Sodbrennen.
  • Dagegen sprechen:
    • bewegungsabhängiger Schmerz
    • belastungsabhängiger Schmerz
    • atemabhängiger Schmerz.
  • Alarmzeichen
    • klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/unklare Anämie
    • Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden
    • Dysphagie
    • unklarer Gewichtsverlust

Anamnese

  • Abfragen der Red Flags (s. o.), u. a. Synkope, Husten, Dyspnoe
  • Abfragen der Kriterien vom Marburger Herz-Score
  • Abhängigkeit des Schmerzes von: 3
    • körperlicher Belastung
    • Bewegung
    • Inspiration
    • Nahrungsaufnahme.
  • Eine „erlebte Anamnese“ ist sehr hilfreich zur Einordnung von Brustschmerzen in der Hausarztpraxis. 5
    • Begleitumstände (sozioökonomische Lage)
    • Risikofaktoren (u. a. Nikotinabusus, Familienanamnese, kardiovaskuläre Vorerkrankungen)
    • Verhalten von den Betroffenen („Anders“ als sonst?)
    • Beurteilung der Aussagekraft von Angaben/Selbsteinschätzung der Patient*innen

Klinische Untersuchung

  • Allgemeinzustand
    • Fieber
    • Blässe
    • Kaltschweißigkeit
    • schweres Krankheitsgefühl
    • starke Unruhe/Angst
  • Bei allen Patient*innen mit Brustschmerz sind zu untersuchen: 3
    • Herz
      • Puls (tastbar? Frequenz? Rhythmus?)
      • Blutdruck
      • Auskultation
    • Lunge
      • Perkussion
      • Auskultation
    • Brustwand 
      • Inspektion (Trauma?)
      • Palpation (Reproduzierbarkeit des Schmerzes?)
  • Weitere Untersuchungen sind nur indiziert, wenn sich entsprechende Hinweise ergeben. 3 

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Die Labordiagnostik hat nur geringen Stellenwert und ist nur bei entsprechender Verdachtsdiagnose indiziert. 3

Diagnostik bei Spezialist*innen

Indikationen zur Klinikeinweisung

Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung ist – vor jeglicher weiterführenden Diagnostik – mit den Patient*innen die Ersteinschätzung zu besprechen. 3
    • Somatische und psychosoziale Informationen sind zu einem gemeinsamen Verständnis der Situation zu integrieren.
  • In uneindeutigen Situationen ist abwartendes Offenhalten eine oft gewählte Vorgehensweise. 3
    • Für die Patient*innen kann diese Unsicherheit belastend sein.
    • Sinnvoll: „Sicherheitsnetz“ mit Verhaltensweisen und Kontaktdaten für den Fall, dass sich ein bedrohlicher Verlauf abzeichnet bzw. Symptome sich in einer für die Patient*innen besorgniserregenden Weise verändern.

Quellen

Literatur

  1. Schaufelberger M, Meer A, Furger P, Derkx H et al.. Red Flags - Expertenkonsens - Alarmsymptome der Medizin. Neuhausen am Rheinfall, Schweiz: Editions D&F, 2018.
  2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
  3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023, DEGAM-Leitlinie Nr. 15, Stand 2011 (in Überarbeitung). www.awmf.org  
  4. Bösner S, Becker A, Haasenritter J et al. Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: 141-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov  
  5. Schmiemann G, Frantz S. Akute Brustschmerzen in der Hausarztpraxis – Unsicherheit zwischen abwartendem Offenhalten und Notarzteinsatz. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(10): 659-664. www.thieme-connect.com  
  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
  • Annette Becker, Prof. Dr. med., Abteilung Allgemeinmedizin, präventive und rehabilitative Medizin Philipps-Universität Marburg (Review)